36
MANAJEMEN ASUHAN INTRANATAL CARE PATOLOGI PADA NY “A” GESTASI 38 MINGGU 5 HARI DENGAN KPD DI RSIA PERTIWI MAKASSAR TANGGAL 11 MARET 2010 No Register : - Tgl Mrs : 10 Maret 2010, Jam 19.30 Wita Tgl kunjungan : 10 Maret 2010. Tgl Pengkajian : 10 Maret 2010, Jam 23.30 Wita Yang Mengkaji : Etri Fitriani KALA I LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas isteri/suami Nama : Ny “A” / Tn “I” Umur : 29 thn / 35 thn Suku : Bugis / Makassar Nikah lamanya :1 x / 7 Tahun Agama : Islam / Islam Pendidikan : SMA / SMP Pekerjaan : IRT / Swasta Alamat : Jl. Seroja B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGI

Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

MANAJEMEN ASUHAN INTRANATAL CARE PATOLOGI

PADA NY “A” GESTASI 38 MINGGU 5 HARI DENGAN KPD

DI RSIA PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 11 MARET 2010

No Register : -

Tgl Mrs : 10 Maret 2010, Jam 19.30 Wita

Tgl kunjungan : 10 Maret 2010.

Tgl Pengkajian : 10 Maret 2010, Jam 23.30 Wita

Yang Mengkaji : Etri Fitriani

KALA I

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas isteri/suami

Nama : Ny “A” / Tn “I”

Umur : 29 thn / 35 thn

Suku : Bugis / Makassar

Nikah lamanya :1 x / 7 Tahun

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMP

Pekerjaan : IRT / Swasta

Alamat : Jl. Seroja

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGI

1. Keluhan Utama

Sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lender dan darah

2. Riwayat Keluhan Utama

a. Mulai dirasakan sejak tanggal 10 Maret 2010 jam 14.00 wita

b. Sifat HIS hilang timbul

Page 2: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

c. Lokasi keluhan mulai dari perut menyebar ke belakang

d. Keluhan yang lain yaitu adanya pelepasan air

e. Usaha ibu menagatasi keluhan dengan mengurut dan mengelus – elus

panggulnya

3. Riwayat kesehatan atau penyakit lalu dan sekarang

a. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius, seperti jantung, DM, paru

– paru dll

b. Ibu tidak pernah alergi terhadap makanan atau obat – obatan

c. Tidak pernah ketergantungan obat – obatan dan alcohol

4. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat haid

- Menarche : 16 tahun

- Siklus : 28-30 hari

- Lamanya : 5 – 6 hari

- Perlangsungan : tidak ada

b. Riwayat Obstetri

- Riwayat kehamilan sekarang

- G II PI Ao

- HpHT : 14 – 6 – 2010

- HTP : 21 – 30 – 2010

- Memeriksakan kehamilannya 4 x di RSIA Pertwiwi Makassar

Trimester I : 1 x di RSIA Pertiwi Makassar

Trimester II : 1 x di RSIA Pertiwi Makassar

Trimester III : 2 x di RSIA Pertiwi Makassar

Imunisasi TT

TT1 : 7 September 2010

TT2 : 7 Oktober 2010

- Ibu mengatakan janin bergerak disebelah kiri

- Ibu mengatakan umur kehamilannya ± bulan

- Ibu mengatakan tidak ada nyeri perut selama hamil

Page 3: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

Riwayat kehamilan yang lalu

Anak Tahun kehamilan Persalinan Bayi anak

Ke Umur, Jenis L/P BBL B.langsung

I 2008 sponta

n

Tempat penolong ♂ 2800 Nornal

II Sekarang RSIA

pertiwi

Bidan

c. Riwayat Ginekologi

- Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin

d. Riwayat KB

- Ibu belum pernah menjadi akseptor KB

5. Riwayat Pemenuhan kebutuhan dasar

a. Kebutuhan nutrisi

- Kebiasaan makan : Nasi, Sayur, Ikan

- Frekuensi : 3 x hari

- Kebutuhan minum : 7 – 8 gelas / hari

Selama inpartu kala I

← - Ibu malas makan

← - Ibu minum ± 3 – 4 gelas

b. Kebutuhan Eliminasi

BAK :

