Lk Gadar Icu Ird Sanglah

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA Tn. “S” DENGAN TRAUMA THORAX DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU) INSTANSI GAWAT

DARURAT RSUP SANGLAH

Pada Tanggal 27 dan 29 Desember 2010

Tanggal pengkajian : 27 November 2010

Waktu pengkajian : 14.20 WITA

Tanggal masuk ruangan : 24 November 2010

Waktu : 13.40 WITA

No. rekam medis : 01.43.43.70

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA PASIEN

Nama : “S”

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Hindu

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Dusun. Toh Jiwa, Sidemen Karang Asem

Status nikah : Belum menikah

B. KEADAAN UMUM : Sakit Sedang

C. KESADARAN : Alert

D. TRIAGE : kuning P2

E. KELUHAN UTAMA: gangguan bersihan jalan nafas, Pernafasan cepat, RR :

24x/menit

F. PRIMARY SURVEY

1. Air way : gurgling, peningkatan pengeluaran mukus

2. Breathing :

a. Look : tertinggal di paru dextra, tampak sesak, post ekstubasi, tampak

terpasang WSD/Cest tube; terdapat undulasi, fogging, buble, deviasi trakea

b. Listen : gurgling

c. Feel : ada hembusan nafs

d. Palpasi : gerakan dada kanan tertinggl

e. Perkusi : redup

f. Aukskultasi : avesikuler

3. Circulation : nadi kuat, N: 99x/menit, CRT= 2 detik

4. Disability : agitasi, isokor, somnolen, E3V4M5

G. MASALAH PADA PRIMARY SURVEY

1. Air way : jalan nafas inefektif

2. Breathing : ketidakefektifan pola nafas

3. Circulation : penurunan perfusi jaringan

4. Disability : agitasi, gelisah

H. TINDAKAN PADA PRIMARY SURVEY

1. Air way : suction

2. Breathing : non breathting mask, observasi cest tube(WSD)

3. Circulation : terapi cairan enteral dan parenteral

4. Disability : observasi A, B, C, perbaiki oksigenasi.

I. Evaluasi Primary Survey

1. Air way : masih terdengar suara gurgling, mukus keluar putih kental

2. Breathing : RR: 22x/menit, gerakan dada tertinggal di bagian dextra

3. Circulation : nadi: 99x/menit, CRT= 2 detik

4. Disability : klien tampak mulai tenang

J. SECONDARY SURVEY

1. Five intervention

Nasogastrik tube : tampak terpasang NGT, dengan intake peptisol

200cc/8jam

Pulse oximetri : saturasi O2 92

Kateterisasi : terpasang kateter dan sudah berkemih 700cc (dari pukul

07.00-14.00)

Elektrokardio gram : terpasang EKG, sinus aritmia(-)

Analisa gas darah (tanggal 27 november 2010)

No Pemeriksaan

AGD

Hasil Pemeriksaan Normal

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

PH

PCo2

PO2

Hct

HCO3

TCO2

BE (B)

SO2c

7,47

43 mmHg

120 mmHg

47 %

31,1 mmol/L

32,6 mmol/L

6,8 mmol/L

99 %

7,35-7,45

35-45

80-100

37-49

22-26

24-30

-2 – 2

- -

9.

10.

11.

THbc

Natrium

Kalium

14,6 g/dL

133 mmol/L

3,4 mmol/L

13-18

135-145

3,4-4,8

2. Nyeri

a. Provokatif : kerusakan jaringan ( trauma thorax, fraktur intercosta / post

thoractomy), pola nafas inefektif; penurunan impuls O2

b. Quality : nyeri menusuk menjalar ke bahu

c. Regio : thorak dextra, lateroposterior

d. Severity : nyeri pada angka 9, pada skala 0-10

e. Time : continue

f. Adanya penggunaan analgetik epidural

3. Get vital sing

a. Tekanan darah : 135/92 mmHg

b. Pulse : 99x/menit

c. Respiratory rate : 22 x/ menit

d. Temperature : ± 36,1°C

4. History

a. Sing & syptomp :

terdengar suara navas gurgling, aukskultasi nafas ronchi, mukus produktif,

sesak nafas, nyeri daerah invasif, gerakan dada kanan tertinggal,

b. Allergy : tidak ada riwayat alergi obat-obatan

c. Medication : analgetika epidural, bisolvon, ventolin,

aminovel

d. Past medical history : tidak ada riwayat gangguan kardiovaskuler

dan pernafasan

e. Last meal : klien belum bisa mendapat nutrisi per-oral

hanya mendapat nutrisi lewat enteral dan parenteral.

f. Even lead to injury : klien jatuh dari pohon dengan ketiinggian ± 5

meter, nyeri dada kanan dan bahu (+), muntah (-), pingsan (-), dirujuk dari

RSU Klungkung diduga ada fraktur costae regio dextra.

