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LEUCEMIAS AGUDASNA INFÂNCIA
Dr. Roberto Augusto Plaza Teixeira - 2004Dr. Roberto Augusto Plaza Teixeira - 2004
Centro de Hematologia de São PauloCentro de Hematologia de São Paulo
LEUCEMIAS NA INFÂNCIAHISTÓRICOHISTÓRICO - 1846 - - 1846 - VirchowVirchow ( Alemanha) ( Alemanha) 1870 - Neumann 1870 - Neumann 1905 - 1905 - NaegelNaegel 1919 - 1919 - HirschfeldHirschfeld
DefiniçãoDefinição: São neoplasias malignas primárias da medula óssea, nas : São neoplasias malignas primárias da medula óssea, nas quais existe a substituição dos elementos medulares e sanguíneos quais existe a substituição dos elementos medulares e sanguíneos normais por células imaturas ou indiferenciadas denominadas blastos, normais por células imaturas ou indiferenciadas denominadas blastos, bem como o acúmulo destas células em outros tecidos ( fígado, baço,bem como o acúmulo destas células em outros tecidos ( fígado, baço,linfonodoslinfonodos, cérebro, pulmões, testículos, tecido subcutâneo e ovários)., cérebro, pulmões, testículos, tecido subcutâneo e ovários).
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA
INCIDÊNCIAINCIDÊNCIA
•• 30% das neoplasias da infância 30% das neoplasias da infância•• 3,5 casos novos/ 100.000 crianças 3,5 casos novos/ 100.000 crianças•• 80% LLA ( Leucemia 80% LLA ( Leucemia linfocíticalinfocítica aguda ) aguda )•• 20% LMA ( Leucemia 20% LMA ( Leucemia mielóidemielóide aguda ) aguda )•• idade: pico entre 2 a 5 anos (LLA) idade: pico entre 2 a 5 anos (LLA) pico nos menores de 4 meses e nos adolescentes (LMA) pico nos menores de 4 meses e nos adolescentes (LMA)•• mais mais frequentefrequente no sexo masculino (1,2:1). no sexo masculino (1,2:1).•• mais comum na raça branca. mais comum na raça branca.
LEUCEMIAS NA INFÂNCIAETIOLOGIAETIOLOGIA
1. 1. SuceptibilidadeSuceptibilidade genética genética
2. Fatores ambientais2. Fatores ambientais
3. Infecções virais3. Infecções virais
4. Fatores 4. Fatores imulológicosimulológicos
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA
1. 1. SuceptibilidadeSuceptibilidade genética genética
• ocorrência de leucemia familiarocorrência de leucemia familiar•• alta incidência de leucemia em gêmeos idênticos alta incidência de leucemia em gêmeos idênticos•• alta incidência de leucemia nas síndromes com alta incidência de leucemia nas síndromes com anormalidades cromossômicas (S. de anormalidades cromossômicas (S. de DownDown))•• presença de cariótipos anormais nas crianças com presença de cariótipos anormais nas crianças com leucemia ( Cromossomo Ph leucemia ( Cromossomo Ph1 1 ))•• descoberta e estudo dos descoberta e estudo dos oncogenesoncogenes (Biologia Molecular) (Biologia Molecular)
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA2. Fatores ambientais
• irradiação, exposição crônica ao benzeno e outros hidrocarbonetosaromáticos, agentes alquilantes como a mostarda nitrogenada e aciclofosfamida.
