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Caso clínico: Meningite. Paulo Ricardo C. de Oliveira Coordenação: Luciana Sugai Internato 2008/ESCS Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saude/SES/DF www.paulomargotto.com.br. 11/6/2008. Anamnese. - PowerPoint PPT Presentation
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Caso clínico: Caso clínico: MeningiteMeningite
Paulo Ricardo C. de OliveiraPaulo Ricardo C. de OliveiraCoordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugai
Internato 2008/ESCSInternato 2008/ESCSPediatria – HRASPediatria – HRAS
Escola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da Saude/SES/DFSaude/SES/DF
www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br 11/6/2008
AnamneseAnamnese Identificação: K.S.N, sexo masculino, 6 meses de idade, natural e Identificação: K.S.N, sexo masculino, 6 meses de idade, natural e
procedente de Samambaia. procedente de Samambaia. QP: “ Febre alta há 10 dias” QP: “ Febre alta há 10 dias” HDA: Acompanhante (mãe) relata que há 10 dias o filho iniciou HDA: Acompanhante (mãe) relata que há 10 dias o filho iniciou
quadro de febre alta aferida, de 39 a 40° C, associado a tosse quadro de febre alta aferida, de 39 a 40° C, associado a tosse seca esporádica e coriza hialina. Procurou atendimento médico seca esporádica e coriza hialina. Procurou atendimento médico no Hospital Regional de Samambaia, sendo feito diagnóstico de no Hospital Regional de Samambaia, sendo feito diagnóstico de pneumonia e prescrito amoxicilina(2 ml, 3x ao dia = 69mg/kg/dia) pneumonia e prescrito amoxicilina(2 ml, 3x ao dia = 69mg/kg/dia) e antitérmico (dipirona) para uso domiciliar. Há 6 dias a febre e antitérmico (dipirona) para uso domiciliar. Há 6 dias a febre persistia alta, melhorando temporariamente com a medicação, e o persistia alta, melhorando temporariamente com a medicação, e o paciente passou a apresentar vômitos diversas vezes ao dia paciente passou a apresentar vômitos diversas vezes ao dia contendo leite, sem sangue, além de diarréia (cerca de 7 contendo leite, sem sangue, além de diarréia (cerca de 7 evacuações ao dia), com fezes líquidas, amareladas, sem muco ou evacuações ao dia), com fezes líquidas, amareladas, sem muco ou sangue. Relatou ainda, extrema irritabilidade a mobilização da sangue. Relatou ainda, extrema irritabilidade a mobilização da cabeça do paciente durante o banho. Procurou novamente o cabeça do paciente durante o banho. Procurou novamente o serviço médico de Samambaia, sendo realizado uma dose de serviço médico de Samambaia, sendo realizado uma dose de Penicilina Benzatina (sic) e orientada a dar soro oral, além de Penicilina Benzatina (sic) e orientada a dar soro oral, além de persistir com amoxicilina. Há 2 dias, houve melhora da diarréia, persistir com amoxicilina. Há 2 dias, houve melhora da diarréia, porém persistência da febre alta e dos vômitos, procurando hoje porém persistência da febre alta e dos vômitos, procurando hoje esta unidade, sendo admitida para avaliação e conduta.esta unidade, sendo admitida para avaliação e conduta.
AnamneseAnamnese Antecedentes obstétricos: Mãe GII PII Antecedentes obstétricos: Mãe GII PII
A0; realizou 7 consultas de pré-natal sem A0; realizou 7 consultas de pré-natal sem intercorrências; nasceu de parto normal, intercorrências; nasceu de parto normal, a termo, chorando ao nascer, pesando a termo, chorando ao nascer, pesando 3440g, Estatura de 49 cm, PC de 34 cm. 3440g, Estatura de 49 cm, PC de 34 cm. Nega intercorrências durante período Nega intercorrências durante período neonatalneonatal
Seio materno exclusivo até o 4º mês, Seio materno exclusivo até o 4º mês, sendo introduzido leite de vaca. Ainda é sendo introduzido leite de vaca. Ainda é amamentado, recebendo também papa amamentado, recebendo também papa doce e salgada.doce e salgada.
