4. Lp Intranatal Dan Ncp

Embed Size (px)

DESCRIPTION

nursing

Citation preview

INTRANATAL CARE

58

Intranatal/Ns.Ary/Princess_Doc/06

LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL

DISUSUN OLEH :

Serawati, S.Kep

Winarti, S.Kep

Rahayu Indah Sirera, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN-NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA HUSADA PALEMBANG

TAHUN AKADEMIK 2007 INTRANATAL CARE.

Pengertian

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Manuaba. 1998)

Tujuan perawatan

Meningkatkan kesejahteraan fisik dan emosional ibu dan bayinyaMenyatukan konsep perawatan yang berpusat pada keluarga kedalam pengalaman persalinan dan melahirkan.

Tanda dan Gejala Persalinan

Perbedaan antara his sebenarnya dan his palsu

His Palsu

His Sebenarnya

Tidak ada atau sedikit perubahan servik

Ketidaknyamanan biasanya berada didaerah abdomen

Kontraksi terjadi secara interval tidak beraturan

Tidak ada peningkatan frekuens dani intensitas kontraksi

Interval antara kontraksi tetap lama

- Berjalan tidak mempunyai efek intensitas kontraksi

Terdapat dilatasi dan effacement servik secara progresif

Ketidaknyamanan dimulai dari pungung belakang dan sekitar abdomen

Kontraksi terjadi secara interval beraturan

Terdapat peningkatan yang progresif dalam frekuensi, intebsitas dan durasi pada kontraksi

Interval antara kontraksi lebih pendek

Terdapat intensitas kontraksi dalam berjalan

Teori Persalinan

Power (Kekuatan)

a. Kontraksi

Faktor Ibu

Rasa tidak nyaman di uterus karena terjadi peningkatan dan pelepasan prostatglandin; konsentrasi prostatglandin meningkat sejak umur hamil 15 minggu dihasilkan oleh desidu, diduga menjadi salah satu sebab pemicu persalinan.

Tekanan diservik dan Nervus Plexus

Teori rangsangan oxitoksin

Teori oxitosin menjelaskan bahwa kontraksi uterus oleh aktivitas dari miometrium dan tidak langsung meningkatkan prostaglandin. Konsentrasi oxitosin yang tinggi berada didalam darah. Pada akhir kehamilan kadar oxitoksin bertambah oleh karena itu timbul kontraksi otot rahim.

Teori Estrogen dan Progesteron

Teori ini bertujuan bahwa estrogen dan progesteron sangat penting dalam mempertahankan kandungan dan ketika akan partus. Progesteron menimbulkan relaksasi otot rahim sebaliknya estrogen meningkatkan kerentanan otot rahim selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his. Progesteron menghambat respon myometrial pada kehamilan

Faktor Janin

Plasenta yang tertahan pada permulaan dapat memperburuk kontraksi

Teori cortisol janin

Pada janin yang cukup bulan memproduksi steroid, cortisol, untuk menstimulus persalinan, janin anencephalus pada kehamilan sering membuat lama dari biasanya

Teori sintesis prostaglandin

Prostaglandin duproduksi oleh rahim, cairan amnion dan struktur yang menghubungkan janin dengan plasenta. Prostatglandin dapat merangsang kontraksi uterus pada permulaan persalinan. Jumlah Prostatglandin dalam darah meningkat begitu juga cairan amnion selama persalinan. Produksi prostatglandin memerlukan asam arakhidonik

b. Fisiologi kontraksi

1. Miometrium

a. Respon alfa merangsang kontraksi uterus

b. Reseptor beta merangsang relaksasi uterus

c. Nonefineprin dan efineprin menstimulasi kedua reseptor alfa dan beta.

2. Kontraksi: Merangsang stimulasi otot

a. Memperpanjang fase kontraksi

b. Puncak

c. Kurang baik

3. Penarikan

4. Tonus : Terjadi peningkatan tekanan dari otot uterus yang berasal dari tekanan intrauteri

a.. Tonus normal milimeter dalam mercuri (mm Hg)

b . Garis kontraksi antara 8-12 mm Hg.

c. Tekanan pada puncak kontraksi bernilai 35-37 mm Hg

5. Intensitas : Kenaikan tekanan intrauteri diatas garis bawa kontraksi

Kadar intensitas berbeda antara puncak tekan dan garis dasar tekanan

Normalnya 30-50 mmHg intensitas yang dibutuhkan selama persalinan.

6. Pace maker (pemacu) :

Merupakan aktifitas lisrik yang berfungsi menggerakan kontraksi uterus

Pengkajian fisik

Kekuatan kontraksi

1. Aktifitas myometrial

Aktifitas myometrial merupakan respon dari penipisan dan dilatasi pada tahap pertama persalinan. kontraksi uterus berasal dari tekanan intrauteri

2. Aktifitas ekspulsive.

a. Terjadi selama tahap kedua persalinan

b. Frekuensi kontraksi

Frekuensi kontraksi selama persalinan aktif 2-5 kontraksi per10 menit.

Durasi kontraksi

Karakter frekuensi kontraksi selama persalinan aktif 30-90 detik

Pemeriksaan Diagnostik

- Pemeriksaan palpasi untuk mengetahui kekuatan uterus

Lemah : fundus sedikit tegang dan mudah membentuk lekukan jika ditekan dengan ujujng-ujung jari

Moderat : fundus keras dan sulit membentuk lekukan jika ditekan dengan ujung-ujung jari

Kuat : Fundus kaku, seperti karton dan hampir tidak mungkin membentuk lekukan jika ditekan dengan ujung- ujung jari

- Monitoring kontraksi eksternal : Tocotransducer

- Monitoring kontraksi internal : IUCP (Inta Uteri Central Pressure)

- Mentovidio unit

4.2. Passager (penumpang)

A.Ukuran kepala janin

Karena ukuran dan sifatnya yang relatif kaku, kepala janin sangat mempengaruhi proses persalinan. Tenggorak janin terdiri dari dua tulang paridal, dua tulang temporal, satu tulang frontal, dan satu tulang okspital. dalam persalinan, setelah selaput ketuban pecah, pada pemeriksaan dalam fontanel dan sutura di palpasi untuk menentukan persentasi. posisi, dan sikap janin. Pengkajian ukuran janin memberi informasi usia dan kesejahteraan bayii baru lahir. Dua fontanel yang penting ialah fontanel anterior dan posterior.

B. Persentasi Janin.

Bagian janin pertama kali memasuki pintu atas panggul dan uterus melalui jalan lahir saat persalinan mencapai aterm,tiga persentasi janin yang utama ialah

1. kepala (kepala lebih dahulu) 95 %

2. Bokong 3% dan

3. Bahu 1%.

Bagian persentasi ialah bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksaan saat melakukan pemeriksaan periksa dalam.

C. Letak Janin.

Letak adalah hubungan antara sumbu penjang (panggung) janin terhadap sumbu panjang (punggung) ibu ada dua macam letak :

1.Memanjang atau vertikal, dimana sumbu panjang janin paralel dengan sumbu panjang ibu.

2.Melintang atau horizontal, dimana sumbu panjang janin membentuk sudut terhadap sumbu panjang janin membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu. Letak memanjang dapat berupa persentasi kepala atau persentasi sakrum (sungsang). Persentasi ini tergantung pada struktur janin yang pertama memasuki panggul ibu.

Persentasi letak janin

- Letak belakang kepala 95%

- Letak sungsang3,0%

- Letak lintang0,5%

- Letak muka0,3%

- Letak dahi 0,2%

D. Sikap Janin

Fleksi:

Janin mempunyai postur yang khas (sikap) saat berada di dalam rahim. Hal ini sebagian merupakan akibat penyesuaian janin terhadap bentuk rongga rahim. Pada kondisi normal panggung janin sangat flexi, kepala flexi ke arah dada, dan paha flexi ke arah sendi lutut. sikap ini disebut flexi umum. Tangan disilangkan didepan toraks dan tali pusat terletak di antara tangan dan tungkai.

Ekstensi: Cenderung pada bayi yang berdiameter panjang.

E. Posisi janin

Pada persentasi kepala bagian yang menjadi persentasi biasanya oksiput pada persentasi bokong yang menjadi persentasi sakrum, jadi letak lintang nyang menjadi bagian persentasi skapula bahu. apabila yang menjadii bagian persentasi oksiput persentasinya adalah puncak kepala.

F. Ukuran janin

1. Ukuran sangat menentukan antara ukuran janin dengan dimensi panggul.

2. Macrosomia:

a. Bayi lahir dengan berat badan 4000 g (8lb 14 oz) ada beberapa pendapat .Berat bayi 4500 ( 9lb 15 oz) menurut

(Mac Millen, Bruker and Zwelling (1997).

b. Faktor penyebab

- Riwayat keluarga

- Multyparita

- Umur ibu

- DM pada ibu

-Bayi laki-laki

c. Faktor komplikasi

- Persalinan lama pada kala II

- Adanya injuri pada genital

- Perdarahan post partum berhubungan dengan atonia

- Trauma kelahiran

3. Microsomia

a. Akibat usia kurang bulan tetapi bisa disebabkan oleh adanya retraksi intrauteri.

b. Berhubungan dengan persalinan cepat pada kala II

c. Bisa disebabkan pengeluaran janin akibat tidak lengkapnya pelebaran cervik, disebabkan oleh tertahannya plasenta atau bayi keluar dan terjadi laserasi dan cedera pada servical.

4. Keadan janin yang abnormal yang dapt merubah ukuran janin

- Hydrocephalus

- Tyroid Hypertropi

- Distensi abdomen

- Omphalocele

- Myelocele.

