BAB 1

PENDAHULUAN

Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen, oxyhaemoglobin

(dalam darah) dan karoten,1 namun yang paling berperan adalah pigmen

melanin.2,3 Pada penyakit kelainan pigmentasi, sebagian besar diakibatkan oleh

gangguan pada melanosit. Kelainan pigmentasi dapat berupa hipopigmentasi atau

hiperpigmentasi.1

Melasma, yang dalam bahasa Yunani berarti “warna hitam”,3 merupakan

hipermelanosis kutaneus yang ditandai dengan makula hiperpigmentasi pada area

wajah yang terpajan sinar matahari.2,4,7 Namun kadang-kadang dapat dijumpai

pada leher dan lengan atas.3-6

Melasma, yang juga dikenal dengan nama kloasma atau mask of

pregnancy,1-3,6 memiliki lesi berupa makula yang tidak merata berwarna coklat

muda sampai coklat tua. 2,3,5 Pada melasma umumnya didapatkan lesi yang

simetris.1,2,4,7 Hal tersebut dapat digunakan untuk membedakan dengan penyakit

hiperpigmenasi kutaneus yang lain.4

Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama2,4,5, karena

melasma bersifat kronis residitif.2,4 Kontrol yang teratur serta kerja sama yang

baik antara penderita dan dokter yang menanganinya.2,4 Terapi melasma bertujuan

untung mencegah perluasan melasma, mencegah atau mengurangi tingkat

keparahan, mengurangi area yang terkena, memperbaiki kerusakan kosmetik, dan

mempersingkat waktu penyembuhan dengan efek samping yang lebih sedikit.5

Penggunaan tabir surya dapat membantu melindungi kulit dari sinar UV

sedangkan pengobatan topikaal efektif untuk mempercerah kulit yang mengalami

melasma1,2,4,6

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Melasma adalah hipermelanosis didapat yang biasanya bilateral dan

seringkali simetris berupa makula yang tidak merata berwarna coklat muda

sampai coklat tua, mengenai area yang terpajan sinar ultra violet dengan tempat

predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu. 1,2

Selama tahun 2007-2011 tercatat ditemukan sebanyak 661 kasus Melasma

di Poli Kulit dan Kelamin RSU Haji Surabaya dan menempati urutan keenam dari

seluruh kasus kulit dan kelamin.

2.2 Etiologi

Sampai saat ini penyebab melasma belum diketahui pasti. Faktor kausatif

yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah1:

a. Sinar ultra violet: spektrum sinar matahari merusak gugus sulfihidril di

epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara

mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultraviolet menyebabkan

enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses

melanogenesis.

b. Hormon: misalnya estrogen, progesterone dan MSH (Melanin

Stimulating Hormone) berperan pada terjadinya melasma. Pada

kehamilan, melasma biasanya meluas pada trisemester ke 3. Pada

pemakai pil kontrasepsi, melasma tampak dalam 1 bulan sampai 2 tahun

setelah dimulai pemakaian pil tersebut.

c. Obat: misalnya difenil hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik

dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini

ditimbun di lapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dapat

merangsang melanogenesis.

d. Genetik: dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20 – 70%

2

e. Ras: melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan

kulit berwarna gelap

f. Kosmetika: pemakaian kosmetika yang mengandung parfum, zat

pewarna atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosensitivitas

yang dapat mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika

terpajan sinar matahari.

g. Idiopatik

2.3 Epidemiologi

Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di

daerah tropis.2 Wanita dengan tipe kulit yang lebih gelap, yaitu Latin, Afrika-

Amerika, Afrika-Karibia dan Asia memiliki insidens terbanyak.4-6

Tidak hanya wanita, melasma juga biasa didapatkan pada pria (10 %)2,4,6. Di

Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria yaitu 24 : 1. Terutama tampak pada

wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari.

Insidens terbanyak pada usia 30-44 tahun.2

2.4 Patofisiologi

Belum ada teori yang dapat menjelaskan secara pasti bagaimana patogenesis

dari penyakit melasma8,9 . Beberapa hal yang sering dikaitkan dengan penyakit

melasma antara lain adalah pengaruh sinar matahari, kehamilan, penggunaan

hormon kontrasepsi dan kosmetik10.

