Luciana Dias de LimaCiclos Temáticos 2011 - Território, Desenvolvimento e Saúde

Ensp/FiocruzAgosto de 2011

DESENVOLVIMENTO E REGIONALIZAÇÃO

NOVAS PERSPECTIVAS PARA A ORGANIZAÇÃO POLÍTICO-TERRITORIAL DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

Equipe da pesquisaCoordenação geralAna Luiza d`Ávila Viana (DMP/FMUSP)

Sub-coordenaçãoLuciana Dias de Lima (DAPS/ENSP/FIOCRUZ)

Equipe permanente

Cristiani Vieira MachadoJoão Henrique Gurtler Scatena Mariana Vercesi de Albuquerque Roberta Gondim de OliveiraFabíola Lana Iozzi Guilherme Arantes Mello Adelyne Maria Mendes PereiraAna Paula Santana Coelho

Processamento e análise dos dados quantitativosMaria Paula FerreiraNádia P. Dini Maria Luiza LeviRenata Vianna

Desenvolvimento do sistemaJasmil A. Oliveira Márcio B. MelloViviane Akamine

Apoio administrativoChristiane MartinsCamila Silva

“As sociedades são consideradas desenvolvidas à medida que nelas o homem logra satisfazer suas necessidades e renovar suas aspirações”.

(Celso Furtado, 2000)

Principais implicações: Rejeição a uma visão restrita que associa o desenvolvimento apenas a processos

de modernização e crescimento econômico. O desenvolvimento requer um enfoque integrado entre políticas que embasem um

projeto nacional de enfrentamento das desigualdades sociais e construção de uma cidadania plena.

O desenvolvimento nos obriga a pensar um projeto genuinamente brasileiro.

Desenvolvimento, saúde e território

A saúde ocupa um papel central no desenvolvimento em sua expressão geral e territorial:

Nexos causais entre desenvolvimento e saúde; saúde como elemento constitutivo do desenvolvimento.

Saúde como locus privilegiado de inovação, modernização, investimento, emprego e renda, mas também de geração de bem-estar, equidade e inclusão social . Dimensão econômica, social e política da saúde associada a movimentos

contraditórios e conflituosos de acumulação de capital, desmercantilização do acesso e mercantilização da oferta.

Papel dos serviços de saúde na organização de redes urbanas (capacidade de polarização e articulação de cidades) e configuração regional em função de suas

características e modo de uso.

Desenvolvimento, saúde e território

Regionalização na saúde

Processo político que envolve:

– a distribuição de poder e o estabelecimento de um sistema de inter-relações

entre diferentes atores sociais (governos, organizações públicas e privadas,

cidadãos) no espaço geográfico;

– o planejamento, integração, coordenação, regulação e financiamento de

uma rede de ações e serviços de saúde no território.

– a incorporação dos elementos de diferenciação e diversidade espacial

(traduzida por dinâmicas territoriais específicas), do desenvolvimento e da

articulação dos diversos campos da atenção à saúde no território.

6

Objeto da regionalização: “regiões geográficas”

Duplo sentido das regiões geográficas na saúde: 1- base territorial cujos elementos (objetos e ações) engendram o

planejamento de uma rede de atenção integral à saúde, os processos de incorporação tecnológica, qualificação e alocação de recursos humanos, de modo a garantir a auto-suficiência do sistema em áreas específicas e responder às necessidades de saúde de uma população.

2- espaço geográfico vinculado à condução político-administrativa das ações e serviços de saúde no território.

Regionalização na saúde

Três grandes questões para a gestão pública:

Como institucionalizar uma rede de ações e serviços respeitando a diversidade territorial e superando as desigualdades injustas?

Como formalizar a responsabilidade pública com participação e envolvimento da sociedade civil e dos diversos agentes que

compõem o sistema de saúde no território?

Como garantir a regulação centralizada com a manutenção da autonomia dos governos locais?

Regionalização na saúde

8

Diretriz antiga estando presente em várias experiências de organização do sistema de saúde nos municípios e estados brasileiros.

Entretanto, é somente na CF 88 que, articulada à descentralização, assume papel estratégico na configuração político-territorial do sistema nacional de saúde (SUS), com o objetivo de:

expandir o acesso às ações e serviços de saúde (universalidade e integralidade);

atender às necessidades loco-regionais; ampliar a participação social;

melhorar a eficiência na gestão dos recursos.