TBJ (Tafsiran Berat Janin)

Rumus:Tifut (cm) Bidang Hodge 2/3 /4/1 (Tergantung Kepala masuk) x 155

Tifut (cm)

TBJ (Gram)

H I-II

H III

H IV

20

1085

1240

1395

21

1240

1395

1550

22

1395

1550

1705

23

1550

1705

1860

24

1705

1860

2015

25

1860

2015

2170

26

2015

2170

2325

27

2170

2325

2480

28

2325

2480

2635

29

2480

2635

2790

30

2635

2790

2945

31

2790

2945

3100

32

2945

3100

3255

33

3100

3255

3410

34

3255

3410

3565

35

3410

3565

3720

36

3565

3720

3875

37

3720

3875

4030

38

3875

4030

4185

39

4030

4185

4340

40

4185

4340

4495

G. Tulang tengkorak janin

Yang membentuk bagian tengkorak ialah:

- Tulang dahi( os frontal ) 2 buah

- Tulang ubun-ubun ( os parietal ) 2 buah

- Tulang pelipis ( os temperal ) 2 buah

- Tulang belakang kepala ( os occipitale )

Sebelah dalam masih terdapat tulang baji ( os spenoidalale ) dan tulang tapisan ( os ethmoidale ), tetapi untuk persalinan tidak penting. Antara tulang tulang tersebut diatas terdapat sela tengkorak

(sutura ) yang pada. janin memungkinkan pergeseran.

H. . Pemeriksaan Diagnostik

- Leopold

Leopold 1

Menentukan tuanya kehamilan dan bagian janin yang terdapat di daerah fundus uteri.

Pemeriksaan tuanya kehamilan dari tinggi fundus uteri:

Sebelum bulan III fundus uteri belum dapat diraba dari luar

Akhir bulan III (12mg) fundus uteri 1-2 jari atas sympisis

Akhir bulan IV (16mg) pertengahan antara simpisis

Akhir bulan V (20mg) 3 jari bawah pusat

Akhir bulan VI (24mg) setinggi pusat

Akhir bulan VII (28mg) 3 jari diatas pusat

Akhir bulan VII(32mg) pertenghan prosesus xypoideus-pusat

Akhir bulan IX (36mg) 3 jari dibawah prosesus xympoideus

Akhir bulan X (40mg) pertengahan PX pusat

Leopold II

Untuk menentukan letak punggung janin (pada letak membujur) dan kepala janin (pada letak melintang)

LEOPOLD III

Untuk menentukan bagian janin yang berada dibawah rahim

LEOPOLD IV

Untuk mengetahui apakah bagian bawah janin sudah masuk pintu atas panggul (PAP) atau belum.

- Pemeriksaan Dalam

Pemeriksaan dalam dilakukan pada setiap parturien yang baru datang dengan tujuan menetapkan apakan parturien inpartu, menetapkan titik awal rencana persalinan, dan menetapkan ramalan perjalanan persalinan.

Selanjutnya pemeriksaan dalam dilakukan berdasarkan petunjuk (indikasi) sehingga dapat menghindari infeksi. Indikasi pemeriksaan dalam berdasarkan :

- Menetukan persentasi

Kepala

Bokong

Bahu

- Untuk mengevaluasi pembukaan.

Bagian pertama : belum ada pembukaan (0)

Bagian kedua : pembukaan -1, -2, -3 cm

Bagian ketiga : Pembukaan +1, +2, +3 cm

- Terjadi indikasi untuk menyelesaikan persalinan atau rencana melakukan rujukan

- Petunjuk patograf WHO setiap 4 jam.

- USG

Ukuran

BPD memprediksi usia janin dan berat janin

-Presentasi: Identifikasi letak janin

- Morfologi

Anencephali

Hydrocephali

Microcephalio

Struktur anatomi.

Jalan Lahir (Passageway)

Tulang Panggul

Tulang panggul di bentuk oleh gantungan ileum, iskeum, pubis dan tulang tulang sakrum, terdapat empat sendi panggul yaitu simpisis pubis, sendi sakroiliaka kiri dan kanan, dan sendi sakrokoksigeus. Tulang panggul dipisahkan oleh pintu atas panggul menjadi dua bagian:

1.panggul palsu adalah bagian diatas panggul dan tidak berkaitan dengan persalinan

2.Panggul sejati dibagi menjadi tiga bidang : pintu atas atau permukaan atas, panggul tengah atau rongga panggul dan pintu bawah panggul.

Bagian anterior, pintu atas panggul yakni batas atas panggul sejati, dibentuk oleh tepi atas tulang pubis bagian lateralnya dibentuk oleh liena iliopektinea, yakni sepanjang tulang inominata, dan bagian posteriornya dibentuk oleh bagian anterior tepi atas sakrum dan promotorium sakrum.

Empat jenis panggul dasar dikelompokkan sebagai berikut:

Ginekoid (tipe wanita klasik)

Android (mirip panggul pria)

Antropoid (Mirip panggul kera antropoid)

Platipeloid (Panggul pipih)

Jaringan lunak

Jaringan lunak pada jalan lahir terdiri dari segmen bawah uterus yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina , dan introitus (Lubang luar vagina) sebelum persalinan dimulai uterus terdiri dari korvus uteri dan serviks uteri. Segmen bawah uterus secara bertahap membesar karena mengakomodasi isi dalam lahir, sedangkan bagian atas menebal dan kapasitas akomodasi menurun. Serviks kemudian menipis dan berdilatasi secukupnya sehingga memungkinkan bagian pertama janin turun memasuki vagina.

Pemeriksaan fisik

1. Tipe panggul terdiri atas empat bentuk panggul adalah:

Panggul gynecoid

-Bentuk ini adalah yang khas bagi wanita

- Diameter sagittalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalis anterior

- Batas samping segmen posterior membulat dan segmen anterior juga membulat dan luas

- Diameter transversal kira-kira sama panjangnya dengan diameter anteroposterior hingga bentuk PAP mendekati bentuk lingkaran atau bulat

- Dinding panggul lurus, Spina ischiadica tidak menonjol, diameter interspinalis 10 cm atau lebih

- Incisura ischiadica major bulat

- Sakrum sejajar dengan symphysis dengan konkavitas yang normal

- Arcus pubis luas.

Panggul android

- Diameter sagittalis posterior jauh lebih pendek dari diameter sagittalis anterior

- Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk dan membuat sudut yang runcing denagn pinggir samping segmen anterior

- Segmen anterior sempit dan berbentuk segi tiga

-Dinding samping panggul convergent, spina ischiadica menonjol, arcus pubis sempit

- Incisura ischiadica sempit dan dalam

- Sakrum letaknya kedepan, hingga diameter antrero posterior sempit pada PAP Dan PBP

- Bentuk sakrum lurus, kurang melengkung, sedangkan ujungnya menonjol kedepan

c.Panggul Anthropoid

- Diameter antroposterial dari PAP labih besar dari diameter transversal hingga bentuk PAP lonjong kedepan

- Bentuk segmen anterior sempit dan runcung

- Incisura ischiadica major luas

- Dinding samping convergent, sacrum letaknya agak kebelakang, hingga ukuran antero posterior besar pada semua bidang panggul

- Sacrum biasanya mempunyai 6 ruas, hingga panggul anthropoid lebih dalam dari panggul-panggul lain

Panggul platypelloid

- Bentuk ini sebetulnya panggul ginecoid yang picak; diameter antero posterior kecil, diameter transversal biasa

- Segmen antero lebar

- Sacrum melengkung

- Incisura ischiadica

Ukuran panggul

Pengukuran secar klinis panggul terdiri atas :

- Pintu atas panggul :

dari ukuran-ukuran PAP conjugata vera adalah ukuran yang terpenting dan satu-satunya ukuran yang terpenting dan satu-satunya ukuran yang dapat diukur secara indirect ialah dengan mengurangi conjugata diagonalis dengan 1,5-2 cm, tergantung dari lebar dan inklinasi symphysis

cara mengukur conjugata diagonalis:

- Dengan 2 jari ialah jari telunjuk dan jari tengah, melalui konkavitas dari sacrum, jari tengah digerakkan ke atas sampai dapat meraba promontorium

- Sisi radial dari jari telunjuk di tempelkan pada pinggir bawah symphysis dan tempat ini ditandai dengan kuku jari telunjuk tangan kiri

- Promontorium hanya bisa tercapai oleh jari kita dengan pemeriksaan dalam pada panggul yang sempit. Pada panggul dengan ukuran normal, promontorium tak tercapai, tapi ini menandakan bahwa CV cukup besar

- Kalau CV lebih besar dari 10 cm, maka PAP dianggap cukup luas (biasanya CV= 11 cm)

-Bidang tengah panggul

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diukur secar klinis dan memerlukan pengukuran secara rontgenologis

-Pintu bawah panggul

Diameter transversa dan diameter sagittalis posterior dan anterior dapat diukur denagn pelvimeter dan thomas

Tapi pengukuran diameter transversa ini adalah pengukuran yang kasar, karena tubera ischii tertutup oleh lapisan otot dan lemak yang berbeda tebalnya dari orang keorang. Ukuran yang lebih besar dari 8 cm, dianggapi

Ukuran luar yang terpenting adalah:

a.Distania spinarum

Jarak antara spina iliaca anterior superior kiri dan kanan (ind. 23, Er. 26)

b.Distantia cristarum

Jarak yang terjauh antara crista iliaca kanan dan kiri (Ind. 26, Er. 29)

c.Conjugata externa (Baudeeloque)

Jarak antara pinggir atas symphysis dan ujung processus spinosus ruas tulang lumbal ke-V (Ind. 18, Er.20)

d.Ukuran lingkar panggul

Dari pinggir atas symphysis ke pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan trochanter major sepihak dan kembali melalui tempat-tempat yang sama di pihak yang lain (IN. 80, Er. 90).

d.Perubahan servik

Penipisan

- Pemendekan servik.