Peningkatan produksi melanosom karena hormon maupun karena sinar ultra

violet. Kenaikan melanosom ini juga dapat disebabkan karena bahan

farmakologik seperti perak dan psoralen. Penghambatan dalam Malphigian cell

turnover, keadaan ini dapat terjadi karena obat sitostatik.2

Radiasi sinar ultraviolet memberikan stimulus terhadap peningkatan

aktifitas melanosit. Hal ini juga menjelaskan bahwa para pasien melasma adalah

orang-orang yang tinggal di daerah dengan paparan sinar matahari cukup tinggi

atau saat musim panas9,11. Jika dikaitkan dengan aktifitas maka hal ini menjadi

penting. Umumnya penderita melasma hipersensitivitas terhadap radiasi sinar

3

ultraviolet sehingga paparan yang singkat terhadap matahari dapat menyebabkan

hiperpigmentasi11.

Estrogen diduga dapat menyebakan melasma hal ini terlihat timbulnya

melasma pada saat kehamilan, penggunaan kontrasepsi oral, dan hormone

replacement theraphy (HRT) pada wanita post menopause. 12

2.5 Manifestasi Klinis

Gambaran klinis kasus melasma pada dasarnya cukup mudah dikenali. Di

antaranya lesi kulit berupa makula hiperpigmentasi berwarna cokelat terkadang

dapat sampai berwarna hitam dengan batas jelas, irregular dan biasanya simetris

Bagian wajah yang terkena biasanya daerah pipi, hidung, dan mulut bagian

bawah9.

Gambar 1. Melasma4

2.6 Klasifikasi

Berdasarkan gambaran klinisnya, melasma dapat diklasifikasikan menjadi2:

a. Bentuk sentro-fasial meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial,

bawah hidung, serta dagu (63%)

b. Bentuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21%)

c. Bentuk mandibular meliputi daerah mandibula (16%)

4

Adapun bentuk pengklasifikasian setelah pemeriksaan lampu wood adalah

sebagai berikut9,13 :

Tabel 1. Klasifikasi melasma13

Tipe Melasma Gambaran klinis

Epidermal - Berbatas jelas

- Berwarna cokelat tua

- Terlihat lebih jelas dibawah

sinar

- Memberikan respon yang baik

terhadap pengobatan

Dermal - Batas tidak jelas

- Berwarna cokelat terang

- Tidak berubah di bawah sinar

- Memberikan respon yang buruk

terhadap pengobatan

Mixed - Kombinasi antara warna cokelat

tua dan cokelat muda

- Pengobatan hanya berdampak

pada sebagian saja

2.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari melasma meliputi kelainan kelainan pada pigmen.4,15

