Keperawatan Medikal BedahSistem Penginderaan

LAPORAN PENDAHULUANPADA Ny. R DIAGNOSA NODUL TIROID

DI POLIKLINIK THT RUMAH SAKIT TK. II PELAMONIAMAKASSAR

Oleh:

Kelompok III

Ahmad Sayuti, S.Kep.

70900115081

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

( ) ( )

PRODI PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

2016Keperawatan Medikal BedahSistem Penginderaan

RESUME KEPERAWATANPADA Ny. R DIAGNOSA NODUL TIROID

DI POLIKLINIK THT RUMAH SAKIT TK. II PELAMONIAMAKASSAR

Oleh:

Kelompok III

Ahmad Sayuti, S.Kep.

70900115081

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

( ) ( )

PRODI PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

2016I. KONSEP TEORI

A. Definisi

Terminologi nodul tiroid mengacu pada setiap pertumbuhan

abnormal yang membentuk massa pada kelenjar tiroid. Nodul tiroid dapat

terjadi pada setiap bagian dari kelenjar tiroid. Sebagian nodul dapat diraba

dengan mudah, sedangkan sebagian lainnya sulit untuk diperiksa karena letak

yang profunda.

Kelenjar tiroid terletak di leher. Kelenjar ini adalah bagian dari

sistem endokrin yang memproduksi hormon tiroid membantu mengendalikan

proses metabolisme. Nodul tiroid adalah partikel-partikel tumor yang disebut

armor tiroid. Sebaran gondok lokal diakibatkan oleh infeksi. Kebanyakan

tumor tiroid biasanya jinak atau berupa kista yang berisi cairan, namun pada

kondisi melanoma juga menunjukan hal yang sama. Karena beberapa gondok

lokal kemungkinan berpotensi kanker maka sebaran gondok lokal harus

diperiksa.

B. Anatomi & Fisiologi

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, antara fascia colli

medialis dan fascia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak

trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan serabut syaraf. Kelenjar tiroid

melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat

lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada permukaan

belakang kelenjar tyroid (Djokomoeljanto, 2001).

Tiroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan

menutup cincin trakhea II dan III. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar

ini pada fascia pretrakhealis sehingga pada setiap gerakan menelan selalu

diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan

dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan

dengan kelenjar tiroid atau tidak (Djokomoeljanto, 2001).

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari arteri thyroidea superior

(cabang dari arteri carotis eksterna) dan arteri thyroidea inferior (cabang arteri

subclavia). Setiap folikel limfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-

jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular

(Djokomoeljanto, 2001).

Nodus limfatikus tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus

trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus,

dan ke nl. pretrakhealis dan nl. paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl.

brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini

penting untuk menduga penyebaran keganasan (Djokomoeljanto, 2001).

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin

(T4). Bentuk aktif hormon ini adalah Triiodotironin (T3), yang sebagian besar

berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung

dibentuk oleh kelenjar tiroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna

merupakan bahan baku hormon tiroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi

menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang

terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin

(DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang

disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid.

Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap

didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya

menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin,

globulin pengikat tiroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin

pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA) (De Jong &

Syamsuhidayat, 1998).

Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam.

Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses

monodeiodonasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas

mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis.

Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3’,5’

triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada

tingkat seluler (Djokomoeljanto, 2001).

Menurut Djokomoeljanto (2001), efek metabolisme Hormon Tyroid adalah:

1. Kalorigenik

2. Termoregulasi

3. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik,

tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik

4. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal

meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot

menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat.

5. Metabolisme lipid. T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses

degradasi kolesterol dan ekspresinya lewat empedu ternyata jauh lebih

cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kadar kolesterol rendah. Sebaliknya

pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid

meningkat.

6. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan

hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia.

7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati,

tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi

diare, gangguan faal hati, anemia defesiensi besi dan hipotiroidisme.

.

C. Etiologi

Nodul tiroid sebagian besar disebabkan oleh neoplasma jinak (non-

kanker), selain itu 1% nodul tiroid disebabkan kanker tiroid. Jenis tersering

dari nodul tiroid non-kanker adalah nodul koloid dan neoplasma follikuler.

