Upload
vodan
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Meningite: inquadramento clinico
Seminario di Medicina del LavoroEdizione 2017
Le vaccinazioni ed il rischio meningite per i lavoratori
Marco RussoUniversità degli Studi di Parma
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Definizione e classificazione
La meningite è un’infiammazione delle meningi, le membrane cheavvolgono il cervello e il midollo spinale, caratterizzata da altamortalità e morbosità.
Le meningiti si possono classificare in base a:
Foglietto meningeo interessato (pachimeningite/leptomeningite)
Decorso clinico (acuta/subacuta/cronica)
Eziologia (infettiva/non infettiva, nell'ambito delle forme infettive virale/batterica/micotica/parassitaria)
Le meningiti infettive
Le più frequenti in assoluto sono quelle a eziologia virale, unaparte delle quali non ha conseguenze gravi (risoluzione nell'arco di7-10 giorni).
Le meningiti batteriche sono al secondo posto come frequenza esono quelle che destano le maggiori preoccupazioni dal punto divista clinico e di sanità pubblica.
Più del 75% delle meningiti batteriche nel mondo e più del 90% diquelle dei bambini sono attribuibili a:
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae di tipo b (Hib)
Streptococcus pneumoniae (diplococco)
Principali agenti eziologici di meningite batterica in rapporto all’età
Età Agente
< 1 mese
Streptococcus agalactiae
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Listeria monocytogenes
1-23 mesi (< 2 anni)
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Streptococcus agalactiae
Haemophilus influenzae
altri Gram negativi (rari)
2-18 anni
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
18-50 anniNeisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
> 50 anni
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocytogenes
Da Remaschi G et al, Prospettive in Pediatria 2014; 44:45-52.
La fascia della meningite
I dati mondiali indicano alcune aree in cui la meningite ha un’incidenza elevata (fino a 1000 casi ogni 100 mila persone per anno), tanto da parlare dell’Africa subsahariana come della “fascia della meningite“.
In Europa Occidentale l’incidenza è di 1-2 casi ogni 100 mila persone all’anno
McGill F et al, Lancet 2016
Epidemiologia
Picchi di incidenza: 3-8 mesi e > 60 anni di età.
Meningite da Neisseria: 500.000 casi ogni anno nel Mondo, circa il 10% mortali.
Mortalità: 10-40% (maggiore nei primi anni di vita, nei Paesi in via di sviluppo e se è implicato lo pneumococco).
Sequele a lungo termine: 20% dei casi (Streptococcus pneumoniae).
Da Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Bacterial meningitis. Chapter 2: Epidemiology of meningitis caused by Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, and Haemophilus influenzae.
La situazione italiana
Casi e incidenza di malattia invasiva da meningococco
per età e per anno (Fonte ISS- Sistema MIB, 2011-2016)
Andamento della malattia invasiva da meningococco C (numero di casi) nella
Regione Toscana (2000-2015, primo bimestre 2016, la freccia indica l’anno di
introduzione del vaccino coniugato anti meningococco C)
Dobbiamo preoccuparci?
Anche tenendo conto dell’incremento dei casi, l’incidenza di meningite da meningococco in Toscana resta nell’ambito di quella registrata a livello europeo nei Paesi con buon livello sanitario.
Al momento non esiste alcuna situazione epidemica, la circolazione dei germi che causano la malattia e nella norma attesa, in linea con i numeri degli ultimi anni.
Meningite in Italia:un’epidemia mediatica
Nella stagione invernale 2016-2017 l’accavallarsi
di notizie di cronaca che riportavano casi di meningite, molti gravi e alcuni fatali, ha destato
preoccupazione nella popolazione e generato la convinzione che fosse in atto un’epidemia
di meningite.
Di fatto, con l’eccezione della Toscana, dove sonogià stati posti in atto i provvedimenti necessari, icasi di meningite in Italia sono sostanzialmentestabili da anni.
Fisiopatologia
Nelle meningiti batteriche l’agente causale raggiunge le meningi con diverse modalità:
per via ematogena (colonizzazione asintomatica delle mucose del rinofaringe o di altri distretti; il germe può provenire da una sede di infezione remota);
per contiguità (orecchio, seni paranasali, cavità orale, segmenti ossei contigui);
per impianto diretto (fratture del cranio, interventi chirurgici, dispositivi di derivazione o cateteri permanenti).