a. Riehl’s melanosis yakni memiliki gambaran histopatologi infiltrat

inflamasi pada bagian epidermis-dermis dan infiltrat perivaskular

limfositik yang disertai dengan gangguan inflamasi.4,23 Pigmentasi

bercak berwarna coklat muda sampai coklat tua terutama di dahi, malar,

belakang telinga dan sisi leher serta tempat-tempat yang sering terkena

sinar matahari.2,23

5

Gambar 2. Riehl’s Melanosis 21

b. Hori’s macules, memperlihatkan pigmen dermal seperti bintik-bintik

atau pigmentasi wajah yang berwarna coklat-kebiruan atau keabu-abuan

yang ditemukan umumnya pada wanita Asia.4 Bilateral nevus Ota yang

berhubungan dengan ocular dan mukosal melanosit.4,23

Gambar 3. Bilateral nevus of ota like macules (Hori’s nevus)17

c. Postinflammatory hyperpigmentation (PIH), pada umumnya pasien

datang dengan keluhan utama berupa bercak hitam, bintik hitam,

perubahan warna kulit dan noda. Pasien dengan PIH mempunyai

riwayat klinikal atau subklinikal atau riwayat trauma kutaneus

inflamasi. PIH ialah hasil dari respon patofisiologi dari inflamasi

kutaneus seperti akne, dermatitis atopik, liken planus, dan psoriasis.4,16,19

6

Gambar 4. Postinflammatory hyperpigmentation (PIH) 19

d. Eythema dyschromicum perstans (ashy dermatosis), dermatosis yang

berwarna abu-abu mulai muncul pada dekade pertama dan kedua dan

terjadi juga pada area yang terlindungi dan tak terlindungi.4,18 Hampir

terbatas pada ras campuran di Amerika Latin. 10,18

Gambar 5. Eythema dyschromicum perstans (ashy dermatosis)18

e. Minocycline pigmentation, pigmentasi terjadi dalam jangka lama,

terutama pada daerah jaringan parut. Pada pemeriksaan hitopatologik

ditemukan granula berwarna coklat kehitaman yang diduga

mengandung besi dan kalsium. 2, 4

Gambar 6. Minocycline pigmentation 20

7

f. Ephelid

Makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada kulit

yang sering terkena sinar matahari. Dan pada musim panas jumlahnya

akan bertambah lebih besar, dan gelap. 2,10,14,23

Gambar 7. Ephelid22

g. Senile lentigo

Senile lentigo muncul hampir sama banyaknya baik pada pria dan

wanita paruh baya atau lansia. Bercak coklat berbentuk lingkaran

dengan ukuran yang bervariasi terjadi pada wajah, punggung tangan,

dan bagian ekstensor dari lengan yang terpapar sinar matahari.2,23

2.8 Diagnosis

Diagnosis melasma didasarkan atas anamnesis yang cermat dan pengamatan

gambaran klinis yang akurat. 9

a. Anamnesis

Dari anamnesis yang cermat dapat membantu menegakkan diagnosis secara

tepat terutama untuk menggali segala hal terkait dengan pasien. Anamnesis

yang dapat mendukung penegakan diagnosis melasma9,11,13 :

Pasien wanita dengan kisaran umur 30-40 tahun

Pasien dengan riwayat kehamilan berulang

Pasien dengan penggunaan oral kontrasepsi

Pasien yang memiliki aktifitas yang sering berpaparan dengan sinar

matahari secara langsung

8

Lesi timbul setelah berminggu-minggu dan semakin terlihat saat

kontak dengan sinar matahari

Pasien dengan riwayat penggunaan kosmetik

Pasien wanita menopause yang sedang menjalani terapi hormon

b. Pemeriksaan Fisis

Lesi yang khas dari melasma ialah makula hiperpigmentasi pada wajah.

Terkait luas, warna dan intensitas bergantung pada fototipe kulit mana yang

terkena. Biasanya simetris. Daerah yang paling sering terkena seperti pipi,

hidung, dan bibir bagian bawah dan dagu. Namun ada juga ditemukan

dalam presentase lebih kecil di daerah malar dan mandibular9.

c. Pemeriksaan penunjang

Dalam pemeriksaan histopatologik terdapat 2 tipe hipermelanosis2 :

Tipe epidermal : melanin terutama terdapat di lapisan basal dan

suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai

stratum korneum; sel-sel yang padat mengandung melanin adalah

melanosit, sel-sel lapisan basal, dan suprabasal, juga terdapat pada

keratinosit dan sel-sel stratum korneum.

Tipe dermal : terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh

darah dalam dermis bagian atas dan bawah; pada dermis bagian atas

terdapat fokus-fokus infiltrat.

Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan ialah pemeriksaan lampu

wood. Pemeriksaan ini bertujuan menspesifikkan suatu keadaan melasma

yang akan menentukan seperti apa bentuk penanganannya.13

2.9 Terapi

Pengobatan melasma memIliki respon yang cukup lama, kontrol yang

teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang

menanganinya.2,4,13

Penatalaksanaan melasma meliputi:

