Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA Ny. “G” DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG (CKS) + EPIDURAL HEMATOM
PARIETALOKSIPITAL + FRAKTUR BASIS CRANII
DI RUANG INSTANSI GAWAT DARURAT RSUP SANGLAH DENPASAR
Pada Tanggal 5-6 Desember 2010
Tanggal pengkajian : 5 Desember 2010
Waktu pengkajian : 22.05 WITA
Sumber informasi : pasien dan keluarga
Tanggal masuk ruangan : 5 Desember 2010
Waktu : 22.00 WITA
No. rekam medis : 10.44.06.37
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny”G”
Tanggal lahir : 11 Juni 1983
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : -
Alamat : Asrama Denzipura, Gianyar, Bali
Status nikah : sudah menikah
B. KEADAAN UMUM : Sakit sedang
C. KESADARAN : Verbal
D. TRIAGE : kuning, P2
E. KELUHAN UTAMA:
Pasien mengeluh nyeri pada kepala (+), pusing dan sesak, kesadaran menurun, gelisah dan tampak sesak
F. PRIMARY SURVEY
1. Air way : bebas
2. Breathing :
a. Look : ekspansi dada optimal, simetris, sesak (+), RR: 28x/menit, tidak ada penggunaan otot bantu nafas
b. Listen : tidak ada suara nafas tambahan
c. Feel : ada hembusan nafas
d. Palpasi : gerakan dada simetris, krepitasi (-)
e. Perkusi : sonor
f. Aukskultasi : vesikuler
3. Circulation : nadi karotis kuat, N: 56x/menit, CRT =2 detik, perdarahan aktiv dari telinga (othorea), wajah pucat
4. Disability : klien tampak gelisah, verbal respon, anisokor (3mili kiri dan 4 mili kanan), delirium, E3V3M6
5. Exposure : suara nafas tambahan (-), othorea (+), fraktur (-), deformitas (-), tampak gelisah, sesak (+).
G. SECONDARY SURVEY
1. Five intervention
Nasogastrik tube : -
Pulse oximetri : -
Kateterisasi : -
Elektrokardio gram : -
2. Nyeri
a. Provokatif : kerusakan jaringan ; penekanan jaringan vaskular serebral
b. Quality : nyeri menusuk, tingkat nyeri berat
c. Regio : kepala sebelah kri hingga bagian belakang
d. Severity : nyeri pada angka 7, pada skala 0-10
e. Time : continue
3. Get vital sing
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Pulse : 56x/menit
c. Respiratory rate : 28 x/ menit
d. Temperature : 36,5°C
4. History
a. Sing & syptomp : pasien tampak sesak, nyeri daerah kepala, gelisah, pasien muntah bercampur darah berwarna hitam pekat, pasien mengeluh pusing
b. Allergy : tidak ada riwayat alergi obat-obatan
c. Medication : tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan (anti hipertensi, antibiotik)
d. Past medical history : tidak ada riwayat gangguan kardiovaskuler dan pernafasan
e. Last meal : pasien telah makan nasi saat pukul 18.00 WITA
f. Even lead to injury : keluarga mengatakan pasien akan membeli makanan untuk makan malam sambil menggendong bayinya, tiba-tiba ditabrak pengendara motor dengan kecepatan tinggi dan jatuh membentur aspal, sekitar 1 jam yang lalu (pukul 21.00 WITA) dan keluarga segera membawa pasien menuju RSU Sanjiwani, Gianyar, pasien mendapat terapi NaCL 0,9% dan oksigen 10 Liter, kemudian pasien dibawa ke RSAD Udayana TK III Denpasar dan didiagnosa mengalami cedera kepala sedang serta fraktur basis kranii. Kemudian pasien dirujuk ke RSUP Sanglah, keluarga mengatakan setelah kejadian, pasien sadar dan saat di perjalanan menuju RSUP Sanglah, pasien mengeluh nyeri pada kepala (+), mual muntah (+) bercampur darah, amnesia (-)
5. Head to toest
a. Kepala & wajah : Deformitas (-), Contusio (-), Abrasi (-), Puncture (-), Burn (-), Tenderness (+), Laserasi (-), Savelling (-), perdarahan aktiv pada kedua telinga (othorea) , tampak meringis karena nyeri, mengerutkan dahi, tampak pucat
b. Mata : DCAPBTLS (-), konjungtiva anemis (-)
c. Hidung : DCAPBTLS (-), pernafasan cuping hidung (-), rinhorea(-)
d. Mulut : DCAPBTLS (-), sianosis (-), mukosa bibir kering, muntah bercampur darah
e. Leher : DCAPBTLS (-), tidak ada penggunaan otot bantu nafas (sternokleidomastoideus), deviasi trakea (-), raba nadi karotis kuat
f. Dada : Deformitas (-), Contusio (-), Abrasi (-), Puncture (-), Burn (-), Tenderness (-), Laserasi (-), Savelling (-), Inspeksi pergerakan dinding dada simetris, ekspansi dada optimal, perkusi sonor, aukskultasi vesikuler, krepitasi (-)
g. Jantung : Auskultasi S1S2 tunggal, reguler, CRT = 2 detik, tampak wajah pucat
h. Paru :RR : 28x/menit, Inspeksi pergerakan dinding dada simetris, ekspansi dada optimal, perkusi sonor, aukskultasi vesikuler.
