Do przeÆomu w leczeniu zdestabilizo-

wanego kolano doszÆo na dobre dopiero na

przestrzeni ostatnich dziesiåtków lat ubieg-

Æego wieku. Zwiåzane to byÆo z narastajåcå

liczbæ nieszczæ¥liwych wypadków, których

ofiarami byli najczæ¥ciej ludzie mÆodzi

i sportowcy wymagajåcy leczenia przywra-

cajåcego peÆnå zdolno¥ì do pracy czy spor-

tu. Jakkolwiek niebywaÆy wzrost uszkodzeñ

stawu kolanowego dotyczyÆ wiækszo¥ci dys-

cyplin sportowych to do prawdziwej epide-

mii doszÆo w narciarstwie alpejskim. Nie

dziwi to, zwaºywszy na unowocze¥nienie

sprzætu i organizowanie tras zjazdowych

Tom 2, Numer 1 • 5

The knee of an active patient

that has a deficiency of one

or both cruciate ligament is

and will remain, an unstable

knee until surgically corrected.

Kenneth G. Jones

Leczenie zdestabilizowanego kolana

Treatment of knee ligament injuries

Artur Dziak

Klinika Ortopedii i Rehabilitacji

II WydziaÆu Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie

StreszczenieDuºo czasu minæÆo, aby zaczæto odchodziì od przy-wracania anatomii na rzecz funkcji uszkodzonejkoñczyny. Ukoronowaniem tej dÆugiej drogi staÆosiæ to, ºe obecnie, moºemy przywracaì jedno i dru-gie dziæki temu, ºe wspóÆczesne techniki operacyjneumoºliwiajå rezygnowanie z unieruchomienia narzecz wczesnego uruchamiania stawu. Kilka technikoraz postæpy naukowej rehabilitacji zÆoºyÆy siæ nawspóÆczesnå doktrynæ leczenia rehabilitacyjnegouszkodzonych wiæzadeÆ krzyºowych kolana. Zazna-czyì naleºy, ºe mimo wprowadzenia technik artro-skopowych potrzeby i ochrona pacjenta z kolanemzdestabilizowanym så te same, jak przed erå artro-skopu, kiedy to ortopeda musiaÆ „na otwarto” za-opatrywaì uszkodzone struktury wewnåtrz- i ze-wnåtrz stawowe. O ile jednak leczenie przy uºyciuatroskopu jest Æatwiejsze to jednocze¥nie wzrastaodpowiedzialno¥ì operujåcego, gdyº nic nie tÆuma-czy przeoczenia czy zaniedbania rekonstrukcji ja-kiej¥ struktury z racji tego, ºe obowiåzuje naprawawszystkich uszkodzonych tkanek.[Acta Clinica 2002 2:5-7]

SÆowa kluczowe: wiæzadÆa krzyºowe, niestabilno¥ìkolana, kolano — rekonstrukcje stabilizatorów.

SummarySeveral improvements in clinical and radiologicalexamination, surgical technique and rehabilitationof the knee have allowed us to obtain excellent re-sults with crucial ligaments problems. A knee withdeficient cruciate ligament will continue to be anunstable knee! The dynamics of the abnormal grin-ding motion will destroy that by attrition. The aimof the cruciate ligament repair is to restore the in-tegrity of the ligament without sacrificing that of theknee joint. The surgical procedures and rehabilita-tion techniques too are becoming more scientific, sothat we can monitor the patient more accurately andspeed the patient progress. Managing the rehabilita-tion or his patient is a special privilege of the kneesurgeon, and rightful part of our discipline.[Acta Clinica 2002 2:5-7]

Key words: cruciate ligament, knee injuries, ACLreconstructions

celem uzyskiwania coraz wiækszych szyb-

ko¥ci przy jednoczesnym zwiækszaniu stop-

ni trudno¥ci trasy. Z drugiej strony niewåt-

pliwy wpÆyw odegraÆy w tym wzglædzie

rozwój badañ obrazowych oraz ekspansja

technik artroskopowych. Nie bez znaczenia

teº byÆa zmiana poglådów na rolæ m.in. Ææ-

kotek, nawet ich czæ¥ci, w zapewnieniu sta-

bilno¥ci kolana (1, 3, 7, 10, 15, 16).

Jakkolwiek prawdå jest, ºe do chwili

obecnej sklasyfikowano 16 rodzajów deficy-

tów stabilno¥ci stawu kolanowego (przy

wykonywaniu ruchów biernych) to prawdå

jest takºe i to, ºe w klinice decydujåce zna-

czenie ma wykrycie rzeczywistej destabili-

zacji, bez wzglædu na takie czy inne uszko-

dzenia struktur tkankowych stawu. Tak,

wiæc nie taksonomia, ale postæpowanie po-

zwalajåce na odbudowæ stabilno¥ci kolana

ma znaczenie zasadnicze.