3. Infecções virais
4. Imunodeficiências• Ataxia-telangectasia• Síndrome de Bloom• Síndrome de Wiskott-Aldrich
LEUCEMIAS NA INFÂNCIAQUADRO CLÍNICO1. Falência medular
• anemia• diáteses hemorrágicas• infecção
2. Infiltração de outros orgãos• sistema reticuloendotelial (SRE) - linfoadenomegalia
e hepatosplenomegalia• sistema nervoso central (SNC)• ossos• testículos
Nas LMA são comuns a hiperplasia gengival e o cloroma
LEUCEMIAS NA INFÂNCIAEXAMES LABORATORIAIS
1. Hemograma• glóbulos vermelhos - 90% anemia:• glóbulos brancos - alto, normal, baixo• plaquetas - 50% abaixo de 50.000
2. Mielograma - mais de 25% de blastos3. Ácido úrico - geralmente alto4. DHL - elevado5. LCR 6. Outros: ALT, AST, uréia, creatinina, PPF, Na+, K+, PO4+, Ca+
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA
ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS
• Rx de Esqueleto - lesões osteolíticas
• Rx de Tórax - Presença ou não de massa mediastinal
• USG de Abdome - hepatosplenomegalias, infiltração renal
• Outros: CT de abdome, CT de crânio, Urografia Excretora
LLA: ILFILTRAÇÃO ÓSSEAE EM CÉREBRO
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA
CARACTERIZAÇÃO DOS BLASTOS LEUCÊMICOSCARACTERIZAÇÃO DOS BLASTOS LEUCÊMICOS
1. MORFOLOGIA - CLASSIFICAÇÃO FAB1. MORFOLOGIA - CLASSIFICAÇÃO FAB
2. CITOQUÍMICA2. CITOQUÍMICA
3. IMUNOFENOTIPAGEM3. IMUNOFENOTIPAGEM
4. CITOGENÉTICA4. CITOGENÉTICA
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA
1. CLASSIFICAÇÃO FAB PARA AS LLA1. CLASSIFICAÇÃO FAB PARA AS LLA
L1 - Células pequenas, homogêneas, cromatina densa, nucleolopequeno e citoplasma escasso
L2 - células grandes e heterogêneas, cromatina heterogênea,nucleolo proeminente, citoplasma abundante
L3 - células grandes, cromatina granular, um ou mais nucléolos proeminentes, citoplasma vacuolizado e abundante
LLA-L1 LLA-L2 LLA-L3
Citologia na LLA - medula óssea
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA1. CLASSIFICAÇÃO FAB PARA AS LMA1. CLASSIFICAÇÃO FAB PARA AS LMAM0M0 - - mieloblásticamieloblástica minimamente diferenciada minimamente diferenciadaM1 - M1 - MieloblásticaMieloblástica sem maturação sem maturaçãoM2 - M2 - MieloblásticaMieloblástica com maturação com maturaçãoM3 - M3 - PromielocíticaPromielocíticaM4 - M4 - MielomonocíticaMielomonocíticaM4Eo - M4Eo - MielomonocíticaMielomonocítica com com eosinofiliaeosinofiliaM5 - M5 - MonocíticaMonocítica (M5a/M5b) (M5a/M5b)M6 - M6 - EritroleucemiaEritroleucemiaM7 - M7 - MegacarioblásticaMegacarioblástica
M0 M1 M2
M3 M3v M4
M5 M6 M7
Citologia na LMA - medula óssea
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA2. CITOQUÍMICA NAS LEUCEMIAS2. CITOQUÍMICA NAS LEUCEMIAS
LLA LMA LLA LMAPAS + -PAS + -PeroxidasePeroxidase - + - +SudanSudan blackblack - +- +FosfataseFosfatase ácida + - ácida + - Alfa-naftilAlfa-naftil- - esteraseesterase - - ou + (M4) - - ou + (M4)
Imunofenotipagemnas Leucêmias
Agudas
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA3. CITOGENÉTICA NAS LEUCEMIAS3. CITOGENÉTICA NAS LEUCEMIAS
A. NuméricasA. Numéricas1. Hiperdiploidias47 a 50 cromossomosmais de 50 cromossomosII. PseudodiploidiasIII. HipodiploidiasHipodiploidias - 41 a 45 cromossomosHipodiploidias severas - 32 a 37 cromossomosNear Haploidia - 24 a 28 cromossomosB. EstruturaisB. Estruturaist(8;14), t(4;11), t(1;19) e t(9;22)
Cariótipo normalde um menino
Cariótipo hiperdiploídede um blasto (LLA - 58
cromossomos)
Alterações Citogenéticas nas Leucêmias Agudas
Translocações comunsem LLATranslocações comunsem LMA t(9;22)
Biologia Molecular nas Leucêmias Agudas
t(12;21) na LLA-FISH PML-RARA na LMA-M3 RT-PCR
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA
CRITÉRIOS DE ALTO RISCO NAS LLACRITÉRIOS DE ALTO RISCO NAS LLA