i. Abdomen : DCAPBTLS (-), Inspeksi penggunaan pernafasan perut (-) dan pengunaan otot bantu nafas pada abdomen (-)
j. Genitourinarial : DCAPBTLS (-), eksimosis daerah vesika urinaria (-) genital (-), perkusi dalness daerah vesika
k. Ekstrimitas, integumen & pelvis : DCAPBTLS (-), Palpasi CRT = 2det, krepitasi (-), fraktur (-) , turgor kulit baik, anemis (-), palpasi nadi radialis 56x/menit, akral dingin, berkeringat, gerakan hiperaktiv involunter pada ekstrimitas atas dan bawah
6. Inspeksi posterior survace : DCAPBTLS (-), deformitas (-), fraktur servikal dan vertebra (-)
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (05 desember 2010, 22.20 WITA)
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
WBC
Ne %
Ly %
Mo%
Eo%
Ba%
Ne #
Ly#
Mo#
Eo#
Ba#
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
30,00
78,80
14,00
5,90
0,40
0,90
23,70
4,20
1,80
0,10
0,30
3,75
11,90
33,90
90,30
31,80
35,30
13,40
356,00
6,30
10^3/µL
%
%
%
%
%
10^3/µL
10^3/µL
10^3/µL
10^3/µL
10^3/µL
10^6/µL
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
%
10^3/µL
fL
4,50-11
47-80
13,0-40
2-10
0-5
0-2
2,5-7,5
1,00-4,00
0,10-1,20
0,00-0,50
0,00-0,10
P:4,50-5,90
W:4,20-5,40
P:13,50-17,50
W:12,00-16,00
P:41,00-53,00
W:38,00-48,00
P:80,00-100,00
W:81,00-99,00
26,00-34,00
31,00-36,00
11,60-14,80
150,00-440,00
0,00-10,00
21. RDWSD 39,90 % 0,00-0,00
Analisa gas darah (06 desember 2010, 02.08 WITA)
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
PH
PCo2
PO2
Hct
HCO3
TCO2
BE (B)
SO2
THbc
Natrium
Kalium
7,40
33,00
93,00
29,00
20,40
21,40
-3,90
97
9,0
142,00
2,70
-
-
mmHg
%
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
g/dL
mmol/L
mmol/L
7,35-7,45
35-45
80-100
37-49
22-26
24-30
-2 – 2
- -
13-18
135-145
3,4-4,8
CT scan
Epidural Hematom Parietaloksipital
I. TERAPI MEDIKASI
NaCL 0,9% 20tpm
Notrotam 1x12 gr
Lantipain 3x 1amp
Kalnex 3x 100 gr
Phentoin 3x1amp
Ranitidine 3x1amp
Ceftazidine 2x1 gr
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS:
Pasien mengeluh sesak
“sesak…..”