Nodul yang memproduksi hormon tiroid melebihi kebutuhan tubuh disebut

autonomous nodule, hal ini akan bermanifestasi menjadi keadaan

hipertiroidisme. Sedangkan jika nodul terisi cairan atau darah disebut sebagai

kista tiroid.

Penyebab sebagian besar nodul tiroid non-kanker belum dapat

diketahui. Seorang pasien dengan sindrom hipotiroidisme biasanya disertai

dengan nodul tiroid, hal ini biasanya disebabkan oleh penyakit inflamasi

Hashimoto’s disease. Defisiensi yodium dalam diet sehari-hari dapat

menyebabkan kelenjar tiroid membentuk nodul. (ATA)

D. Patofisiologi

Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan

perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Jika suatu

kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke

kelenjar tiroid, akan menyebabkan nodul tiroid (Mulinda, 2005).

Defisiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan

menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan

peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir

level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk hipertrofi

kelenjar tiroid (struma). Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn

error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen (Mulinda, 2005).

E. Klasifikasi

Mayoritas nodul tiroid bersifat asimptomatik. Sebagian besar pasien

dengan nodul tiroid dalam keadaan eutiroid, sementara itu 1% lainnya dalam

keadaan hipertiroidisme atau tirotoksikosis. Keluhan biasanya berasal dari

desakan pada leher atau nyeri jika terjai perdarahan spontan pada nodul.

Anamnesis tentang gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme sangat penting

untuk pasien dengan nodul tiroid, riwayat penyakit tiroid autoimun dalam

keluarga (misalnya Hashimoto thyroiditis, Graves’ Disease), karsinoma tiroid

dan Sindrom Gardner. Jenis-jenis nodul tiroid tercantum dalam tabel 1.

Nodul koloid adalah tipe tersering dan jarang berisiko menjadi

keganasan. Sebagian besar adenoma folikuler bersifat jinak, sebagian lagi

menunjukkan gambaran karsinona folikuler. Tiroiditis kadang bermanifestasi

dalam bentuk nodul (gambar 1). Karsinoma tiroid biasanya teraba sebagai

nodul soliter. Jenis terbanyak dari nodul tiroid ganas adalah karsinoma papiler

(gambar 2). Beberapa “red flags” yang mengindikasikan adanya keganasan

pada tiroid tercantum pada tabel 2.

Gambar 1. Tiroiditis Limfositik. Dua cluster sel folikuler jinakDengan latar belakang sel-sel limfosit. Pewarnaan Diff-Quick.

Gambar 2. Aspirasi Jarum Halus pada nodul tiroid menunjukkan mikrofragmen karsinoma tiroid. Pewarnaan Papanicolaou.

F. Gejala Klinik

Pada umumnya nodul tiroid bersifat asimtomatik (tidak ada gejala)

ketika nodul tersebut pertama kali ditemukan. Umumnya, pasien dengan

nodul tiroid datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan

keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa

besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus

(disfagia) atau trakea (sesak napas) (Noer, 1996). Gejala penekanan ini data

juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras (Tim penyusun,

1994). Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di

dalam nodul (Noer, 1996).Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens

menyebabkan terjadinya suara parau.

Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan

pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma

tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri

ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang

ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada cranium.

G. Pemeriksaan Fisik

Anamnesis sangatlah pentinglah untuk mengetahui patogenesis atau

macam kelainan dari nodul tiroid. Perlu ditanyakan apakah penderita dari

daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit seperti penderita (endemik).

Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan

bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis). Apakah ada yang

meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma tiroid tipe

meduler) (Tim penyusun, 1994). Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu

dinilai (Mansjoer, 2001)(APF):

1. jumlah nodul, diffusa atau terlokalisasi

2. Permukaan nodul rata atau noduler

3. konsistensi lunak atau padat

4. Mobilisasi, dapat digerakkan atau terfiksasi

5. nyeri pada penekanan : ada atau tidak

6. pembesaran gelenjar getah bening

Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher

bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan

ludah. Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk,

ulserasi.