Frekuensi 4-5 x sehari

Warna kuning dan bau pesing

BAB :

Frekuensi 1x sehari

Konsistensi padat

Selama Inpartu Kala I

BAK :

Frekuensi 5-6 x sehari

Warna kuning dan bau pesing

Page 4: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

BAB :

Tidak pernah

c. Personal Hygiene

- Mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun mandi

- Sikat gigin3x sehari dengan menggunakan pasta gigi

- Keramas 3x seminggu

- Pakaian diganti setiap kali sudah mandi

Selama Inpartu Kala I

- Ibu belum pernah mandi

- Ibu belum pernah Sikat gigi

-Kebutuhan pola istirahat

Kebiasaan

a. Istirahat

Kebiasaan

- Sebelum Ipartu

- Tidur Siang : Pukul 13.00 – 16.00 (± 3 Jam)

- Tidur Malam: Pukul 22.00 – 06.00 (± 8 Jam)

Perubahan Selama Hamil

- Tidur Siang : Pukul 13.00 – 15.00 (± 2 Jam)

- Tidur Malam: Pukul 22.00 – 05.00 (± 7 Jam)

Selama inpartu merasa terganggu karena adanya nyeri perut tembus

belakang

d. Data psikologi

- Ibu dan suami senang dengan kehamilan sekarang

- Penerimaan keluarga terhadap kehamilan sangat baik

e. Riwayat sosial ekonomi

- Keluarga senang dengan kehamilan ibu

- Ibu selalu mengkonsumsi buah-buahan dan minum susu

- Ibu tinggal serumah dengan suami dan orang tuanya

Page 5: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

- Pengambilan keputusan dalam keluarga ibu adalah suami

- Ibu dan keluarganya ingin persalinannya nanti ditolong oleh bidan

f. Data spiritual

- Ibu beragama kristen dan senantiasa berdoa agar ibu melewati masa

- kehamilannya dan persalinannya nanti ditolong oleh bidan.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran komposmentis

3. Tanda – tanda vital

TD : 120 / 80 mmHg S : 36,5 0C

N : 80x / i P : 24x / i

4. Kepala dan rambut

- Kulit kepala bersih tidak ada benjolan dan nyeri tekan

- Rambut lurus, hitam dan tidak berketombe

5. Wajah

- Tidak ada cloasma pada wajah dan tidak ada oedema

6. Hidung

- Tida ada polip dan tidak ada secret

7. Mulut dan gigi

- Bibir nampak lembab

- Gigi nampak bersih

- Tidak ada gigi caries dan tanggal

8. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfe, dan Vena jugularis

9. Payudara

Simetris kiri dan kanan, puting menonjol, aerola hiperpigmentasi,

terdapat colostrum.

10. Abdomen

Page 6: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

- Tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai dengan

umur kehamilan tampak adanya linea nigra

- Tonus otot kendor

- Palpasi

Leopold I : Tfu 3jr bwh px,33 cm

Leopold II : Punggung kanan

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BAP Divergen

Lingkar perut: 103 cm

TBJ : 3399 gram

Auskultasi : Djj terdengar jelas pada kuadran kiri

bawah perut ibu dengan frekuensi 140x/i

11. Genitalia

- Tidak ada oedema dan varices

- Pemeriksaan dalam VT tunggal 26 Februari 2010, jam 10.20 Wita

1. Keadaan Vulva dan Vagina : T.a.k

2. Portio : Lunak, Tipis

3. Pembukaan : 6 cm

4. Ketuban : (+)

5. Presentase : Kepala dengan UUk kiri depan

6. Molase : (-)

7. Penurunan Kepala : H II

8. Penumbungan :

9. Kesan Panggul : Normal

10. Pelepasan : Lendir dan darah

12. Ekstremitas

- Ekstremitas alat : Simetris kiri dan kana, tidak ada Oedema

- Ekstremitas Bawah: Simetris kiri dan kana tidak ada oedema,

varices

Page 7: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIII PI Ao, gestasi 38 – 40 minggu, situs memanjang, punggung

kiri, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik, dan

keadaan ibudan janin baik..