5. Head to toest

a. Kepala : DCAPBTLS (-)

b. Wajah : DCAPBTLS (-)

c. Mata : DCAPBTLS (-)

d. Hidung : DCAPBTLS (-), tampak pemasangan NGT,

pernafasan cuping hidung (-)

e. Mulut : DCAPBTLS (-)

f. Leher : DCAPBTLS (-), Inspeksi adanya penggunaan otot

bantu nafas (sternokleidomastoideus), deviasi trakea (-), raba nadi karotis

kuat

g. Dada : laceratioon (+), tenderness (+), Inspeksi pergerakan

dinding dada tertinggal di dada kanan, tampak luka post operasi

lateroposterior, palpasi gerakan dada kanan tertinggal, perkusi redup

aukskultasi ronchi, nyeri daerah dada kanan

h. Jantung : Auskultasi S1S2 tunggal, reguler

i. Paru : inspeksi tampak sesak, RR : 26x/menit, ekspansi dada

menurun, pergerakan dada kanan tertinggal, perkusi dinding dada didapat

suara redup, Auskultasi ronchi

j. Abdomen : DCAPBTLS (-), Inspeksi penggunaan pernafasan

perut (+) dan pengunaan otot bantu nafas pada abdomen (+)

k. Genitourinarial : DCAPBTLS (-), tampak pemasangan kateter,

eksimosis daerah genital (-)

l. Ekstrimitas & pelvis : DCAPBTLS (-), Palpasi CRT =2det,

KREPITASI (-), dekubitus (-)

6. Inspeksi posterior survace : DCAPBTLS (-), deformitas (-),

dekubitus (-)

7. Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

a. Nutrisi dan cairan : intake lewat enteral (NGT) dan parenteral, mual

muntah (-),

b. Eliminasi : klien belum BAB, BAK lewat kateter, dan dari pukul

07.00-14.00 urin sudah tertampung 700cc.

c. Aktivitas : ADL dibantu oleh perawat, klien tampak lemah

d. Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur akibat sesak, klien sering

terbangun dan gelisah tiap jamnya

e. Aman nyaman : klien tampak meringis

K. MASALAH PADA SECONDARY SURVEY

1. Sample : kelelahan, sesak,

2. Nyeri : gangguan rasa nyaman; nyeri

3. TTV : hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi

4. Bio-psiko-sosial-spiritual : anoreksia,

5. Pemeriksaan fisik : tampak sesak, penurunan ekspansi dada,

sianosis

L. Terapi

Bisolvon 2mg/ml(50ml)

Ventolin 2,5mg

Ringer laktat 30tpm ;500cc

Aminovel 26tpm; 500ml

Peptisol 4x 200cc

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I DS: -

DO:

Klien tampak sesak

RR: 24x/menit

Suara nafas gurgling

Pengeluaran mukus

kental

Terapi bisolvon (brom

hexine Hcl)

Efek intubasi; inhalasi ventilator, Efek anastesi

post thoracotomy

Iritasi daerah bronkuskelumpuhan silia, difungsional serta

displasia sel-sel penghasil mukus.

Perubahan sistem eksalator mukosiliaris

Peningkatan produksi mukus

Inefektifitas bersihan jalan napas.

Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas

II DS: -

DO:

Klien tampak sesak &

gelisah

Inefektiv bersihan jalan nafas ; meningkatkan

tahanan ekspirasi;Hiperkapnia, trauma

thorax

Akumulasi cairan rongga

Ketidak efektifan

Pola nafas

RR: 24x/menit

Penggunaan alat bantu

nafas non breathing

PO2 : 120 mmHg

PCO2: 43 mmHg

HCO3: 31,3 mmol/L

Suara nafas gurgling

Pengeluaran mukus

kental

Penggunaan water seal

drainase

Gerakan dada kanan

tertinggal

Penggunaan otot

sternokleidomastoidea

thorax

Penurunan ekspansi dada dan paru

Impuls menuju pusat pernafasan

Peningkatan frekuensi pernafasan

Pola nafas inefektiv

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan peningkatan sekresi

mucus, ditandai dengan klien tampak sesak, RR: 24x/menit, Suara nafas

gurgling, pengeluaran mukus kental, terapi bisolvon (brom hexine Hcl)

