LCR + Meningite

UNIC – Universidade de Cuiabá

FAMED – Faculdade de Medicina

ESTÁGIO EM

CLÍNICA MÉDICA IAcadêmico: Marco Antônio R. Capilé

Alex S. O. Oliveira

AVALIAÇÃO DO LCR

Introdução

• Definição– Humor aquoso que preenche os

ventrículos cerebrais, o espaço sub-aracnóide e a cavidade medular

• Funções– Atua como um tampão mecânico para

prevenir trauma, regular o volume da pressão intracraniana (Monro-Kellie), circulação de nutrientes, remover produtos metabólicos do SNC , e genericamente age como um lubrificante para o sistema.

Introdução

• Formação– Volume 140 ml (adultos)– O plexo coróide– 0,35 ml/min (500 ml/dia)– Renovado a cada 5-7 horas.

Reabsorção pela aracnóide.

Introdução

• Formação– Ampla participação de mecanismos que

garatam transporte ativo faz do lcr mais que mero ultrafiltrado do plasma e garante concentrações diferentes entre um e outro.

As meninges

• Camadas de tecido conjuntivo que envolvem todo o SNC– Dura-máter = externa, resistente e

espessa– Aracnóide = meninge média separada

da dura-máter pelo espaço subdural – Pia-máter = meninge mais interna,

intimamente aderida ao encéfalo e a medula espinhal

As meninges

• Entre a aracnóide e a pia-máter está o espaço sub-aracnóide, que contém LCR– A BHE consiste em endotélio dos

capilares e epitélio do plexo coróide– Altamente permeáveis a água, O2 e

substâncias lipossolúveis– Quase impermeáveis às proteínas

plasmáticas e a maior parte das grandes moléculas orgânicas não-lipossolúveis

–

BHE

• Pode ser avaliada de uma forma objetiva, quanto a sua integridade:

As meninges

Indicações de punção de LCR

• Diagnóstico de infecções do SNC• HSA• Doenças desmielinizantes • Neoplasias do SNC

– A única contra-indicação absoluta para uma punção lombar é a presença de infecção no sítio da punção, de forma que uma punção pudesse propagar a infecção às meninges.

Coleta do LCR

• Feita por médico especializado

• Tipos de punção– Lombar– Sub-occipital– Ventricular

Coleta do LCR

• Punção Lombar

Coleta do LCR

• Punção sub-occipital– Decúbito lateral

ou sentado– Entre occipital e

C1

Coleta do LCR

• Colhido em 2 ou 3 tubos estéreis • Deve ser enviado imediatamente ao

laboratório– 1/3 dos leucócitos desintegram-se em 2

hs – Haverá falsa hipoglicorraquia– Bactérias como Neisseria e

Haemophilus são exigentes quanto às condições de crescimento

• Acidente de punção prejudica a interpretação

Coleta de amostras

• Leucócitos degenerados

Coleta de amostrasAcidente de punção x HSA

Sangue em 3 tubos decrescente uniforme

Contagem de hemácias nos 3 tubos

> 20% de diferença < 10% de diferença

Aspecto do sobrenadante após centrifugação

incolor Eritrocrômico ou xantocrômico

Eritrófago ou Hemossiderófago

ausente presente

D-dímero ausente presente

Obs.: Presença ou ausência de coágulo não serve para diferenciação

Exame do líquor

1. Físico2. Citológico3. Bioquímico

4. Microbiológico5. Imunológico

Rotina do LCR

Exame físico

1. Volume (aprox. 20ml)2. Aspecto / Cor (após centrifugação)

– RN = Límpido / xantocrômico– > 2º mês = Límpido / Incolor “Água

de Rocha”– Causas de xantocromia:

• Hiperbilirrubinemia• Hiperproteinorraquia• Hemorragia• Outras: melanoma cerebral, contaminação

c/ iodo

Exame físico

3. Coágulo– O LCR normal não forma coágulo– Coágulo fibrinogênio:– = Lesão a BHE– = Extravasamento de sangueProteinorraquia

Coágulo

Exame físico

• Tubos de diferentes aspectos

A mudança na coloração se inicia cerca de 2h após o evento que acarretou a hemólise e se deve a hemofagocitose…