Inpartu Kala I fase aktif dengan masalah serotinus

1. GIII PI Ao

Ds : Ini kehamilan yang ketiga

Do :

Leopold I : 3 jrbpx , 33 cm

Leopold II : puki

Leopold III: kepala

Leopold IV: BAP, konvergen

Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi

140 x/menit.

Analisa dan interpretasi data

- Pada multigravida terdapat garis – garis berwarna putih yang

disebut striae albican ini ditandai akibat hiperpigmentasi grandula

suprapenali (Obstetri Fisiologi, Padjajaran, Hal:143 – 144 )

- Salah satu tanda kehamilan yaitu Djj yang dapat didengar dengan

bantuan alat dan terabanya bagian – bagian janin

(Ilmu kebidanan, Penyakit dan KB, Manuaba:hal 126)

2. Gestasi 44 minggu

Ds : Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan

HPHT : 16 – 06 – 2009

Do : HTP : 21 – 3 – 2010

TFU : 3jr bwh px, 34cm

Tanggal Pengkajian 11 Maret 2010

Analisa dan interpretasi data

Menurut hukum Naegle

Dari HPHT tanggal 19 – 06 – 2009 sampai dengan pengkajian 11 – 03 –

2010 maka masa gestasi 38 minggu

Page 8: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

Dari hasil palpasi didapatkan Tfu berada pada 3jr bwh px, 33 cm yang

menandakan bahwa umur kehamilan 38 minggu 5 hari.

( Obstetri fisiologi UNPAD hal 162 dan 164 )

3. Situs memanjang dengan puka

Ds : Ibu mengatakan pergerakan janinnya terasa pada perut sebelah

kanan.

Do : Leopold I : 3 jrbpx , 33 cm

Leopold II : puka

Leopold III: kepala

Leopold IV: BAP, konvergen

- Analisa dan interpretasi data

Pada saat palpasi teraba bundar, lembek, dan tidak

melintang pada fundus teraba tahanan keras seperti papan

dibagian atas abdomen, bagian kecil teraba disisi kiri ibu

dan teraba bagian keras bulat dan melenting menunjukan

situs memanjang (Obstetri Fisiologi, Padjajaran, hal : 165)

4. Presentase Kepala

Ds : Ibu sering miksi

Do : - Pada palpasi III teraba kepala

-. Palpasi Leopald IV BPD (divergent)

Analisa dan interpretasi data

- Pada palasi Leopald III kepala sudah tidak dapat digerakan tidak

melenting hal ini berarti kepala sudah masuk PAP

- Pada palpasi Leopald IV kedua tangan sudah tidak bertemu maka bagian

terbesar kepala sudah masuk kedalam rongga panggul dari ukuran

pembesaran dari kepala sudah melewati panggul (Sinopsis abstetri

patologi, Jild, Hal:51)

5. Tunggal

Ds : Pergerakan janinnya pada satu sisi yaitu sisi kanan

Do : Leopold I : 3jr bwh px, 33 cm

Page 9: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

Leopold II : Puka

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BAP, Konvergen

Analisa dan interpretasi data

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba 1 bokong, 1 kepala, 1

punngung, djj terdengar pada satu tempat menandakan janin tunggal.

(Ilmu Kebidanan, Sarwono, Hal. 116)

6. Hidup

Ds :Janin bergerak kuat disebelah kanan.

Do : Auskultasi Djj dengan frekuensi 140x/i

Teraba janin bergerak pada saat palpasi

Analisa dan Interpretasi data

- Gerakan janin pada multigravida dapat dirasakan ibu pada umur

kehamilan 18 minggu. (Asuhan Antenatal, Hal:135)

- Auskultasi Djj terdengar jelas pada kuadran kiri, frekuensi 140x/i

menunjukan janin hidup (Obstetri Fisiologi, Padjajaran : 129 – 130)

7. Intra Uterine

DS : - Umur kehamilan lebih dari 9 bulan

-. Tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil

Do : - Tidak ada dirasakan nyeri pada saat palpasi

-. Gestasi 48 minggu

- Pada kehamilan intra urine janin dapat tumbuh hingga umur kehamilan

26 – 28 minggu sampai aterm, akan tetapi jika kehamilan ekstraurine

janin hanya dapat bertahan hingga umur kehamilan 20 minggu (Ilmu

Kebidanan, sarwono:136)