Walaupun palpasi adalah metode relevan dalam pemeriksaan fisik

kelenjar tiroid, namun hal ini tidak sensitif dan kurang akurat karena

tergantung pada keterampilan dan pengalaman pemeriksa. Nodul berdiameter

kurang dari 1 cm biasanya tidak teraba, kecuali jika nodul tersebut terletak

pada pars anterior kelenjar tiroid. Lesi yang lebih luas lebih mudah untuk

dipalpasi kecuali nodul yang terletak pada pars posterior kelenjar tiroid.

Selain palpasi kelenjar tiroid, pemeriksaan kelenjar limfe pada kepala-leher

sebaiknya dilakukan. Indikator keganasan tiroid adalah benjolan yang padat

dan terfiksasi, limfadenopati pada regio cervikal, diameter nodul lebih dari 4

cm atau suara serak. (APF)

Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada

tengkuk penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher

penderita.Pada palpasi harus diperhatikan:

1. lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau

keduanya)

2. ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)

3. konsistensi

4. mobilitas

5. infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar

6. apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada

bagian yang masuk ke retrosternal)

H. Diagnosis

Pada tahun 1996, organisasi Thyroid Nodule Task Force of the

American Association of Clinical Endocrinologists dan American College of

Endocrinology memformulasikan pedoman penatalaksanaan untuk pasien

dengan nodul tiroid. Formulasi ini dibuat sebagai evaluasi diagnosis dan

penatalaksanaan nodul tiroid. Gambar 3 adalah algoritma diagnostik dalam

penatalaksanaan nodul tiroid.

I. Pemeriksaan Penunjang

1. Evaluasi Laboratorium

Pemeriksaan TSH sebaiknya dilakukan pada pasien dengan

gejala hipotiroidisme atau tirotoksikosis (gambar 4). Jika kadar TSH dalam

batas normal, maka aspirasi nodul dapat dipertimbangkan. Jika level TSH

rendah, maka diagnosis mengarah ke hipertiroidisme. Sedangkan jika level

TSH meningkat, maka dapat ditegakkan suatu diagnosis hipotiroidisme.

Kadar kalsitonin diperiksa pada pasien dengan riwayat karsinoma tiroid

dalam keluarga. Tes fungsi tiroid sebaiknya tidak digunakan untuk

membedakan nodul tiroid jinak dan ganas. T4, antibodi antitiroid

peroksidase dan pemeriksaan tiroglobulin kurang bermakna dalam

menentukan apakah nodul tiroid bersifat jinak atau ganas, tetapi

pemeriksaan ini dapat membantu diagnosis penyakit Graves atau tiroiditis

Hashimoto.

2. Pemeriksaan sidik tiroid.

Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran,

bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada

pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara

fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh

tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :

a. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang

dibandingkan sekitarnya.

b. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada

sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.

c. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya.

Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan

beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti

ganas atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG :

a. kista

b. adenoma

c. kemungkinan karsinoma

d. tiroiditis

4. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)

Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga

dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul (Noer,

1996).

Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu

keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak

menyababkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini

dapat memberika hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat,

teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau

positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.

5. Termografi

Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada

suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan

ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.

Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9o

C dan dingin apabila <>o C. Pada penelitian Alves didapatkan bahwa pada

yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan

spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.

6. Petanda Tumor

Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian

tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml,

pada kelainan jinak rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424

ng/ml.

J. Penatalaksanaan

Setiap nodul tiroid yang dicurigai mengandung sel-sel kanker harus

ditatalaksana secara pembedahan oleh seorang ahli bedah yang

berpengalaman. Prosedur pembedahan kelenjar tiroid dinamakan

tiroidektomi. Sebagian besar keganasan tiroid dapat disembuhkan dan jarang

mengancam kehidupan. Setiap nodul tiroid yang tidak dihilangkan harus

dievaluasi secara teliti, melalui pemeriksaan nodul setiap 6-12 bulan atau

diobati dengan preparat levotiroksin untuk menekan pertumbuhan nodul.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Pengumpulan Data

a. Identifikasi klien.

b. Keluhan utama klien.

