Les méningites purulentes de l'enfant

et du nourrisson (nouveau-né exclu)

El Harim Roudies LailaAncien Professeur de PédiatrieFaculté de Médecine et de Pharmacie

CHU Ibn Sina Rabat

Infection des méninges et du LCR par des bactéries

Fréquentes et graves par leurs complications et séquelles si diagnostic

et traitement tardifs : % décès : 3 à 5% chez le nourrisson, 10% dans les pays du tiers monde. % séquelles : 10 à 20%

A T B de plus en plus actifs et progrès réanimation baisse mortalité

Introduction

Infection méningée : voie sanguine (septicémie), contiguïté (ORL) directement : brèche, trauma, malformations.

Inflammation : méninges et villosités arachnoïdiennes à l'origine d'hydrocéphalie (nourrisson) et d'atteinte des paires crâniennes (VIII, VII, III et VI).

Atteintes vasculaires : artérite et thrombophlébite lésions ischémiques nécrotiques responsables de manifestations neurologiques localisées.

L'œdème cérébral : responsable d'HIC et de du flux sanguin cérébral.

Physiopathologie - Pathogénie

Tableaux cliniques 

Méningite purulente de L'enfant

Début : brutal par fièvre à 40°C, Altération E G

Syndrome méningé : céphalées, vomissements en jet, photophobie, raideur: nuque et tronc mev par S de Kernig et S de Brudzinski enfant couché en chien de fusil, immobile somnolence inconstante

Rechercher : herpès labial, foyer infectieux (O R L) purpura repérer éléments T A systématique

Méningite purulente chez le nourrisson Diagnostic + difficile

Tableau typique :

Début brutal ou progressif (rhinopharyngite) fièvre ++ constante.

troubles digestifs: vomissements ++, diarrhée inconstante,

refus de boire ++, cris incessants (Hyperesthésie cutanée)

Convulsions parfois Raideur de nuque difficile à apprécier, parfois nuque molle chez le jeune nourrisson.

FA bombante : en dehors cris en position assise.Somnolence parfois.

Tableau moins évocateur

DHA de cause non évidente convulsions fébriles isolées, fièvre isolée ou + vomissements et troubles vigilance.

Moindre doute PL

Examens paracliniques

Ponction lombaire (PL):

Aspects cytologiques et bactériologiques du LCR Aspect : purulent ou louche le plus souvent clair si méningite à début foudroyant ou décapitée par ATB

Hypercytose à PN altérés pouvant atteindre plusieurs milliers éléments/mm3

méningite décapitée : P.N. + lymp

Cytol. Nle chez nourrisson et enfant: < 3 éléments lymph / mm3

Bactériologie

Examen direct +++ , culture +++, étude sensibilité germe aux ATB. Antigènes bactériens par : Agglutination au latex Méth. facile, rapide ++, M.E.V: Méningo (MNO) A, B, C, Pneumocoque (PNO), streptocoque B, Hæmophilus Influenzæ b (HI), Escherichia coli K1, Persistent dans L C R , Intérêt: méningite décapitée

Chimie Alb. > 1g/l (Nle : Alb 0,40 g / l), Glycorachie Nle = 0,50g / l, corrélée avec glycémie.

Chlore Nl

Méningites purulentes selon les germes.

3 germes responsables:

Méningite à Méningocoque ou cérébrospinale F sporadique ou F épidémique ++

3 sérotypes A-B-C

évoquée devant : Herpès, taches purpuriques,

LCR: cocci gram négatif à ED

Début insidieux, précédé par : otite, pleuro-pneumopathie, épiglottite aiguë Complications fréquentes LCR: bacille gram négatif Résistance à l'ampicilline par sécrétion de Béta lactamase (Maroc 12%)

Méningite à Pneunocoque3ème rangPorte d'entrée ORL: otite ou pneumonie Responsable des méningites récidivantes Coma, convulsions, HIC aiguë, LCR : cocci gram positif à E D Emergence de PNO de sensibilité diminuée à la pénicilline (P S D P)

France : 25 - 50% Maroc : 9 - 13%

Méningite à Hæmophilus Influenzæ b 2ème rang,aspect épidémique de + en plus fréquent nourrisson ++, rare > 3 ans

Formes évolutives

Purpura fulminans Méningocoque ++, autres germes exceptionnels Choc: T A, Hyperthermie, coma, purpura nécrotique,extensif

L C R : faible cellularité, germes ++à ED, Mortalité 40% Dg : très précoce ttt très urgent

Méningites récidivantes Pneumocoque - Staphylocoque Causes : médicales : Déficit immunitaire Chirurgicales : trauma base crâne Malformations : Spina bifida, déhiscence lame éthmoïde infection valve dérivation

Evolution des méningites purulentes

Surveillance cliniqueT°, Pouls, TA, périmètre cranien (Nss)Ex. neurol minutieux : Conscience, paires crâniennes, S de localisation

Surveillance biologique PL à 48h, vérifie dans LCR: bactériologie et glycorachie

Evolution favorableT°: Normale, S. méningés disparition. LCR stérile à 48h Augm. glycorachie, Echographie Transfontanellaire systématique Nss

Guérison : 7j MNO, 10j PNO et HI

Complications

Infectieuses

Septicémie, Otite purulente, mastoîdite Arthrites : soit infectieuse, soit réactionnelle (HI, MNO) Fièvre aux ATB