- Nulliparas : Penipisan terjadi sebelum proses persalinan

- Multiparas : penipisan terjadi selama persalinan

- Pergerakan makin bertambah

- Dengan tingkatan

- 0% : cervical kanal dengan panjang 2cm (0,8 inci)

- 50 %; cervical kanal dengan panjang 1cm (0,4 inci)

- 100% : tertutup sempurna

Pelebaran

- Pembukaan external

- Adanya komtraksi dan dilatasi otot uteri

- Dengan ukuran

- 0 cm Pembukan eksternal

- 10 cm (4 inci) : pelebaran penuh dan bayi siap dilahirkan.

4.4 Psyche (Psikologi)

a. Pengalaman melahirkan terdahulu.

Pengalaman kehamilan masa lalu digunakan untuk mengetahui masalah obstetri yang lalu seperti lama persalinan, jenis anastesi, dan jenis persalinan

b. Riwayat kehamilan

Riwayat kehamilan pada masa lalu dan saat ini untuk mengetahui kehamilan, kelahiran diatas usia viabilitas, abortus spontan, hipertensi dan lain-lain.

c. Pertimbangan kultur

Faktor budaya adalah penting untuk mengetahui latar belakang etnik/budaya wanita untuk mengantisipasi intervensi perawatan yang mungkin perlu ditambahkan atau dihilangkan dalam rencana perawatan individu. Apabila suatu permainan khusus bertentangan dengan protokol yang ada, ibu harus dianjurkan untuk bertanya kepada pemberi jasa kesehatan untuk menulis permintaan khusus ini.

d. Harapan terhadap persalinan.

Wanita hamil :

- Perawat dipandang sebagai individu yang akan menerima ungkapan rasa nyeri dan bertindak sebagai penasehat

- Personal medis diharapkan dapat membebaskan ibu dari segala rasa nri

- Perawat diharapkan bersikap menaruh perhatian, lembut, ramah, dan menerima perilaku yang muncul.

Perawat :

- Hanya menerima perilaku verbal atau non verbal tertentu sebagai respon terhadap nyeri.

e. Persiapan untuk persalinan.

Wanita hamil biasanya akan lupa dengan pengalamannya terdahulu mengenai persalinan dan perwat harus mengingatkan kapan akan berkontraksi dan frekuensi dan lama kontraksi. Persiapan persalianan anak, tehnik relaksasi, dan dukungan keluarga

f. Support system

Dukungan terbesar pada saat persalinan adalah suami dan keluarga ini tergantung dari kultur ( Budaya ) masing-masing.

g. Respon psikososial

- Emosi terhadap persalinan

1. Fase laten

a. Gembira

b. Tidak tahu mau berbuat apa

c. Cemas dan takut.

2. Fase aktif

a. Penurunan energi

b. Kelelahan

c. Perasaan serius

3. Fase transisi

a. Irretable

b. Panik

c. Tidak sabar

d. Perasaan tidak terkontrol

- Reaksi psikologis terhadap persalinan.

Merasa cemas dan takut menghadapi persalinan

-Strategi koping

- Bersikap vokal atau non vokal

- Menerima

5. Proses Persalinan

5. 1 Tahapan persalinan

4 Tahapan dalam persalinan

Kala I

Tahap dilatasi,di mulai dengan onset his yang beraturan dan berakhir dengan dilatasi servik yang llengkap. Tahap ini terbagi dalam 3 fase: laten, aktif dan transisi.

Kala II

Tahap pelvis dimulai dengan dilatasi servik yang lengkap dan berakhir dengan kelahiran bayi segera.

Kala III

Tahap plasenta, dimuli dengan kelahiran bayi dan berakhir dengan pengeluaran plasenta segera.

Kala IV

Tahap pemulihan dimulai dengan pengeluaran plasenta dan berakhir ke 1 4 jam pospartum.

Tabel. Tahapan persalinan

Tahap

Definisi

Durasi

Aktivitas Uterus

Manifestasi dan Perilaku Ibu

-Kala I (Tahap dilatasi)

Fase Laten

Fase aktif

Fase transisi

- Kala II

Tahap pelvis

- Kala III

Tahap Plasenta

- Kala IV

Tahap pemulihan

- Periode dari kontrasi his yang sebenarnya ke dilatasi servik yang lengkap

Dimulai pada onset kontraksi yang sebenarnya dan berakhir dengan onset his aktif : 0-3-4 cm

Dimulai dengan onset his yang aktif dan berkembang ke trnsisi 4 7 cm, dilatasi 8 10 cm

Periode dari dilatasi servik yang lengkap sampai kelahiran segera

Periode dari kelahiran segera sampai kelahiran membran plasenta

Dimulai dari kelahiran membran plesenta ke 4 jam pertama pos partum.

Bervariasi dengan fase

Kira-kira 6 8 jam untuk nulipara. Dan 3-5 jam untuk multipara

Kira-kira 4 6 jam untuk nulipara dan 2 4 jam untuk multipara

Kira-kira 1 jam untuk nulipara dan - jam untuk multipara.

5 30 menit

4 jam

lemah, kontraksi sering tidak beraturan 5-30 menit, 10-30 detik durasi, servik menjadi lebih lembut, ke 3-4 cm dilatasi

Moderat ke kuat kontraksi uterus 2 5 menit, 30 90 detik durasi : dilatasi servik untuk nulipara 1-2 cm/jam, 1-5 cm/jam untuk multipara

Kontraksi uterus kuat 2 3 menit, 45 90 detik durasi, dan dimulainya tekanan intra abdomen.

Kontraksi uterus kuat : terjadi perubahan uterus ke globular, dan dimulainya tekanan intra abdomen

Uterus kembali ke posisi 2 jari diatas pusat

Wanita umumnya merasa sedikit kagum, aktif berbicara atau terkadang diam, tenang, atau cemas, mengalami kram abdomen, nyeri punggung belakang, ruptur membran, nyeri yang tidak terkontrol lagi dengan baik.

Umumnya wanita merasakan ketidak nyamanan, mual dan muntah, kemerahan, perasaan tertekan pada kandung kemih dan rektum, nyeri bagian belakang, pucat, amnesia antara kontraksi:transisi menjadi lebih mieningkat, perasaan kehilangan kontrol, memfokuskan diri, menjadi lebih mudah tersinggung, dan desakan dan tekanan pada daerah rektal.

Mengalami penurunan nyeri, tekanan pada rektum dan desakan perinium, terdapat keinginan untuk mendengkur dan terdengar suara nafas.

Fokus pada kelahiran bayi, kekaguman akn kelahiran bayi, perasaan.

Eksplorasi kelahiran bayi, dimulainya integrasi keluarga dan respon terhadap kelahiran bayi.

5. 2 Mekanisme persalinan

Penurunan

Terjadi selama persalinan oleh karena daya dorong dari kontraksi dan posisi serta peneranan (selama kala II)

Penguncian (engagement)

Tahap penurunan pada waktu diameter biparietal kepala janin memasuki PAP

Fleksi

Melalui fleksi ini diameter terkecil dari kepala janin dapat bergerak menuju panggul dan terus bergarak menuju dasar panggul. Pada saat kepala sampai didasar panggul tahanannya akan meningkatkan fleksi bertambah besar yang sangat diperlukan supaya diameter terkecil yang paling mungkin terus bisa turun.

Rotasi Internal

Rotasi internal dari kepala akan membuat diameter antero posterior (yang lebih panjang) dari kepala menyesuaikan diri denagn diameter antero posterior dari panggul ibu

Lahirnya kepala denagan cara Ekstensi

Kepala janin dilahirkan dengan melepaskan diri dari sikap kepala yang fleksi maksimal dengan gerakan defleksi atau ekstensi kepala, maka lahirlah berturut-turut sinsiput (puncak kepala), dahi hidung, mulut dan dagu

Restitusi

Sewaktu rotasi dalam, leher akan terplintir karena bahu tidak berotasi dalam dengan kepala. Pada saat kepala janin lahir pelintiran leher akan terlepas, sehingga kepala janin akan berputar kembali sehingga hubungan kepala janin dengan menjadi seperti semula. Perputaran kepala sejauh 45 derajat baik kekiri atau kekanan bergantung kemana arah kepala mengikuti menuju posisis occiput anterior.

Rotasi Eksternal

Terjadi secara bersamaan dengan perputaran intern dari bahu. Pada saat kepala janin mencapai dasar panggul, bahu akan mengalamai perputaran dalam arah yang sama dengan kepala janin agar terlaetak dalam diameter yang besar dari kubah panggul (AP). Bahu anterior akan kelihatan pada lobang vulva vaginal, dimana ia akan bergesers di bawah symphisis CARUS.

Kala III persalinan

Pelepasan placenta akibat dari retraksi otot-otot uterus setealh lahirnya janin yang akan menekan pembuluh darah ibu. Tanda lepasnay placenta tali pusat menjulur keluar, atau kalau di tarik tidak ada tahanan. Segumpal darah keluar dari vagina.

Kala IV persalinan

Ditetapkan 2 jam sejak lahirnya placenta. Observasi ibu terhadap KU, perdarahan, bonding attachment, menyusui

6. Adaptasi Terhadap Persalinan

6.1 Adaptasi Janin

- Denyut jantung janin

Pemantauan denyut jantung janin meberi informasi yang dapat dipercaya dan dapat digunakan untuk memprediksi keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenisasi.

DJJ rata rata pada aterm ialah 140 denyut/menit. Batas normalnya ialah 110 sampai 160 denyut/menit. Pada kehamilan lebih muda, DJJ lebih tinggi dengan nilai rata-rata sekitar 160 denyut/menit pada usia gestasi 20 minggu

- Sirkulasi janin.

Sirkulasi janin dapat dipengaruhi oleh banyak faktor diantaranya ialah posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan darah, dan aliran darah tali pusat. Kontaraksi uetrus selama persalinan cenderung mengurangi perfusi melalui ruang intervilosa. Kebanyakan janin sehat mampu mengompensasi stress ini. Biasanya aliran darah tali pusat tidak terganggu oleh kontraksi uterus atau posisi janin.

- Pernafasan dan perilaku janin.