1) Pre OP

Data subjektif

a) Pasien mengatakan takut akan di operasi

b) Pasien mengatakan dadanya berdebar debar

c) Pasien mengatakan malu dengan adanya benjolan di lehernya

Data objektif

a) Takikardi

b) Bola mata exopthalmus

c) Kulit basah, terus keluar keringat

d) Muka merah

e) Tremor

f) Terdapat benjolann di lehernya

2) Post OP

Data subjektif : Pasien mengeluh nyeri pada area luka operasi

Data objektif :   Pasien tampak terpasang drain di area luka operasi

c. Riwayat penyakit sekarang

Biasanya didahului oleh adanya pembesaran nodul pada leher yang

semakin membesar sehingga mengakibatkan terganggunya pernafasan

karena penekanan trakhea eusofagus sehingga perlu dilakukan operasi.

d. Riwayat penyakit dahulu

Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan

penyakit gondok, sebelumnya pernah menderita penyakit gondok.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Ada anggota keluarga yang menderita sama dengan klien saat ini.

f. Riwayat psikososial

Akibat dari bekas luka operasi akan meninggalkan bekas atau sikatrik

sehingga ada kemungkinan klien merasa malu dengan orang lain.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Pada umumnya keadaan penderita lemah dan kesadarannya

composmentis dengan tanda-tanda vital yang meliputi tensi, nadi,

pernafasan dan suhu yang berubah.

b. Kepala dan leher

Pada klien dengan pre operasi terdapat pembesaran kelenjar tiroid.

Pada post operasi thyroidectomy biasanya didapatkan adanya luka

operasi yang sudah ditutup dengan kasa steril yang direkatkan dengan

hypafik serta terpasang drain. Drain perlu diobservasi dalam dua

sampai tiga hari.

c. Sistem pernafasan

Biasanya pernafasan lebih sesak akibat dari penumpukan sekret efek

dari anestesi, atau karena adanya darah dalam jalan nafas.

d. Sistem Neurologi

Pada pemeriksaan reflek hasilnya positif tetapi dari nyeri akan

didapatkan ekspresi wajah yang tegang dan gelisah karena menahan

sakit.

e. Sistem gastrointestinal

Komplikasi yang paling sering adalah mual akibat peningkatan asam

lambung akibat anestesi umum, dan pada akhirnya akan hilang sejalan

dengan efek anestesi yang hilang.

f. Aktivitas/istirahat

Insomnia, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat, atrofi

otot.

g. Eliminasi

Urine dalam jumlah banyak, perubahan dalam faeces, diare.

h. Integritas ego

Mengalami stres yang berat baik emosional maupun fisik, emosi labil,

depresi.

i. Makanan/cairan

Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat,

makan banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah,

pembesaran tyroid.

j. Rasa nyeri/kenyamanan

Nyeri orbital, fotofobia.

k. Keamanan

Tidak toleransi terhadap panas, keringat yang berlebihan, alergi

terhadap iodium (mungkin digunakan pada pemeriksaan), suhu

meningkat, diaforesis, kulit halus, hangat dan kemerahan, rambut

tipis, mengkilat dan lurus, eksoptamus : retraksi, iritasi pada

konjungtiva dan berair, pruritus, lesi eritema (sering terjadi pada

pretibial) yang menjadi sangat parah.

B. Diagnosa

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi partial

mekanik

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya obstruksi

trakeofaringeal

3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan tindakan bedah

terhadap jaringan/otot dan edema pasca operasi.

4. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan disfagia

5. Gangguan citra diri berhubungan dengan perubahan fisiologis tubuh

(pembengkakan leher), perubahan struktur dan fungsi kulit.

