LAPORAN PENDAHULUAN

DEPARTEMEN MATERNITAS

“INTRANATAL CARE (INC)”

Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Keperawatan

di Puskesmas Singosari

Oleh :

Fitri Octavia Hadi Putri

115070201111015

Kelompok 2 Reguler

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

1. DEFINISI

Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput

ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi

pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai

adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan

menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir

dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika

kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara

spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah

pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan

antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi

yang baik.

Persalinan normal adalah pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat

hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa

bantuan alat dan tidak melukai ibu dan janin yang berlangsung dalam 18-24 jam

dengan letak janin belakang kepala. (Varney, 2003)

2. JENIS-JENIS PERSALINAN

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :

a. Persalinan aterm : yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu,

berat janin di atas 2.500 gr.

b. Persalinan prematurus : persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu,

berat janin kurang dari 2.499 gr.

c. Persalinan serotinus : persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu,

pada janin terdapat tanda postmaturitas

d. Peralinan presipitatus : persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3

jam.

Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai

berikut :

a. Persalinan spontan : bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu

sendiri dan melalui jalan lahir

b. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar

misalnya ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section

caecarea.

c. Persalinan anjuran : pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah

cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya

sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-

kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa

berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau

dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

3. SEBAB-SEBAB TERJADINYA PERSALINAN

a. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen

meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat

keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah,

tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga

menimbulkan his.

b. Teori oxytocin.

Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul

kontraksi otot – otot rahim.

c. Teori plasenta menjadi tua.

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan

progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal

ini akan menimbulkan his.

d. Teori prostaglandin.

Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi

miometrium pada setiap umur kehamilan.

e. Pengaruh janin.

Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada

anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.

f. Teori distensi rahim.

Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot

– otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

g. Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser

dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

4. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN

a. Terjadinya Lightening

Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus

uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :

Kontraksi Braxton hicks

Ketegangan dinding perut

Ketegangan ligamentum rotandum

Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :

Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang

Dibagian bawah terasa sesak

Terjadi kesulitan saat berjalan

Sering miksi ( beser kencing )

c. Terjadinya His permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan

sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu. Hal ini  terjadi

karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan

kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran

estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat

menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his

permulaan ( palsu ) :

Rasa nyeri ringan di bagian bawah

Datangnya tidak teratur

Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

Durasinya pendek

Tidak bertambah bila beraktifitas

d. Tanda masuk dalam persalinan :

Proses persalinan dimulai bila ada tanda-tanda:

Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :

Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

Sifatnya teratur,interval makin  pendek, dan kekuatannya makin

besar

Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah 

Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his

persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :

Pendataran dan pembukaan

Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis

servikalis lepas

Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

Pengeluaran Cairan

Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan

pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang

pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan

persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. Namun, jika ternyata

tidak tercapai, maka persalinan akhirnya diakhiri dengan tindakan

tertentu, misalnya ekstraksi vakum atau section caecaria.

e. Penurunan kepala janin akan digambarkan pada tabel di bawah ini :

PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN

5/5

kepala

diatas PAP

mudah

digerakkan

4/5 H I – II

sakit

digerakkan

bagian

terbesar PAP

belum masuk

panggul

3/5 H II – III

bagian

terbesar kepala

belum masuk

panggul

bagian

2/5 H III + terbesar kepala

sudah masuk

panggul

1/5 H III - IV

kepala

didasar panggul

0/5

H V

diperine

um

Keterangan :

: kepala janin

: PAP

H I : sama dengan atas pintu panggul / PAP

H II : sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis

H III : sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika

H V : sejajar dengan H I melalui ujung os coxigis

5. FASE PERSALINAN

A. KALA 1

Kala 1 disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan

pembukaan serviks sampai lengkap

Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus

yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri,

disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah

haid.

Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa

dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban

biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.

Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :

1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar

8 jam.

2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),

berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :

Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.

Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9

cm.

Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap

(+ 10 cm).

Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical

effacement) pada primigravida dan multipara :

Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu

sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks

telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung

terjadi proses penipisan dan pembukaan.

Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu

daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk

seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara,

ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo

ostium tampak berbentuk seperti garis lebar)

Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam)

dibandingkan multipara (8 jam) karena pematangan dan

pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida

memerlukan waktu lebih lama.

Sifat His pada Kala 1 :

Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.

Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus

meningkat.

Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir

Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60

mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka

sampai lengkap (+10cm).

Peristiwa penting Kala 1 :

Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus

(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis

servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat

pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.

Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks

menipis dan mendatar.

Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan

ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum

pembukaan 5 cm).

Kemajuan persalinan dalam kala I :

a. Kemajuan yang cukup baik

pada persalinan kala I :

Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi

dan durasi.

Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama

persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada

disebelah kiri garis waspada).

Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

b. Kemajuan yang kurang baik

pada kala I :

Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.

Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam

selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah

kanan garis waspada).

Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

c. Kemajuan pada kondisi ibu.

Jika denyut nadi ibu

meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau

kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan

berikan analgesik secukupnya.

Jika tekanan darah ibu

menurun, curigai adanya perdarahan

Jika terdapat aceton didalam

urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang. Segera berikan

dextrose IV.

d. Kemajuan pada kondisi janin.

Jika didapati DJJ tidak

normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit) curigai

adanya gawat janin.

Posisi atau presentasi selain

oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna digolongkan dalam

malposisi atau malpresentasi.

B. KALA 2

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir

pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat,

lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/

baru pecah spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk

keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ±

0,5 jam.

Sifat His :

Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan

terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada

persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum.

Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding

abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala 2 :

Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai

dasar panggul.

Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.

Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)

Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis

(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya

dilahirkan badan dan anggota badan.

Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk

memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang

kepala)   :

Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak

lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring /

membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior /

posterior).

Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung

dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari

cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma

(mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.

Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala

berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi

diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).

Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,

putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis),

membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter

biparietalis.

Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah

oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-

turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.

Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai

dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan

posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan

bahu depan dan bahu belakang.

Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan

dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan

lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

C. KALA 3

Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan

lahirnya plasenta.

Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding

uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.

Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)

ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-

Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak

sentral dan marginal.

Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding

uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah

lepas dan berdarah.

Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus

setinggi sekitar / di atas pusat.

Sifat His :

Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas

uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini,

namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan

tindakan aktif (manual aid).

D. KALA 4

Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam

setelahnya.

Hal penting   yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan   :

Kontraksi uterus harus baik

Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain

Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

Kandung kencing harus kosong

Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

Resume keadaan umum ibu dan bayi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan :

a. Power / Tenaga

Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan

oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan

menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi.

Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah

tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II

persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan

kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.

b. Passages/Lintasan

Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina

sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula

tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan

sekitarnya.

c. Passanger

Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang

paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain

itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.

d. Psikologis

Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak

tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis

keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya

terkena akibat yang merugikan.

6. LANGKAH-LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN

Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning

sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan

perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau

lateral.

Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi

sakit,tujuan episiotomy adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga

mudah mengait dan melakukan adaptasi.

Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga

tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk

mengendalikan ekspulsi.

Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan

hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar

paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.

Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam

kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan

bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan

sisa badan bayi.

Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap

lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring

pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.

Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : Setelah bayi menagis dengan

nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna

Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi

yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc

Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga

darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk

mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus 

Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya.

Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan.

Kateterisasi kandung kemih

Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

7. PATHWAY (terlampir)

8. ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1) Aktifitas dan istirahat

Tekanan darah lebih rendah dari pada normal pada 8-12 minggu

pertama. Kembali pada tingkat normal pada separuh waktu kehamilan

akhir

Denyut nadi meningkat 10-15x/menit

Mur-mur sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan

peningkatan volume darah

Varises pada ekstremitas bawah dan edema terutama pada trimester

III

Episode sinkope

2) Integritas Ego

Menunjukkan perubahan persepsi diri

Body image rendah

3) Eliminasi

Perubahan pada konsistensi dan frekuensi defekasi

Peningkatan frekuensi berkemih

Peningkatan berat jenis urin

Timbulnya hemoroid

4) Makanan dan Cairan

Mual, muntah terutama pada trimester I, nyeri uluh hati sering terjadi

Peningkatan berat badan 2-4 Kg pada trimester I, 11-12 Kg pada

trimester II &III

Membran mukosa kering, hipertropi jaringan, gusi mudah terjadi

perdarahan

Hb dan Ht rendah, mungkin di temui anemia fisiologis

Glukus dan edema

5) Nyeri dan Ketidaknyamanan

Kram kaki

Nyeri tekan dan bengkak pada payudara

Kontraksi brakson hicks setelah 28 minggu

Nyeri punggung

6) Pernafasan

Mukosa nampak lebih merah dari biasanya

Frekwensi pernafasan dapat meningkat relatif terhadap ukuran / tinggi

uterus

Pernafasan thorakal

7) Keamanan

Suhu tubuh 36 – 37ºC

DJJ terdengar pada usia kehamilan 17 –20 minggu

Gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu

Quickening pada usia kehamilan 16 – 20 minggu

Ballotement ada pada bulan ke 4 dan ke 5

8) Sexualitas

Berhentinya menstruasi

Perubahan respon / aktifitas seksual

Leukhorea

Peningkatan secara progresif ukuran uterus

Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola

Perubahan pigmentasi kloasma, lineanigra, palmaleritema,

spindernevi, strie gravidarum

Tanda-tanda hegar, chadwick positif

9) Interaksi sosial

Bingung atau meragukan perubahan peran yang diantisipasi

Tahap maturasi / perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan

stressor kehamilan

Respon anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan

mendukung sampai disfungsional

10)  Penyuluhan/ Pembelajaran

Harapan individu terhadap kehamilan persalinan, melahirkan tergantung

pada usia, tingkat pengetahuan, pengalaman, paritas, keinginan terhadap

anak, dan keadaan ekonomi

11)  Pemeriksaan Diagnostik

Darah : Hb, golongan darah, skrening HIV, hepatitis

Skrening untuk TBC paru, tuberubela

Tes serum HSG

B. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Intervensi. (Doengoes, 2001)