- Kehamilan ekstraurine kehamilan sejak dapat dipastikan yaitu

perkembangan uterus sesuai dengan umur kehamilan. (Ilmu Kandungan,

penyakit kandungan, dan sarwono, hal : 155)

8. BDP

Ds : Gerakan janin lebih jelas pada sisi kanan

Page 10: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

Do : Pada palpasi Leopald IV teraba bagian terendah janin sudah

masuk dalam panggul (BDP)

Analisa dan interpertasi data

Pada palpasi leopald IV teraba bagian terendah janin sudah masuk atau

BDP dimana kedua tangan sudah tidak saling bersentuhan. Hal ini

menandakan bahwa janin sudah bergerak dalam panggul (Ilmu

kebidanan:156 – 158 )

9. Keadaan ibu dan janin baik

Ds : - Ibu merasakan pergerakan janin kuat dan paling sering diisi

kanan

-. Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti : Asma, DM, dll

Do : -. Uuskultasi Djj terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140

x/i menandakan janin dalam keadaan baik

-. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai

Analisa dan interpertasi data

Pada palpasi leopald IV teraba bagian terendah janin sudah masuk atau

BDP dimana kedua tangan sudah tidak saling bersentuhan. Hal ini

menandakan bahwa janin sudah bergerak dalam panggul (Ilmu

kebidanan:156 – 158 )

Analisa dan interpretasi data

- Pergerakan janin dirasakan kuat oleh ibu dengan terdengarnya Djj yang

jelas dan kuat dengan frekuensi 140 x/i menandakan janin dalam

keadaan baik

- Tanda – tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan

baik (Obstetri, Padjajaran, Hal : 170)

10. Inpartu Kala I fase aktif

Ds : Ibu mengeluh timbul rasa mules dan nyeri perut tembus

belakang sejak tanggal 25 Februari 2010 jam 22.00 Wita

Do : Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit durasi 22.00 Wita

- TTV

Page 11: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

1. Vulva dan Vagina : T.a.k

2. Portio : Lunak, Tebal

3. Pembukaan : 4 cm

4. Ketuban : (+)

5. Presentase : Kepala dengan UUk kiri depan

6. Molase : (-)

7. Penurunan Kepala : H II 3/5

8. Penumbungan :

9. Kesan Panggul : Normal

10. Pelepasan : Lendir dan darah

Analisa dan Interpretasi data

- Nyeri perut karena adanya pembukaan pada mulut rahim disertai peregangan

otot polos rahim bagian bawah agar memungkinkan bagian terendah jamin

mudah turun sehingga terjadi pengeluaran lender dan darah

- Kontraksi uterus pada awal persalinan akan memperlihatkan pada irama ke

rahim yang biasa bertambah lama dan kuat serta frekuensi meningkat

dengan berjalannya waktu. (Ilmu Kebidanan Sarwono : 816)

- Peningkatan ekstrogen dan penurunan kadar ekstrogen menimbulkan

peningkatan oxitosyn prostaglandin dalam sel – sel otot uterus yang

menyebabkan uterus berkontraksi (Ilmu kebidanan Sarwono, Hal. 165)

11. Ketuban pecah dini

DS : Ibu mengatakan banyak air yang keluar pada saat berjalan

DO : Pada pemeriksaan inpekula nampak cairan keluar melalui astium

internum, warna putih, keruh dan berbau amis.

Analisa dan interpretasi data

Ketuban pecah dini sebelum waktunya diduga disebabkan oleh kurangnya

kekuatan – kekuatan meneran / meningkatnya intra uterin atau oleh kedua

factor tersebut, berkurangnya kekuatan meneran disebabkan oleh adanya

infeksi yang berasal dari vagina dan serviks

Page 12: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

- Potensial terjadinya infeksi

- Potensial terjadinya partus lama

DS : Ibu mengatakan jalan lahirnya terasa kering

DO : Tampak cairan berwarna putih keruh dan bau amis pada jalan lahir

Analisa dan interpretasi data

Ketuban pecah dini dapat mengakibatkan terjadinya infeksi tertuama pada jalan lahir dan

mengakibatkan pula terjadinya partus lama

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Terdapat tindakan kolaborasi dengan bidan tentang penanganan ketuban pecah dini