DO:
Tampak sesak
RR: 28x/menit
Fraktur basis cranii
Hemoglobin 11,9
Perdarahan epidural
Trauma kapitis;deselerasi
Kerusakan kontiunitas jaringan
Perdarahan serebral ; peningkatan tekanan
intrakranial
Penekanan pusat pernafasan
Penurunan impuls O2
Hipoksia jaringan
Respon tubuh
meningkatkan ventilasi
pernafasan ;hiperventilasi
Ketidakefektifan
pola nafas
Pola nafas inefektiv
2 DS:
Pasien mengeluh
pusing dan nyeri pada
kepala
DO:
Tampak gelisah
Kesadaran delirium
GCS: E3V4M5
Verbal respon
CT scan : epidural
hematom
parietalosipital
Anisokor (kanan 3
mili, kiri 4 mili)
Tampak muntah
Othorea
Hematokrit : 33,90%
Hemoglobin: 11,90
g/dL, Tekanan
darah :110/70 mmHg
gerakan hiperaktiv
involunter pada
ekstrimitas atas dan
bawah
Trauma deselerasi
kerusakan kontinuitas jaringan
peningkatan aliran darah daerah cedera
peningkatan tekanan intrakranial
penurunan perfusi jaringan serebral
Gangguan perfusi
jaringan serebral
4 DS:
Pasien mengeluh nyeri
di daerah kepala
“aduh….saki,,.kepala”
DO:
Pasien tampak
memegang kepalanya
Trauma deselerasi
kerusakan jaringan
respon tubuh; vaskuler dan seluler; pengeluaran histamin, prostaglandin
dan katekolamin ; edema jaringan
Nyeri akut
Tampak gelisah
Pasien menunjukan
angka 7 pada skala
nyeri 0-10
Tampak meringis
Tampak mengerutkan
dahi
Epidural hematom
peningkatan tahanan intravaskular serebral; impuls O2 menurun
peningkatan tekanan intra kranial
mengaktivkan traktus neospinotalamikus dan paleospinotalamikus
impuls menuju talamus
rangsangan menuju kortek serebral
Persepsi nyeri
B. Rumusan Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektivan pola nafas berhubungan dengan penekanan pusat pernafasan;
peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan pasien mengeluh sesak
“sesak..”, tampak sesak, RR: 28x/menit, Fraktur basis cranii, Hemoglobin
11,9, perdarahan epidural
2. Gangguan perfusi jaringan; serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial, perdarahan serebral ditandai dengan pasien mengeluh pusing dan
nyeri kepala, tampak gelisah, kesadaran somnolen, GCS: E3V4M5, Verbal
respon, CT scan : epidural hematom parietalosipital, Anisokor (kanan 3 mili,
kiri 4 mili), Tampak muntah, Othorea, Hematokrit : 33,90%, Hemoglobin:
11,90 g/dL, Tekanan darah :110/70 mmHg, nadi: 56x/menit, gerakan
hiperaktiv involunter ekstrimitas atas dan bawah
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial, kerusakan
kontinuitas jaringan serebral ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri di daerah
kepala” aduh…sakit…kepala …”, Pasien tampak memegang kepalanya,
Tampak gelisah, Pasien menunjukan angka 7 pada skala nyeri 0-10, Tampak
meringis, Tampak mengerutkan dahi, Epidural hematom
III.INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Dx
Tujuan Intervensi Rasional
I Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 4x60 menit,
pola nafas efektiv
dengan kriteria:
klien tidak mengeluh sesak
tampak rileks RR dalam batas
normal (16-20x/menit)
Ekspansi dada optimal dan Gerakan dada simetris
Tidak ada suara paru/nafas
Bebas sianosisAnalisa gas darah
dalam batas normal
1) Pantau frekuensi dan irama, kedalaman pernafasan. Catat ketidakteraturan pernafasan
2) Catat kepatenan jalan nafas. Pasang jalan nafas sesuai indikasi
3) Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, Jaga patensi jalan nafas, sesuai indikasi
4) Aukskultasi suara nafas, dan adanya suara-suara tambahan yang tidak normal
5) Kolaborasi pemeriksaan dan pemantauan analisa gas darah
6) Kolaborasi pemberian oksigen
Menandakan lokasi/ luasnya keterlibatan otak. Pernafasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis
pada kasus cidera kepala , penurunan kesadaran dapan menurunkan kontrol motorik lingua, yang dapat menutup jalan nafas serta peningkatan sekresi cairan bronko
menurunkan peningkatan tekanan intraserebral dan meningkatkan patensi oksigen
untuk mengidentifikasi adanya masalah paru , atau obstruksi jalan nafas yang membahayakan oksigenasi serebral
Menentukan kecukupan pernafasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi
Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam mencegah hipoksia. Jika pusat pernafasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik
II Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 4x60 menit,
perfusi jaringan
serebral adekuat
terjadi dengan
kriteria:
Tidak terdapat
tanda-tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
Kualitas dan kuantitas
kesadaran meningkat
1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan penurunan perfusi serebral dan potensial peningkatan TIK
2. Pantau status neurologis secara teratur , kaji respon membuka mata, verbal dan motorik, Pantau tekanan darah ( terhadap peningkatan tekanan sistolik) dan nadi (bradikardi dan tacikardi
Menentukan pilihan intervensi. Penurunan tanda neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya ssetelah serangan awal mungkin menunjukan bahwa pasien perlu perawatan intensiv untuk memantau TIK dan pembedahan
Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan manfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP, Kehilangan autoregulasi dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi
3. Pantau pola pernavasan , adanya periode apnea setelah hiperventilasi
4. Kaji suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi
5. Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan. Catat turgor kulit dan keadaan membran mukosa
6. Berikan waktu istirahat diantara aktivitas , turunkan stimulasi eksternal
7. Hindari penggunaaan restrein
8. Kaji keadaan gelisah dan peningkatan keluhan nyeri serta keadaan pupil
9. Periksa kemungkinan kandung kemih distensi, pertahankan kepatenan
serebral lokal atau menyeluruh. Peningkatan tekanan darah sistolik diikuti penurunan diastolik dan denyut nadi menandakan adanya peningkatan tekan
Napas yang tidak teratur dapat menunjukan lokasi adanya gangguan serebral, peningkatan TIK, kemungkinan memerlukan dukungan nafas buatan
Demam menunjukan kerusakan pada daerah hipothalamus
Bermanfaat sebagai indikator cairan tubuh total terintegrasi dengan perfusi jaringan
Memberikan efek ketenangan menurunkan TIK
Restrein dapat menambah respon melawan yang akan meningkatkan TIK
Mengindikasi adanya peningkatan tekanan intrakranial
Dapat menjadi pemicu respon otonom yang
drainase urine
10. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat sesuai indikasi yang dapat ditoleransi
11. Kolaborasi pembatasan pemberian cairan sesuai indikasi
12. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi
13. Pantau GDA
14. Kolaborasi pemberian deuritik, steroid, analgetik, sedatif dan antipiretik,antikonvulsan
15. Kolaborasi pemeriksaan CT scan
berpengaruh untuk meningkatkan TIK
Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, mengurangi resiko peningkatan TIK
Pembatasan cairan mungkin dibutuhkan untuk menurunkan edema serebral
Menurunkan hipoksemia; menurunkan TIK
Menilai kecukupan pernafasan
Menurunkan TIK, menurunkan reaksi inflamasi, mengendalikan kegelisahan, dan mengendalikan demam
Menentukan lokasi perdarahan dan menentukan tindakan medis selanjutnya
III Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 4x60 menit,
nyeri terkontrol
dengan kriteria:
Pasien tampak
lebih tenang
Pasien
mengatakan nyeri
1. Observasi keluhan utama dan TTV
2. Kaji kualitas dan kuantitas, karakteristik nyeri
3. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada pasien
4. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi sesuai keadaan kesadaran
Memberi gambaran masalah vaskuler
Menilai tingkat pengaruh terhadap sistemik
Memberikan efek ketanangan pada pasien dan keluarga
↑ sirkulasi,
berkurang
Tingkat nyeri
berkurang
menjadi 6/10
pasien
5. Atur posisi nyaman pasien dan pertahankan tirah
6. Ciptakan dan anjurkan suasana nyaman.
7. Lakukan pengontrolan daerah perdarahan
8. Kolaborasi Laksanakan pemberian analgesik
suplai oksigen, memberikan perasaan rileks, menurunkan tekanan vaskuler, memperlambat respon simpatis.
Meningkatkan relaksasi,
Meminimalkan stimulasi external, ↑ relaksasi.
Meningkatkan kenyamanan dan resiko kehilangan cairan berlebih
Mengontrol nyeri,↓ impuls sistem saraf simpatis. Meminimalkan edema keadaan asidosis dan tahanan vaskuler
IV. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. “G”
No. RM : 10.44.06.37
No
Dx
Tanggal Jam Tindakan Respon hasil paraf
I 5 Des.