Exame citológico

• Contagem Total– Contagem de leucócitos e hemácias – Valores de referência: RN = até 20 leucócitos/mm3 Adultos = até 5

leucócitos/mm3 Hemácias = zero – Quando der alterada faz-se a

contagem diferencial

Exame citológico

• Contagem Diferencial• Valores de referência

Linfócitos > 90 % Monócitos 3 - 8 % Neutrófilos 0 - 2 %

• Tipos celulares normais: – Linfócitos e monócitos– Células de revestimento (ependimárias,

plexo coróide)

Exame citológico

• Contagem Diferencial• Tipos celulares anormais:

– Linfócitos reativos– Neutrófilos– Eosinófilos– Macrófagos– Células neoplásicas

Interpretação dos achados citológicos

• Predomínio de LINFÓCITOS– Causas infecciosas

• Meningoencefalites virais• Meningite fúngica (encontro de hifas à tinta

da China)• Meningite bacteriana crônica• Meningite bacteriana aguda (fase de

recuperação)

– Causas não infecciosas• Esclerose múltipla


• Predomínio de NEUTRÓFILOS– Causas infecciosas

• Meningite bacteriana aguda• M. viral e fúngica (fase inicial)• Processo séptico adjacente às meninges

– Causas não infecciosas• Hemorragia meningea• Injeções intra-tecais (quimioterapia)


• MONÓCITOS/MACRÓFAGOS– Situações com predomínio de linfócitos– Situações com predomínio de

neutrófilos– Processo irritativo meníngeo não

específico


• Eosinófilos– Acima de 5%

• Neurocisticercose• Reação a corpo estranho (válvulas)

• Basófilos– Achado não específico


• Diagnóstico favorável– Aparecimento de elementos

mononucleares nos processos purulentos indica evolução para a cura

• Diagnóstico desfavorável– Aparecimento de neutrófilos nas

infecções de evolução crônica ou subaguda indica mau prognóstico

Exame bioquímico

• Composição química ajustada pela BHE e por filtração seletiva do plasma

• Alteração bioquímica – Alteração na permeabilidade da BHE– Atividade metabólica alterada– Morte celular– Atividade imune ou inflamatória

Exame bioquímico

• Proteínas totais– Origem

• 80% = Sérica • 20% = Síntese intra-tecal

– Valores de referência• RN = 15 a 60 mg/dl• Adultos = 10 a 45 mg/dl

Exame bioquímico

• Proteínas totais– Hiperproteinorraquia

• Aumento da permeabilidade da BHE• Obstrução da circulação• Síntese intra-tecal aumentada• Punção traumática

Exame bioquímico

• Proteínas totais– Hipoproteinorraquia

• Hipoproteinemia severa• Perda de liquor por rompimento ou trauma

na dura • Remoção de grande quantidade de líquido

durante procedimento (ANTERIOR?)• Aumento da PIC • Hipertireoidismo

Exame bioquímico

• Glicose– Origem plasmática– Valor de referência

• 2/3 da glicemia

Exame bioquímico

• Glicose– Hiperglicorraquia

• Hiperglicemia

– Hipoglicorraquia• Aumento da glicólise no SNC• Consumo por PMN e microorganismos• Hipoglicemia

Exame bioquímico

• Cloretos– Origem por transporte passivo– Reflete apenas o equilíbrio hidro-

eletrolítico do plasma– Inespecífico

Exame bioquímico

• Desidrogenase láctica (LDH)– Origem: tec. nervoso, leucócitos,

hemácias, tumores– Valores de referência: relação LCR /

soro (115 a 225 UI/L) até 0,1. – Pouco específica: útil para avaliar

prognóstico– Inútil quando ocorre acidente de

punção

Exame bioquímico

• Desidrogenase láctica (LDH)– Também utilizado para diagnósticos

diferenciais entre meningites tuberculosa, bacteriana e fúngica (mais comumente tem níveis de lactato mais elevados) de meningite virótica (geralmente valores mais baixos).

