Les Spondylarthropathies. Rhumatologie Affections ost©o-articulaires Arthrite Arthrose Ost©opathies Pathologies rachidiennes Pathologies abarticulaires

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  • Les Spondylarthropathies
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  • Rhumatologie Affections osto-articulaires Arthrite Arthrose Ostopathies Pathologies rachidiennes Pathologies abarticulaires et syndromes douloureux
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  • Gnralit Dfinition: les spondylarthropathies regroupent plusieurs entits qui ont en commun des facteurs gntiques, une cible pathologique particulire constitue par lenthse et des caractristiques clinique et dimagerie
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  • SPA Rhumatisme psoriasique Arthites ractionnelles SAPHO SPA indiffrencie SP des entrocolopathies
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  • Gnralits pidmiologie: 0,5% de la population gnrale Physiopathologie: Lenthse dsigne la zone dencrage des ligaments, des tendons, et des capsules articulaires sur los. Dans les spondylarthropathies, lenthse est le sige dune inflammation qui volue en 3 phases: Une phase inflammatoire Une phase de fibrose Une phase dossification Cette atteinte peut toucher toutes les articulations mais prfrentiellement, le rachis, les sacro-iliaques, le calcanum
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  • Gnralits larticulation peut aussi tre touche, linflammation est alors caractrise par une synovite Facteurs gntiques: Association forte avec le HLAB27 (90% des patients atteints) Les facteurs denvironnement: Rle dclenchant des agents infectieux dans les arthrites ractionnelles: arthrites aseptiques survenant dans les suites dune infection digestive ou gnitale
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  • Manifestations communes des spondylarthropathies Les spondylarthropathies ont un certain nombre de caractristiques cliniques, biologiques et radiologiques, qui sont lorigine du dveloppement de critres diagnostiques Atteintes priphriques: calcanum (talalgie inflammatoire), orteil ou doigt en saucisse. Le plus souvent sous forme dune mono ou oligo-arthrite Atteintes axiales: sacro-iliite (douleurs fessires inflammatoires), rachialgies inflammatoires, douleurs intercostales, sternoclaviculaires ou manubriosternales Sensibilit aux AINS Uvite antrieure
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  • Spondylarthrite ankylosante Dfinition: rhumatisme inflammatoire caractris par une atteinte pelvirachidienne, une volution vers lankylose, une association frquente aux polyenthsopathies priphriques, une forte association au groupe HLAB27 pidmiologie: 3 homme pour 1 femme, dbute chez le jeune avant 40 ans Clinique: douleurs rachidiennes (rachis lombaire et charnire dorsolombaire), inflammatoire, douleurs sacro-iliaque, enthsopathies priphriques, mono ou oligo-arthrite
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  • Spondylarthrite ankylosante Biologie: syndrome inflammatoire, HLAB27 Imagerie: les anomalies volues sont bien visibles en radiographies standard, les lsions dbutantes sont mieux apprcies par le scanner et lIRM Sacro-iliaques: successivement dminralisation, rosions des berges, condensation et fusion Rachis: rosion du corps vertbral, ossification de langle du corps vertbral (syndesmophyte), ralisant terme la colonne bambou Enthsopathies: aspect hriss de los
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  • Spondylarthrite ankylosante Evolution: Imprvisible, par pousse entrecoup de rmission. Lankylose a spontanment tendance seffectuer en cyphose pouvant aboutir une perte du regard horizontal, lankylose de la cage thoracique et la cyphose peut se compliquer dinsuffisance respiratoire. Ankylose des articulations coxo-fmorales Fracture du rachis Complications extra-articulaires
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  • Arthrites ractionnelles (syndrome de Fiessinger- Leroy-Reiter) Dfinition: arthrites aseptiques survenant quelques semaines aprs une infection situe distance de larticulation Germes en causes: Chlamydia, Ureaplasma, Salmonella, Yersinia Clinique: Articulation: oligo-arthrite des membres infrieurs, manifestations axiales Urtrite Diarrhe Ophtalmologique: Uvite, Conjonctivite Manifestations cutanes
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  • Rhumatisme psoriasique Appartient au groupe des spondylarthropathies mais emprunte des signes la PR Particularits: Atteintes des interphalangiennes distales, Association plus faible avec le HLAB27 Spondylarthropathies des enterocolopahies 20% des enterocolopathies inflammatoires (maladie de Crohn, ou recto-colite hmorragique) Particularits: Contre-indication relative des AINS SAPHO: Synovite, Acn, pustulose, hyperostose et ostite