• Idade: Menor de 1 ano ou maioe de 10 anos• Leucócitos: número maior que 50.000•Invasão de SNC• Imunofenotipagem: Pré-B (cIgµ+ e CALLA-), e T• Citogenética: pseudodiploidias, hipodiploidias severas e near
haploidias t(4;11), t(1,19) e cromossomo Ph1 t(9;22)
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA
CRITÉRIOS DE ALTO RISCO NAS LMACRITÉRIOS DE ALTO RISCO NAS LMA
• Leucemia extra-medular (cloroma, gengiva, nódulos cutâneos)• Leucócitos: número maior que 100.000•Leucemias secundárias (epipodofilotoxinas e alquilantes)•rearranjos 11q23, monossomia do 8 • maus respondedores
LEUCEMIAS NA INFÂNCIADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Doenças não neoplásicas: •Mononucleose, parvovirose, PTI, calazarArtrite Reumatóide Juvenil, Anemia Aplástica,
Doenças neoplásicas:Infiltram a medula dando quadro de pancitopenia
•Neuroblastoma, Linfomas, Retinoblastoma e Rabdomiossarcoma
LEUCEMIAS NA INFÂNCIAFASES DO TRATAMENTOFASES DO TRATAMENTO
1. INDUÇÃO1. INDUÇÃO
2. PROFILAXIA DO SNC2. PROFILAXIA DO SNC
3. MANUTENÇÃO3. MANUTENÇÃO
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA1. INDUÇÃO DA REMISSÃO1. INDUÇÃO DA REMISSÃOObjetivaObjetiva:
•Restaurar a hematopoiese•Diminuir o número de células leucêmicas para menos de 5%•Fazer desaparecer sinais e sintomas da doença•Minimizar o desgaste pela infecção e hemorragia
QuimioterápicosQuimioterápicos: (a) LLA: Vincristina, Dexametasona e daunoblastinaoutros: L-aspararinase e citarabina(b) LMA: Citarabina e daunorrubicina ou idarrubicina* faz-se LCR c/ QT intra-tecal
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA
PROFILAXIA DO SNCPROFILAXIA DO SNCObjetiva:Objetiva:Evitar que a leucemia atinja ou recaia no SNC através:Evitar que a leucemia atinja ou recaia no SNC através:
MethotrexateMethotrexate em altas doses endovenoso em altas doses endovenoso + +MethotrexateMethotrexate + + citarabinacitarabina + dexametasona intra-tecal+ dexametasona intra-tecal (MADIT) (MADIT)
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA3. 3. MANUTENÇÃOMANUTENÇÃO:
ObjetivoObjetivo:•Redução contínua das células leucêmicas tendo como meta final erradicá-las.
QuimioterápicosQuimioterápicos(a) LLA: 6-mercaptopurina e o methotrexate associadosà pares de drogas como Vincristina + Predinisona ou citarabina + L-asparaginase.(b) LMA: Altas doses de citarabina, associadas ou não aovepeside
Fases do Tratamento nas Leucêmias Agudas
LEUCEMIAS NA INFÂNCIATRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEATRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
1. ALOGÊNICO1. ALOGÊNICO: Necessita de um doador HLA compatível, quena maioria das vezes é um irmão. Problema é o GVHD.2. AUTOPLÁSTICO (AUTÓLOGO)2. AUTOPLÁSTICO (AUTÓLOGO): O paciente é o próprio doador.Problema é a doença residual mínima.3. TRANSPLANTE ATRAVÉS DE STEM-CELL PERIFÉRICAS 3. TRANSPLANTE ATRAVÉS DE STEM-CELL PERIFÉRICAS Indicações: Nas LLA está indicado após a primeira recaída e nasIndicações: Nas LLA está indicado após a primeira recaída e nasLMA em alguns casos com fatores de prognóstico LMA em alguns casos com fatores de prognóstico desfavorável após se obter a primeira remissão.desfavorável após se obter a primeira remissão.
LEUCEMIAS NA INFÂNCIA
TRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE••SangramentosSangramentos••Febre e infecçãoFebre e infecção••Síndrome da Síndrome da LíseLíse TumoralTumoral••LeucoestaseLeucoestase
PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO(1) LLA: (1) LLA: 80% permanecem em remissão completa contínua (RCC),com sobrevida livre de doença (SLD) maior de 5 anos.(2) LMA(2) LMA: 50% permanecem em RCC prolongada. Menos de 30% permanecem em RCC para as LMA de alto risco, sendo que esta taxa dobra para àquelas submetidas ao TMO