Perubahan perubahan ini meliputi hal-hal berikut :

- 7 sampai 42 ml air ketuban diperas keluar dari paru-paru ( selama persalinan pervaginam)

- Tekanan oksigen (PO2) janin menurun.

- Tekanan karbon dioksida (PO2) arteri meningkat

- PH arteri menurun.

Gerakan janin masih sama seperti pada masa hamil, tetapi menurun setelah ketuban pecah.

6.2 Adaptasi Ibu.

- Tekanan darah

Tekanan darah meningkat selama terjadi kontraksi (sistol rata-rata naik 15 (10-20) mmhg. Diastolik 5-10 mmhg) antara kontraksi, tekanan darah kembali normal pada level sebelum persalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkatkan tekanan darah.

- Metabolisme

Metabolisme karbohitrat aerob dan an aerob akan meningkatkan secara berangsur disebabkan karena kecemasan dan aktivitas otot scleta. Peningkatan ini ditandai dengan adanya peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, kardiak output, pernafasan dan cairan yang hilang.

- Suhu Tubuh.

Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka suhu tubuh sedikit meningkat selama persalinan, terutama selama dan segera setelah persalinan. Peiningkatan ini jangan melebihi 0.5C sampai dengan 1C.

- Denyut jantung.

Berhubungan dengan peningkatan metabolisme, detak jantung secara dramatis naik selama kontraksi. Antara kontraksi, detak jantung sedikit meningkat dibandingkan sebelum persalinan.

- Pernafasan

Karena terjadi peningkatan metabolisme maka terjadi sedikit peningkatan laju pernafasan yang dianggap normal. Hiperventilasi yang lama dianggap tidak normal dan bisa menyebabkan alkolisis.

- Perubahan pada ginjal.

Poliuri sering terjadi selama persalinan, mungkin disebabkan oleh peningkatan kardiak output, peningkatan filtrasi glomerullus dan peningkatan aliran plasma ginjal, proteinuria yang sedikit dianggap biasa dalam persalinan

.

- Perubahan gastrointestinal

Motilitas lambung dan absorbsi makanan padat secara substansi berkurang banyak sekali selama persalinan. Selain itu, pengeluaran getah lambung berkurang, memyebabkan aktivitas pencernaan hampir berhenti dan pengosongan lambung menjadi sangat lamban. Cairan tidak berpengaruhi dan meningkatan perut dalam tempo yang biasa. Mual atau muntah biasa terjadi sampai ibu mencapai akhir kala .

-Perubahan hematologi

Hemoglobin meningkat sampai 1,2 gram/100 ml selama persalinan dan akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah pasca salinan kecuali ada perdarahan postpartum.

7. Patoflow (Terlampir)

8. Proses Asuhan Keperawatan.

8.1 Pengkajian

I. Kala Satu Persalinan: Dilatasi

Pengkajian

Perubahan fisiologi selama kala satu persalinan

Perubahan kardiovaskular

Peningkatan cardiac output (curah jantung)

Nadi sedikit berubah: meningkat lebih dari 100x/mnt akibat dari kelelahan atau dehidrasi

Tekanan darah sedikit berubah

Peningkatan dapat dicatat jika dimonitor selama kontraksi

Hypotensi dapat terjadi: syndrome vena caval atau hypotensi supinasi akibat penekanan uterus pada vena cava inferior

Peningkatan sel darah putih (leukosit) 20.000/mm3 pada persalinan yang sulit.

Perubahan gastrointestinal

Penurunan motilitas (peristaltik usus) dan absobsi usus

Penurunan pengosongan lambung

Mual dan muntah umum terjadi

Bibir kering dan bau mulut saat bernapas melalui mulut

Perubahan sistem urinary

Urin cenderung pekat pada hasil pemeriksaan berat jenis urin kira-kira 1.025

Merasakan tekanan kandung kemih yang penuh

Rasa tidak nyaman meningkat

Mengganggu persalinan dan penurunan janin

Tekanan bagian terbawah janin pada uretra sehingga dibutuhkan tindakan kateterisasi untuk mengosongkan kandung kemih

Proteinuria

Disebabkan oleh peningkatan metabolisme

Tanda Pregnancy-induced Hypertensi (PIH) / pre eklamsi

Perubahan system pernapasan

Banyak mengeluarkan CO2

Hyperventilasi

Kesemutan dan mati rasa pada tangan dan kaki

Pusing

Fase-fase dalam persalinan

Fase laten

Riwayat masuk perawatan

Identifikasi dari klien

Tanggal dan jam datang / masuk

Alasan masuk

Jam dokter memeriksa

Makanan yang terakhir dimakan

Riwayat prenatal

Taksiran tanggal persalinan

Kehamilan, persalinan, aborsi, anak yang hidup

Alergi

Obat-obatan yang diminum selama hamil

Waktu dan jumlah dosis terakhir

Frekuensi penggunaan selama kehamilan

Riwayat pembedahan dan penyakit kronis

Sakit selama hamil/teakhir sakit/infeksi yang dialami

Hasil pemeriksaan laboratorium yang diperiksa selama kehamilan

Darah lengkap dan Hb dan Ht

Golongan darah dan faktor Rh

Pemeriksaan urin

VDRL dan pemeriksaan serologi

Kultur gonorrhea

Titer rubella

Pemeriksaan papanicalau

Pemeriksaan khusus

Glukosa

Sel sabit

Ultrasonografi

Pemeriksaan villi chorionik, amniosintesa, pemeriksaan darah umbilikus perkutaneus

Studi genetik

Perbandingan Lecitin/spingomyelin, fosfatidylgleserol

Serum alfas-fetoprotein ibu

Pemeriksaan HbsAg untuk skriring hepatitis

Pemeriksaan antibodi

Tes nonstres, tes pelepasan oksitosin atau tes stres kontraksi

Profil / gambaran biophysical

( ix ) Persiapan kelahiran Anak

Support sistem

Pengalaman terdahulu

Pengaruh budaya

Kemampuan koping58

1

Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital: TD, suhu, nadi, RR, DJJ, dan pergerakan janin

Status kontraksi uterus

Awitan /serangan kontraksi

Ststus kontraksi yang timbul

Frekuensi kontraksi-konraksi mungkin tidak teratur dan terjadi setiap 5-10 menit

Durasi: 30 45 detik

Kekuatan kontraksi; ringan dengan palpasi, tekanan intrauteri meningkat 25-40 mmHg.

Pemeriksaan vagina kecuali jika ada perdarahan vaginal yang abnormal

Lokasi servik (posterior, pindah ke anterior)

Dialatasi/pembukaan: 0-3 cm

Pemendekan uterus: 0-40%

Persentasi, posisi dan penurunan janin

Status selaput ketuban

Pengeluaran pevaginam

Cairan amnion; waktu pecah, warna, jumlah, dan bau; konsistensinya

Darah; karakteristik dan jumlah

Pemeriksaan abdominal

Tinggi fundus uteri

Pemeriksaan Leopold untuk menentukan posisi dan letak janin

Bekas luka/operasi, massa

Pemeriksaan dada; suara napas dan jantung

Reflek tendon patela atau brakialis

Psikososial

Status emosional

(i) Keyakinan, menurunkan tingkat kecemasan

(ii) Gembira, banyak bicara

(iii) Ketakutan

Support system

Ketakutan dan kekhawatiran

Petunjuk nonverbal (gelisah, ketegangan otot, dahi berkerut)

Pemeriksaan diagnostik

Urin; Berat jenis, protein dan glukosa

Darah rutin; darah lengkap (Hb dan Ht), serologi, golongan darah dan faktor Rh

Fase aktif

Pemeriksaan fisik

Pola kontraksi harus dinilai setiap 30 menit (dengan menggunakan monitor janin eltronik atau dengan palpasi)

Frekuensi: setiap 2-5 menit

Durasi: 45-60 detik

Kekuatan; sedang sampai kuat dengan palpasi, peningkatan tekanan intrauteri 50-70 mmHg

Pemeriksaan vaginal

Dilatasi: 4-7 cm

Pemendekan servik: 40-80%

Penurunan janin: -2 - 0

Bagian presentaasi janin dan posisi janin

Status selaput ketuban

Kemajuan persalinan;

Utuh

Pecah; warna, konsistensi, dan bau

Intake dan output

Status hydrasi; intake peroral terakhir dan monitor cairan intravena yang masuk

Edema

Mual dan muntah

Pengkajian psikososial

Antusias menjalani proses persalinan

Semangat

Kepercayaan meningkat

Rasa percaya diri terganggu

Fase transisi

Riwayat

Persiapan kelahiran bayi diutamakan

Waktu untuk melakukan relaksasi antara kontraksi

Pemeriksaan fisik

Dilatasi: 8-10

Pemendekan servik: 80-100%

Penurunan kepala janin: -1 sampai +1

Kontraksi:

Frekuensi: setiap 2-3 menit

Durasi: 60-90 detik

Kekuatan: kuat dengan palpasai, tekanan intrauteri meningkat 70-90 mmHg

Kekuatan untuk mengedan jika penurunan kepala janin sudah lengkap

Sakit punggung

Mual dan muntah

Anggota badan bergetar

Pengeluaran pervaginam; blood show meningkat

Intake dan output:

Monitor intake oral dan intravna

Frekuensi pengosongan kandung kemih sangat penting dilakukan agar janin cepat turun

Psikososial

Kebutuhan support meningkat, pada klien yang gelisah dan labil

Perasaan kecil hati klien meningkat karena kelemahan dan ada kemungkinan untuk berhenti

Menurunnya kemampuan koping klien sehinggga dia merasa gelisah

Kemampuan klien untuk relaksasi hampir tidak mungkin dilakukan

Diagnosa keperawatan

Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan maternal berhubungan dengan posisi melahirkan

Perubahan pola eliminasi; urin berhubungan dengan proses persalinan

Anxietas berhubungan dengan persalinan dan kelahiran

Kelemahan berhubungan dengan persalinan yang lama

Ketakutan berhubungan dengan rasa tidak nyaman pada persalinan

Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kemajuan persalinan

nyeri akibat akibat kontraksi uterus dan dilatasi servik

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake atau kehilangan cairan yang berlebihan