6. Resiko infeksi berhubungan dengan masuknya organisme sekunder

terhadap pembedahan

7. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian dan pola interakasi

D. Intervensi

NO DIAGNOSA NOC NIC1 Gangguan Pertukaran gas

Berhubungan dengan :

1. ketidakseimbangan perfusi

ventilasi

2. perubahan membran

kapiler-alveolar

DS:

- Sakit kepala ketika bangun

- Dyspnoe

- Gangguan penglihatan

DO:

- Penurunan CO2

- Takikardi

- Hiperkapnia

- Keletihan

1. Respiratory Status : Gas exchange

2. Keseimbangan asam Basa, Elektrolit

3. Respiratory Status : ventilation

4. Vital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama …. Gangguan pertukaran pasien

teratasi dengan kriteria hasil:

1. Mendemonstrasikan peningkatan

ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

2. Memelihara kebersihan paru paru dan

bebas dari tanda tanda distress

pernafasan

3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu bernafas

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

2. Pasang mayo bila perlu

3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4. Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction

5. Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

6. Berikan bronkodilator:

- ………………….

- ………………….

7. Berikan pelembab udara

8. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

9. Monitor respirasi dan status O2

10.Catat pergerakan dada,amati

- Iritabilitas

- Hypoxia

- Kebingungan

- Sianosis

- Warna kulit abnormal

(pucat, kehitaman)

- Hipoksemia

- Hiperkarbia

- AGD abnormal

- pH arteri abnormal

- Frekuensi dan kedalaman

nafas abnormal

dengan mudah, tidak ada pursed lips)

4. Tanda tanda vital dalam rentang normal

5. AGD dalam batas normal

6. Status neurologis dalam batas normal

kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

retraksi otot supraclavicular dan

intercostal

11.Monitor suara nafas, seperti dengkur

12.Monitor pola nafas : bradipena,

takipenia, kussmaul, hiperventilasi,

cheyne stokes, biot

13.Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan / tidak adanya ventilasi dan

suara tambahan

14.Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus

mental

15.Observasi sianosis khususnya membran

mukosa

16.Jelaskan pada pasien dan keluarga

tentang persiapan tindakan dan tujuan

penggunaan alat tambahan (O2, Suction,

Inhalasi)

17.Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama

dan denyut jantung

2 Pola Nafas tidak efektif

berhubungan dengan :

- Hiperventilasi

- Penurunan energi/kelelahan

- Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal

- Kelelahan otot pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

- Kecemasan

- Disfungsi Neuromuskuler

- Obesitas

- Injuri tulang belakang

DS:

- Dyspnea

1. Respiratory status : Ventilation

2. Respiratory status : Airway patency

3. Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama………..pasien menunjukkan

keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan

kriteria hasil:

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu bernafas

dg mudah, tidakada pursed lips)

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten

(klien tidak merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi pernafasan dalam

rentang normal, tidak ada suara nafas

abnormal)

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

2. Pasang mayo bila perlu

3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4. Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction

5. Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

6. Berikan bronkodilator :

-…………………..

-…………………….

7. Berikan pelembab udara Kassa basah

NaCl Lembab

8. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

9. Monitor respirasi dan status O2

10. Bersihkan mulut, hidung dan secret

- Nafas pendek

DO:

-Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi

-Penurunan pertukaran udara

per menit

-Menggunakan otot

pernafasan tambahan

-Orthopnea

-Pernafasan pursed-lip

-Tahap ekspirasi berlangsung

sangat lama

-Penurunan kapasitas vital

-Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

3. Tanda Tanda vital dalam rentang

normal (tekanan darah, nadi,

pernafasan)

trakea

11. Pertahankan jalan nafas yang paten

12. Observasi adanya tanda tanda

hipoventilasi

13. Monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

14. Monitor vital sign

15. Informasikan pada pasien dan keluarga

tentang tehnik relaksasi untuk

memperbaiki pola nafas.

