LEMBAR PANTAUAN PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2017

(Untuk Panitia) Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI NAMA PESERTA : ............................................................. NO. PESERTA : ............................................................. NO. PENDAFTARAN BIDIKMISI : ............................................................. PROGRAM STUDI (DITERIMA) : ............................................................. NO. TELEPON/HP : .............................................................

NO PERYARATAN ADA TIDAK

1 Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id

2 Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi

3 Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti pendukung misal : slip gaji (kalau ada).

4 Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan keluarga;

5 Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wali-nya.

6 Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga, dapur)

7 Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada);

8 Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;

9 Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;

10 Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;

11 Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi yang berasal dari luar Eks Karesidenan Surakarta

12 Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN

Surakarta, Panitia ___________________

LEMBAR PANTAUAN PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2017

(Untuk Calon Mahasiswa) Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI NAMA PESERTA : ............................................................. NO. PESERTA : ............................................................. NO. PENDAFTARAN BIDIKMISI : ............................................................. PROGRAM STUDI (DITERIMA) : ............................................................. NO. TELEPON/HP : .............................................................

NO PERYARATAN ADA TIDAK

1 Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id

2 Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi

3 Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti pendukung misal : slip gaji (kalau ada).

4 Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan keluarga;

5 Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wali-nya.

6 Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga, dapur)

7 Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada);

8 Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;

9 Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;

10 Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;

11 Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi yang berasal dari luar Eks Karesidenan Surakarta

12 Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN

Surakarta, Panitia ___________________

No Berkas No Berkas

IDENTITAS PEMOHON BEASISWA BIDIKMISI DIREKTORAT JENDERAL PEMBELAJARAN DAN KEMAHASISWAAN

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SEBELAS MARET

TAHUN 2017

A. DATA DIRI

1. NAMA LENGKAP :

2. JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki; 2. Perempuan

3. AGAMA : 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4.Hindu; 5. Budha; 6. Konghucu; 7. Lainnya

4. KAB/KOTA LAHIR : 5. TANGGAL LAHIR : - - Tanggal-Bulan-Tahun

6. ALAMAT ORTU :

7. KODE POS : 8. TELEPHON RUMAH : - (Kode Wilayah-No Telepon)

9. HP : 10. Email :

B. DATA ORANG TUA

1. NAMA AYAH : 2. PEKERJAAN AYAH : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya

BEKERJA SEBAGAI :

3. NAMA IBU :

4. PEKERJAAN IBU : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya

BEKERJA SEBAGAI :

5. JUMLAH TANGGUNGAN :

Orang (Ayah+ Ibu + Anak dibawah 21 tahun + yang masih kuliah S1/ Diploma + kerabat yang masih menjadi tanggungan)

6. NOMOR HP AYAH/WALI: :

NOMOR HP IBU :

7. STATUS ORANG TUA : Ayah Ibu 1.Kandung; 2.Tiri; 3.Angkat; 4.Lainnya

8. PENDIDIKAN OR-TU : Ayah Ibu 1.Tidak sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1; 6.D2/D3; 7.S1/D4

9. ORANG TUA KANDUNG : Ayah Ibu 1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat

C. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. KEPEMILIKAN : 1.Sendiri; 2.Sewa Tahunan; 3.Sewa Bulanan; 4.Menumpang; 5.Tidak Memiliki

2. TAHUN PEROLEHAN : 3. SUMBER LISTRIK : 1.PLN, 2.Genset/Mandiri; 3.Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5.Tidak ada)

4. LUAS TANAH : 1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2

5. LUAS BANGUNAN : 1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2

6. MANDI CUCI KAKUS : (1. Kepemilikan sendiri di dalam ; 2. Kepemilikan sendiri di luar ; 3. Berbagi pakai )

7. SUMBER AIR : Kemasan; PDAM; Sumur; Sungai/mata air/gunung

8. JARAK RUMAH ORTU KE KAB/KOTA : Km KE UNS :

Km

9. JUMLAH ORANG TINGGAL : Orang

D. PEREKONOMIAN KELUARGA

1. PENGHASILAN AYAH : ( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6. > 4 Juta)

Sebutkan nominal Rupiah

Rp. ............................... (Penghasilan kotor /bulan)

2. PENGHASILAN IBU : ( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6. > 4 Juta)

Sebutkan nominal Rupiah

Rp. ............................... (Penghasilan kotor /bulan)

Pegawai/buruh/wiraswasta: Sesuai daftar penerimaan gaji.

Untuk buruh dengan upah harian/mingguan: Jumlahkan semua penghasilan lebih dulu, sehingga

diperoleh jumlah penghasilan per bulan.

Petani/Nelayan

1. Rupiahkan hasil sekali panen. 2. Kurangi dengan biaya perawatan: pupuk, bibit, obat anti hama, dsb.; sehingga didapatkan

penghasilan bersih. 3. Jika sekali panen membutuhkan waktu 4 bulan, jumlah penghasilan bersih lalu dibagi 4,

sehingga diperoleh penghasilan per bulan 3. Biaya kuliah dan Biaya Hidup Mahasiswa ditanggung oleh :

a. Orang Tua b. Lainnya , sebutkan ……………………………………………………………………………………………

E. SEBUTKAN ASET / HARTA YANG DIMILIKI ..........................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................

F. PILIHAN PERGURUAN TINGGI (PT)/PROGRAM STUDI DAN PENDIDIKAN

1. Pilihan PT, UNS Pilihan ke : ..........................................................................

2. Diterima di Program Studi : ..........................................................................

3. Nama Sekolah Asal/SMTA : ..........................................................................

4. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ..........................................................................

5. Jurusan : ..........................................................................

6. Adakah masih menunggu PT lain : TIDAK

YA, yaitu:............................................................

G. NARASIKAN DAN BUAT DENAH DARI KOTA/KABUPATEN/TEMPAT TERKENAL DI WILAYAH SAUDARA KE

ALAMAT RUMAH TINGGAL ORANG TUA

(Gunakan Lembar Sebaliknya Jika Tidak Mencukupi)

Dari

G. Transport dari Tempat Asal ke UNS diluar Eks Karesidenan Surakarta sekali jalan = Rp. _______________,00

(Bukti Perjalanan berupa tiket ADA /TIDAK) Jika ada bukti perjalanan, lampirkan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya isikan pada formulir ini adalah benar. Jika kemudian ditemukan kesalahan, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Surakarta, __________________ Pemohon

___________________________

Catatan : Untuk calon mahasiswa dalam wilayah Eks Karesidenan Surakarta tidak perlu mengisi butir G dan tidak perlu melampirkan bukti perjalanan.