Générales aiguës non infectieuses

Etat de mal convulsif : MP à PNO, HI Collapsus (MP à MNO) Synd de sécrétion inappropriée d'ADH : œdème, oligurie restriction hydrique

Complications neurologiques Hématome sous dural HSD : chez Nss, rare, Convulsions, vomissements ++, PC, Dg ETF,TDM(+fiable) Ponction sous durale à l'angle externe de la F.A : liquide hématique

Hydrocéphalie : Fréquente chez Nss si retard ttt: convulsions, vomissements bombement FA, PC ++, regard en coucher de soleil FO : œdème papillaire atrophie optique LCR : Alb. , Dg par ETF / TDM dilatation ventricules TTT : dérivation ventriculo péritonéale après guérison MP

Collections intra crâniennes : Empyème cérébral :Nss ++, fièvre, convulsions, collection superficielle drainage chirurg. Abcès cérébral : Nss + enf, S en foyer, Dg: TDM cérébrale, TTT médic-chirurg Ventriculite: convulsions, coma ETF : épaississement parois ventriculaires, ttt médical

Séquelles

Surdité, cécité, paralysies Retard PM +++ : fréquent chez Nss, secondaire aux F comateuses, hydrocéphalie, etc... Epilepsie

Décès Par choc, œdème cérébral, atteinte vasculaire diffuse.

Traitement

Traitement ATB

ATB bonne diffusion, bactéricide, posologie suffisante IV ATB utilisés : Pénicilline G: 500 000 u/kg/j - 6 perf/j , dose <15M/j Active : MNO, PNO sensible, Strépto B Limites : émergence PSDP

Amino-pénicillines : Ampicilline, Amoxicilline+++ Active : MNO, PSDP(meilleure activité), Listeria, Strépto B, HI non sécréteur de lactamase Posologie : 200 mg / kg / j en 4 IV / j ou 6 IV / j

Phénicolés : Thiamphénicol Actif : HI sécréteur lact, + HI non sécréteur lact MNO utilisé si allergie pénicilline, Très bonne pénétration cerveau Limites : activité moins bonne sur PSDP, toxicité hémato surveillance FNS 8ème j, CI chez Nné Posologie : 70-100mg / kg / j, 4 IV / j Céphalosporines de 3ème génér.(C3 G) Céfotaxime - Céftriaxone Avantages : CMI basses ++, traversent barrière méningée Actifs : MNO, Strépto B, HI producteur ou non de lact

PNO + PSDP, Entérobactéries Inconvénients : Coût élevé, Doses : Céfotaxime : 200 mg / kg / j en 4 IV/j Céftriaxone : 70 - 100 mg / kg / j 1 ou 2 IV/j

Antibiothérapie probabiliste: Nourrisson En 1ère intention C3 G, car vise HI

En 2ème intention Thiamphénicol

Antibiothérapie probabiliste: Enfant ATB vise PNO Absence S. gravité : Amoxicilline ou Ampicilline Présence de S. de gravité: Fact. risque PSDP présents: âge > 4 ans, prise lactamines mois précédents, immunodépression, MP récidivante, ttt par C3 G Absence facteur risque PSDP : Phénicolés

ATB quand germe isolé MP à MNO : Amoxicill. sinon Ampicilline, Pénicilline, Phénicolés MP à PNO Abs. s gravité Amoxicilline ou Ampicilline Présence s gravité, présemption PSDP C3 G pas de risque PSDP Phénicolés si pas améliorat. C3 G

PNO résist ++ C3 G + Vancomycine IV (50mg/ Kg/ j)

MP à HI Traitement : C3 G en 2ème intention Tiamphénicol rester vigilant : si germe présent à 48h C3 G si germe lact.(-) Amoxic. Durée traitement MP non compliquée : Durée 7j : MNO 10j : PNO - HI + GNI (germe non identifié)

Place de la corticothérapie

Action sur médiateurs protéiques (Interleukines) et lipidiques (Prostaglandines) Action ++ MP à HI ++, PNO Indication : Nourrisson : traité par C3 G Dexaméthasone 0,15 mg / Kg / 6 h pdt4j, 1ère injection :

15 min avant la 1ère injection ATB

Traitement général Perfusion IV véhiculer ATB Restriction hydrique : 50 ml / Kg / j TTT collapsus Antipyrétiques : Paracétamol : 60 mg / Kg / j Anticonvulsivants Phénobarbital systématique chez Nss : 30 à 50 mg / Kg / j Diazepan : si convulsions : 0,5 mg / Kg / injection (I.R)

Traitement prophylactique MP à méningocoque Déclaration obligatoire, isolement malade ttt sujets contacts : Spiramycine 50mg / kg / j per os – 5 j Vaccination anti MNO A + C, souhaitable, obligatoire si épidémie MP à Hæmophilus Influenzae b Vaccination contre HI : Systématique utilisée dès âge 2mois Vaccin polysaccharidique Avant âge 1an : 2 à 3 injections + rappel 1an après Très bonne action diminution MP à HI

Conclusion

MP : urgence médicale dont le pronostic est étroitement lié à la précocité du traitement

Importance capitale du diagnostic précoce qui repose sur la PL à faire au moindre doute