Chociaº w przypadku destabilizacji

zÆoºonej trudno jest zabiegami naprawczy-

mi speÆniì wszystkie oczekiwania osoby

mÆodej i w peÆni czynnej fizycznie (w sen-

sie dÆugofalowym) to jednak tylko niewiel-

kiego stopnia skræcenia i naciågniæcia to-

rebkowo wiæzadÆowe moºna leczyì zacho-

wawczo. Wszystko, dosÆownie wszystko in-

ne zobowiåzuje do leczenia rekonstrukcyj-

nego (8, 12, 17).

Zdestabilizowane kolano przypomina

dziaÆanie tÆuczka w moªdzierzu wzglædnie

pracæ koÆa samochodu na niedokræconych

tzw. szpilkach. Jest rzeczå oczywistå, ºe te-

go rodzaju ukÆad musi doprowadziì do de-

wastacji stawu z powodu niszczenia

wszystkich struktur tkankowych tak we-

wnåtrz- jak i okoÆostawowych, nie wyÆåcza-

jåc samej ko¥ci podchrzæstnej!

Naturalnie, lekarz, który na czas podej-

mie rzetelne postæpowanie ratujåce, a ta-

kim jest tylko wysokospecjalistyczne lecze-

nie operacyjne, jest w stanie zapobiec nisz-

czeniu stawu. Z kolei lekarz, który bædzie

leczyÆ zachowawczo doprowadzi do trage-

dii stawu!

Pierwszorzædne znaczenie ma teº le-

czenie pierwotne, które na dobrå sprawæ

powinno byì leczeniem definitywnym. Je¥li

tak siæ nie stanie (z róºnych wzglædów) po-

zostajå tylko zabiegi typu „maximum salva-

ge”, które jednak nigdy nie przywrócå na-

leºnej anatomii, potrzebnej proporiocepcji,

biomechaniki i funkcji stawu.

MaÆo, kto pamiæta, ºe jeszcze w ostat-

nich dziesiåtkach lat ubiegÆego stulecia wie-

dza i rozumienie uszkodzeñ ACL dalekie

byÆy od dzisiejszego stanu wiedzy w tym te-

macie. Pomijajåc historyczne badanie Slocu-

ma nie znano jeszcze testu Lachmana. Nie

doceniano powagi wysiæków w stawie jako

zwiastuna uszkodzeñ ACL, za¥ Pivot Shift

dopiero torowaÆ sobie drogæ (2, 4, 10).

Nic dziwnego, ºe tak wiele uszkodzeñ

ACL nie byÆo rozpoznawanych. Co wiæcej,

to, chociaº zdarzaÆy siæ dobre wyniki lecze-

nia operacyjnego nie rozumiano ich istoty.

Poniewaº wyniki leczenia operacyjnego by-

Æy zazwyczaj nieprzewidywalne, za¥ samo

leczenie wymagaÆo przedÆuºonego unieru-

chomienia i ochrony stawu nie dziwi, ºe

leczenie operacyjne nie byÆo atrakcyjne dla

elit sportowych (3, 4, 5, 13).

Do leczenia operacyjnego siægano zresz-

tå rzadko wchodzåc z zaÆoºenia, ºe w nar-

ciarstwie zjazdowym staw kolanowy — po-

zbawiony ACL ma wystarczajåcå funkcjæ.

Naturalnie, o ile tego rodzaju my¥lenie

mogÆo mieì z konieczno¥ci jakie¥ odniesie-

nie do slalomu i slalomu giganta, ale z cza-

sem przestaÆo mieì zastosowanie, gdyº lådo-

wanie po dÆugim skoku bez w peÆni wydol-

nego ACL groziÆo szybkå destrukcjå stawu

(aktywno¥ì do krañców wydolno¥ci kolana).

Zaznaczyì naleºy, ºe wbrew temu, co

sådzå niektórzy wprowadzenie technik art-

roskopowych nie zmieniÆo potrzeb oczeki-

wañ pacjenta z zdestabilizowanym stawem.

Postæpowanie byÆo i musi byì takie samo,

jak przed erå artroskopu, kiedy to ortopeda

musiaÆ „na otwarto” zaopatrywaì wszystkie

uszkodzone struktury wewnåtrz- i ze-

Acta Clinica

6 • Wiosna 2002

wnåtrzstawowe. Artroskop uÆatwiÆ postæpo-

wanie z chorym kolanem, ale jednocze¥nie

podwyºszyÆ wymagania rekonstrukcyjne do

jednoczesnej naprawy wszystkich uszko-

dzonych struktur wykrywanych dziæki art-

roskopowi. W ºadnym przypadku obraz

artroskopowy nie moºe tylko zaspokoiì cie-

kawo¥ci pacjenta i lekarza leczåcego (3, 4,

11, 15).