16. Ajarkan bagaimana batuk efektif

17. Monitor pola nafas

3 Nyeri akut berhubungan

dengan:

1. Pain Level,

2. pain control,

3. comfort level

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

Agen injuri (biologi, kimia,

fisik, psikologis), kerusakan

jaringan

DS:

- Laporan secara verbal

DO:

- Posisi untuk menahan nyeri

- Tingkah laku berhati-hati

- Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau

gerakan kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri sendiri

- Fokus menyempit

(penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir,

penurunan interaksi dengan

orang dan lingkungan)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama …. pasien tidak mengalami nyeri,

dengan kriteria hasil:

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan

tehnik nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri, mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang

dengan menggunakan manajemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

berkurang

5. Tanda vital dalam rentang normal

6. Tidak mengalami gangguan tidur

dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

dan menemukan dukungan

4. Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

5. Kurangi faktor presipitasi nyeri

6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:

napas dala, relaksasi, distraksi, kompres

hangat/ dingin

8. Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri: ……...

9. Tingkatkan istirahat

10. Berikan klien posisi yang nyaman

11. Berikan informasi tentang nyeri seperti

- Tingkah laku distraksi,

contoh : jalan-jalan,

menemui orang lain dan/atau

aktivitas, aktivitas berulang-

ulang)

- Tingkah laku ekspresif

(contoh : gelisah, merintih,

menangis, waspada, iritabel,

nafas panjang/berkeluh

kesah)

- Perubahan dalam nafsu

makan dan minum

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan

berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur

12. Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

4 Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh

Berhubungan dengan :

1. Nutritional status: Adequacy of nutrient

2. Nutritional Status : food and Fluid

Intake

3. Weight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien

3. Yakinkan diet yang dimakan

Ketidakmampuan untuk

memasukkan atau mencerna

nutrisi oleh karena faktor

biologis, psikologis atau

ekonomi.

DS:

- Nyeri abdomen

- Muntah

- Kejang perut

- Rasa penuh tiba-tiba setelah

makan

DO:

- Diare

- Rontok rambut yang

berlebih

- Kurang nafsu makan

- Bising usus berlebih

selama….nutrisi kurang teratasi dengan

indikator:

1. Albumin serum

2. Pre albumin serum

3. Hematokrit

4. Hemoglobin

5. Total iron binding capacity

6. Jumlah limfosit

mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

4. Ajarkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan harian.

5. Monitor adanya penurunan BB dan gula

darah

6. Monitor lingkungan selama makan

7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan

tidak selama jam makan

8. Monitor turgor kulit

9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total

protein, Hb dan kadar Ht

10. Monitor mual dan muntah

11. Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

12. Monitor intake nuntrisi

13. Informasikan pada klien dan keluarga

tentang manfaat nutrisi

14. Kolaborasi dengan dokter tentang

- Konjungtiva pucat

- Denyut nadi lemah

kebutuhan suplemen makanan seperti

NGT/ TPN sehingga intake cairan yang

adekuat dapat dipertahankan.

15. Atur posisi semi fowler atau fowler

tinggi selama makan

16. Kelola pemberan anti emetik:.....

17. Anjurkan banyak minum

18. Pertahankan terapi IV line

19. Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oval

5 Gangguan body image

berhubungan dengan:

Biofisika (penyakit kronis),

kognitif/persepsi (nyeri kronis),

kultural/spiritual, penyakit,

krisis situasional,

trauma/injury, pengobatan

(pembedahan, kemoterapi,

1. Body image

2. Self esteem

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama …. gangguan body image

pasien teratasi dengan kriteria hasil:

1. Body image positif

2. Mampu mengidentifikasi kekuatan

personal

1. Body image enhancement

2. Kaji secara verbal dan nonverbal respon

klien terhadap tubuhnya

3. Monitor frekuensi mengkritik dirinya

4. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,

kemajuan dan prognosis penyakit

5. Dorong klien mengungkapkan

perasaannya

6. Identifikasi arti pengurangan melalui

radiasi)

DS:

- Depersonalisasi bagian

tubuh

- Perasaan negatif tentang

tubuh

- Secara verbal menyatakan

perubahan gaya hidup

DO :