A regionalização na política de saúde brasileira

Dissociação (descolamento) entre as estratégias de descentralização e regionalização, que se evidencia por:

natureza finalística e não-complementar da descentralização (ênfase nos municípios sem um enfoque regional e sistêmico);

destaque tardio da regionalização na política nacional de saúde (anos 2000: NOAS e Pacto pela Saúde);

fragilidade de experiências combinadas de regionalização e descentralização.

Peculiaridade da implementação do SUS (1990 a 2006)

Algumas hipóteses explicativas

Fatores JustificativasSentido político-ideológico da descentralização e força do discurso descentralizador.

Oposição ao regime militar e ao autoritarismo, associado à ampliação da democracia e maior eficiência governamental.

Contexto político-econômico da década de 1990.

Possibilidade de acomodação da descentralização aos projetos de enxugamento do Estado brasileiro e de estabilização macroeconômica.

Fragilidade da lógica territorial na formulação de políticas públicas.

Baixa tradição da formulação de políticas nacionais (e estaduais) de desenvolvimento regional;ênfase na escala local (localismo).

Características do pacto federativo brasileiro pós-1988.

Tradição centralista e força do Executivo Nacional; ênfase nas instâncias municipais com indefinições quanto ao papel dos governos estaduais; exacerbação de conflitos e dificuldades para a coordenação e cooperação intergovernamental.

11

Embora avanços possam ser observados, permanecem problemas relativos à iniqüidade, à intensa fragmentação e à desorganização de serviços de saúde devido aos milhares de “sistemas locais isolados” existentes.

A regionalização é fundamental para ampliar a concepção da descentralização, para reduzir as desigualdades e para

consolidação nacional do sistema público de saúde.

Resultados do modelo de descentralização implantado no SUS

12

O Pacto pela Saúde:início de um novo ciclo?

Destaque da regionalização, da negociação e pactuação intergovernamental nos processos de organização político-territorial do SUS.

Atualização dos instrumentos de planejamento da NOAS e ampliação da visão da regionalização para além da assistência à saúde.

Incorporação da diversidade territorial, com ênfase na condução e adaptação estadual nos processos de descentralização e regionalização do SUS.

Criação de novas instâncias de coordenação federativa nos estados (Colegiados de Gestão Regional - CGR).

• A importância adquirida pelas instâncias estaduais no contexto do Pacto pela Saúde, associada à diversidade territorial do Brasil sugerem as seguintes questões de investigação:

1. Que fatores condicionantes da regionalização em curso nos estados explicam a diversidade de situações encontradas?

2. Considerando a variedade de contextos, é possível a identificação de estágios diferenciados da regionalização nos estados brasileiros?

3. Existem características comuns entre estados que apresentam estágios avançados da regionalização na saúde?

4. Que fatores explicam as dificuldades para a regionalização em alguns estados ?

Questões de investigação

Objetivo

Analisar os processos de regionalização da saúde nos estados brasileiros, identificando os contextos e condicionantes e as mudanças institucionais introduzidas nos sistemas de saúde.

15

O estudo se apoiou no referencial da análise de políticas públicas que tem como objeto o curso da ação proposta por um ator ou grupo de atores, seus determinantes, suas finalidades, seus processos e suas conseqüências (Ham e Hill, 1993).

A pesquisa também valorizou a influência da trajetória histórica nos desdobramentos das políticas, as regras que regem a atuação dos governos e condicionam as escolhas políticas, os atores mobilizados e os aspectos políticos nas articulações intergovernamentais (institucionalismo histórico) (Thelen e Steinmo, 1992; Pierson, 2004).

2 dimensões foram privilegiadas para aferir os estágios da regionalização da saúde nos estados (tipologia da regionalização): institucionalidade e governança.

Referencial teórico-metodológico

Referencial teórico-metodológicoInstitucionalidade e governança da regionalização nos estadosInstitucionalidade Existência de normas, processos e estratégias que

regularizam, modelam e influenciam comportamentos sociais• Regras formais e informais integrantes de processo regulatório.•Construções cognitivas. Trajetória histórica da regionalização no estado.

Governança Capacidade dos atores construírem um quadro institucional estável que favoreça:• A participação dos atores com influência na regionalização.• O estabelecimento de uma ação coordenada, direção ou rumo voltado para a consecução de objetivos definidos e acordados.• A administração de conflitos e o estabelecimento de relações cooperativas entre governos, organizações e cidadãos.