Podejmowanie decyzji w chirurgii sta-

wów, szczególnie koñczyny lokomocyjnej,

musi stanowiì logiczne nastæpstwo rozpo-

znania klinicznego i nadal pozostaje sztu-

kå. Z uwagi na dalekosiæºne nastæpstwa dla

pacjenta, oraz ze wzglædów prawnych,

w skÆad zespoÆu dokonujåcego wyboru me-

tody czy techniki leczenia musi wchodziì

pacjent wzglædnie jego prawni opiekuno-

wie a nierzadko bliscy krewni (ojciec, mat-

ka, syn, córka). Wciågniæcie wymienionych

osób w proces decyzyjny jednocze¥nie

wzmacnia wiarygodno¥ì i motywacjæ pa-

cjenta, czyli stanowi dodatkowe zabezpie-

czenie jego wspóÆpracy w doleczeniu. Nie-

jednokrotnie „edukacja” bliskich pacjenta

w zakres potrzeby, powagi i sposobu dole-

czania umoºliwia konieczne wzmocnienie

wyniku operacyjnego. W przypadku pa-

cjenta maÆo wiarygodnego, czy bædåcego

pod przemoºnym wpÆywem nierozumnej

rodziny, naleºy zastanowiì siæ nad pojæ-

ciem leczenia rekonstrukcyjnego, gdyº wy-

niki mogå okazaì siæ dalekie od oczekiwañ.

Co wiæcej, moºe doj¥ì do niesprawied-

liwego przerzucenia caÆej odpowiedzial-

no¥ci na Bogu ducha winnego lekarza!

Pi¥miennictwo

1. Al. Mister A.R.K.: Endoscopic reconstruction of

the ruptured anterior cruciate ligament with the use

of patellar tendon and semitendinosus and gracilis

tendon, Doctorate Thesis, II WydziaÆ Lekarski Aka-

demii Medycznej w Warszawie, 2000.

2. Chance B. On Hipocrates and the Aphorisms,

Am. Med. Hist, 1930, 2, 31 – 46.

3. Feagin J.A.: Introduction: Principles of diagnosis

and treatment, w ksiåºce: The crucial ligaments.

Churchill Livingstone, New York 1988.

4. Garrick J.G., Regna R.K.: Injury patterns in chil-

dren and adolescent skiers, Am. J. Sports Med, 1979,

7, 245 – 248.

5. Gollehon D.I. Warnen R.F., Wickiewicz R.T.:

Acute repairs of the anterior cruciate ligament, Or-

top. Clin. North Am, 1985, 16, 111 – 125.

6. Griffin L. Y, (ed.) Rehabilitation of the injured

knee, St. Louis 1995.

7. W ksiåºce: Feagin J.A.: The The crucial liga-

ments. Churchill Livingstone, New York 1988.

8. Jones K.G. Surgical treatment of cruciate liga-

ment injuries: present techniques, future technolo-

gy, w ksiåºce: Feagin J.A. (ed.): The crucial liga-

ments. Churchill Livingstone, New York 1988.

9. Johnson R.J. et al.: Knee injuries in sking. Am

J Sports Med., 1979, 7, 321 – 327.

10. Kieffer D.A., Curnow R.J., Southwell R.B. et al.:

Anterior cruciate ligament arthroplasty, Am. J.

Sports Med., 1984, 12, 301 – 312.

11. Liliedahl S.O., Lindvall N., Wettertors J.: Early

diagnosis and treatment of acute ruptures of the an-

terior cruciate ligaments. JBJS, 1965, 47A,

ll503 – 1513.

12. Macnicol M.F. The Problem Knee, An Aspen

Publication, Aspen Publishers Inc. Rockville Mary-

land, 1986.

13. O’Donoghue D.H.: An analysis of end results of

surgical treament of major injuries to the knee,

JBJS, 1955, 37A, 1 – 13

14. Salter R.B. Canadian Orthopedic Association.

Presidential adress JBJS, 1982, 64B, 251 – 254.

15. Steadman J.R., Higgins R.W.: ACL injuries in

the elite skier, w ksiåºce: Feagin J.A. (ed.) The

crucial ligaments. Churchill Livingstone, New York

1988.

16. Marshall J.L., Warren R.F., Fleiss D.J.: Liga-

mentous injuries of the knee in skiing, Clin. Or-

thop. 1975, 108, 196 – 199.

17. Tapper E.M., Moritz J.R.: Changing patterns in

ski injuries, Physical Sportsmed. 1974, 2, 39 – 47.

18. Watson-Jones R.: Fractures and joint injuries 4th

ed., E. And Livingstone Ltd., Edinburgh and Lon-

don 1955.

Adres do korespondencji/Adress for corespon-

dence: Artur Dziak, Klinika Ortopedii i Rehabilita-

cji II WydziaÆu Lekarskiego Akademii Medycznej

w Warszawie, Szpital Bródnowski, ul. Kondrato-

wicza 8

Tom 2, Numer 1 • 7

Leczenie zdestabilizowanego kolana