- Perubahan aktual struktur

dan fungsi tubuh

- Kehilangan bagian tubuh

- Bagian tubuh tidak

berfungsi

3. Mendiskripsikan secara faktual

perubahan fungsi tubuh

4. Mempertahankan interaksi sosial

pemakaian alat bantu

7. Fasilitasi kontak dengan individu lain

dalam kelompok kecil

6 Risiko infeksi 1. Immune Status

2. Knowledge : Infection control

1. Pertahankan teknik aseptif

2. Batasi pengunjung bila perlu

Faktor-faktor risiko :

- Prosedur Infasif

- Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan

lingkungan

- Malnutrisi

- Peningkatan paparan

lingkungan patogen

- Imonusupresi

- Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan

respon inflamasi)

- Penyakit kronik

- Imunosupresi

- Malnutrisi

- Pertahan primer tidak

adekuat (kerusakan kulit,

3. Risk control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama…… pasien tidak mengalami infeksi

dengan kriteria hasil:

1. Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi

2. Menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi

3. Jumlah leukosit dalam batas normal

4. Menunjukkan perilaku hidup sehat

5. Status imun, gastrointestinal,

genitourinaria dalam batas normal

3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan

4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat

pelindung

5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai

dengan petunjuk umum

6. Gunakan kateter intermiten untuk

menurunkan infeksi kandung kencing

7. Tingkatkan intake nutrisi

8. Berikan terapi antibiotik:...................

9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik

dan lokal

10. Pertahankan teknik isolasi k/p

11. Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase

12. Monitor adanya luka

13. Dorong masukan cairan

14. Dorong istirahat

15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

trauma jaringan, gangguan

peristaltik)

gejala infeksi

16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia

setiap 4 jam

7 Kecemasan berhubungan

dengan

Faktor keturunan, Krisis

situasional, Stress, perubahan

status kesehatan, ancaman

kematian, perubahan konsep

diri, kurang pengetahuan dan

hospitalisasi

DO/DS:

- Insomnia

- Kontak mata kurang

1. Kontrol kecemasan

2. Koping

Setelah dilakukan asuhan selama …..

kecemasan klien dapat teratasi dengan

kriteria hasil:

1. Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas

2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk mengontol

cemas

3. Vital sign dalam batas normal

4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa

tubuh dan tingkat aktivitas

menunjukkan berkurangnya kecemasan

Anxiety Reduction (penurunan

kecemasan)

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

pelaku pasien

3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur

4. Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut

5. Berikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis

6. Libatkan keluarga untuk mendampingi

klien

7. Instruksikan pada pasien untuk

- Kurang istirahat

- Berfokus pada diri sendiri

- Iritabilitas

- Takut

- Nyeri perut

- Penurunan TD dan denyut

nadi

- Diare, mual, kelelahan

- Gangguan tidur

- Gemetar

- Anoreksia, mulut kering

- Peningkatan TD, denyut

nadi, RR

- Kesulitan bernafas

- Bingung

- Bloking dalam pembicaraan

- Sulit berkonsentrasi

menggunakan tehnik relaksasi

8. Dengarkan dengan penuh perhatian

9. Identifikasi tingkat kecemasan

10. Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan

11. Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi

12. Kelola pemberian obat anti cemas:........

DAFTAR PUSTAKA

Barbara C Long. 1995. Perawatan Medikal Bedah (Terjemahan), Yayasan IAPK Padjajaran Bandung

Brunner & Suddarth, 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2.EGC. Jakarta

Doenges Marilynn E. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit Buku Kedikteran : Jakarta: EGC

Nursalam. M.Nurs. , 2002. Managemen Keperawatan : Aplikasi dalam Praktek Keperawatan Profesional, Jakarta: Salemba Medika.

Mansjoer, arif dkk. 2000. Kapita selekta kedokteran, edisi ketiga jilid 1. Media Aesculapius : Jakarta.

Safery, Ns Andra wijaya, S.Kep, 2013. KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa). Yogyakarta : Nuha Medika

Sudoyo Aru W dkk, 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi V. Jakarta : Erlangga

Syarifuddin, drs. AMK. 2006. Anatomi Fisiologi untuk mahasiswa keperawatan, edisi 3. Jakarta.: EGC

Wahyuningsih, Esti 2012. Buku Saku Diagnosa keperawatan. Jakarta: EGC