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi

pulmonal ditandai dengan klien tampak sesak dan gelisah, RR: 24x/menit,

penggunaan alat bantu nafas non breathing, Po2 : 120 mmHg, Pco2: 43

mmHg, HCO3: 31,3 mmol/L, suara nafas gurgling, pengeluaran mukus kental,

penggunaan water seal drainase; cairan aktiv kental, gerakan dada kanan

tertinggal, Penggunaan otot sternokleidomastoidea

III.INTERVENSI KEPERAWATAN

No

Dx

Tujuan Intervensi Rasional

I Setelah dilakukan 1. Pastikan kebutuhan Identifikasi dini

tindakan

keperawatan selama

2x24 jam, bersihan

jalan nafas teratasi

dengan kriteria:

Tidak ada mukus

Gurgling (-)

Klien dapat

batuk efektiv

mandiri

Tampak rileks

RR dalam batas

normal (16-

20x/menit)

oral / tracheal suctioning

2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

4. Perhatikan lama tindakan suction

5. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

7. Monitor status oksigen pasien

8. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

9. Buka jalan nafas,

meningkatkan kesecepatan penanganan airway

Menilai keberhasilan suction

menurunkan tingkat kecemasan keluargadan meningkatkan optimalitas pelaksanaan suction

maksimal lamanya melakukan suction 15 detik, menurunkan iritasi

menurunkan resiko infeksi nosokomial dan menurunkan resiko infeksi di jalan nafas; meminimalkan obstruksi

mengatur nafas, memaksimalkan impuls O2

obstruksi jalan nafas dapat meningkatkan tahanan ekspirasi sehingga beresiko penningkatan kadar CO2; menilai efek penurunan perfusi O2 dan menentukan tindakan yang tepat

penurunan oksigen selama suction dapat berdampak penurunan perfusi jaringan

mengoptimalkan

gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

10. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

11. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan

12. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

13. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

14. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

15. Kolaborasi pemberian bronkodilator dan pengencer dahak bila perlu

16. Berikan pelembab udara kasa basah NaCl lembab

17. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

18. Monitor respirasi dan status O2.

jalan nafas

semi fowler menurunkan tekanan paru; memaksimalkan ekspansi paru

penatalaksanaan yang cepat dan tepat menurunkan resiko obstruksi total

mengencerkan mukus sehingga mempermudah pengeluaran mukus

mengoptimalkan jalan nafas

peningkatan cairan; mukus menciptakan suara nafas gurgling

mencegah spasme bronkus, yang meningkatkan keparahan obstruksi jalan nafas

kelembaban yang tepat seperti suasan dalam tubuh

keadaan penurunan impuls O2 meningkatkan usaha nafas; meningkatkan metabolisme dan pengeluaran cairan

jalan nafas yang efektiv akan menfasilitasi nafas yang optimal dan impuls O2

II Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

2x24 jam, pola nafas

efektiv dengan

kriteria:

klien tidak

mengeluh sesak

tampak rileks

RR dalam batas

normal (16-

20x/menit)

Pengeluaran

cairan thorak (-)

Ekspansi dada

optimal

Gerakan dada

simetris

Suara nafas

vesikuler; tidak

ada suara

paru/nafas

tambahan

Tidak ada

penggunaan alat

bantu nafas

1) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

2) Pertahankan jalan nafas yang paten

3) Atur peralatan oksigenasi

4) Monitor aliran oksigen

5) Pertahankan posisi pasien

6) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

7) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.

8) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

9) Monitor ventilasi saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Fasilitasi/ optimal jalan nafas

jalan nafas yang efektiv akan menfasilitasi nafas yang optimal dan impuls O2

memudahkan pengambilan alat lebih cepat saat keadaan darurat

keadaan nafas yang terganggu dapat terjadi kapanpun saat keadaan klien belum optimal

semi fowler menurunkan tekanan paru; memaksimalkan ekspansi paru

pada keadaan klien dengan hiperventilasi dapat berujung pada hipoventilasi akibat perubahan status alkalosis respiratorik

agitasi dapat terjadi saat penurunan impuls O2 ke serebral

saat impuls O2 menurun, terjadi penurunan tekanan darah, tacikardi, hipertermi, dan tacipneu

perbedaan tekanan dan ekspansi paru saat berbaring, duduk dan berdiri

10) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas.