Exame bioquímico

• Outras dosagens– Adenosina Deaminase (ADA)– Enolase Neurônio Específica (NSE) – 2-Microglobulina

Exame microbiológico

• Diagnóstico de meningites bacterianas e fúngicas– Coleta em condições rigorosamente

assépticas– Transportar imediatamente ao

laboratório– Centrifugar em tubo estéril e usar o

sedimento


Sedimento do LCR

MICOBACTÉRIAS BACTÉRIAS FUNGOS

Ziehl-Neelsen Gram A fresco

Cultura (L-J) CRD Gram

AS Tinta da China

Ach Cultura

MC (Sabouraud)

Tioglicolato TM


• Achados mais freqüentes ao Gram:DCG - DCG + CBG - CG +

BG -

• Não é raro que a bacterioscopia leve a resultados errôneos, o que torna obrigatória realização da cultura

• A semeadura deve ser feita logo após a coleta


• Mesmo usando amostras de LCR concentradas, há no mínimo 10% de possibilidades de que a cultura seja negativa

• Antibioticoterapia anterior a coleta do LCR

• Pseudomonas, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter e outros microorganismos podem ser isolados devido a infecção hospitalar


Exame imunológico

• Proteína C Reativa– Marcador de fase aguda – Amplitude do processo inflamatório

Exame imunológico

• Pesquisa de Antígenos Bacterianos ou agentes patogênicos de outra natureza– Aglutinação em látex– Antisoros para

• Neisseria meningitidis A, B e C• HIB• S. pneumoniae• Escherichia coli

• Incluem ainda VDRL, FTA-abs e ELISA. As solicitações são dependentes do quadro clínico!!!

Pressão do líquor

• 100-200 mmH20– Logo que praticada a punção, sempre

nas mesmas condições: aparelho, local de punção e posição do doente

– Denotam elevação da PIC (> meningites e HSA)

– Varia diretamente com a PV, mas não exibe nenhuma relação constante com a PA

MENINGITES

MENINGITE

• Agentes:–Bacterias–Virus–Fúngos–Outros

Meningite Bacteriana

Epidemiologia

• Vermelho = grupo B Streptococcus; Amarelo = Listeria monocytogenes; Azul = Streptococcus pneumoniae; Verde = Neisseria meningitidis; Marrom = Haemophilus influenzae. (From Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, et al: Bacterial meningitis in the United States in 1995. N Engl J Med 1997;337:970-976. Copyright 1997, Massachusetts Medical Society. All rights reserved.)

Epidemiologia

0102030405060708090

100

Total deInfecções

I. Hospitalares

S. SaprophyticusS. EpidermidisS. AureusGram -ComunitáriasI. Hospitalares

Patogênese

• Bacteremia Sistêmica• Defeito anatômico• Vênulas da nasofaringe• Foco contíguo• Pós procedimanto

Replicação acelerada

Fisiopatologia

Componentes

bacterianosIL1 e TNFα

+ Passagem de

Leucócitos e Neutrófilos

Prostaglandinas, metaloproteinases e metabólitos

do O2

Inflamação

Fisiopatologia

• Ingurgitamento encefálico

Fisiopatologia

• Perda de albumina para o subaracnóide

• PIC elevada• Alterações no fluxo sanguineo• Edema vasogênico• Inflamação dos vilos aracnóideos• Hiperfluxo seguido de hipofluxo• Hipoperfusão e trombose focais

Quadro clínico

• História– IVAS, doença febril inespecífica, otite

média, pneumonia antes ou depois

– Febre de início agudo, cefaléia, vômitos e rigidez nucal, lombalgia, astenia e mialgias (meningococo)

– Progride com confusão, obnubilação e perda da consciência.

Quadro clínico

Erupção petequial, purpúrica ou equimótica + achados meníngeos, quase sempre = Meningococo

Quadro clínico

• Achados físicos– Sonolência, função mental diminuída,

rigidez nucal, sinais de Kernig e Brudzinki

• Tríade clássica = 44%– Febre, rigidez nucal e alteração no

estado mentalCefaléia 95%

Quadro clínico

• Sinais cerabrais focais– Hemiparesia, disfasia, défcit no campo visual e desvio de olhar conujgado

• Menos óbvio– Idoso, obnubilado, pneumonia, delirium

tremens– Púrpura de surgimanto rápido,

hipotensão, sinais de disfunção de múltiplos orgãos, indícios de choque, provável meningococcemia, quadro onde o LCR pode estar normal e os sinais meníngeos ausentes