Situação vacinal completaSituação vacinal completa
AnamneseAnamnese Antecedentes patológicos:Antecedentes patológicos:
Nega: outras comorbidades; internações ou Nega: outras comorbidades; internações ou cirurgias anteriores; transfusões sanguíneas; alergia cirurgias anteriores; transfusões sanguíneas; alergia a medicamentos e/ou alimentos; uso de a medicamentos e/ou alimentos; uso de medicamentos controlados.medicamentos controlados.
Antecedentes familiares: Pais e irmãos Antecedentes familiares: Pais e irmãos saudáveissaudáveis
Hábitos de vida e condições sócio-econômicas: Hábitos de vida e condições sócio-econômicas: mora em casa de 4 cômodos, com os pais e o mora em casa de 4 cômodos, com os pais e o irmão, com saneamento básico. Possue animal irmão, com saneamento básico. Possue animal doméstico: cachorro. Pais não fumantes.doméstico: cachorro. Pais não fumantes.
Exame físicoExame físico Ectoscopia: lactente choroso, hipocorado (2+/4+), Ectoscopia: lactente choroso, hipocorado (2+/4+),
desidratado (2+/4+), acianótico, anictérico, febril ao desidratado (2+/4+), acianótico, anictérico, febril ao toque, taquipnéico. toque, taquipnéico.
ACV: BNF, s/sopros; RCR, em 2 T. FC = 160bpmACV: BNF, s/sopros; RCR, em 2 T. FC = 160bpm AR: MV+, com estertores creptantes bilaterais. FR AR: MV+, com estertores creptantes bilaterais. FR
= 72ipm= 72ipm ABD: Globoso. Rh+. Flácido. Palpação dificultada ABD: Globoso. Rh+. Flácido. Palpação dificultada
pelo choro (não palpei visceromegalias)pelo choro (não palpei visceromegalias) Ext: Boa perfusão. Sem edemas.Ext: Boa perfusão. Sem edemas. Oroscopia: monilíase oralOroscopia: monilíase oral SNC: Fontanela anterior normotensa, 2 polpas SNC: Fontanela anterior normotensa, 2 polpas
digitais. Dor ao fletir o pescoço.digitais. Dor ao fletir o pescoço.
ExamesExames
Hemograma:Hemograma:
Leucócitos 32.800: seg 67, bast 5, linf 21, Leucócitos 32.800: seg 67, bast 5, linf 21, mono 5, eos 1, linfócitos atípicos 8, met 1.mono 5, eos 1, linfócitos atípicos 8, met 1.