2010
Dan
6 Des.
2010
22.05
22.30
1. Memantau frekuensi dan irama, kedalaman pernafasan. Catat ketidakteraturan pernafasan tiap 30 menit
RR: 28x/menit, tampak sesak, cepat dan dangkal
RR: 22x/menit, tampak sesak
23.00
23.30
24.00
00.30
01.00
01.30
02.08
22.05
22.08
22.09
2. Mengkaji kepatenan jalan nafas.
3. Mengatur posisi kepala, dengan meninggikan bagian kepala 15 derajat “permisi bu’ ya saya tinggikan sedikit tempat tidurnya di bagian kepala”
4. Melakukan aukskultasi suara nafas, adanya suara-suara tambahan yang tidak normal
5. Melakukan Kolaborasi pemberian oksigen (12 L) dengan masker rebrithing
pemebrian oksigen 8 L
RR: 26x/menit, tampak sesak, cepat
RR: 24x/menit, tampak sesak,
RR: 26x/menit, tampak sesak, cepat dan dangkal
RR: 26x/menit,
tampak sesak
RR: 24x/menit
tampak sesak
berkurang
RR: 26x/menit,
tampak sesak
pernafasan dalam
dan dangkal
RR:24 x/menit,
tampak sesak ,
menjawab
pertanyaan
suaminya sesak
berkurang
Tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak ada suara nafas tambahan
Pasien tampak memegang kepalanya, kemudian tampak gelisah tidak berespon terhadap ucapan perawat
22.06
22.30
02.01
6. Malakukan Kolaborasi pemeriksaan dan pemantauan analisa gas darah “ permisi bu ya…saya akan mengambil darah untuk pemeriksaan laboratorium”
Aukskultasi suara paru vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Tampak sesak
mulai , dengn tidak
sadar kadang
membuka
maskernya
pasien tampak sesak
berkurang, sesekali
melepaskan masker
Pasien tampak
gelisah, dan
melawan tangan
perawat saat
tangannya
dipegang. suami
klien mengangguk
setuju dengan
tindakan
pengambilan
spesimen darah.
PH: 7,40, PCo2:
33,00, PO2: 93,00
mmHg, HCO3:
20,40mmol/L,
TCO2: 21,40
mmol/L, BE (B): -
3,90 mmol/L, SO2:
97%
II 5 Des.
2010
Dan
6 Des.
2010
22.05
01.23
22.05
22.30
23.00
23.30
24.00
00.30
1. Mentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan penurunan perfusi serebral dan potensial peningkatan TIK
2. Memantau status neurologis secara teratur , kaji respon membuka mata, verbal dan motorik, Pantau tekanan darah ( terhadap peningkatan tekanan sistolik) dan nadi (bradikardi dan tacikardi) tiap 30 menit
aktiv pada telinga(othorea), klien mengeluh pusing dan nyeri pada daerah kepalanya,
pasien muntah dan meringis kesakitan
TD:110/70 mmHgN: 56x/menit, tampak gelisah, E3V3M6
TD:130/70 mmHgN: 68x/menit, E3V3M6
TD:120/70 mmHgN: 84x/menit, CRT= 2 detik, E3V3M6
TD:100/60 mmHgN: 82x/menit, CRT= 2 detik, E3V3M6
TD:110/80 mmHgN: 80x/menit, CRT= 2 detik, E3V4M6
TD:110/70 mmHgN: 96x/menit, CRT= 2
01.00
01.30
02.08
22.05
22.30
23.00
23.30
24.0
00.30
01.00
01.30
02.08
3. Memantau pola pernafasan , adanya periode apnea setelah hiperventilasi tiap 30 menit
detik, E3V4M6 TD:110/70
mmHgN: 88x/menit, CRT= 2 detik, E3V4M6
TD:120/70 mmHgN: 89x/menit, CRT= 2 detik, E3V4M6,
TD:120/70 mmHgN: 89x/menit, CRT= 2 detik, E3V4M6,
RR: 28x/menit, tampak sesak, cepat dan dangkal
RR: 22x/menit, tampak sesak
RR: 26x/menit, tampak sesak, cepat
RR: 24x/menit, tampak sesak,
RR: 26x/menit, tampak sesak, cepat dan dangkal
RR: 26x/menit,
tampak sesak
RR: 24x/menit
tampak sesak
berkurang
RR: 26x/menit,
tampak sesak
pernafasan dalam
dan dangkal
RR:24 x/menit,
tampak sesak ,
22.06
22.09
01.23
00.45
01.49
22.18
4. Mengkaji suhu dan mengatur suhu lingkungan sesuai indikasi (memberi selimut dan batasi pengunjung)
5. Memantau pemasukan dan pengeluaran cairan. Catat turgor kulit dan keadaan membran mukosa
6. Memberikan waktu istirahat diantara aktivitas , turunkan stimulasi eksternal
menjawab
pertanyaan
suaminya sesak
berkurang
Suhu 36,5ºC, Tampak trtidur
Turgor kulit baik,
mukosa bibir
kering, akral hangat
Intake : NaCL 0,9%
20tpm
(500ml)Output:
Perdarahan
/othorea
muntah ± 3gelas
x @200cc
(perjalanan)= ±
600cc
Muntah ± 50cc
Urine ± 100cc
Urine ± 50 cc
Tampak tidur gelisah, ekstrimitas bergerak hiperaktiv, sering merubah posisi miring kanan
22.17
22.10
22.06
00.45
01.49
22.08
22.10
(meminimalkan pergerakan kepala dan jumlah pengunjung) dan internal (dukung suami/keluarga selaluberada disamping klien)
7. Menghindari penggunaaan restrein
8. Mengkaji keadaan gelisah dan peningkatan keluhan nyeri serta keadaan pupil
9. Melakukan pemeriksaan kemungkinan kandung kemih distensi
10. Meninggikan tempat tidur pada bagian kepala kepala pasien dengan sudut 15 derajat
11. Melakukan kolaborasi
Pasien tampak gelisah dan reaksi melawan saat tangan di pegang (saat pengambilan spesimen darah) Kemudian pasien tertidur setelah tindakan selesai
Tampak gelisah, menegeluh nyeri sesekali berteriak, pupil anisokor (kiri 4 mili, kanan 3 ml), gerakan involunter hiperaktiv ekstrimitas atas dan bawah (+)
Perkusi dulness
Klien mengatakan ingin berkemih , BAK: ± 100cc
Pasien BAK dengan pispot ±50CC
Pasien tampak tertidur, keluarga pasien mengucapkan terimakasih
Pemberian terapi cairan intravena lancar, pasien tampak gelisah
22.06
22.30
22.20
00.30
02.01
pembatasan pemberian cairan intravena NaCL 0,9% 20 tpm
12. Melakukan kolaborasi pemberian oksigen tambahan (rebrething); 12 L
Pemberian oksigen 8 L
13. Memantau GDA
14. Melakukan Kolaborasi pemberian antibiotik, antiemesis, “permisi bu.. bapak…saya skin test dulu, untuk mengetahui ibu alergi apa tidak dengan obat ini , jika tidak obat ini akan kami suntikan”(ceftazidime 1 gr), ranitidin 1amp, netrotam 1x
Tampak sesak
mulai , dengn tidak
sadar kadang
membuka
maskernya
pasien tampak sesak
berkurang, sesekali
melepaskan masker
PH: 7,40, PCo2:
33,00, PO2: 93,00
mmHg, HCO3:
20,40mmol/L,
TCO2: 21,40
mmol/L, BE (B): -
3,90 mmol/L, SO2:
97%
Tidak ada reaksi alergi
22.18
12gr
phentoin 1 amp(antikonvulsi)
15. Mengantar klien ke ruang CT scan “permisi bu….saya selimuti dulu,,,kita akan ke ruang CT scan bu….”
Tidak ada reaksi alergi sistemik, tidak ada kejang
Pasien tampak gelisah, ekstrimitas bergerak involunter, Pasien hanya mengeluh nyeri, tidak berespon dengan pembicaraan perawat, hasil terdapat perdarahan epidural daerah prietaloksipital
III 5 Des.
2010
6 Des.
2010
22.05
22.30
23.00
23.30
24.00
1. Mengobservasi keluhan utama dan TTV
TD: 110/70, N:56x/menit, RR: 28x/menit, S:36,5º, pasien mengeluh pusing dan nyeri daerah kepala, terutama sebelah kiri dan belakang
TD:130/70 mmHgN: 68x/menit, RR: 22x/menit , pasien meringis nyeri, gelisah
TD:120/70 mmHgN: 84x/menit, RR: 26x/menit tampak gelisah dan mengeluh nyeri
TD:100/60 mmHgN: 82x/menit, RR: 24x/menitpasien tampak tertidur, tampak sesak
TD:110/80
00.30
01.00
01.30
02.08
22.05
02.08
2. Mengkaji kualitas dan kuantitas, karakteristik nyeri
mmHgN: 80x/menit, RR: 26x/menit, pasien mengeluh pusing dan nyeri daerah kepala, terutama sebelah kiri dan belakang
TD:110/70 mmHgN: 96x/menit, RR: 24x/menit pasien mengeluh pusing dan nyeri daerah kepala, terutama sebelah kiri dan belakang
TD:110/70 mmHgN: 88x/menit, RR: 26x/menit
TD:120/70 mmHgN: 89x/menit, RR: 24x/menit, pasien mengeluh sesak dan nyeri daerah kepala sambil meringis..”aduhhh..”, gelisah, apatis
Pasien tampak meringis, berteriak, gelisah nyeri yang dirasa sangat sakit, nyeri pada angka 7 pada skala 0-10
tampak gelisah, apatis, dan masih mengeluh nyeri pada daerah kepala, nyeri pada angka 7 pada skala 0-10, meringis a”duhhh”
22.20
02.01
23.10
22.08
22.18
22.06
3. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada pasien” ibu permisi kami akan melakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium”
4. Mengajarkan suami tehnik relaksasi dan menganjurkan keluarga/ suami untuk membimbing ibu nafas dalam
5. mengatur posisi ysng nyaman dan mempertahankan tirah baring posisi supinasi , meninggikan tempat tidur 15 derajat)
6. menciptakan dan menganjurkan suasana nyaman.(membatasi pengunjung, memberi dukungan keluarga, memberikan selimut, membersihkan sisa perdarahan, membantu klien BAK)
7. Melakukan
pasien tampak gelisah, dan berfokus pada nyeri yang dirasa
pasien tampak acuh /tidak berespon dengan pertanyaan perawat dan berfokus pada nyeri yang dirasa, gelisah
klien mau melakukan tindakan 1 kali kemudian acuh dan berfokus pada nyeri yang dirasa
pasien tampak lebih sering merubah posisinya miring kanan
klien tampak masih gelisah, apatis, meringis memegang kepalanya
tampak pasien tidak mengorek
00.30
pengontrolan daerah perdarahan( memasang balutan di kedua daerah telinga)” permisi bu ya…saya pasang balutannya agar ibu merasa lebih nyaman dan tidak mengorek telinganya bu…”
8. Melakukan kolaborasi Laksanakan pemberian analgesik Lantipain 1amp
telingannya, perdarahan aktiv
Tidak ada reaksi alergi, pasien meringis saat obat masuk, kemudian tampak gelisah, apatis
V. EVALUASI
No
Dx
Tanggal Jam Evaluasi Paraf
I 06 des.
2010
02.10 S: klien mengatakan sesak berkurang
O: gelisah, apatis RR 24x/menit Ekspansi dada optimal dan Gerakan dada
simetris Tidak ada suara paru/nafas tambahan Bebas sianosis PH: 7,40, PCo2: 33,00, PO2: 93,00 mmHg,
HCO3: 20,40mmol/L, TCO2: 21,40 mmol/L, BE (B): -3,90 mmol/L, SO2: 97%
A: masalah belum teratasi
P: intervensi 1-7 dilanjutkan
II 06 des.
2010
02.10 O:
Pasien mengeluh pusing
Mengelkuh nyeri pada kepala
S:
Tampak mual dan muntah
TD:120/70 mmHg, N: 88x/menit
Kesadaran apatis
E3V4M6
Pupil anisokor (kanan 3 mili, kiri 4 mili)
Tampak sesak , RR: 24x/menit
Tampak gelisah
Gerakan involunter ekstrimitas
A: masalah belum teratasi
P: intervensi (1-14) dilanjutkan
III 06 des.
2010
02.10 S: Klien mengeluh nyeri daerah kepala
O:
Klien tampak meringis dan gelisah
nyeri pada angka 7 pada skala nyeri 0-10
Klien dapat mendemonstrasikan tehnik nafas
dalam secara mandiri sebanyak 1 kali
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-8 dilanjutkan