dengan memasang infuse dengan RL + oxytocin Iampul

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : GIII PI Ao, gestasi 38 minggu 5 hari , situs memanjang, punggung

kiri, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik, dan keadaan

ibudan janin baik. Inpartu Kala I fase aktif dengan masalah serotinus

Tujuan : - Kala I fase aktif berlangsung normal

-. Kondisi ibu dan janin baik dalam kondisi normal

-. Tidak terjadi partus lama

Kriteria :- Kala I tidak lebih dari 12 jam

-. Kontraksi uterus 4 x 5 kali dengan durasi > 40 detik

-. Djj 120 – 160x/i

-. TTV dalam batas normal

TD : 120 / 70 mmHg S : 36 0C

N : 80x / i P : 20x / i

Intervensi

1. Jelaskan penyebab nyeri

Rasional : Ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang dirasakan sehingga

dapat beradaptasi dengan rasa nyeri tersebut.

Page 13: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

2. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang baik untuk janinnya

Rasional :Dengan meningkatkan oksigenasi karena tidur miring mencegah

penekanan pada vena interior yang membesar dan dapat mengurangi

supply darah ke jantung.

3. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan dan menyenangkan

Rasional :Dapat meningkatkan oksigenasi janin karena tidur miring mencegah

penekanan cava interior oleh uterus yang membesar yang dapat juga

mengurangi supply darah ibu ke jantung akan mempengaruhi output

janin.

4. Berikan intake makanan dan minuman saat tidak ada His

Rasional :Dengan intake yang adekuat dapat memberikan tenaga pada ibu dan

mencegah dehidrasi dari kelelahan sehingga memudahkan proses

persalinan.

5. Anjurkan teknik relaksasi bila ada HIS

Rasional : Merupakan salah satu cara untuk mengurangi rasa sakit dengan

memberikan suplay yang cukup kejaringan.

6. Beri suppor pada ibu dan tidak meninggalkannya

Rasional :Kontraksi uterus merupakan tanda inpartu dan kemajuan persalinan.

7. Beri dukungan moril pada ibu

Rasional : Agar ibu tetap bersemangat dan optimis dalam menghadapi persalinan.

8. Anjurkan ibu untuk senantiasa berdoa kepada Tuhan YME agar ibu dan bayinya

sehat

Rasional : Dengan berdoa ibu dapat merasa tenang dan penyerahan pada tuhan

bahwa segala sesuatu terjadi karena kehendaknya

9. Observasi HIS tiap 30 menit.

Rasional :

10. Pantau DJJ tiap 30 menit & Observasi TTV tiap 4 jam

Rasional : Memantau keadaan janin dan memantau keadan umum ibu

11. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf

Page 14: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 11 Maret 2010

1. Jelaskan penyebab nyeri

Ibu mengerti penyebab nyeri yang dirasakan .

2. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang baik untuk janinnya

Ibu mengerti dan miring ke kiri

3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan dan

menyenangkan

Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

4. Memberikan intake makanan dan minuman saat tidak ada His

Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

5. Menganjurkan teknik relaksasi bila ada HIS

Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

6. Memberi suppor pada ibu dan tidak meninggalkannya

Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

7. Beri dukungan moril pada ibu

Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

8. Anjurkan ibu untuk senantiasa berdoa kepada Tuhan YME agar ibu dan bayinya

sehat

Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

9. Observasi HIS tiap 30 menit.

Hasil jam

Jam 19.00 Wita : 2 x 101 Durasi 15 – 19 Detik.

Jam 19.30 Wita : 2 x 101 Durasi 25 – 30 Detik.

Jam 20.00 Wita : 2 x 101 Durasi 31 – 361 Detik.

Jam 20.30 Wita : 2 x 101 Durasi > 40 Detik.

Jam 21.00 Wita : 2 x 101 Durasi > 40 Detik.

Jam 21.30 Wita : 2 x 101 Durasi > 40 Detik.

Jam 22.00 Wita : 2 x 101 Durasi > 40 Detik.

Jam 22.30 Wita : 2 x 101 Durasi > 40 Detik.