Marco analítico

Estadual

Contexto Direcionalidade ProcessoHistórico-estrutural Político- institucional

Conjuntural

OrientaçõesObjetoAtores

EstratégiasInstrumentos

Institucionalidade Governança

Impactos e inovações institucionais

Nacional

Institucionalidade da política social e da regionalização

Loco-regionaisPerfil sócio-econômico e

características do sistema de saúde

Recursos financeiros disponíveis e condições de financiamento público em

saúde

Dinâmica dos complexos regionais (relações público-

privadas)

Estratégias metodológicas Abordagem qualitativa, que privilegiou o período de 2007 a 2010, apoiando-se em

métodos qualitativos e quantitativos:

Visitas por dupla de pesquisadores em 24 estados (TO e MA não foram investigados).

Análise documental.

91 entrevistas com 103 dirigentes e técnicos das Secretarias de Estado de Saúde e COSEMS.

Observação participante de reuniões das CIB nos estados.

Elaboração de base de indicadores e aplicação do modelo de análise fatorial e de agrupamentos (cluster analysis) para diferenciação das regiões de saúde (CGR

formalmente constituídos até janeiro de 2010).

Análise dos gastos públicos em saúde nos estados com base no SIOPS.

Tipologia das regiões de saúde (CGR): perfil socioeconômico e características da rede de serviços de saúde

Resultados (métodos quantitativos)

CaracterísticasSocioeconômicas

Complexidade doSistema de Saúde

Condições deSaúde

da PopulaçãoGrupos

Socioeconômicos

Produçãoambulatorial

Capacidade instalada

Perfil do prestadordo SUS

Tipologia de CGR

5 grupos

3 grupos

15 tipos

Desenho esquemático dos componentes da tipologia das “regiões de saúde” (CGR)

Universo do estudo: 397 CGRs constituidos até janeiro de 2010, que agregam 5071 municípios e 173

milhões de habitantes (não foram incluídos os estados do AC, AM, RR, MA e parte do PI).

Distribuição dos CGR segundo os Cinco Grupos Socioeconômicos

0 400 800 1,200Kilometers

AgrupamentosDivisão não disponívelGrupo 1Grupo 2Grupo 3Grupo 4Grupo 5

Grupos Desenvolvimento econômico

Desenvolvimento Humano

Complexidade do sistema de saúde

1 Baixo Baixo Menos complexo2 Baixo Alto Mais complexo3 Baixo Médio Menos complexo4 Alto Alto Mais complexo5 Médio Alto Mais complexo

Características Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 TotalCGR 183 78 62 27 47 397

% no total de CGR 46,1% 19,6% 15,6% 6,8% 11,8% 100,0%

Municípios 2.047 1.041 1.080 328 575 5.071

% no total de municípios 40,4% 20,5% 21,3% 6,5% 11,3% 100,0%

População (projeção 2008) 41.513.911 20.067.424 18.914.174 63.543.001 29.564.292 173.602.802

% no total da população 23,9% 11,6% 10,9% 36,6% 17,% 100,0%

Média de municípios por CGR 11 13 17 12 12 13

Média da população por município 20.280 19.277 17.513 193.729 51.416 34.234Beneficiários de planos de saúde na população (%) 3,6 16,3 9,6 35,6 32,2 22,3

População cadastrada no PSF (%) 72,5 52,2 58,3 30,7 29,2 45,9

Médicos por mil habitantes 0,54 1,29 0,92 2,10 1,74 1,45

Médicos SUS no total de médicos (%) 92,2 85,4 87,0 70,0 74,3 75,7

CGR com faculdades de medicina (%) 4,4 29,5 14,5 85,2 51,1 21,9

Leitos por mil habitantes 1,8 2,3 1,9 2,0 1,8 1,9

Leitos SUS no total de leitos (%) 87,4 75,2 75,4 63,9 68,3 71,5Despesas totais em saúde por habitante (R$ 2008) 240 315 282 324 332 300

Transferência SUS por habitante (R$ 2008) 120 116 106 138 112 123Transferência SUS na despesa total em saúde (%) 49,8 36,8 37,8 42,5 33,7 41,0

Principais características dos agrupamentos socioeconômicos de CGR

Fonte: Datasus. Elaboração dos autores.Nota: Exclusive os estados do Acre, Amazonas, Roraima, Maranhão e parte do Piauí.