33% dos

adultos

Quadro clínico

• Medicamentosa• Infecção metastática• Síndrome imunológica

– Febre, artrite e pericardite 3-6 dias após inicio do tratamento eficaz da m. meningocócica

Atenção para febre prolongada

Sinais de irritação meníngea

Terapia empírica comunidade/hospitalar baseada na idade e contexto clínicoPredisposição Patógeno provável ATB

preferidoATB alternativo

< 1 mês Streptococcus gruupo B , Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella sp

Ampicilina + cefotaxima

Ampicilina + aminoglicosídeo

1-23 meses Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Streptococos grupo B , Haemophilus influenzae, Escherichia col

Vancomicina + ceftriaxona / cefotaxima

Meropeném (? + vancomicina)

2-50 anos Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae



> 50 anos Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae



Imunidade prejudicada

Listeria monocytogenes, bacilo gram-negativo, Streptococcus pneumoniae

Ampicilina + ceftazidima + vancomicina

Vancomicina + ceftriaxona/cefotaxima + sulfametoxazol-trimetoprim

Fístula de LCR ou fratura de base de crânio

Streptococcus pneumoniae, varios streptococos, Haemophilus influenzae

Vancomicina + cefotaxima / ceftriaxona

Trimatoprim-sulfametoxazol + meropeném

Pós neurocirurgia ou trauma penetrante

Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativo, aeróbio gram-bacilos (incluindo Pseudomonas aeruginosa)

Vancomicina + cefepima

Vancomicina + ceftazidima ou Vancomicina + meropeném

Shunts de LCR Estafilococos coagulase-negativo, Staphylococcus aureus, bacilo gram-negativo (incluindo Pseudomonas aeruginosa), Propionibacterium acnes

Vancomicina + cefepima

Vancomicina + ceftazidima ou Vancomicina + meropeném

Terapia ATB para meningite comunitária de causa conhecidaOrganismo ATB preferido ATB alternativo

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAEPenicilina CIM < 0.1 μg/mL Penicilina G ou ampicilina Cefotaxima ou ceftriaxona ou

vancomicina ou cloranfenicol

Penicilina CIM 0.1–1 μg/mL Ceftriaxona ou cefotaxima Vancomicina ou meropeném ou cefepima

Penicilina CIM ≥ 2.0 μg/mL Vancomicina (+ cefotaxima ou ceftriaxona)

Moxifloxacina ou gatifloxacina

Cefotaxima ou ceftriaxona CIM ≥ 1.0 μg/mL

Vancomicina (+ cefotaxima ou ceftriaxona)

Moxifloxacina ou gatifloxacina

NEISSERIA MENINGITIDISPenicilina CIM < 0.1 μg/mL Penicilina G ou ampicilina Ceftriaxona ou cefotaxima ou

cloranfenicol

Penicilina CIM 0.1–1.0 μg/mL Ceftriaxona ou cefotaxima Cloranfenicol, meropeném ou gatifloxacina ou moxifloxacina

HAEMOPHILUS INFLUENZAEβ-Lactamase negativa Ampicilina Ceftriaxona ou cefotaxima ou

cefepima ou cloranfenicol

β-Lactamase positive Ceftriaxona ou cefotaxima Cefepima ou cloranfenicol; ou gatifloxacina ou moxifloxacina

LISTERIA MONOCYTOGENES Ampicilina ou penicilina G trimatoprim-sulfametoxazol ou

meropenémSTREPTOCOCCUS AGALACTIAE(Streptococos grupo B) Ampicilina ou penicilina G Cefotaxima ou ceftriaxona

Terapia ATB para meningite hospitalar de causa conhecida

Organismo ATB preferido ATB alternativoSTAPHYLOCOCCUS AUREUSMeticilina sensível Nafcilina ou oxacilina;

rifampicina em casos difíceisVancomicina, ou meropeném

Meticilina resistente Vancomicina; rifampicina em casos difíceis

Linezolid ou trimetoprim-sulfametoxazol

COAGULASE-NEGATIVO Vancomicina; rifampicina em

casos difíceisLinezolid

ENTEROCOCCUS SPAmpicilina sensível Ampicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina

Ampicilina resistente Vancomicina + gentamicina Linezolid

Ampicilina e vancomicina resistente

Linezolid

ESCHERICHIA COLI E OUTROS

Cefotaxima ou ceftazidima Meropeném ou aztreonam, ou ampicilina ou trimetoprim-sulfametoxazol

ENTEROBACTERIACEAEPSEUDOMONAS AERUGINOSA

Cefepima ou ceftazidima Meropeném ou aztreonam ou ciprofloxacina

Agentes Etiológicos

• Enterovírus• Herpes simples tipo 2• EBV• Varicela zoster• Vírus da caxumba• Sarampo• Arbovírus• Coriomeningite Linfocitária

Agentes Etiológicos - Enterovírus

Epidemiologia - Enterovírus

• 60-80% das meningites / 90% das identificadas

• 60 sorotipos• ECHO (Enteric Cytopathic Human

Orphan) (28)

• Coxsackie grupo A (23) e B (6)

• Poliovírus (3)

• Mais frequentes: – ECHO 4, 6, 9, 11, 13, 16, 30, 33– Coxsackie B 2, 3, 4, 5

Sorotipos mais comuns de enterovirus submetidos entre 2001-2002

Espécie Porcentagem Espécie Porcentagem

Ecovírus 18 22,0 Coxsackie B4 3,2

Ecovírus 13 20,8 Ecovírus 4 3,1

Coxsackie B5 11,9 Coxsackie B3 2,4

Coxsackie B2 6,3 Coxsackie B1 2,0



Coxsackie A9 4,0 Enterovírus 71 1,1

Ecovírus 9 3,3

Total 93,5

Fisiopatologia

• Hematogênica– TGI– Nasofaringe

• Neuronal– HSV-1

• Oral via trigêmeo e olfatório– HSV-2

• Genital via ascenção pelas raíses sacrais

Quadro clínico – Meningite Viral

• Síndrome clínica clássica• Irritação meníngea• Sinais menígeos: Kerning e Brudzinski• Hipertensão intracraniana: cefaléia,

náuseas vômitos• Manifestaçoes do envolvimanto do

encéfalo: agitação, rebaixamento do nível de consciência e crises convulsivas

• Curso benígno e auto limitado

Quadro clínico - ME

• Cefaléia 85-100%• Febre 80-100%• Rigidez nucal 50-80%• Sintomas inespecíficos• Caráter bifásico

– Pleurodinia e pericardite podem ser achados no E9, A6, A16 e 71. (3 últimos: mão-pé-boca)

– Lesões na boca semelhantes a manchas de Koplik

Segunda fase• Acometimento

meníngeo• Febre mais alta• Rigidez cervical• Náuseas• Vômitos• Fotofobia

Quadro clínico - HSV

• Genital primária HSV-2• Clínica 3-12 dias• Duração 4-7 dias• Complicações neurológicas 37%• Achados neurológicos regridem em

6 meses

Complicações• Disestesias ou

parestesias em períneo e região sacral

• Retenção urinária e constipação

• Fraqueza motora em mmii

• Hiporreflexia• Paraparesia

Meningite Viral - Tratamento

• Suporte com reposição hidroeletrolítica• Controle das convulsões presentes• Isolamento respiratório em caso de

meningites pelo vírus da caxumba ou enquanto durar o aumento das parótidas ou até 9 dias do início da doença

• Acyclovir– Meningites por Herpes Vírus

Outras causas

• Fúngicas– Cryptococcus

neomorfans– Coccidioides imiitis– Histoplasma

capsulatum– Blastomyces

dermatites– Sporothrix

schenckii– Cândida sp.

• Protozoóticas– Trypanosoma

brucei– Toxoplasma gondii– Acanthamoeba sp.

Outras causas

• Doenças sitêmicas– LES– Febre

mediterr^anea familial

– Síndrome de Behçet

– Granulomatose de Wegener

– Síndrome de Cogan– Sarcoidose– Envenenaento por

chumbo

• Doença neoplásica– Meningite do

carcinoma metastático

– Tu que vazam material inflamatório: Fossa posterior

Outras causas

• Processos inflamatórios do SNC– Meningite quimica secundária a

mielografia– Anestesia espinhal/epidural ou

neuracirurgia– Vasculite cerebral granulomatosa

Obrigado

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LCR + Meningite