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemeriksaan vaginal berulang

8.Intervensi dan Rasional

1. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan maternal berhubungan dengan posisi melahirkan

Intervensi

Rasionalisasi

- Hindari posisi supinasi (terlentang) untuk mencegah hypotensi supinasi atau syndrome vena caval

- Kaji tekanan darah diantara kontraksi untuk penilaian secara akurat

- Anjurkan untuk sering merubah posisi

untuk mencegah hypotensi supinasi atau syndrome vena caval

2. Perubahan pola eliminasi urin berhibungan dengan proses persalinan

Intervensi

Rasionalisasi

1.Palpasi di atas simfisis pubis

2.Anjurkan upaya berkemih yang sering, sedikitnya 1-2 jam

3. Ukur suhu dan nadi, perhatikan peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan membran mukosa.

4.Kolaborasi kateterisasi sesuai indikasi

1. Mendeteksi adanya urin dalam kandung kemih dan derajat kepenuhan

2. Tekanan dari bagian persentasi pada kandung kemih sering menurunkan sensasi dan menggangu pengosongan komplet. Ansietas regional juga dapat menimbulakn kesulitan berkemih

3. memantau derajat hidrasi

4. Kandung kemih terlalu distensi dapat menyebabkan atoni, menghalangi turnnya janin, atau menimbulkan trauma karena bagian persentasi janin

Ancietas berhubungan dengan persalinan dan kelahiran

Intervensi

Rasionalisasi

Kaji tingkat ansietas klien melalui isyarat verbal dan non verbal

Anjurkan penggunaan tehnik pernapasan relaksasi.

Pantau DJJ dan variabilitasnya, pantau TD ibu.

Evaluasi pola kontraksi atau kemajuan persalinan

Mengidentifikasikan tingkat intervensi yang perlu. Ansietas berlebihan meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negatif terhadap hasil persalinan

Membantu dalam menurnkan ansietas dan persepsi terhadap nyeri dalam korteks serebral, meningkatkan rasa kontrol

Ansietas yang lama dapat mengakibatkan ketidak seimbangan endokrin, dengan kelebihan perlepasan epinefrin, meningkatkan TD dan nadi

Peningkatan kekuatan atau intensitas kontraksi uterus dapat meningkatkan masalah klien tentang kemampuan pribadi dan hasil persalinan.selain itu, peningkatan epinefrin dapat juga menghambat aktifitas miometrium.

4. Kelemahan berhubungan dengan persalinan yang lama

iintervensi

Rasionalisasi

- Anjurkan klien untuk istirahat pada fase laten: meningkatkan relaksasi

- Anjurkan istirahat diantara kontraksi pada fase llaten dan fase transisi

- Minimalkan stimulasi dari lingkungan

- Berikan kenyamanan

- Berikan dan jelaskan pemberian analgesic atau anastesi, jika ada indikasi dan diinginkan

5. Ketakutan berhubungan dengan proses ketidaknyamanan pada persalinan

Intervensi

Rasional

- Berikan pendamping sebagai antisipasi

-Orientasikan klien dengan keadaan disekililingnya

-Berikan penjelasan mengenai proses persalinan dan kemungkinan intervensi yang dilakukan

- Pertahankan support system

-Izinkan dan anjurkan klien untuk mengungkapkan penyebab ketakutannya

6. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kemajuan persalinan

Intervensi

Rasionalisasi

1.tentukan pemahaman klien dan harapan terhadap proses persalinan.

2.Anjurkan pengungkapan perasaan

3.kaji keefektifan orang terdekat/pelatihan.berikan model peran sesuai indikasi.

4.Berikan penguatan positif terhadap upaya-upaya.gunakan sentuhan dan kata-kata menyejukan sebagai penguatan.

1.keterampilan koping klien/pasangan sangat tertantang selama fase aktif dan transisi saat kontraksi makin meningkat.kurang pengetahuan,kesalahan konsep,atau harapam tidak realitis dapat berdampak negatif pada kemampuan koping.

2.membantu perawat meningkatkan kesadaran terhadapkebutuhan individu,membantu klien/pasangan untuk menerima masalah.

3.klien dipengaruhi oleh orang di sekitarnya dan dapat berespon secara positif bila orang lain tetap tenang terkendali.

4.mendorong pengulangan perilaku yang tepat.meningkatkan kepercayaan diri individu terhadap kemampuan sendiri untuk mengatasi atau menangani persalinan,sementara juga memenuhi kebutuhannya terhadap ketergantungan.

7. Nyeri akibat kontraksi uterus dan dilatasi servik

Intervensi

Rasional

Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontrak

Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus

Bantu klien dan pelatihan dengna mengubah bernafas menjadi lebih cepat; (misnya tiupan napas pendek dan cepat, tingkat 3)

Sentuhan dapat bertindak sebagai distraksi, memberikan dukungan untuk tenang, dan dorongan, serta dapat membantu mempertahankan kontrol/penurunan nyeri. (Catatan:keinginan terhadap sentuahn dapat berubah dari satu kontraksi pada kontraksi selanjutnya)Mendeteksi kemajuan dan mengamati respons uterus abnormalMengarahkan kembali dan memfokuskan perhatian; embantu menurunkan persepsi nyeri dalam korteks serebral

8. Resiko tinggi kekurangan volumecairan berhubungan kurang intake atau kehilangan cairan yang berlebihan

Intervensi

Rasionalisasi

Pantau TD dan nadi setiap 15 menit

Kaji tingkat ansietas klien

Ukur suhu setiap 4 jam sesuai indikasi (setiap 2 jam setelah membran ruptur). Kaji kekringan kulit dan mulut.

Catat masukan dan haluran. Perhatian konsentrasi urin. Ukur berat jenis urin, sesuai indikasi

Posisikan klien pada miring kiri bila tepat

Kolaborasi berikan dan pantau infus cairan I.V

Peningkatan TD dan nadi dapat menandakan retensi cairan;penurunan TD dan peningkatan nadi mungkin merupakan tanda yamg lambat dari kehilangan volume cairan atau dehidrasi

Ansietas mengubah TD dan nadi, mempengaruhi temaun pengkajian

Dehidrasi dapat berakibat pada peningkatan suhu tubuh, kulti kering dan penurunan produksi saliva

Tirah baring mengakibatkan penurunan aktivitas korteks adrenal, peningkatan laju filtrasi glomerulus, dan peningkatan haluran urin. Bila volume cairan menurun, aldosteron bertindak untuk mereabsorpsi air dan dan natrium dari tubulus ginjal, menurnkan haluran urin

Meningkatkan aliran balik vena dengan memindahkan tekanan dari uterus gravid terhadap vena kava inferior dan aorta desenden

Mempertahankan hidrasi dengan menggambarkan kehilangan cairan. Kecepatan daapt diselaraskan untuk memenuhi kebutuhan individual, tetaqpi pemberian terlalu cepat dapat menimbulkan kelebihan beban cairan khususnya pada klien lemah

9.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemeriksan vaginal berulang

Intervensi

Rasionalisasi

Lakukan pemeriksaan vagian awal; ulangi bila pola kontraksi atau perilaku klien menandakan kemajaun persalinan bermakna

Pantau dan gambarkan karakteristik cairan amniotik

Berikan/anjurkan perawatan perineal setelah eliminasi; setiap 4 jam dan sesuai indikasi, ganti pembalut/linen bial basah

Kolaborasi Lakukan persiapan perineal bila di indikasi

Pengulanagn pemeriksaan vagina berparan dalam insiden infeksi saluran asenden

Pada infeksi, cairan amniotik menjadi lebih kental dan kuning pekat dan bau kuat dapat dideteksi

Menurunkan resiko infeksi saluran asenden

Dapat mempermudah perbaikan perineal pada melahirkan dan membersihkan perineum pada periode pascapartal, karenanay menurunkan risiko infeksi

d. Partograf

Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf dimulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif).Partograf sebaiknya dibuat untuk setiap ibu yang bersalin, tanpa menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan komplikasi.

Petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut:

- Denyut jantung janin. Catat setiap 1 jam

- Air ketuban. Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina:

U : selaput Utuh

J : selapu pecah, air ketuban Jernih

M : air ketuban bercampur Mekoneum

D : air ketuban bernoda darah

K : tidak ada cairan ketuban/Kering.

- Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase):

0 : surura terpisah

1 : sutura (pertemuan dua tulang tengkorak) yang tepat/bersesuaian,

2 : sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki

3 : sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki

- Pembukaan mulut rahim (serviks). Dinilai setiap jam dan diberi tanda silang (x).

- Penurunan : mengacu pada bagian kepala (dibagi 5 bagian) yang teraba (pada pemeriksaan abdomen/luar) diatas simfisis pubis; catat dengan tanda lingkaran (0) pada setiap pemeriksaan dalam. Pada posisi 0/5, sinsiput (s) atau paruh atas kepala berada di simfisis pubis

- Waktu : menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima

- Jam : catat jam sesungguhnya

- Kontraksi : Catat setiap setengah jam; lakukan palpasi untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam hitungan detik:

- kurang dari 20 detik

- antara 20 dan 40 detik

- lebih dari 40 detik

- Oksitosin. Jika memakai oksitosin, catatlah banyaknyaoksitosin pervolume cairan infus dan dalam tetesan permenit

- Obat yang diberikan.Catat semua obat lain yang diberikan

- Nadi. Catatlah setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar (.)

- Tekanan darah. Catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah

- Suhu badan. Catatlah setiap dua jam

- Protein, aseton, dan volume urin. Catatlah setiap kali ibu berkemih.

Jika temu-temuan melintasi kearah kanan dari garis waspada, petugas kesehatan harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin segera mencari rujukan yang tepat.

