BLOK XIII : UROGENITAL

LAPORAN KASUS KUNJUNGAN LAPANGAN

“Batu Buli-buli”

DISUSUN OLEH :

A.A.A. Lie Lhianna. M.P. (H1A013001)

Aditya Agung P. (H1A013002)

Ahia Zakira Rosmala (H1A013003)

Ahmad Haviz (H1A013004)

Alfian Rizki Maulana (H1A013005)

Dosen Pembimbing : dr. Ni Made Reditya Noviyani

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Nusa Tenggara Barat

2015

BAB 1

PENDAHULUAN

Penumbuhan batu pada kandung kemih merupakan penumpukan mineral yang terjadi

pada kandung kemih. Batu buli – buli berkembang ketika urine yang ada di kandung kemih

menumpuk atau terkonsentrasi, sehingga mineral yang terkandung dalam urine pun

mengalami kristalisasi. Penumpukan urine seringkali berujung pada penyumbatan kandung

kemih. Batu buli – buli tidak selalu memberikan gejala atau tanda tertentu, dan seringkali

seseorang diketahui mengidap batu buli – buli ketika orang yang bersangkutan melakuakan

check up untuk mengetahui masalah medis yang lain. Ketika batu buli – buli terjadi, maka

gejala yang dialami cukup bervariasi mulai dari rasa nyeri pada perut hingga darah pada air

seni anda. Batu kecil pada kandung kemih terkadang sembuh dengan sendirinya, namun pada

kebanyakan kasus dibutuhkan bantuan profesional seperti operasi untuk mengangkat batu

pada kandung kemih. Apabila tidak diobati, maka batu buli – buli dapat menyebabkan

infeksi.

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Batu kandung kemih adalah batu yang menghalangi aliran air kemih akibat penutupan

leher kandung kemih. Batu buli – buli dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang

turun ke buli – buli. Penyakit ini jarang terjadi di negara maju dan biasanya dikaitkan dengan

adanya obstruksi saluran kemih, infeksi kronis, atau kehadiran benda asing intravesical. Batu

buli ini lebih sering mengenai laki – laki dibandingkan wanita dan dapat terjadi pada anak –

anak sehubungan dengan kurang gizi.

A. Anatomi

Buli-buli merupakan organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling

beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah merupakan otot sirkuler,

dan yang paling luar adalah longitudinal mukosa vesika terdiri dari sel-sel transisional yang

sama seperti pada mukosa pelvis renalis, ureter dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli

kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut

trigonum buli-buli. Secara anatomis buli-buli terdiri dari tiga permukaan, yaitu (1)

permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum (2) permukaan inferoinferior

dan (3) permukaan posterior.

Gambar 1. Sistem urinarius

3

Gambar 2. Anatomi Buli-buli

Buli-buli berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian

mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme berkemih. Dalam menampung urin, buli-

buli mempunyai kapasitas yang maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih

adalah 300-450 ml. Pada saat kosong, buli-buli terdapat di belakang simpisis pubis dan pada

saat penuh berada pada atas simpisis pubis sehingga dapat dipalpasi atau di perkusi. Buli-buli

yang terasa penuh memberikan rangsangan pada saraf afferen dan menyebabkan aktivasi

miksi di medulla spinalis segmen sacral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot

detrusor, terbukanya leher buli-buli dan relaksasi spingter uretra sehingga terjadilah proses

miksi.

B. Etiologi

Beberapa di antaranya adalah usia, jenis kelamin, benda asing, dan dehidrasi (kurang

minum, suhu tinggi). Obstruksi merupakan penyebab utama di lebih dari 75% kasus batu

kandung kemih, disertai stasis dan infeksi, perubahan pH urin, urin jenuh dan nukleasi

heterogen, dengan pembentukan batu. Kondisi ini biasanya mempengaruhi orang pada usia

lebih dari 50 tahun, benign prostatic hyperplasia (BPH) adalah penyebab paling umum,

diikuti oleh striktur uretra dan adenokarsinoma prostat. Batu ini terbuat dari asam urat,

kalsium oksalat atau magnesium amonium fosfat (struvite). Yang terakhir terkait dengan

infeksi oleh bakteri "pemutus" urea. Umumnya batu ini unik, tetapi mungkin menjadi lebih

banyak di 25-30% kasus.