Distribuição dos CGR segundo Tipos de Prestador SUS

0 400 800 1,200Kilometers

Perfil do prestador SUSDivisão não disponívelPrredominantemente públicoPrredominantemente privadoSituação intermediário

Resultados(métodos qualitativos)

Contexto, direcionalidade e características do processo de regionalização

Resultados

Contexto Direcionalidade Processo

Histórico-estrutural Político- institucional

Conjuntural

OrientaçõesObjetoAtores

EstratégiasInstrumentos

Institucionalidade GovernançaImpactos e inovações

institucionais

Contexto da regionalização em saúde nos estados

Dimensão Detalhamento(principais aspectos considerados)

Influência predominante

Histórico-estrutural

•Histórico de conformação do estado e de suas regiões (antiguidade do processo, presença de identidade regional)

•Dinâmica sócio-econômica e características geopolíticas do estado (extensão territorial, importância na federação, características dos municípios)

• Importância das desigualdades regionais

•Favorável•Desfavorável•Indefinido

Contexto da regionalização em saúde nos estados

Dimensão Detalhamento(principais aspectos considerados)

Influência predominante

Político-institucional

•Trajetória da política de saúde no estado (legado de políticas prévias e aprendizado institucional)

•Modo de funcionamento das instituições e regras da saúde (incluindo cultura de negociação intergovernamental)

•Perfil da rede de serviços (peso do privado)

•Papel desempenhado pelos atores no sistema de saúde (SES, SMS, COSEMS, CIB, CES)

•Favorável•Desfavorável•Indefinido

Contexto da regionalização em saúde nos estados

Dimensão Detalhamento(principais aspectos considerados)

Influência predominante

Conjuntural •Prioridade da regionalização na agenda do governo e da Secretaria de Estado de Saúde

•Conjuntura político-econômica do estado

•Perfil e trajetória dos atores institucionais

• Dinâmica das relações intergovernamentais

•Favorável•Desfavorável•Indefinido

Contexto da regionalização em saúde nos estados segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009Dimensões Histórico-estrutural Político-institucional ConjunturalEstadosRegião NorteAC D D FAP D D IAM D D IPA D D IRO D D IRR D D ITO NI NI NIRegião NordesteAL D D IBA D D FCE D F FMA NI NI NIPB D D IPE D D FPI D F FRN D D ISE F F FRegião SudesteES F F FMG F F FRJ D D ISP F F FRegião SulPR F F FRS F F FSC F D FRegião Centro-OesteGO F D IMT F F FMS F F F

Nota: F: favorável;D: desfavorável;I: indefinido;NI: não investigado.

Eixos de análise

Detalhamento(elementos predominantes)

Orientaçõespredominantes

•Gerencial: modernização e ampliação da capacidade político-institucional do Estado para atuação na área da saúde; foco na produtividade e avaliação de resultados.•Democrático-participativa: ampliação da participação social; ampliação das instâncias colegiadas na gestão do sistema de saúde.•Equidade: melhoria das condições de saúde, ampliação do acesso, redução de desigualdades e integralidade•Determinantes sociais: articulação de políticas sociais voltadas para a promoção da saúde •Desenvolvimentismo: articulação de políticas sociais e econômicas voltadas para crescimento, modernização e bem-estar.•Mercado: ampliação do setor privado no financiamento e prestação de serviços com retração do papel do Estado

Direcionalidade da regionalização em saúde nos estados

Orientações predominantes do processo de regionalização em saúde nos estados segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009

Núm

ero

de e

stad

os

Objeto do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2009

1 estado do SE1 estado do N 1 estado do NE

– Em todos os estados estudados (24) observam-se: predomínio dos governos subnacionais e importância das instâncias colegiadas em âmbito estadual (CIB e COSEMS); introdução de estratégias voltadas para a criação e revisão de instrumentos; fragilidade dos instrumentos de regulação da assistência.

– Na maioria dos estados (22) verificam-se estratégias de implantação e fortalecimento de estruturas de pactuação e coordenação regional (CGR e CIB regionais), incluindo a revisão do papel das estruturas regionais das SES previamente constituídas.–Em grande parte dos estados (11) a participação de agentes privados é significativa e em alguns (8) observam-se como estratégia a ampliação dos recursos financeiros atrelados a investimentos.