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  • Traitements symptomatiques AINS: la base du traitement des spondylarthrites !!! Antalgiques: paractamol, Paractamol- dextropropoxyphne, tramadol, Morphine (Skenan) Traitements locaux: Infiltration intra-articulaires (produits cortisoniques voir synoviorthse isotopique) Orthse et rgles dconomie articulaire Kinsithrapie, physiothrapie, information du patient
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  • Traitement de fond Ils nont jamais fait la preuve de leur efficacit sur latteinte pelvi-rachidienne, rservs aux formes priphriques Salazopyrine: 1-4 comp/j surveillance foie: TGO, TGP, NFS (leucopnie, thrombopnie) Mthotrexate: IM ou PO 7,5-20 mg/s traitement de rfrence !!! Surveillance poumons (allergie rare), foie (TGO, TGP), rein (creat), NFS (leucopnie, thrombopnie) Arava:1 comp/j surveillance foie (TGO, TGP), rein (creat), NFS (leucopnie, thrombopnie) Biothrapies: Anti-TNF
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  • Le mthotrexate Traitement de fond immunosuppresseur de la PR Forme orale : Novatrex comprims 2,5mg Peut tre donn en I.M. Prise hebdomadaire de 7,5mg 15mg Latence dactivit de 4 6 semaines
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  • Risques du Mthotrexate Pneumologique (pneumopathie immuno- allergique ou de fibrose pulmonaire) Radio des poumons E.F.R. avant traitement, contrler si toux fbrile ou dyspne. Hpatique (fibrose) Bilan hpatique avant traitement, puis tous les mois (transaminases ++)
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  • Risques du Mthotrexate Atteinte des lignes sanguines N.F.S.plaquettes avant traitement, puis chaque semaine pendant les 3 premiers mois, puis tous les mois Infections avant traitement liminer un foyer infectieux actif Risque tratogne
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  • Le lflunomide (Arava ) WTraitement immunosuppresseur WA la mme efficacit et les mmes indications que le mthotrexate. Il ny a pas de critres de choix entre les deux.
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  • Modalit dadministration du lflunomide (Arava ) Voie orale Dose de charge : 100mg/j les 3 premiers jours 10 ou 20mg/j en suite Actif aprs 4 6 semaines Samliore encore en 4 6 mois Pas dajustement posologique chez linsuffisant rnal et le sujet g.
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  • Risques du lflunomide (Arava ) Hpatite mdicamenteuse Surveillance du bilan hpatique tous les mois pendant les 6 premiers mois, puis tous les 2 mois Atteinte des lignes sanguines (leucopnie ++) NFS plaquettes toutes les 2 semaines pendant les 6 premiers mois, puis tous les 2 mois Augmentation (souvent modre) des chiffres tensionnels Stomatite Chute des cheveux, prurit, eczma, urticaire
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  • Traitements de fonds: les biothrapies Anticorps monoclonaux ou rcepteur soluble bloquant le TNF- Rmicade, Humira (anticorps monoclonaux) Enbrel (rcepteur soluble) Surveillance risques infectieux (tuberculose)
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  • Linfliximab (Rmicade ) Linfliximab (Rmicade ) est un anticorps monoclonal chimrique IgG fabriqu partir dune ligne de cellules recombinantes en partie humaine, en partie souris, dirig contre le TNF-
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  • TNF cellule inactive CelluleImmuno-comptenteinactive
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  • Lefficacit et la scurit ont t dmontres seulement en association avec le mthotrexate. Initi et surveill par un rhumatologue ou un interniste et rserv aux hpitaux.
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  • Posologie et mode dadministration Prsentation sous la forme dampoules 100mg dinfliximab administrer IV en 2 heures. Dose de 3mg/kg S0, S2, S6, puis toutes les 8 semaines. En association avec le mthotrexate.
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  • Contre-indications Infection active non contrle aigu ou chronique, Tuberculose active ou latente cest dire antcdent tuberculeux non dj trait par antibiothrapie, Insuffisance cardiaque modre svre, Grossesse et allaitement.
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  • Complications Tuberculose : miliaire, extra-pulmonaire, Infections graves, parfois mortelles, Infections opportunistes, Ractions allergiques linfliximab, anti- corps anti-infliximab, Aggravation dinsuffisance cardiaque.
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  • Lthanercept (Enbrel ) Prsentation sous la forme de poudre 25mg dthanercept conserver entre +2C et +8C et dissoudre dans son solvant ppi. 1 injection sous-cutane 2 fois par semaine.
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  • TNF cellule inactive CelluleImmuno-comptenteinactive cellule active
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  • tanercept = rcepteur soluble cellule inactive CelluleImmuno-comptenteinactive