4

C. Patofisiologi

Batu buli umumnya disebabkan oleh stasis urine dan atau infeksi berulang akibat

obstruksi uretra dan buli neurogenik. Batu terdiri dari kristal-kristal yang tersusun oleh bahan

organic maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal tersebut tetap berada dalam

keadaan terlarut dalam urine, jika tidak terdapat keadaan tertentu yang dapat mengakibatkan

presipitasi Kristal. Kristal – krstal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu

yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan lain sehingga jadi kristal yang

lebih besar. Agregat kristal menempel pada saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan

dari sini semakin membentuk batu yang cukup besar untuk untuk menyumbat saluran kemih.

Pada penderita dengan usia tua atau dewasa biasanya komposisi batu merupakan batu

asam urat yakni lebih dari 50% dan berlokasi pada vesika. Batu buli juga dapat terjadi pada

pasien trauma vertebra dengan kandungan batu yakni batu struvit atau Ca fosfat. Gambaran

fisik batu dapat halus maupun keras.

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinisnya bisa asimptomatis atau terdapat hematuria, infeksi saluran

kemih berulang, dan atau retensi urin. Gejala seperti nyeri suprapubik, disuria, pancaran urin

lemah, hesitansi, frekuensi, urgensi, dan nyeri pada glans dapat terjadi pada lebih dari 50%

pasien. Gejala khas lainnya terminal makroskopis hematuria, gejala iritasi antara lain,

perasaan tidak enak sewaktu kencing, dan kencing tiba-tiba berhenti kemudian menjadi

lancer kembali dengan perubahan posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi sering kali dirasakan

pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki.

E. Penegakan Diagnosis

Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, sesuai dengan yang telah

dituliskan pada bagian manifestasi klinis, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan

penunjang:

Pemeriksaan urin, dapat dilakukan dan hasilnya dapat menggambarkan jenis batu

dalam waktu singkat. Pada pemerisaan dipstick, batu buli berhubungan dengan hasil

pemeriksaan yang positif jika mengandung nitrat, leukosit esterase dan darah.

Pemeriksaan urin juga berguna untuk memberikan antibiotik yang rasional jika

dicurigai adanya infeksi.

5

Pemeriksaan dengan urografi dapat dilakukan, namun memiliki kelemahan karena

hanya dapat menunjukkan batu yang radioopaque. Batu asam urat dan ammonium urat

merupakan batu yang radiolucent. Tetapi batu tersebut kadang dilapisi oleh selaput

yang berupa kalsium sehingga gambaran akhirnya radioopaque. Plapisan adalah hal

yang sering, biasanya lapisan tersebut berupa sisa metabolik, infeksi dan disebabkan

hematuri sebelumnya.

Pemeriksaan IVP adanya batu ditunjukkan dengan filling defek.

USG, batu buli akan terlihat sebagai gambaran hiperechoic, efektif untuk melihat batu

yang radioopaque dan radiolucent.

CT scan, batu akan terlihat sebagai batu yang keruh.

MRI, akan terlihat lubang hitam yang semestinya tidak ada pada buli yang seharusnya

terisi penuh, ini digambarkan sebagai batu.

Sistoskopi

F. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan batu buli-buli harus mempertimbangkan ukuran dan komposisi batu,

komorbiditas pasien, riwayat operasi sebelumnya, dan kelainan anatomi dari saluran kemih

bagian bawah, biaya, serta peralatan yang tersedia. batu buli dapat dipecahkan dengan

litotripsi, batu dipecahkan dengan litotriptor secara mekanis melalui sistoskop atau dengan

memakai gelombang ultrasonic atau elektrohidrolik. Makin sering dipakainya gelombang

kejut luar tubuh, extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) yang dapat memecahkan

batu tanpa melukai tubuh sama sekali dengan ukuran batu tidak lebih besar dari 2 cm..

Gelombang kejut dialirkan melalui air ke tubuh dan dipusatkan di batu yang akan

dipecahkan, batu akan hancur kemudian keluar bersama urin. Bila terlalu besar dapat

dilakukan pembedahan terbuka (vesikolitotomi).

Terapi bedah dilakukan bila tidak tersedia alat litotriptor, alat gelombang kejut atau

bila cara non bedah tidak berhasil. Indikasinya adalah bila batu buli berukuran lebih dari 3 cm

dan selalu menjadi penyebab gangguan miksi yang hebat, sehingga perlu tindakan untuk

mengeluarkannya.

6

BAB 3

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Bp. I

Usia : 51 tahun

Alamat : Kampung Kamasan

JenisKelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tukang Pijat

Status : Menikah

Suku : Sasak

II. ANAMNESIS

a. Keluhan utama

Nyeri saat buang air kecil

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri saat buang air kecil yang dikatakan pasien

sudah berbulan-bulan dan pasien sering buang air kecil saat malam hari. Nyeri juga

dirasakan di daerah perut yang menjalar hingga pinggang. Tidak hanya saat buang

kecil saja pasien merasakan nyeri bahkan nyeri pun dirasakan saat pasien buang air

besar. Saat buang air kecil, pasien merasakan bahwa kencing tidak lampias dan

pancaran lemah, terasa panas pada penis hingga ujung penis serta pasien juga

mengeluhkan bahwa kencingnya menetes. Berdasarkan pengakuan pasien, tidak

ditemukannya urin yang mengandung darah (hematuia ) dan tidak berpasir pada urin

pasien. Riwayat pemasangan kateter pun disangkal oleh pasien.

Mual dan muntah juga dialami pasien ketika pasien baru masuk masuk RS serta

mengalami penurunan nafsu makan. Mual dan muntah tidak dirasakan lagi setelah 2

hari pasien mendapat perawatan di RS.

7

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu seperti hipertensi. Akan tetapi,

saat 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat

pasien sempat mengalami KU tetapi hilang timbul.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien memiliki penyakit yang sama dengan pasien.

e. Riwayat Sosial

Berdasarkan pengakuan pasien, pasien mengaku jarang mengonsumsi air dan

hanya minum air saat makan saja, jika tidak sedang makan maka pasien memilih

untuk tidak minum air dan lebih memilih meminum kopi. Pasien mengaku bahwa

kopi lebih sering dikonsumsi oleh pasien dibanding dengan air.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sedang

Vital Sign :

- TD : 90/50 mmHg

- Nadi : 100x/menit

- T : 37,0O C

- RR : 20x/menit

Status Generalis:

Kepala :

1. Ekspresi wajah : Normal

2. Bentuk dan ukuran : normochepali

3. Rambut : normal

4. Udema (-)

Mata :

1. Simetris

2. Udema palpebra (-/-)

3. Konjungtiva : anemia (-/-)

4. Sklera : ikterus (-)

5. Penglihatan : normal

8

Telinga :

1. Simetris

2. Sekret (-)

3. Pendengaran : normal

Hidung :

1. Simetris, deviasi septum (-)

2. Perdarahan (-), secret (-)

Mulut :

1. Sianosis (-)

2. Pigmentasi (-)

3. Mukosa : normal

Leher :

1. Massa (-)

2. Pembesaran KGB (-)

3. Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Kulit dan Selaput Lendir : Normal

Abdomen- Pelvic- Inguinal :

Inspeksi :

Distensi (-), massa (-), bentuk datar, schapoid (-), striae (-), hernia (-),

pelebaran vena (-), lesi (+), jejas (+), pulsasi (-), warna kulit abdomen

normal.

Auskultasi:

Jumlah bising usus: 6x/ menit

Perkusi : nyeri (+)

Palpasi: nyeri (+)

Ekstremitas :

Hangat (+), Edema (-)

IV. RESUME

Pasien laki-laki usia 51 tahun datang ke Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara

Barat, dengan keluhan nyeri saat BAK yang dikatakan pasien sudah berbulan-bulan.

Pasien bekerja sebagai tukang pijat. Kehidupan sosial pasien khususnya mengonsumsi

air dapat dikatakan sangat kurang karena berdasarkan pernyatan pasien bahwa jika tidak

makan maka tidak mengonsumsi air. Pasien juga kerap menahan kencing. Pasien juga

9

mengeluh karena sering buang air kecil saat malam hari. Selain nyeri saat BAK, nyeri

juga dirasakan di daerah perut dengan penjalaran hingga pinggang. Tidak hanya saat

buang kecil saja pasien merasakan nyeri bahkan nyeri pun dirasakan saat pasien buang

air besar. Saat buang air kecil, pasien merasakan bahwa kencing tidak lampias dan

pancaran lemah, terasa panas pada penis hingga ujung penis serta pasien juga

mengeluhkan bahwa kencingnya menetes.

Mual dan muntah juga dialami pasien ketika pasien baru masuk masuk RS serta

mengalami penurunan nafsu makan. Pasien sempat mengalami hal serupa namum hilang

timbul, sampai pada akhirnya pasien mengalami keluhan kembali dan memberat

sehingga pasien dan keluarga pasien memutuskan untuk memeriksakan diri ke rumah

sakit, yakni pada hari Sabtu, 12 September 2015.

Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri ketok pada sudut kostovertebra (-/+) dan nyeri

tekan pada suprapubis (+). Didapatkan pula RR 30 – 35x/menit (takipneu), hiperkalemia,

oligouria, hiponatremia berat.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pre-Operasi

Hasil Laboratorium:

Hematologi

Hb : 11,6 gr/dl

Lekosit : penuh/lpb

Hematokrit : 33,5%

Trombosit : 355 x 109 /L

PPT : 15,4 detik

APTT : 24,9 detik

Faal Ginjal

Serum Kreatinin : 5,1 mg%

Ureum : 229 mg%

10

Asam Urat : 11,4 mg%

Faal Hati

Bilirubin total : 2,05 mgl/dl

Bilirubin direct : 1,34 mgl/dl

SGPT : 21 U/L

SGOT : 15 U/L

Glukosa sewaktu : 152 mg%

Elektrolit

Na : 124 mmol/L

Kalium : 6,0 mmol/L

Chlorida : 100 mmol/L

VI. DIAGNOSIS

Batu Buli-buli

VII. USULAN PEMERIKSAAN

Cystogram/ intravenous pyelografi : jika pada pemeriksaan secara klinik dan foto

KUB tidak dapat menunjukkan adanya batu, maka langkah selanjutnya adalah dengan

pemeriksaan IVP. Adanya batu akan ditunjukkan dengan adanya filling defek.

CT Scan : Pemeriksaan ini dilakukan untuk banyak kasus pada pasien yang nyeri

perut, massa di pelvis, suspect abses, dan menunjukkan adanya batu buli- buli yang

tidak dapat ditunjukkan pada IVP. Batu akan terlihat sebagian batu yang keruh.

USG : untuk melihat apakah terdapat batu pada saluran kemih (buli-buli). Batu buli

akan terlihat sebagai gambaran hiperechoic, efektif untuk melihat batu yang

radiopaque atau radiolucent.

11

VIII. PLANNING

Evaluasi ulang Na/K/Cl, BUN/SC : untuk memastikan hasil.

Infus RL

Inj. Cefiaxone 2x1 (dilakukan skin test terlebih dahulu)

Inj. Ketorolac 3x1

CaCO3 3x1

Konsul anastesi

Urgent Vesikolitotomi dan biopsi buli

IX. PROGNOSIS

Untuk mencegah timbulnya kembali batu maka pasien harus minum banyak sehingga

urin yang terbentuk tidak kurang dari 1500 ml. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat

komponen pembentuk batu. Setelah batu dikelurkan, tindak lanjut yang tidak kalah

pentingnya adalah upaya mencegah timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran

kemih rata-rata 7% /tahun atau >50% dalam 10 tahun mengalami kekambuhan.

BAB 4

12

PEMBAHASAN

Batu kandung kemih atau batu buli – buli atau disebut juga vesikolitiasis, adalah batu

yang berada pada kandung kemih dan dapat menghalangi aliran air kemih. Penyakit ini dapat

disebabkan oleh obstruksi, kurang minum, iklim dengan paparan sinar UV yang tinggi

sehingga membuat dehidrasi dan peningkatan produksi vitamin D3 yang memicu peningkatan

eksresi kalsium dan oksalat sehingga insiden batu pada saluran kemih dapat meningkat.

Selain itu pula terdapat faktor resiko yakni usia dan jenis kelamin. Pasien kami laki –

laki berusia 51 tahun, dengan pekerjaan sebagai tukang pijet dan sehari – harinya jarang

sekali minum air putih. Gejala klinis penyakit ini beberapa di antaranya adalah nyeri

suprapubik, nyeri pada saat miksi dari ujung penis hingga ujung kaki, hesitansi, intermitensi,

disuria, frekuensi, urgensi, hematuria. Komposisi batu biasanya batu asam urat, batu struvit

atau Ca fosfat. Terapi yang dapat diberikan pada pasien dengan batu kandung kemih adalah

ESWL dan bedah.

Pasien telah mendapatkan terapi bedah untuk batu kandung kemihnya. Dari hasil

anamnesis terkait dengan sebelum operasi, pasien memberi keterangan bawha keluhan utama

datang ke rumah sakit adalah nyeri hebat pada pinggang hingga kaki. Awalnya nyeri masih

bisa ditahan oleh pasien, sehingga tidak dibawa ke rumah sakit. Hal ini sesuai dengan

patofisiologi batu kandung kemih, batu yang terbentuk semakin lama semakin besar, dan bila

telah menimbulkan gejala yang sangat mengganggu, barulah pasien datang ke rumah sakit.

Keluhan nyeri juga disertai dengan mual. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur

lantaran harus bolak balik kamar mandi. Pada saat buang air kecil, terasa nyeri dan

kencingnya sering tiba – tiba berhenti sehingga pasien harus menggerakkan penisnya agar

kencing dapat keluar kembali. Bolak- balik kamar mandi hampir sepanjang hari terjadi,

sehingga pasien kadang malas untuk minum air lebih banyak. Volume urine yang keluar

sedikit, dan tidak ada darah bersama urine. Keterangan dari pasien ini, sesuai dengan

manifestasi klinis batu kandung kemih pada literatur.

Hematuria makroskopis tidak terdapat pada pasien, namun pada hasil pemeriksaan

laboratorium urinalisis di dapatkan hematuria mikroskopis dengan eritrosit lebih dari 20 dan

13

lekosit penuh per lapang pandang menunjukkan adanya inflamasi pada saluran kemih. Asam

urat pasien adalah 11,4 mg% dimana nilai normalnya 3,5 – 7,2 mg%.

Pada hasil pemeriksaan elektrolit, didapatkan nilai Na serum 124 mmol/L (normal:

135 – 146 mmol/L), Ka+ serum 6,0 mmol/L (normal: 3,4 – 5,4 mmol/L), Cl- serum 100

mmol/L (normal: 95 – 108 mmol/L. Pemeriksaan elektrolit dapat digunakan untuk

mengetahui faktor predisposisi pembentukan batu saluran kemih. Pemeriksaan ureum dan

kreatinin juga dilakukan untuk menilai fungsi ginjal. Nilai ureum pasien adalah 229 mg%

dimana terdapat kenaikan yang bisa disebabkan oleh dehidrasi, asupan protein yang tinggi,

dan proses katabolisme yang meningkat seperti pada demam atau infeksi, sehinggan kenaikan

ureum tidak spesifik pada fungsi ginjal. Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini sesuai

dengan literatur, yaitu terapi bedah melihat ukuran batu pasien sebesar 9 cm.

DAFTAR PUSTAKA

14

Purnomo B.B. 2014. Dasar-dasar Urologi. Ed.3. CV Sagung Seto: Jakarta

Sjamsuhidajat R., et.al., editor. 2015. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC

Torricelli, FC ., et al. 2013. Surgical management of bladder stones. Available at:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23912371

Zomorrodi, A ., et al. 2015. Numerous Bladder Stones. Available at:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26161713

15