Page 15: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

10. Memantau Djj 30 menit dan mengobservasi TTV tiap 4 jam

Hasil :

Jam 19.00 Wita 145x/i

Jam 19.30 Wita 145x/i

Jam 20.00 Wita 145x/i

Jam 20.30 Wita 145x/i

Jam 21.00 Wita 145x/i

Jam 21.30 Wita 145x/i

Jam 22.00 Wita 145x/i

Jam 22.30 Wita 145x/i

11. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf

Hasil : Abnormal

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 11 Maret 2010

1. Ibu kooperatif dan bias bekerja sama dalam setiap tindakan dan pendidikan kesehatan

yang diberikan

2. Ibu mendapat dukungan fisik dan psikologis

3. Alat siap pakai

4. Pada jam

5. Ketuban pecah dini

6. Perineum menonjol vulva dan anus terbuka

7. Ibu merasa ingin mengejan

8. Ekspresi wajah nampak meringis

9. Ibu mengatakan nyeri perut tidak teratur dan lemah

10. Kepala sudah nampak didasar panggul

Page 16: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI

PADA NY “A” DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RSIA PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 11 MARET 2010

No Register : -

Tgl Mrs : 10 Maret 2010, Jam 19.30 Wita

Tgl kunjungan : 10 Maret 2010.

Tgl Pengkajian : 10 Maret 2010, Jam 23.30 Wita

Yang Mengkaji : Etri Fitriani

SOAP KALA I

A. Identitas isteri/suami

Nama : Ny “A” / Tn “I”

Umur : 29 thn / 35 thn

Suku : Bugis / Makassar

Nikah lamanya :1 x / 7 Tahun

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMP

Pekerjaan : IRT / Swasta

Alamat : Jl. Seroja

Kala I

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 11 Maret 2010

2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua

3. Ibu mengatakan umur kehamilan ± 9 bulan

4. Ibu mengatakan kehamilannya bergerak kuat disebelah kiri

5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita suatu penyakit serius

6. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang

7. Ibu mengatakan banyak air yang keluar dari jalan lahir pada saat berjalan sejak

tanggal

Page 17: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

8. Ibu mengatakan jalan lahirnya terasa kering

9. Ibu mengatakan Tidak ada nyeri perut selama hamil

10. Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB

Data Objektif (DO)

1. Tampak striae albicans dan linea nigra

2. HTP tanggal

3. Ekspresi wajah ibu nampak tenang

4. Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus

5. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai

6. Palpasi Leopald

Leopold I : 3jr bwh px, 33 cm

Leopold II : Puka

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

7. Auskultasi Djj 145 x/i

8. His 2x dalam 10 menit, durasi 15 – 18 detik

9. Pemeriksaan VT

Vulva dan Vagina : T.a.k

Portio : Lunak, Tipis

Pembukaan : 6 cm

Ketuban : (+)

Presentase : Kepala dengan UUk kiri depan

Molase : (-)

Penurunan Kepala : H II

Penumbungan :

Kesan Panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

Assesment (A)

Page 18: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

Diagnosa : GIII PI Ao, gestasi 38 minggu 5 hari, situs memanjang, punggung

kiri, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik, dan

keadaan ibudan janin baik.

Planning (P)

1. Menjelaskan ibu untuk berkemih tiap ada rangsangan untuk berkemih

2. menjelaskan pada ibu penyebab nyeri

3. menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang baik untuk janinnya

4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan dan

menyenangkan

Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

5. Memberikan intake makanan dan minuman saat tidak ada His

Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

6. Menganjurkan teknik relaksasi bila ada HIS

Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

7. Memberi suppor pada ibu dan tidak meninggalkannya

Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

8. Beri dukungan moril pada ibu

Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

9. Anjurkan ibu untuk senantiasa berdoa kepada Tuhan YME agar ibu dan

bayinya sehat

Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

10. Mengobservasi HIS tiap 30 menit.

11. Meman TTV tiap 4 jam

12. Beri dukungan moril pada ibu

13. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf

SOAP Kala II

Page 19: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

Kala II

Data subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ada dorongan yang kuat untuk meneran

2. Ibu mengatakan ada tekanan pada anus

3. Ibu mengatakan sakit sakitnya berkurang dan tidak teratur serta kontraksi

Data objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 x 10’ durasi 40-45 detik

2. Penurunan kepala 0/5

3. DJJ 145 x li

4. Vulua dfan anus membuka

5. Perineum menonjol

6. TTV

TD : 120 / 70 mmHg S : 36 0C

N : 80x / i P : 20x / i

7. Pemeriksaan dalam VT

- Vulua dan vagina : t.a.k

- Portio : melesap

- Pembukaan : 10 cm

- Ketuban : (-)

- Persentase : kepala UUK dibawah sympisis

- Moulase : (-)

- Penurunan kepala : HIV

- Penumbungan : (-)

- Kesan panggul : Normal

- Pelepasan : lender, darah dan air ketuban

Assessment (A)

Diagsona /Masalaj : Pelangsungan kala II

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya partus kima

Page 20: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

Planning (P)

Tanggal

1. Melihat tanda dan gejala kala II

- Dorongan kuat untuk meneran

- Tekanan pada anus

- Perineum menonjol

- Vulua dan anus menonjol

2. Menyiapkan diri dan alat persalinan,

- Alat sudah siap

3. Memakai celemek,

- Celemek telah dikenakan

4. Memastikan lengan/tangan tidak memakai perhiasan dan cuci tangan dengan

sabun dibawah air mengalir,

- Tidak memakai perhiasan dan sudah mencuci tangan

5. Memakai sarun tangan DTT pada tangan kanan untuk melakukan VT,

- Memakai sarung tangan DTT

6. Mengisap oxitosyn dengan spoit,

- Sport sudah terisi oxitosyn 10 unit

7. Membersihkan vulua dan perineum,

- Vulua dan perineum dibersihkan dengan kapas sublimat

8. Melakukan pemeriksaan dalam dan memastikan pembukaan lengkap,

- Vulua dan vagina : t.a.k

- Portio : melesap

- Pembukaan : 10 cm

- Ketuban : (-)

- Persentase : kepala UUK dibawah sympisis

- Moulase : (-)

- Penurunan kepala : HIV

- Penumbungan : (-)

- Kesan panggul : Normal

Page 21: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

- Pelepasan : lender, darah dan air ketuban

9. Mencelupkan tangan kanan kedalam larutan clorine 0,5 % dan membuka sarung

tangan terbalik dan kemudian rendam 10 menit dilakukan.

10. Pemeriksaan DJJ setelah his, DJJ 142 x Li

11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, ibi mengerti

dan memahami

12. Meminta bantuan keluarga ibu untuk menyiapkan posisi meneran, keluarga

bersedia membantu ibu

13. Melakukan pimpinan meneran pada saat ibu mempunyai dorongan yang kuat

untuk meneran, ibu meneran sesui pimpinan

14. Memasang handuk bersih diatas perut ibu, handuk terpasang

15. Memasang duk steril dan lipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu, duk steril dibawah

bokong ibu

16. Membuka partus sit, partus set terbuka

17. Memakai sarung tangan DTT, sarung tangan telah dipakai

18. Melindungi perineum dengan lipatan kain dibawah bokong ibu dengan tangan

kanan saat sub occiput dibawah sympisis, tahan puncak kepala dengan tangan kiri

minta ibu meneran dengan nafas pendek- pendek, perineum dilindungi dengan

kain.

19. Mengusap mulut hidung dan muka bayi dengan kasa steril, mulut, hidung dan

muka sudah dibersihkan

20. Memeriksa adanya hitam tali pusat pada leher bayi, tidak ada lilitan tali pusat

21. Melahirkan bahu anterior dengan cara biparietal, dilakukan

22. Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran paksi luar, bayi melakukan

putaran paksi luar

23. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur, dilakukan

24. Melahirkan tungkai dan bokong dengan menelusuri punggung kearah bokong dan

tungkai bawah janin, bayi lahir dengan BB : 3100 gr. PB : 51 cm. JK :

25. Meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan,

Bayi diletakkan diatas perut ibu

26. Mengeringkan dan membungkus bayi,

Page 22: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

Bayi dikeringkan dan di bungkus

27. Menjepit tali pusat dengan menggunakan kedua klem

Tali pusat dijepit dengan 2 klem, tali pusat dijepit dengan 2 klem

28. Memotong tali pusat,

- Tali pusat dipotong

29. Mengganti selimut bayi dengan selimut kering dan bersih,

selimut bayi sudah diganti

30. Memberikan bayi kepada ibu untuk disusui,

bayi disusui ibunya.

Page 23: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

KALA III

Data subjetif (S)

Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

Ibu mengatakan nyeri perut pada bagian bawah

Data obketif (0)

- Bayi lahir spontan, dengan PBK tanggal 11 Maret 2010

- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

- TFU setinggi pusat

- Plasenta belum lepas dari insersinya

Assessment (A)

- Diagnose : perlangsungan kala III

- Masalah potensial : Tidak ada data yang menunjang

Planning (P)

Tanggal

31. Memeriksa fundus uteri, kehamilan tunggal

32. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytosin 10 unit, ibu mengerti dan

bersedia

33. Menyuntikkan oxitosya 10 unit secara IM pada paha bagian luar,

Ibu sudah disuntik

34. Memindahkan klem pada tali pusat kedevan vulua,

Klem dipindahkan

35. Meletakan tangan kiri diatas sympisi denagan menekan bagian uterus sementara

tangan kanan merengangkan tali pusat dengan menggunakan klem , sudah

dilakukan

36. Merengangkan tali pusat saat uterus berkontraksi sementara tangan kiri

mendorong uterus kearah dorse cranial,perengangan dilakukan

37. Melahirkan plasenta dengan menarik keatas dan kebawah ,plasenta keluar

38. Menjemput plasenta dengan kedua tanggan dan putar kearah jarum jam , plasenta

diputar searah jarum jam

39. Melakukan mesase kundusuteri, kundus dimasase

40. Memeriksa robekan jalan lahir tidak ada robekan jalan lahir

Page 24: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

41. Mmemeriksa plasenta dan selaput ketuban ,plasenta dan selaput ketuban lengkap

42. Memasukan plasenta kedalam kantong plastik ,plasenta dimasukan kedalam

kantong plastic

43. Celupkan sarung tanggan kedalam larutan clorine 0,5%,sarung tanggan telah

dcelup.

44. Mengikat tali pusat 2cm dari umbilicus dengan simpul mati,tali pusat sudah di

ikat

45. Melepaskan klem dan tali pusat , klem di lepaskan

46. Membungkus tali pusat dengan kasa stril ,tali pusat terbungkus dengan kasa steril

47. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui,bayi disusui ibu.

KALA IV

Data Subjektif (S)

1. Ibu merasa lelah dan haus

2. Ibu mengatakan nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Kala IV jam 13.10 wita

2. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

3. TFU 1jrbpst

4. Pendarahaan 50cc

5. TTV: TD : 120/90 mmh

: 80x/i

: 36,50c

: 24 x/i

Assesment (A)

Diagnosa : Perlangsungan kala IV

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya pendarahan

Post partum :

Page 25: Askeb Intranatal Care Patologi Gestasi 38 Minggu 5 Hari Dengan Kpd Etri Fitriani

Planing (P)

Tanggal

48. mengobserusi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit Pada

jam kedua,kontraksi uterus berada kerasdan bundar

49. Menajarkan pada ibu dan keluarga cara masase fundus ibu melakukannya

50. Mengvaluasi jumlah perdarahan

50 cc

51. memeriksa TTU ibu tiap 15 menit pada jam perama dan 30 menit pada jam kedua

TTU : TD : 110/80 mmHg s : 36,8 0c

N : 80 x/I p : 20 x /i

52. Membersihkan ibu dan mengganti pakaiannya

Ibu dibersihkan dan pakaiannya diganti

53. memastikan ibu sudah merasa nyaman , memeritahu keluarga untuk memberikan

makanan an minuman

Ibu diberi makanan dan minuman

54. Merendam semua alat kedalam larutan clorine 0,5%

Alat direndam

55. Mendekontaminasi tempat persalinan denan larutan clorine 0,5%

Tempat persalinan dibersihkan dengan dengan larutan clorine 05%

56. Membersihkan sarung tangan dengan larutan clorine 0,5% lepaskan dalam

keadaan terbalik kemudian merendamnya, sarung tangan direndam dalam larutan

clorine 0,5%

57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, tangan sudah dicuci

58. Melengkapi partograf,

Partograf elah dilengkapi