Hg: 8,0Hg: 8,0 Ht: 24,3Ht: 24,3 VCM: 73,5VCM: 73,5 HCM: 24,3HCM: 24,3 Plaquetas: 516.000Plaquetas: 516.000
Rx de tórax: sem alteraçõesRx de tórax: sem alterações
ExamesExames
Punção lombar:Punção lombar: Líquor turvo, esbranquiçadoLíquor turvo, esbranquiçado
Glicose: 01Glicose: 01 Protéinas: 146Protéinas: 146 Leucócitos: 3200Leucócitos: 3200
Polimorfonucleares: 87%Polimorfonucleares: 87% Mononucleares: 13%Mononucleares: 13%
Hemácias: 15Hemácias: 15 Bacterioscopia: cocos gram negativos, Bacterioscopia: cocos gram negativos,
aos paresaos pares
Meningite Meningite bacterianabacteriana
Neisseria meningitidis
Meningite bacterianaMeningite bacteriana
DefiniçãoDefinição ““infecção purulenta das meninges e infecção purulenta das meninges e
espaço subaracnóide”espaço subaracnóide” Parênquima cerebral envolvido Parênquima cerebral envolvido
meningoencefalitemeningoencefalite EpidemiologiaEpidemiologia
90% dos casos: 1 mês a 5 anos90% dos casos: 1 mês a 5 anos Qualquer faixa etáriaQualquer faixa etária
EtiologiaEtiologia
Recém-nascido e lactente até 2 mesesRecém-nascido e lactente até 2 meses Gram-negativas entéricasGram-negativas entéricas
E. coli; K. pneumoniae; S. enteritidisE. coli; K. pneumoniae; S. enteritidis S. agalactieS. agalactie (estreptococo do grupo B) (estreptococo do grupo B) L. monocytogenesL. monocytogenes
2 meses até os 5 anos2 meses até os 5 anos Neisseria meningitidis; Haemophilus Neisseria meningitidis; Haemophilus
influenzainfluenza Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae
EtiologiaEtiologia
Literatura nacionalLiteratura nacional 3 meses até 50 anos: 3 meses até 50 anos: N. meningitidisN. meningitidis 50 anos acima: 50 anos acima: S. pneumoniaeS. pneumoniae
Literatura americanaLiteratura americana 3 meses até 20 anos: 3 meses até 20 anos: N. meningitidisN. meningitidis Acima de 20 anos: Acima de 20 anos: S. pneumoniaeS. pneumoniae
Etiologia - Etiologia - consideraçõesconsiderações
S. pneumoniaeS. pneumoniae Maior gravidade e sequelasMaior gravidade e sequelas Fatores de riscoFatores de risco
Pneumonia; anemia falciforme; Pneumonia; anemia falciforme; esplenectomia; otite médiaesplenectomia; otite média
N. meningitidisN. meningitidis 60% dos casos em adultos e crianças 60% dos casos em adultos e crianças
jovensjovens Deficiência do complementoDeficiência do complemento
Etiologia - consideraçõesEtiologia - considerações
L. monocytogenesL. monocytogenes Idosos Idosos 2 2ª causaª causa alterações da imunidade celularalterações da imunidade celular Mais comum: linfoma e transplantadosMais comum: linfoma e transplantados
S. aureus e S. epidermidisS. aureus e S. epidermidis Procedimentos neurocirúrgicosProcedimentos neurocirúrgicos Punção lombar*Punção lombar*
*Considerar possibilidade de *Considerar possibilidade de Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa
FisiopatologiaFisiopatologia Colonização nasofaríngeaColonização nasofaríngea
Invasão localInvasão local
BacteremiaBacteremia
Invasão subaracnóideInvasão subaracnóide
Multiplicação bacterianaMultiplicação bacteriana
FisiopatologiaFisiopatologia
Multiplicação bacterianaMultiplicação bacteriana
Citocinas (TNF-alfa e IL-1) Citocinas (TNF-alfa e IL-1)
Aumento da permeabilidadeda barreira hematoencefálica
Edema vasogênico
Envolvimento de vasosIsquemia cerebral
Edema citotóxico
Extravasamento de proteínas e leucócitos = exsudato espesso