11) Monitor suara paru dan pola pernapasan abnormal dan tingkat kesadaran klien

12) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit terutama daerah perifer.

menyebabkan terjadi perbedaan saat ventilasi; awasi adanya tanda hipotensi ortostatik

peningkatan metabolisme setelah beraktivitas menyebabkan peningkatan TTV sebagai iindikasi peningkatan kebuutuhan O2 tubuh; awasi frekuensi pernafasan

menentukan tindakan yang tepat sesuai indikasi, penurunan impuls O2 otak mmempengaruhi kesadaran dan kerja otak

Saat perfusi oksigen menurun, terjadi penurunan suhu tubuh, perubahan warna ; sianosis

IV. IMPLEMENTASI

No

Dx

Tanggal Jam Tindakan Respon hasil paraf

I 27 nov.

2010

1. Memastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning “permisi pak kami akan melakukan suction”

2. Mengkaji suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

Pengeluaran mukus kental dan klien tampak gelisah saat suction

Sebelum suction : sesak, gurgling

3. Memperhatikan lama tindakan suction

4. Menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

5. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

6. Memonitor status oksigen pasien

7. Mengatur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi

8. Mengeluarkan sekret dengan suction

9. Melakukan auskultasi

Setelah suction : gurgling (-), klien mulai tenang

Klien tampak sesak dan gelisah saat suction, lama suction 15 detik

Klien tidak terinfeksi mikroorganisme

Klien tampak mulai tenang dan tertidur

Sat.O2: 100%, RR: 22x/menit

Sat. O2: 100%, RR: 21x/menit

Sat. O2 : 98 %, RR: 22x/ menit

Sat.O2 : 99%, RR: 24x/menit

Sat. O2 : 100%, RR: 21x/menit

Klien tidur posisi semifowler, tampak klien lebih tenang

Sekret kental dan produktif

Sekret kental , putih, produktiv

Ronchi (+), di thorak bagian

suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

10. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

11. Memonitor respirasi dan status O2.

12. Melakukan kolaborasi pemberian pengencer dahak

dextra

Cairan masuk lewat parenteral : RL 16 tetes per menit, aminovel 26 tetes per menit

Sat.O2: 100%, RR: 22x/menit, tampak sesak

Sat. O2: 100%, RR: 21x/menit, tampak sesak

Sat. O2 : 98 %, RR: 22x/ menit, tampak sesak , ekspansi dada tidak optimal

Sat.O2 : 99%, RR: 24x/menit, tampak sesak

Sat.O2: 100%, RR: 21x/menit, tampak sesak

Pengeluaran mukus produktiv setelah pemberian bisolvon (50ml)

I 29 nov.

2010

1. Memastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

2. Mengkaji suara nafas

Klien tampak batuk mandiri, Pengeluaran mukus kental produktif dan tanpa menggunakan suction

gurgling (-), klien mulai tenang

3. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah dilakukan batuk

4. Memonitor status oksigen pasien

5. Mengatur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi

6. Mengeluarkan sekret dengan suction

7. Melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

8. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

9. Memonitor respirasi dan status O2.

Klien tampak mulai tenang dan tertidur



Sat. O2 : 94 %, RR: 28x/ menit


Sat. O2 : 100%, RR: 21x/menit

Klien tidur posisi semifowler, tampak klien lebih tenang

Sekret kental dan produktif

Sekret kental , putih, produktiv

Ronchi (+), di thorak bagian dextra

Cairan masuk lewat parenteral : RL 16 tetes per menit, aminovel 26 tetes per menit


10. Melakukan kolaborasi pemberian pengencer dahak


Sat. O2 : 100%, RR: 20x/ menit




Mukus produktiv setelah pemberian bisolvon (50ml)

II 27 nov.

20101. Membersihkan

mulut, hidung dan secret trakea

2. Mempertahankan jalan nafas yang paten

3. Memonitor aliran oksigen

4. Mempertahankan posisi pasien (semifowler)

5. Mengobservasi

Tampak pengeluaran mukus kental, mukus di daerah cavum oris

Klien tammpak lebih tenang setelah dilakukan suction, gurgling menurun

Pemberian oksigen 10L, saturasi O2 : O2: 100%

Sat. O2: 100%

Sat. O2 : 98 %

Sat.O2 : 99%

Sat. O2 : 100%

Klien tampak lebih tenang

Sat.O2: 100%, RR:

adanya tanda-tanda hipoventilasi, memantau patensi jalannya WSD

6. Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.

7. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR

22x/menit, WSD; undulasi (+), buble (+)

Sat. O2: 100%, RR: 21x/menit, WSD; undulasi (+), buble (+)

Sat. O2 : 98 %, RR: 22x/ menit, WSD; undulasi (+), buble (+)

Sat.O2 : 99%, RR: 24x/menit, WSD; undulasi (+), buble (+)

Sat.O2 : 100%, RR: 21x/menit, WSD; undulasi (+), buble (+)

Klien tampak sesekali gelisah

TD: 129/84 mmHg, N: 99x/ menit, RR: 22x/menit, S: 36,1°C




TD: 135/90 mmHg, N: 98x/ menit, RR:

8. Mengkaji suara paru dan pola pernapasan abnormal dan tingkat kesadaran klien

9. Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit terutama daerah perifer.

10. Melakukan kolaborasi pemeriksaan AGD (PH, PCo2, PO2, Hct, HCO3, TCO2, BE (B), SO2c, THbc, Natrium, Kalium)

21x/menit, S: 36,1°C

Gurgling (+), ronchi (+), klien tampak sesak, kesadaran somnolen

Gurgling (+), ronchi (+), klien tampak sesak, kesadaran apatis

Kulit kering, S: 36,1°C, warna kulit pucat





PH : 7,47, PCO2: 43 mmHg, PO2: 120 mmHg, Hct47 %, HCO3: 31,1 mmol/L, TCO2: 32,6 mmol/L, BE: 6,8 mmol/L, SO2c: 99 %, THbc: 14,6 g/dL, Natrium: 133 mmol/L, Kalium: 3,4 mmol/L

II 29 nov.

2010

1. membersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Tampak mukus di daerah cavum oris

2. Mempertahankan jalan nafas yang paten

3. Memonitor aliran oksigen

4. Mempertahankan posisi pasien (semi fowler)

5. Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi, memantau patensi jalannya WSD

6. Mengkaji adanya kecemasan pasien

Klien tampak dapat batuk produktif mandiri, lebih tenang setelah diahak keluar

Pemberian oksigen 15L, saturasi O2 : O2: 100%

Sat. O2: 99%

Sat. O2 : 100 %

Sat.O2 : 99%

Sat. O2 : 100%

Sat. O2 : 100 %


Sat.O2: 100%, RR: 20x/menit, WSD/cairan (-)

Sat. O2: 99%, RR: 22x/menit, WSD/ cairan (-)

Sat. O2 : 100%, RR: 20x/ menit, WSD/cairan (-)

Sat.O2 : 99%, RR: 21x/menit, WSD (-)

Sat.O2 : 100%, RR: 21x/menit, WSD / cairan (-)

Sat. O2: 100%, RR: 20x/menit, WSD/cairan (-)


terhadap oksigenasi.

7. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR

8. Mengkaji suara paru dan pola pernapasan abnormal dan tingkat kesadaran klien

9. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit terutama daerah perifer.

TD: 132/83 mmHg, N: 100x/ menit, RR: 20x/menit, S: 37°C






Gurgling (-), ronchi (-), klien tampak sesak namun lebih tenang kesadaran CM

Kulit kering, S: 37°C, warna kulit pucat




Kulit kering, S:

11. Melakukan kolaborasi pemeriksaan AGD

35°C, warna kulit pucat


PH : 7,47, PCO2: 48 mmHg, PO2: 184 mmHg, Hct 30 %, HCO3: 34,9 mmol/L, TCO2: 36,4 mmol/L, BE: 10 mmol/L, SO2c: 100 %, THbc: 14,6 g/dL, Natrium: 133 mmol/L, Kalium: 3,7 mmol/L

V. EVALUASI

No

Dx

Tanggal Jam Evaluasi Paraf

I 29 Nov.

2010

S: klien mengeluh sesak

O:

Tampak sesak

RR 20x/menit

Pengeluaran cairan thorak (-)

Ekspansi dada belum optimal

Gerakan dada simetris

Suara nafas vesikuler; tidak ada suara

paru/nafas tambahan

Tampak memakai alat oksigenasi non breathing

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

II 29 Nov.

2010

S: -

O:

Tampak mukus produktif dan kental saat batuk

Gurgling (-)

Klien dapat batuk efektiv mandiri

Tampak sesak

RR dalam batas normal 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Documents

Lk Gadar Icu Ird Sanglah