Koedel et al, Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:217–223
Schematic diagram of the major pathogenic steps
of pneumococcal meningitis
Vie di trasmissione
La trasmissione interumana dei batteri responsabili delle meningiti batteriche segue diverse vie:
esposizione prolungata per esempio in caso di convivenza (Neisseria meningitidis)
contatto ravvicinato con germi veicolati dalle goccioline (droplet) provenienti dalle secrezioni respiratorie; la diffusione è facilitata da tosse o starnuti (Neisseria meningitidis, Haemophilus di tipo b, Streptococcus pneumoniae)
trasmissione perinatale, durante il parto e dopo la nascita (streptococco di gruppo B ed Escherichia coli)
trasmissione attraverso derrate alimentari contaminate (Listeria monocytogenes ed Escherichia coli)
Fattori di rischio
età (pediatrica <5 anni o avanzata >65 anni)
vita in comunità (caserme, collegi, classi scolastiche ecc.)
malattie croniche (diabete mellito, IRC, fibrosi cistica ecc.)
immunosoppressione (HIV, splenectomia, drepanocitosi)
malattie oncologiche
alcolismo ed epatopatia (cirrosi epatica)
storia di abuso di sostanze per via ev
esposizione professionale (operatori sanitari)
viaggiatori in zone ad alta frequenza di malattia
presenza di lesioni con perdita di continuità della dura madre (traumatiche, chirurgiche o congenite) o di dispositivi di DVP
suscettibilità genetica a una risposta infiammatoria sostenuta (implicate mutazioni rare del TLR4)
Neisseria meningitidis (meningococco)
Batteri aerobi Gram - circondati da una capsula polisaccaridica che consente di caratterizzarli in gruppi sierologici
13 sierogruppi, dei quali A, B, C, W135 e Y sono quelli più frequentemente implicati in malattie sistemiche dell’uomo
In Italia e in Europa sono più frequenti i sierogruppi B e C
Da [Pollard, AJ (2011) Nat. Rev. Neurol. 2011 ]
Malattia da meningococco
Periodo di incubazione: 1-7 giorni
Andamento stagionale (fine inverno-inizio primavera)
Decorso fulminante nel 10-20% dei casi
Mortalità elevata (10%)
Sequele a lungo termine (20% dei sopravvissuti)
Non provato il legame tra frequenza di portatori sani nella popolazione e probabilità di focolai o casi singoli.
Evoluzione verso la malattia invasiva e la meningite legata alla situazione immunitaria della popolazione sana e alla ricettività individuale (immunità umorale) più che alla virulenza del sierotipo
Quadri clinici
Meningite meningococcica
Batteriemia meningococcica
Sindrome di Waterhouse-Friderichsen (vomito, cianosi, diarrea, convulsioni, porpora, CID, insufficienza surrenalica acuta)
Infezioni del tratto respiratorio
Infezioni localizzate congiuntivite, artrite settica, uretrite, pericardite purulenta
Streptococcus pneumoniae (pneumococco)
Batteri Gram +, anaerobi facoltativi dotati di capsula benevidenziabile, importante sia per la classificazione in sierotipi cheper la patogenicità legata alla presenza degli antigenipolisaccaridici (anche indicati come sostanze specifiche solubiliSSS), che svolgono un’intensa attività anti fagocitaria.
Malattia da pneumococco
Portatori asintomatici (5-90% pop. generale, 20-60% pop.pediatrica)
Localizzazioni primarie associate a manifestazioni cliniche:apparato respiratorio (25%, polmonite), orecchio (30%, otite mediao mastoidite), seni mascellari (10-15%, sinusite), cuore (5%,endocardite)
Meningite secondaria a prima localizzazione, cui segue ladiffusione per via ematica o per continuità (da infezionidell’orecchio e dei seni paranasali).
Forma di meningite più spesso associata a traumi cranici
Andamento stagionale (autunno-inverno)
Haemophilus influenzae
Batterio Gram +, aerobio (anaerobio facoltativo), circondato da unacapsula polisaccaridica che permette di distinguere 6 sierogruppi,(a-f). Colonizza abitualmente il rinofaringe.
Andamento stagionale (inverno).
Prima del vaccino contro il tipo b, era responsabile del 95% deicasi di malattia batterica invasiva prima dei 5 anni di età.
La malattia invasiva si manifesta come meningite (50-65%),epiglottite, otite, bronchite e polmonite, artrite ed osteomielite,pericardite o cellulite.
Mortalità: 3-6%.
Sequele neurologiche: 15-30%.
Altre meningiti batteriche
Streptococcus agalactiae (streptococco B): colonizza la parte distale del tratto GI e l’apparato genitale femminile (meningite del neonato).
Listeria monocytogenes Gram + che causa circa il 3% delle meningiti, elevata mortalità (20%). Trasmissione per contaminazione fecale degli alimenti.
Bacilli aerobi Gram negativi (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp) meningiti in neonati e anziani.
Stafilococchi (es. Staphylococcus epidermidis) batteri Gram +, meningite favorita da interventi NCH, traumi cranici, dispositivi di derivazione endocranica, endocarditi infettive.
Sintomi e segni della meningite batterica
Sintomi/segni Frequenza %
Cefalea ≥ 90
Febbre ≥ 90
Meningismo ≥ 95
Alterazioni del sensorio > 80
Eruzione cutanea 50
Vomito 35
Convulsioni 30
Deficit neurologici focali 10-20
Papilledema 1
Mialgie 30-60
Altri focolai suppurativi (polmonite, otite, sinusite ecc.)
0-30
Segni meningei
Sono di entità variabile e possono essere limitati a una modesta resistenza alla flessione del collo o assenti, soprattutto in età pediatrica e in particolare sotto i 18 mesi di età.
Capacità predittiva limitata con una sensibilità soltanto del 31% per la rigidità nucale, del 9% per il segno di Brudzinski e dell’11% per il segno di Kernig.
Diagnosi di laboratorio
emocromo con formula
proteina C reattiva
fattori della coagulazione
glicemia
prove di funzionalità epatica e renale
elettroliti
lattato (soglia critica 18 mg/dl)
emocolture
NB: La presenza di una bassa conta leucocitaria e di una PCR normale non escludono la meningite batterica!!
Rachicentesi
L’ispezione visiva del liquor, la pressione di apertura durante il prelievo, l’esame chimico-fisico e la colorazione di Gramforniscono un primo orientamento diagnostico.
In un secondo momento, l'esame colturale permette l’isolamento e la tipizzazione del patogeno e fornisce indicazioni sulla sensibilità agli antibiotici.
NB: Il prelievo dovrebbe essere effettuato prima dell’inizio della terapia antibiotica, dal momento che può essere sufficiente anche una sola somministrazione per abbassare la carica batterica e dare un risultato negativo della coltura.
Diagnostica molecolare(real-time PCR)
Vantaggi Identificazione anche a germe non vitale Basso volume di campione biologico Ininfluenza della terapia antibiotica Possibilità di utilizzare un campione esposto o conservato a condizioni non ideali Rapidità del risultato (<2 ore) Elevata sensibilità e specificità Tecniche e macchinari semplici Costo basso
Svantaggi Non fornisce dati sulla antibioticoresistenza Disponibilità in pochi laboratori
Ruolo del neuroimaging (TC e RM)
Modesto contributo diagnostico, utili nel follow up delle complicanze
Le indicazioni più recenti non prevedono che vada effettuata di routine una TC dell’encefalo prima della puntura lombare
TC indicata prima della puntura lombare nei pazienti con:
immunodepressione,
storia di malattia neurologica (neoplasia, ictus, ecc.),
storia recente di convulsioni,
papilledema,
alterazioni dello stato di coscienza,
deficit neurologici focali
Complicanze
A breve termine Stenosi dell’acquedotto di Silvio
SIADH
CID
Shock settico
Encefalite
Infarti cerebrali
Empiema subdurale e ascesso cerebrale
Polmonite ab ingestis
Artrite settica
Versamento pericardico
Anemia emolitica
Gangrena periferica con amputazione
A lungo termine Ritardo mentale Ritardo nell’acquisizione del linguaggio Epilessia/convulsioni Idrocefalo Disturbi comportamentali Paralisi dei nervi cranici Ipoacusia/sordità neuro sensoriale Cecità Emiplegia, monoplegia Amputazione di arto
Terapia antibiotica empirica
Deve essere iniziata il più precocemente possibile, appena emerge il sospetto di una meningite batterica.
La scelta del farmaco deve tener conto di:
età del pazienteprobabilità di infezioni da patogeni specifici nelle diversefasce di etàsituazione locale di antibiotico-resistenza/sensibilità a penicilline e cefalosporine di III generazionecaratteristiche farmacocinetiche
Terapia antibiotica mirata
Vanno tenute in considerazione l’epidemiologia locale conprevalenza di ceppi resistenti e la sensibilità riscontrata nel singolocaso.
In particolare, questi elementi incidono sulla scelta di associare lavancomicina nella meningite pneumococcica.
Durata del trattamento in base all'eziologia:
Neisseria meningitidis 7 giorni
Haemophilus influenzae 7-10 giorni
Streptococcus pneumoniae 10-14 giorni
Streptococcus agalactiae e Listeria monocytogenes 2-3 settimane
Corticosteroidi
I corticosteroidi per via sistemica (desametasone) sono utilizzati in associazione alla terapia antibiotica nelle meningiti batteriche.
Azioni dei corticostreoidi:
attenuazione dell’attivazione dei neutrofili
inibizione della trascrizione e del rilascio di vari mediatori dell’infiammazione
Inibizione degli effetti neurotossici della batteriolisi mediati dalle citochine, più marcati nei primissimi giorni di antibioticoterapia
Controversia sugli esiti di mortalità e di conseguenze a lungo termine.