II. Kala Dua Persalinan: Pengeluaran Bayi

Pengkajian

Pemeriksan fisik

Pemeriksaan vagina

Dilatasi: 10 cm (dilatasi servik lengkap)

Pemendekan uterus: 100%

Penurunan kepala janin: 0 sampai +2

Kontraksi

Frekuensi: setiap 2 3 menit

Durasi: 60 90 detik

Kekuatan; kuat, tekanan intrauteri 80-100 mm Hg

Diaforesis

Tanda-tanda penurunan bagian presentasi janin

Keinginan untuk mengeran yang tidak dapat dikontrol

Kebanyakan, wanita mengatakan ingin mengeran, ikuti cara berikut ini

Tarik napas dalam

Meneran kearah rectum pada hitungan ke sepuluh

Tarik napas lagi, meneran kembali, dan ulangi prosess ini 3 - 4 kali setiap kontraksi

Letakkan dagu ke dada, mengikuti posisi janin

Pada periode meneran menyebabkan perubahan hemodinamik pada ibu, akibat dari valsava manbuver dan dapat menimbulkan kelainan DJJ

Dorong untuk menggunakan usaha alternatif meneran

Metode membuka glottis, dimana udara dikeluarkan selama meneran, sehingga tidak terjadi tekanan intratoraks

Metode segera untuk meneran, dimana ibu meneran ke bawah pada saat ia merasakan serangan dan pada saat ibu merasakan waktu yang tepat. Kebanyakan wanita melakukakan sebanyak 3 5 meneran pada saat kontraksi. Kebayakan meneran disertai oleh pengeluaran udara

Metode-metode meneran alternatif ini akan membantu wanita yang memiliki kondisi hypertensi atau gangguan pada jantung, di mana valsava maneuver yang panjang menjadi kontra indikasi metode ini.

Perineum menonjolTerjadi perubahan pada anus

Pengeluaran flatus atau feses

Mukosa rectum terliat

Terjadi pembukaan pada introtus vaginaTampak bagian terbawah janinAda perasaan terbakar atau tegang pada area perinealUrin tampak keluar pada saat mengeran

Anastesi untuk persalinan

Anastesi caudal atau epidural yang berkelanjutanBlok pudendal Anastesi yang dilakukan melalui vagina dimana saraf pudendal dekat spina iskiadika diblok Mempengaruhi area vagina dan perinealSedikit mempengaruhi atau tidak mempengaruhi janinAnastesi spinal

Merupakan anastesi lokal yang disuntikan ke rongga subaraknoid

Syaraf motorik dan sensori diblok

Mempengaruhi janin yaitu menurunnya aliran darah pada ibu yang mengalami hypotensi sekunder karena vasodilatasi perifer

Infiltrasi lokal

Anastesi lokal disuntikan pada daerah perineal

Hanya diberikan sebelum kelahiran bayi pada tempat episiotomi

Tidak mempengaruhi janin

Episiotomi: insisi pada perineum dilakukan agar lebih memberikan tempat untuk bagian presentasi janin

Indikasi

Untuk mencegah terjadinya robekan

Untuk mencegah terjadinya peregangan pada kandung kemih dan rectal

Untuk mengurangi waktu dan stress pada kala dua

Untuk mempermudah melakukan persalinan dengan forcep atau persalinan sungsang

Tipe

Medial atau midline

Keuntungan; cepat sembuh, perawatannya mudah, rasa tidak nyaman kurang, mengurangi dyspareunia

Kerugian; dapat meluas ke area rectal

Mediolateral: 45 derajat kearah kanan atau kiri

Keuntungan; dilakukan untuk melahirkan bayi yang besar, tidak akan mengenai rectal

Kerugian; penyembuhan lebih lambat, lebih nyeri, menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan

Laserasi

Derajat satu: laserasi pada kulit perineal dan membrane mukosa vagina

Derajat dua: laserasi pada kulit dan membrane mukosa serta bagian fasia

Derajat tiga: laserasi pada kulit, membrane mukosa, dan otot perineal; meluas ke spincter anus

Derajat empat: meluas ke mukosa anus sampai ke lumen anus

Psikososial

Klien sedikit labil (suka marah berkurang) dan kegelisahan berkurang

Klien lebih kooperatif

Klien mencoba untuk mempertahankan kesopanannya

Klien dapat tertidur sejenak diantara kontraksi

Klien mengeran dengan sungguh-sungguh

Prosedur diagnostik

Methode untuk mengontrol kelahiran kepala janin melalui vagina

Pertahankan tekanan pada bagian presentasi janin

Berikan sokongan pada perineal

Sanggah kepala janin saat lahir

Cek adanya lilitan tali pusat

Suction mulut bayi, kemudian hidung

Lahirkan bahu depan melalui bawah sympisis

Lahirkan bahu belakang melalui bagian depan kogsigis

Keluarkan janin dengan hati-hati

Catat waktu kelahiran

Persalinan yang dibantu

Indikasi untuk penggunaan forcep atau vakum

Ibu

Kemajuan kala dua dihentikan karena

Kekuatan kontraksi tidak adekuat

Kemampuan meneran kurang

Ukuran janin yang besar

Posisi janin: posterior

Kondisi ibu yang membutuhan agar kala dua diperpendek (misalnya; ibu dengan masalah jantung)

Kelemahan ibu yang berlebihan selama prosespersalinan yang lama, terutama pada kala dua

Janin

Janin premature (potensial kerusakan pada cranium pada saat meneran yang lama)

Distress janin yang berat sehingga kala dua harus diperpendek

Syarat-syaratnya

Tidak ada disproporsi kepala panggulKepala janin sudah berada di dasar panggulSelaput ketuban sudah pecahPembukaan lengkapKandung kemih kosong

Tipe-tipe bantuan persalinan

Low forcep: digunakan jika kepala sudah terlihat di perineumMidforcep: digunakan jika kepala berada di spina iskiadika. Kadang-kadang dibutuhkan untuk rotasi posisi anteroposteriorVacum: digunakan jika kepala sudah terlihat, mangkok vacuum dipasang pada bagian presentasi janin dan keudian ditarik dengan hati-hati pada saat ibu meneran

Setelah persalinan yang dibantu, bayi harus diperiksa untuk menemukan kemungkinan adanya cedera: memar, cepalhematom, dan kerusakan syaraf fasialis

Penggunaan forcep atau vacuum dapat menyebabkan kemungkinan terjadinya lacerasi pada vagina atau perineum

Diagnosa keperawatan

Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan tekanan oleh bagian presentasi janinPerubahan perfusi jaringan berhubungan dengan usahan pengeluaran janinKerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses kelahiranKoping induvidu tidak efektif selama kala duaNyeri berhubungan dengan penurunan janin dan peregangan pada perinealResiko tinggi infeksi berhubungan dengan kala dua yang panjang

C.Intervensi dan Rasionalisasi

1.Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan tekanan oleh presentasi janin

Intervensi

Rasionalisasi

- Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih

- Lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh dank klien tidak mampu berkemih

- Monitor intake dan output klien

2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan usaha pengeluaran janin

Intervensi

Rasionalisasi

- Anjurkan klien untuk berbaring dengan posisi dorsal recumben

- Monitor secara ketat Tanda-tanda vital setelah pemberian analgesic atau anastesi

- Hindari valsava manuver yang lama pada saat mengeran

- Berikan oksigen jika ada indikasi

- Pertahankan intake cairan yang adekuat

3.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses kelahiran

Intervensi

Rasionalisasi

- Anjurkan posisi dorsal rekumbern ibu dapat tegak lurus pada saat meneran

- Anjurkan untuk meneran secara hati-hati agar peregangan para jaringan lebih baik

- Hindari kelahiran yang cepat /tidak terkontrol

- Posisikan klien untuk memfasilitasi agar dasar perineal relaks fan meningkatkan diameter panggul

Koping individu tidak efektif selama kala II

Intervensi

Rasionalisasi

- Dukung dan bimbing klien selama kala dua

- Anjurkan untuk istirahat diatara periode kontraksi

- Tingkatkan kenyamanan klien

- Berikan kaca untuk memperlihatkan kemajuan meneran

- Berikan semangat

Nyeri berhubungan dengan penurunan janin dan peregangan pada perineal

Intervensi

Rasionalisasi

- Bantu dengan tehnik nonfarmakologik; pola napas dan TENS

- Berikan informasi dan analgesic atau anastesi jika diperlukan

- Monitor respon dari obat-obatan yang diberikan

- Pasang pagar tempat tidur setelah analgesik atau anastesi diberikan

Resiko tinggi infeksi berhubungan kala II yang panjang

Intervensi

Rasionalisasi

- Gunakan tehnik aseptic

- Jaga kebersihan perineal

- Gunakan larutan antiseptic, bersihkan area perineal sebelum melahirkan bayi

- Monitor adanya penyimpangan suhu dan nadi

d. APN (Persalinan Normal)

I. Melihat tanda dan gejala kala dua :

- Mengamati tanda dan gejala persalinan kedua

- Ibu mempunyai keinginan untuk meneran

- Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya

- Perineum menonjol

- Vulva-vagina dan sfingter anal membuka

II. Menyiapkan pertolongan persalinan

2.Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempelkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.

3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik bersih

4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih.

5. Memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi. Memakai sarung disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk semua pemeriksaan dalam

6. Menghisap oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakannya kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik.

III. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik

7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan kebelakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut denagn benar didalam larutan dekontaminasi, langkah # 9)

Dengan mengunakan tehnik aseptik melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukan servik sudah lengkap.

-Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi.

Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor dalam larutan klorin 0,5 % dan kemudian melepaskanya dalam keadaan terbalik serta merendamnya didalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit, mencuci kedua tangan (seperti diatas)

Memeriksa denyut nadi janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100-180 kali permenit)

- Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal

- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

IV. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran.

Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman keinginannya.

-Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran melanjutakn pemantauna kesehatan dan kenyaman ibu serta jain sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan.

- Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat mulai meneran.

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman)

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran:

- Membimbingibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran

- Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran

- Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang)

- Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi

- Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu

- Menganjurkan asupan cairan per oral

- Menilai DJJ setiap lima menit

- Jika bayi belum lahir atau bayi belum akan terjadi segara dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera

- Jika ibu tidak mempunayi keinginan untuk meneran

- Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nayaman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontrasi

- Jika ibu belum lahir atau bayi belum akan terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.

V. Persiapan pertolongan kelahiran bayi

14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi

15. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu

16. Membuka partus set

17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.

VI. Menolong kelahiran bayi

Lahirnya kepala

18. Saat kepala bayi membuka vulva denagn diameter 5-6 cm, lindungi perineum denagn satu tanagn yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.

- Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung bayi setelah kepala lahir menggunakan penghisap lendir deLee disinfeksi tingkat tniggi atau steril atau bola karet penghisap yang baru dan bersih.

19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi denagn kain atau kasa yang bersih

20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi:

- Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi

- Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat, dan memotongnya.

21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan .

Lahir bahu

22. Setelah kepal melaukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tanagn di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut manarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior

Lahirnya badan tungkai

23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah kearah perineum tanagn, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat kedunya lahir.

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung dan kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dan dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.

VII. Penangan bayi baru lahir

25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan).

26. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat.

27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama(ke arah ibu)

28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dan gunting, dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut

29. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka.

Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, mengambil tindakan yang sesuai.

30. Memberiakn bayi kapada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.

VIII. Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga

Oksitosin

31. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.

32. Memberitahu kapada ibu bahwa ia akan di suntik

33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM ai 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu

Penegangan tali pusat terkendali

34. Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva

35. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada diperut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain

36. Menunggu uterus berkontrasi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso-kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontrasi berikut mulai.

- Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu.

Mengeluarkan Plasenta

37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil menerusakn tekanan berlawanan arah pada uterus.

- Jika tali pusat bertambah panjang, pindahakn klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva

- Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit:

- Mengulangi pemberian oksitosin 10 unti IM

- Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu

- Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan

- Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya

- Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi

38. Jika plasenta terlihat di introitus vagian, melanjutkan kelahiran palsenat denagn menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar palsenta hingga selaput ketuban terpilih. Denagn lembut dan perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.

- Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan didesinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksakan vagina dan serviks ibu dengan seksama, Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps desinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal

Pemijatan uetrus

39. Segera plasenta dan sealput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase denagn gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontrasi (Fundus menjadi keras)

IX. menilai perdarahan

40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan palsenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus

41. mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan pada perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.

X. Melakukan prosedur pasca persalinan

42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.

Mengevalusi perdarahan per vagina.

43. Mencelupkan kedua tanagn yang memakai sarung tangn ke dalam larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering

44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril meningkatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati di sekelilingi tali pusat sekitar 1 cm dari pusat

45. Mengikat satu lagi simpul mati di bagain tali pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama

46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannay di dalam larutan klorin 0,5 %

47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih dan kering.

48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.

Evaluasi

49. melanjutkan pemantaun kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam:

- 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan

- Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan

- Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan

- Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri

50. Mengajarkan pada ibu/keluaraga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksakan kontraksi uterus

51. Mengevaluasi kehilangan darah

52. Memeriksakan tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua persalinan

- Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan

- Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal

Kebersihan dan keamanan

53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10 menit) mencuci dan membilas peralataan setelah di dekontaminasi

54. membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke daalm tempat sampah yang sesuai

55. membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi

membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.

56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.

57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5 % dan membilasnya dengan air bersih.

58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 %, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit

59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir

Dokumentasi

60. Melengkapi partograf (halaman dan belakang)

8.3 Kala III

. III. Kala Tiga Persalinan:

Pengkajian

Pemerikaan Fisik

Tanda-tanda lepasnya plasenta

Terjadi perdarahan

Tali pusat memanjang saat vagina membuka

Fundus uteri naik ke abdomen

Bentuk uterus berubah dari lunak menjadi keras dan bundar pada saat plasenta turun ke segmen bawah uterus

Tipe kelahiran plasenta

Spontan

Metode Schultz: permukaan janin lahir terlebih dahulu

Metode Duncan: permukaan maternal lahir terlebih dahulu

Manual: pelepasan plasenta dibantu oleh penolong persalinan

Plasenta yang abnormal

Battledore: insersi tali pusat dipinggir plasenta

Cirkumvellate: tidak ada pembungkus plasenta pada permukaan fetal sehingga membentuk cincin dimana selaput chorion amnion terbuka disekitar talipusat.

Succenturia: terdapat satu atau lebih perkembangan lobus tambahan pada plasenta

Pembuluh darah dari lobus mayor ke minor dihubungkan oleh sebuah membrane, hal ini meningkatkan resiko lobus minor akan tertahan selama kala tiga

Kemungkinan akan kehilang darah jika pembuluh darah terputus selama prosedur intrauteri

Insersi tali pusat valamentosa: Insersi tali pusat pada selaput ketuban

Jika terdapat perdarahan, maka lakukan pemeriksaan hemoglobin dengan menggunbakan tes Kleihauer-Betke atau APT untuk menentukan apakah janin atau ibu yang kehilangan darah

Janin dapat mengalami hypovolemik

Janin lebih mudah mengalami gangguan pada saat proses persalinan dan kelahiran

Kondisi umum yang sering terjadi pada; janin kembar, kelainan plasenta

Plasenta previa: disertai dengan insersi tali pusat velamentosa

Pembuluh darah umbilikus berada di membrane plasenta

Pontensial terjadi kemungkinan rupture membrane disertai rupture pembuluh darah janin

Pada kasus yang berat, plasenta previa dapat menyebabkan kelelahan pada janin (Wong&Perry, 1998)

Plasenta previa dapat didiagnosis melalui; periksa dalam, amnioscopy

Sectio seasarea dapat menjadi indikasi jika tenaga kesehatan menyakini resiko terjadi perdarahan hebat

Diagnosa keperawatan

Ansietas berhubungan dengan merawat bayi baru lahirResiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah

C. Intervensi dan Rasionalisasi

1. Ancietas berhubungan dengan merawat bayi baru lahir

Intervensi

Rasionalisasi

- Lakukan kontak dini antara bayi dan ibu sesegera mungkin: letakkan bayi diatas perut ibu setelah kelahiran jika tidak ada kontraindikasi

- Anjurkan untuk mernyentuh dan memeluk bayi

- Jelaskan beberapa prosedur untuk menstimulasi atau meresusitasi bayi untuk mengurangi kecemasan

- Yakinkan ibu tentang status kesehatan bayinya

2 . Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah

Intervensi

Rasionalisasi

- Pastikan bahwa plasenta dilahirkan dalam waktu 30 menit setelah kala dua

- Monitor perdarahan pervaginam saat mengeluarkan plasenta

- Monitor kontraksi uterus

- Berikan oksitosin sesuai indikasi

4.Pada kala IV

IV. Kala Empat Persalinan:

Pengkajian

Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vitalTekanan darah diperiksa setiap 15 menit

Untuk sementara waktu terjadi perubahan karena berkurangnya volume darah setelah melahirkan

Kegembiraan dapat meningkatkan tekanan darah

Kehilangan darah yang terlambat dapat diniai dari tekanan darah

Nadi diperiksa setiap 15 menitBradikardi merupakan konpensasi berkurangnya tekanan vascular dan menurunnya tekanan intra abdominalTachikardi dapat mengindikasikan adanya kehilangan darah atau peningkatan suhuSuhu: sedikit meningkat dari normal (37.8C) sebagai akibat dehidrasi dan kelelahan setelah persalinan

Pemeriksaan vagina: setiap 15 menitKonsistensi uterus keras dan kontraksi baikFundus berada dianatara umbilikus an sympisis segera setelah plasenta lahirFundus secara perlahan beraa di umbilikus selama satu jam pertama setelah plasenta lahirInspeksi pengeluaran lochia: setiap 15 menitAliran; intermiten, menetes, dan terdapat bekuan darahJumlah: bila lebih dari 500 mil mengindikasikan perdarahan postpartumUkur berat pembalut (1 g = 1 ml)Pembalut penuh kurang dari satu jamKarakteristik dan bauInspeksi perineal

Episiotomi, lacerasi atau keduanya; tidak ada hematom, kemerahan, atau oedema

Kebersihan

Psikososial

Gembira: perasaan damai dan senang

Banyak bicara, mata terbuka, lapar dan haus

Proses kasih sayang dimulai:

Ibu melihat bayi

Ibu ingin tidur didekat bayi

Ibu merasakan kebutuhan untuk dunia harus tahu

Diagnosa keperawatan

Risiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan penerimaan bayi baru lahirPerubahan eliminasi urin berhubungan dengan proses persalinan dan kelahiranNyeri berhubungan dengan involusio uteriResiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan pada awal periode post partumResiko tinggi infeksi berhubungan dengan persalinan

Intervensi / evaluasi

1. Resiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan penerimaan bayi baru lahir

Intervensi

Rasionalisasi

1. anjurkan klien menggendong dan menyentuh bayi (Bounding & attachment)

2. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan mengendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi sesuai kondisi

3. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan

1. jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk terjadinya ikatan keluarga

2. Membantu memfasilir\tasi ikatan antara ayah dan bayi

3. Meningkatkan unit keluarga dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif.

2. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan proses persalinan dan kelahiran

Intervensi

Rasionalisasi

- Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih

- Monitor tinggi fundud uteri

- Lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh dank klien tidak mampu berkemih

- Monitor intake dan output klien

Nyeri berhubungan dengan involusio uteri

Intervensi

Rasionalisasi

- Lakukan tindakan nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri

- Berikan kompres es pada perineum

- Berikan selimut hangat jika klien kedinginan

- Berikan obat-obatan sesuai order

Resiki tinggi kekurangan cairan berhubungan dengan perpindahan cairan pada awal periode post partum