Direcionalidade da regionalização em saúde nos estados

Atores, estratégias e instrumentos

Dimensões Detalhamento(variáveis/indicadores-chave)

Tipos

Institucionalidade da regionalização

•Histórico da regionalização da saúde e robustez/conteúdo do desenho da regionalização•Implantação de estratégias de planejamento e regulação voltadas para coordenação de ações, serviços e intervenções sanitárias em âmbito regional• Implantação de mecanismos de financiamento/investimentos voltados para a regionalização•Atuação da SES na condução da regionalização: estruturas de coordenação definidas, existência de estratégias políticas, importância da regionalização na agenda governamental

•Avançada•Intermediária •Incipiente

Características do processo de regionalização em saúde nos estados

Dimensões Detalhamento(variáveis/indicadores-chave)

Tipos

Governança da regionalização

•Composição e definição de atribuições entre os atores com influência na regionalização•Existência de mecanismos de coordenação das políticas e ações no plano regional•Natureza das relações entre os atores governamentais•Importância da CIB na regionalização

•Coordenada/cooperativa•Cooperativa•Coordenada/conflitiva•Conflitiva•Indefinida

Características do processo de regionalização em saúde nos estados

Tipologia do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2010

Institucionalidade da regionalização

Avançada Intermediária Incipiente

Governança da regionalizaçãoCoordenada/cooperativa SP, MG

SE, CEPRMT

ESRSMS

Cooperativa PI ACRNSC

AP

Coordenada/conflitiva ROPE

Conflitiva ALIndefinida PA

BARJGO

AM,RRPB

Impactos e inovações institucionais do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2010

Discussão

A regionalização em saúde nos estados brasileiros evidencia mudanças importantes no exercício de poder no interior da política de saúde, que se traduz por:– introdução de novos atores (governamentais e não governamentais), objetos,

regras e processos, orientados por diferentes concepções e ideologias;– relevância das SES na condução da regionalização, revalorização e

fortalecimento das suas instâncias de representação regional;– criação de novas instâncias de pactuação e coordenação federativa no plano

regional (CGR) com incorporação de municípios, maior comprometimento dos municípios pólo e dos representantes regionais das SES;

– revisão das formas de organização e representatividade dos COSEMS e das CIB;

– revisão dos acordos intergovernamentais estabelecidos no processo de descentralização.

Desafios relacionados à atuação do Estado orientada pela lógica dos interesses coletivos no espaço regional.

Os resultados sugerem ganhos de institucionalidade em contextos histórico-estruturais e político-institucionais desfavoráveis, entretanto, tais dificuldades comprometem maiores avanços e a sustentabilidade da política desenvolvida em muitas regiões.

Há necessidade de fortalecimento do enfoque territorial no planejamento governamental de modo a integrar os investimentos

(federais, estaduais e municipais) na atenção à saúde, às ações de fomento ao complexo industrial da saúde e à política de ciência

e tecnologia no SUS. A preponderância da lógica organizativa (redes e fluxos) e setorial

enquanto objeto central da regionalização sugere certo reducionismo da concepção de “regiões de saúde”.

Há necessidade de promover um enfoque mais integrado das políticas sociais e econômicas e de articulação dos diversos

campos da atenção à saúde no território.

Discussão

Observa-se diversidade dos condicionantes e dos modelos de regionalização nos estados, associada à fragilidade de alguns resultados.

Há necessidade de atualização e criação de novas estratégias e instrumentos de indução e coordenação nacional e estadual da regionalização, que envolvem, entre outros:

- as estruturas de negociação e pactuação federativa em âmbito nacional e estadual previamente constituídas (ex: CIT; CIB; Conass; Conasems; Cosems);

- a criação de novos mecanismos de apoio aos processos;- o modelo de financiamento do SUS (custeio e investimentos);- a construção de abordagens diferenciadas segundo os estágios e

modelos de regionalização identificados nos estados;- o fortalecimento do planejamento e da regulação nas diferentes

esferas de governo e no âmbito regional (estruturas regionais das SES, CGR).

Discussão

Artigo: Viana AL, Lima LD, Ferreira MP. Condicionantes estruturais da

regionalização na saúde: tipologia dos Colegiados de Gestão Regional. Ciência e Saúde Coletiva, v.15, n.5, p. 2317-2326, 2010.

Livros: Viana AL, Ibañez N, Elias PEM (Organizadores). Saúde,

desenvolvimento e território. São Paulo: Hucitec, 2009.Viana AL, Lima LD (Organizadores). Regionalização e relações

federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.

Obrigada!

Obrigada!

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php Sítio na Internet: