MORNING REPORT

August 22th 2015

IDENTITAS PASIEN Name : F Umur : 21 Thn Jantina : Laki Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Denpasar Agama : Islam Pekerjaan : swasta Status Perkahwinan : Sudah menikah Tanggal MRS : August 21th, 2015

ANAMNESIS

Nyeri pada tungkai dan badan

Ps datang sadar, rujukan dari RSUD Negara dengan Combustio gr II 72%, mengeluhkan nyeri pada tungkai dan badan setelah terkena air panas 5 jam SMRS. Pasien mengatakan terpeleset dan terjatuh di bak air panas.Pasien mengatakan merasakan saat nyeri dan merasakannya lebih sewaktu lukanya terpapar udara. Riwayat pingsan (-) mual (-) muntah (-).

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

MOI: pasien terpeleset dan jatuh ke bak air panas

ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT

SEKARANG

Pasien sudah dipasang infus dan dikasi supratul dan dibalut dengan perban bersih. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik yang lain seperti diabetes mellitus, hipertensi dan sakit jantung.

ANAMNESISRIWAYAT PENGOBATAN

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Tingkat Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Vital Sign: • BP : 120/80 mmHg• RR : 22 x/min• PR : 90 x/min

• tax : 36,5°C

• Weight : 65kg

STATUS PRESENT

PEMERIKSAAN FISIK

A : clear

B : spontan 22x/menit

C : Stabil, N : 90 x/mnt, T: 120/80 mmHg

D : alert

PRIMARY SURVEY

MATA : anemis (-/-); ikterus (-/-); pupil reflex (+/+) isokor, oedema palpebra (-/-)

THT :Tonsils T1/T1; pharyngeal hyperemia (-); tongue normal; lip cyanosis (-)

LEHER : JVP PR + 0 cmH2O;

pembesaran kelenjar getah bening(-)

SECONDARY SURVEY

PEMERIKSAAN FISIK

Thorax : SymetrisCor

Inspection : Ictus cordis tidak tampak Palpation : Ictus cordis tidak teraba Percussion :

• UB : ICS II• LB : MCL S ICS V• RB : PSL D

Auscultation : S1 S2 single regular, murmur (-)

PulmoInspection : SymetrisPalpation : Tactile Fremitus N/ NPercussion : sonor/sonorAuscultation : Vesicular + / + , Rh -/-, wh -/-

PEMERIKSAAN FISIKStatus

Generalis

Punggung : Reg sacrum combustio 3%

Abdomen : Inspection : Distensi (-); ascites (-)Auscultation : Bunyi Usus (+) normalPercussion : shifting dullness (-)Palpation : liver & spleen not palpable

Extremitas : R. axilla D 1%; Brachialis D 2%;

Antebrachii D 3%; Femur D 3%; Femur S 4%; Cruris D 7%; Cruris S 5%; R. dorsum pedis D/S 1%/1%

PEMERIKSAAN FISIKStatus

Generalis

Status lokalis:

R. axilla D 1%;

Brachialis D 2%; Antebrachii D 3%;

Femur D 3%; Femur S 4%;

Cruris D 7%; Cruris S 5%;

R. dorsum pedis D/S 1%/1%

STATUS LOKALIS

Combutio Gr II AB 30 %

DIAGNOSIS

Pemeriksaan Darah Lengkap

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap

Na 133/ K 3,6/ pH 7,45/ pCo2 35/ pO2116/ Beecf 0,3/ HCO3 24,3

PPT 11,4/ INR 1,05/ APTT 35,2

WBC 17,67/ RBC 6,53/ HGB 15,76/ HCT 48,79/ PLT 247,4/ BT 2/ CT

9.3

SGOt 17,2/ SGPT 10,5/ Alb 4,6/ BS 98/ BUN 7/ Crea 0,85/ Cl 97,9

MRSIVFD maintenance RL Paracetamol 3x1 gr IVVit C 2x200mg IVRanitidine 2x50 mg IVRawat luka dg Sufratulle + Sucralfate syr tiap

hariRawat Burn Unit Planning Debridement

Terapi

Take care of YOUR BODY, it’s the only place you have to

LIVE in….

THANK YOU