Intervensi

Rasionalisasi

- Monitor Tanda-tanda vital

- Berikan cairan intravena dan peroral sesuai dengan indikasi

- Monitor pengeluaran pervaginam untuk mengetahui perdarahan yang berlebihan

- Monitor tinggi fundus uteri dan konsistensi uterus

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses persalinan

Intervensi

Rasionalisasi

- Gunakan tehnik aseptic

- Inspeksi kerusakan area perineal

- Ajarkan tehnik cuci tangan yang benar kepada klien

- Monitor adanya penyimpangan suhu dan nadi dari normal

d. Psikososial

a. Kegembiraan : merasa damai dan senang

b. Senang : banyak bicara, marah,

c. Proses attachment :

- Ibu ingin melihat bayinya

- Ibu ingin menggendong bayinya

DAFTAR ISI

Halaman

Pengertian ............................................................................................. 1

Tujuan Perawatan.................................................................................. 1

Teori Persalinan.......................................................................................1

Power (Kekuatan)...........................................................................1

Kontraksi ...........................................................................1

- Faktor Ibu........................................................................1

- Faktor Janin.....................................................................1

Fisiologi Kontraksi............................................................2

Persalinan palsu................................................................2

Persalinan Sebenarnya.....................................................3

Pengkajian Fisik................................................................3

Pemeriksaan Diagnostik...................................................3

Passager (Penumpang)................................................................4

Ukuran kepala janin..................................................................4

Presentasi janin.........................................................................4

Letak janin................................................................................4

Sikap janin................................................................................4

Posisi Janin...............................................................................5

Ukuran janin dan TBJ .............................................................5

Tulang tengkorak janin............................................................6

Pemeriksaan Diagnostik..........................................................6

- Leopold.........................................................................6

- Pemeriksaan dalam.......................................................7

- USG..............................................................................7

3.3 Passageway (Jalan Lahir).......................................................8

a. Tulang panggul.......................................................................8

b. Jaringan lunak........................................................................8

c. Pemeriksaan fisik...................................................................8

- Tipe Panggul................................................................8

- Ukuran Panggul...........................................................9

d. Perubahan Servic...................................................................10

3.4 Psyche (Psikologis).............................................................11

a. Pengalaman melahirkan terdahulu........................................11

b.Riwayat kehamilan saat ini...................................................11

c. Pertimbangan Kultur..............................................................11

d. Harapan terhadap persalinan..................................................11

e. Persiapan untuk persalinan....................................................11

f. Support System......................................................................11

g. Respon psikologis................................................................11

- Emosi terhadap persalinan.........................................11

- Reaksi posikologis terhadap persalinan....................12

- Strategi koping.........................................................12

Proses Persalinan.............................................................................12

Tahap persalinan.......................................................................12

Mekanisme Persalinan...............................................................12

Adaptasi Terhadap Persalinan.........................................................14

Adaptasi Janin............................................................................14

Adaptasi Ibu................................................................................14

Penatalaksanaan Terhadap Persalinan.............................................15

Rasa tidak nyaman selama proses persalinan............................15

Penatalaksanaan non farmakologis rasa tidak nyaman.............15

Penatalaksanaan farmakologis rasa tidak nyaman....................15

Patoflow (terlampir)

Proses Asuhan Keperawatan...........................................................16

Pengkajian.................................................................................16

Pengkajian kala I...........................................................16

- Perubahan fisiologi selama kala I...............................16

- fase persalinan.............................................................17

- Analgesik/Anastesi untuk kala I..................................19

- Partograf......................................................................19

Pengkajian kala II..........................................................20

- Pemeriksaan Fisik.......................................................20

- Psikososial...................................................................21

- APN............................................................................22

Pengkajian kala III........................................................27

- Tanda-tanda pelepasan plasenta.................................27

- Type kelahiran plasenta..............................................27

- Plasenta abnormal.......................................................28

Pengkajian kala IV........................................................28

- Pengkajian Fisik..........................................................28

- Psikososial.................................................................. 29

Diagnosa Keperawatan Setiap kala.........................................29

Intervensi dan Rasionalisasi.....................................................31

DAFTAR PUSTAKA

Susan Matson dan Juddy E Smith, 2000, Core Curriculum For Maternal New Born Nursing, Second Edition, Saunder Compani

Prof Sulaiman, 1983, Obstetri Fisiologis, FK Unpad, Bandung

Abdul Giri, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan, Jakarta

Bobak, 2004, Buku ajar Keperwatan Maternitas, EGC, Jakarta

Prof Manuaba, 2000, Ilmu Kebidanan Penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan, EGC, Jakarta

Doenges, 2001,Rencana Perawatan Maternal Bayi, Edisi 2, EGC, Jakarta.

Manuaba. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Penerbit EGC, Jakarta.

Manuaba. 1999. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Penerbit Arcan, Jakarta.

Masjoer. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. edisi 3. Penerbit EGC, Jakarta.

Muchtar. 1998. Sinopsi Obstetri Fisiologi Patologi. Jilid I Edisi 2 Cetakan I. Penerbit EGC, Jakarta.

Mander Rosemary. 2004. Nyeri Persalinan. EGC, Jakarta

BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG MASALAH

Keguguran merupakan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Faktor-faktor penyebabnya sangat banyak. Pada bulan pertama dari kehamilan yang mengalami abortus hampir selalu didahului oleh matinya fetus.

Abortus merupakan berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan. Ternyata MONRO melaporkan bahwa fetus dengan 397 gr dapat hidup terus, jadi definisi tersebut diatas mutlak. Sungguhpun bayi dengan berat badan 700-800 gr dapat hidup, tapi hal ini dianggap sebagai suatu keajaiban. Makin tinggi berat badan anak waktu lahir, makin besar kemungkinan untuk hidup terus.

BATASAN MASALAH

Mengingat keterbatasan waktu, maka kami perlu memberikan batasan masalah hanya pada Asuhan Keperawatan Interanatal pada Ny S di klinik Asri Palembang.

TUJUAN PENULISAN

Tujuan Umum

Untuk memperoleh pengetahuan secara dalam tentang interanatal care.

Untuk memperoleh gambaran tentang pelaksanaan asuhan keperawatan interanatal.

Meningkatkan kemampuan kami dalam mengidentifikasi dan menganalisa masalah. Serta menerapkan asuhan keperawatan interanatal.

Tujuan Khusus

Mampu melakukan pengkajian pada pasien intranatal.

Mampu menentukan masalah keperawatan intranatal.

Mampu merencanakan tindakan keperawatan intranatal.

Mampu melaksanakan tindakan keperawatan intranatal.

Mampu melaksanakan evaluasi pada pasien intranatal.

METODE PENULISAN

Dalam penulisan makalah ini kami menggunakan metode deskriftif dengan pendekatan asuhan keperawatan secara teoritis yaitu metode yang memberikan gambaran dari studi kepustakaan yang ada.

Untuk menunjang laporan kasus dibutuhkan informasi dalam bentuk bahan rujukan yang diperoleh melalui studi keperawatan yaitu suatu kegiatan untuk memperoleh bahan-bahan bacaan ilmiah yang berhubungan dengan judul laporan yang didapat dari buku-buku, diktat dan catatan ilmiah lainnya.

SISTEMATIKA PENULISAN

Sistematika penulisan terdiri dari empat BAB. Yaitu:

BAB I: Pendahuluan yakni terdiri dari: latar belakang masalah, batasan masalah, tujuan, metode penulisan dan sistematika penulisan

BAB II: Landasan teoritis yaitu terdiri dari: konsep dasar intanatal care, definisi, tujuan, teori persalinan, proses persalinan, penatalaksanan persalinan.

BAB III: Asuhan keperawatan secara teoritis yakni terdiri dari: pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

BAB IV: Kesimpulan dan saran

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(INTRANATAL)

Nama Pasien:

Usia:No. Rekam Medik:

Kala: Diagnosa Medis:

Diagnosis

Tujuan

Intervensi

Rasional

Nyeri berhubungan dengan

KontraksiDilatasi servikTekanan mekanik dari bagian presentasiKetegangan emosional (koping individu tak efektif)Pola kontraksi hipertonik

Data Penunjang :

Ibu mengatakanSkala Nyeri..Pembukaan.cmKontraksi.Frekuensi :x/ detikDurasi :.DetikTD : ./..mmhgSuhu : ..CNadi :..x/menit.Ekspresi wajah

Nyeri berkurang dengan kriteria :

Skala nyeri...Ibu dapat mengontrol nyeriKlien tampak rileks diantara kontraksiMelaporkan ketidaknyamanan minimalBebas dari efek samping analgesic/ anastesi yang digunakan.Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan nonverbal ;perhatikan pengaruh bedanya pada respons nyeri.

Ajarkan dan anjurkan dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepat dan pada masase abdomen.

Bantu tindakan kenyamanan (mis, gosokan punggung/ kaki, tekanan sakral, istirahat punggung, perawatan mulut, perubahan posisi, perawatan perineal, dan pertukaran linen).

Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi di atas simfisis pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok saraf.

Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas, dan durasi pola kontraksi uterus setiap 30 menit.Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina, dilatasi servikal, penonjolan, lokasi janin, dan penurunan janin.

Berikan tindakan pengamanan; mis, anjurkan klien untuk bergerak dengan perlahan, mempertahankan penghalang tempat tidur setelah pemberian obat, dan sokong kaki selama pemindahan.

Kaji tekanan darah (TD) dan nadi setiap 1-2 menit setelah injeksi regional selama 15 menit pertama, kemudian setiap 10-15 menit untuk sisa waktu persalinan.

Posisikan pada posisi miring kiri dengan kepala datar dan kaki ditinggikan, atau meninggikan lutut dan mengubah posisi uterus secara manual ke kiri sesuai indikasi.

Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu, memahami perubahan fisiologis, dan latar belakang bu