Kala I :

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan

frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam

pasien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan KH :

Tampak rileks diantara kontraksi

Dapat mengontrol penyebab nyeri

Intervensi :

Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non

verbal.

Jelaskan penyebab nyeri.

Ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik

pernapasan / relaksasi yang tepat dan masase pinggang.

Bantu tindakan kenyamanan, misalnya: gosokan pada kaki,

punggung, tekanan sakral, perubahan posisi.

Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam, palpasi diatas

simpisis untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok

syaraf.

Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi

uterus setiap 30 menit.

Monitor vital signs.

2. Resiko cedera / distress terhadap janin behubungan

dengan hipoksia jaringan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama

1 x 3 jam tidak terjadi cedera pada janin dengan KH :

DJJ dalam batas normal

Intervensi :

Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin,

berbaring dan presentasi.

Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon

terhadap kontraksi uterus.

Catat kemajuan persalinan.

3. Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan

perlambatan mortilitas gastric, dorongan fisiologis.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2

jam tidak terjadi cedera pada maternal dengan KH :

Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah

dimengerti.

Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari cedera.

Klien bebas dari cedera / komplikasi.

Intervensi :

Pantau aktivitas uterus, catat frekuensi, durasi dan intensitas

kontraksi.

Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari

meninggalkan klien tanpa perhatian.

Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri.

Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.

Pantau suhu dan nadi.

Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan,

hindari makanan padat.

Anjurkan klien untuk bernafas pendek dan cepat atau meniup bila

ada dorongan untuk mengejan.

4. Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan

berhubungan dengan kurangnya sumber – sumber informasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam

klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan

KH :

Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.

Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk

meningkatkan pengeluaran plasenta.

Intervensi :

Diskusikan proses normal persalinan kala III.

Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.

Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama

setelah melahirkan.

Kala II :

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

aktif, penurunan masukan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam

tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :

Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Keluaran urine adekuat.

Membran mukosa kental.

Bebas dari rasa haus.

Intervensi :

Ukur masukan dan keluaran.

Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.

Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.

Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.

Atur posisi klien tegak atau lateral.

Kolaborasi pemberian cairan parenteral.

2. Resti infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur

invasif berulang, trauma jaringan, persalinan lama.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam

tidak terjadi infeksi dengan KH :

Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor, dan

fungsiolaesa).

Intervensi :

Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik

aseptik.

Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan

menggunakan tehnik aseptik.

Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.

Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.

Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :

1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan

dengan pengeluaran darah per vaginam akibat atonia.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam

tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP dengan KH :

Kontraksi uterus adekuat.

Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).

Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :

Anjurkan klien untuk masase fundus.

Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.

Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran

plasenta.

Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.

Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.

Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan

ukuran, insersi tali pusat dan ketuban.

Berikan cairan peroral.

Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan

dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam

pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :

Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan

nyerinya.

Ekspresi wajah rileks tak gelisah.

Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.

Intervensi :

Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan

luka.

Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan

oleskan salep topikal.

Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.

Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

Kala IV :

1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi

atau pertambahan anggota keluarga.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam

pasien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan

dengan KH :

Klien menggendong bayinya.

Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan

yang tepat.

Intervensi :

Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa

bayi.

Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta

membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya.

Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku

untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.

Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan /

kurang minat / kedekatan.

Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode

pemulihan.

Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal

dengan bayi baru lahir sesuai kondisi ibu dan bayi.

Anjurkan dan bantu pemberian ASI.

2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan kontraksi uterus.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam

gangguan istirahat tidur akan berkurang atau teratasi, dengan KH :

Pasien dapat mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang

dapat meningkatkan tidur atau istirahat.

Pasien mengungkapkan perasaan yang segar setelah tidur.

Intervensi :

Ciptakan suasana nyaman.

Batasi pengunjung yang datang.

Kolaborasikan pemberian obat tidur yang tidak menekan tidur

REM.

PATHWAY

REFERENSI

- http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31266/4/Chapter%20II.pdf

- Kemenkes. 2010. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu.

http://www.kesehatanibu.depkes.go.id/wp-content/uploads/downloads/

2013/12/Pedoman-ANC-Terpadu.pdf