Bloqueio de reabsorção liquórica
Hidrocefalia/edema intersticial
FisiopatologiaFisiopatologia
Citocinas Citocinas seletinas seletinas Liberação de radicais livresLiberação de radicais livres Degranulação de neutrófilosDegranulação de neutrófilos Perda da auto-regulação Perda da auto-regulação
cerebrovascularcerebrovascular Hiperfluxo: edema cerebralHiperfluxo: edema cerebral Hipofluxo: isquemiaHipofluxo: isquemia
Manifestações clínicasManifestações clínicas
Pré-escolares (2 a 6 anos) até adultosPré-escolares (2 a 6 anos) até adultos Início súbitoInício súbito Febre; cefaléia intensa; náuseas; vômitosFebre; cefaléia intensa; náuseas; vômitos Rigidez de nucaRigidez de nuca Rash petequialRash petequial
N. menigitidis N. menigitidis 40% a 60% 40% a 60% Rebaixamento do nível de Rebaixamento do nível de
consciência/comaconsciência/coma Convulsões; paralisia do VII par; Convulsões; paralisia do VII par;
oftalmoplegiaoftalmoplegia
Manifestações clínicasManifestações clínicas
Sinais de irritação meníngeaSinais de irritação meníngea KernigKernig
BrudzinskiBrudzinski
Manifestações clínicasManifestações clínicas
Neonatos e Lactentes (29 dias a 2 anos Neonatos e Lactentes (29 dias a 2 anos exclusive)exclusive) Febre; irritabilidade; agitaçãoFebre; irritabilidade; agitação
Grito meníngeo; recusa alimentarGrito meníngeo; recusa alimentar
Vômitos; convulsões; abaulamento de Vômitos; convulsões; abaulamento de fontanelafontanela
Raramente sinais de irritação meníngeaRaramente sinais de irritação meníngea
DiagnósticoDiagnóstico
Clínico e laboratorialClínico e laboratorial Punção lombarPunção lombar
Nível de consciência: realizar Nível de consciência: realizar neuroimagem?neuroimagem?
Hipertensão intracraniana não contra-indicaHipertensão intracraniana não contra-indica Profissional experienteProfissional experiente ManometriaManometria
Única contra-indicação: piodermiteÚnica contra-indicação: piodermite
DiagnósticoDiagnóstico
Estudo do líquido cefalorraquidiano Estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR)(LCR) Pressão de aberturaPressão de abertura ColoraçãoColoração Contagem de célulasContagem de células BioquímicoBioquímico Aglutinação pelo látex; contra imune-Aglutinação pelo látex; contra imune-
eletroforeseeletroforese MicrobiologiaMicrobiologia
Diagnóstico - Estudo do Diagnóstico - Estudo do LCRLCR
Pressão de aberturaPressão de abertura Superior a 18 cmHSuperior a 18 cmH22OO
ColoraçãoColoração Turvo; aspecto purulentoTurvo; aspecto purulento
Contagem celularContagem celular > 500/mm> 500/mm33
> 70% de neutrófilos> 70% de neutrófilos L. monocytogenes: L. monocytogenes: mononucleares (1/3 mononucleares (1/3
dos pacientes)dos pacientes)
Diagnóstico - Estudo do Diagnóstico - Estudo do LCRLCR
BioquímicoBioquímico Hipoglicorraquia: < 40mg/dlHipoglicorraquia: < 40mg/dl Relação Líquor/soro: <0,4Relação Líquor/soro: <0,4 Proteinas: > 45 mg/dlProteinas: > 45 mg/dl
Pesquisa antigênicaPesquisa antigênica Aglutinação pelo látex/contra-Aglutinação pelo látex/contra-
imunoeletroforeseimunoeletroforese MicrobilogiaMicrobilogia
BacterioscopiaBacterioscopia CulturaCultura
DiagnósticoDiagnóstico
NeuroimagemNeuroimagem
Hemoculturas Hemoculturas
Biópsia de lesões cutâneas Biópsia de lesões cutâneas (meningococcemia)(meningococcemia)
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Abscesso cerebralAbscesso cerebral
Acidente vascular encefálicoAcidente vascular encefálico
Inflamação meníngea fármaco-induzidaInflamação meníngea fármaco-induzida
EncefaliteEncefalite
Meningite viralMeningite viral
TratamentoTratamento
Emergência infecciosaEmergência infecciosa
Antibioticoterapia precoceAntibioticoterapia precoce
Tratamento empírico Tratamento empírico epidemiologiaepidemiologia
Duração: geralmente 7 a 14 diasDuração: geralmente 7 a 14 dias
Tratamento empíricoTratamento empírico
Doenças Infecciosas, Pasqualoto AC, 2006
Tratamento específicoTratamento específico
Doenças Infecciosas, Pasqualoto AC, 2006
Tratamento - Tratamento - GlicorticóidesGlicorticóides
Reduz sequelasReduz sequelas MeningiteMeningite
H. influenzaH. influenza S. pneumoniaeS. pneumoniae
Reduz citocinas inflamatóriasReduz citocinas inflamatórias DexametasonaDexametasona
0,15mg/kg/dia, 6/6h, 4 dias0,15mg/kg/dia, 6/6h, 4 dias 20 minutos antes da antibioticoterapia20 minutos antes da antibioticoterapia
Tratamento – medidas Tratamento – medidas adicionaisadicionais
Isolamento respiratórioIsolamento respiratório
Hidratação endovenosaHidratação endovenosa
Elevar cabeceira da camaElevar cabeceira da cama
Edema cerebral: ManitolEdema cerebral: Manitol
Convulsões: diazepam/hidantoína/fenobarbitalConvulsões: diazepam/hidantoína/fenobarbital
Coma/arritmia ventilatória: Ventilação mecânicaComa/arritmia ventilatória: Ventilação mecânica
Evolução e controleEvolução e controle
FebreFebre Geralmente 3 a 5 diasGeralmente 3 a 5 dias
PneumococoPneumococo Confirmar esterilização do líquor: 24 a Confirmar esterilização do líquor: 24 a
36h36h Má evoluçãoMá evolução
24 a 48h: nova punção24 a 48h: nova punção Trocar antibiótico?Trocar antibiótico?
ComplicaçõesComplicações
ComaComa Choque sépticoChoque séptico Comprometimento dos pares Comprometimento dos pares
cranianoscranianos VentriculiteVentriculite SequelasSequelas
Surdez; hidrocefalia; epilepsia;Surdez; hidrocefalia; epilepsia; Cegueira; hemiplegiaCegueira; hemiplegia
ProfilaxiaProfilaxia
Meningite meningocócicaMeningite meningocócica Contatos familiares e íntimosContatos familiares e íntimos Contato mínimo de 4 horas - últimos 5 a 7 Contato mínimo de 4 horas - últimos 5 a 7
diasdias Profissionais de saúdeProfissionais de saúde
Intubação orotraqueal/aspiração de secreçõesIntubação orotraqueal/aspiração de secreções Fundoscopia sem máscaraFundoscopia sem máscara
Droga de escolha: Rifampicina (1Droga de escolha: Rifampicina (1ª opção)ª opção) Crianças: 20mg/kg, 12/12h, 2 diasCrianças: 20mg/kg, 12/12h, 2 dias Adultos: 600mg, 12/12h, 2 diasAdultos: 600mg, 12/12h, 2 dias Gestantes: Ceftriaxone, 250mg, IM, dose únicaGestantes: Ceftriaxone, 250mg, IM, dose única
ProfilaxiaProfilaxia
Meningite por Meningite por H. influenzaH. influenza Contatos familiaresContatos familiares
Criança < 5 anos, além do índice, não vacinadaCriança < 5 anos, além do índice, não vacinada CriançasCrianças
Vacinação completa: não realizarVacinação completa: não realizar Incompleta, <1 ano: iniciar/completar vacina + Incompleta, <1 ano: iniciar/completar vacina +
quimioprofilaxiaquimioprofilaxia Incompleta, > 1 ano: 1 dose + quimioprofilaxiaIncompleta, > 1 ano: 1 dose + quimioprofilaxia
Droga de escolha: RifampicinaDroga de escolha: Rifampicina Crianças: 20mg/kg, 1x ao dia, 4 diasCrianças: 20mg/kg, 1x ao dia, 4 dias Adultos: 600 mg, 1 x ao dia, 4 diasAdultos: 600 mg, 1 x ao dia, 4 dias
Obrigado!Obrigado!