a. Pencegahan

1. Meminimalisir paparan sinar UV

9

Paparan sinar matahari merupakan salah satu faktor penyebab dari

hiperpigmentasi.2,15 Pasien sebaiknya menggunakan spektrum luas,

high SPF sunscreens dan meminimalkan paparan sinar matahari

sehari-harinya.9,10,13 Sunscreens yang direkomendasikan untuk di

gunakan ialah yang dapat melindungi dari sinar UVA dan UVB. 3,4

Penderita diharuskan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet

terutama antara pukul 09.00-15.00. 2,4

2. Meminimalisir efek hormonal

Baik pil oral kontrasepsi dan HRT mempunyai peran dalam

perkembangan melasma. Sebagai tambahannya, riwayat medikasi

diperlukan untuk mengidentifikasi substansi-substansi yang memiliki

hormone-like activity seperti suplemen-suplemen antiaging dan krim

pharmacy-compounded yang digunakan untuk mengurangi gejala-

gejala dari menopose.2,4

b. Pengobatan

1. Pengobatan Topikal

a. Hidrokuinon

Hidokuinon dipakai dengan konsentrasi 2-5% untuk terapi

melasma.2,15 Hindrokuinon menghambat konversi dari dopa

terhadap melanin dengan menghambat aktifitas dari tirosinase. 3,15

Efek sampingnya adalah dermatitis kontak iritan atau alergik.2,15

b. Asam retinoat

Asam retinoat 0,1% terutama digunakan sebagai terapi tambahan

atau terapi kombinasi. Krim tersebut juaga dipakai pada malam

hari karena pada siang hari dapat terjadi fotodegradasi. 2,4

c. Asam azeleat

Pengobatan dengan asam azaleat 20% selama 6 bulan memberikan

hasil yang baik. 2,3 Efek sampingnya berupa rasa panas, gatal dan

eritema ringan. 2, 13, 15

d. Asam kojik (Kojic Acid)

10

KA diprodeksi oleh jamur Aspergilline oryzae dan berperan

sebagai inhibitor tirosinase. Double – blind study membandingkan

penggunaan GA 5 % dan HQ 4% dengan penggunaan KA 4%

selama 3 bualan. Baik kedua kombinasi membuktikan efektifitas

yang hampir sama dalam mengurangi sebanyak 51% pigmentasi

dari pasien.3,15

e. Asam glikolik (Glycolic Acid)

Asam glikolik berperan untuk menurunkan pigmen dengan banyak

mekanisme termasuk thinning stratum korneum, meningkatkan

epidermolisis, meningkatkan sintesis kolagen di lapisan basal dari

epidermis, dan meningkatkan sintesis kolagen di dermis. Iritasi

ringan merupakan efek umum dari pemakaian obat ini3,15.

2. Pengobatan sistemik

Asam askorbat/vitamin C

Vitamin C memiliki efek merubah melanin bentuk oksidasi

menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan

mencegah pembentukan melanin dengan merubah DOPA kinon

menjadi DOPA.2,3

3. Tindakan Khusus

a. Pengelupasan Kimiawi (Chemical Peels)

Pengelupasan kimiawi dapat membantu pengobatan kelainan

hiperpigmentasi. Pengelupasan kimiawi dilakukan dengan

mengoleskan topikal asam glikolat dan krim asam salisilik 2,13,15.

b. Bedah Laser

Bedah laser dengan menggunakan laser Q-switch Ruby dasn Llaser

argon, kekambuhan dapat juga terjadi.2,3

c. Dermabrasi

Harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat merusak melanosit

yang dimana dapat meningkatkan produksi pigmen dan

menggelapkan melasma.3,13

11

2.10 Prognosis

Biasanya melasma menetap selama beberapa tahun. Melasma yang

berkaitan dengan kehamilan akan menetap selama beberapa bulan setelah

melahirkan dan melasma yang berkaitan dengan pengobatan hormonal akan

menetap dalam periode yang panjang setelah berhenti mengkonsumsi kontrasepsi

oral. 5,9

BAB 3. REFLEKSI KASUS

12

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. AM

Alamat : Jl. Mastrip VI/7, Jember

Usia : 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal masuk : 19 Februari 2016

No. RM : 90959

3.2 Anamnesa

Keluhan utama

Bercak-bercak kecoklatan pada wajah sejak 1,5 tahun ini.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan ercak-bercak kecoklatan pada wajah yang dialami

sejak 1,5 tahun ini. Tidak disertai rasa gatal, keluhan ini diawali saat 1 tahun

lalu pasien menggunakan krim pemutih dan kosmetik. Keluhan ini muncul

pada awalnya di daerah bawah mata dan lama-kelamaan mulai menyebar ke

daerah pipi, alis, atas bibir. Sejak keluhan ini muncul, pasien berhenti

menggunakan produk tersebut dan menggantinya dengan produk lain tetapi

keluhan ini tetap muncul dan bertambah luas. Riwayat pemakaian pil KB

(+) selama 2 tahun pada tahun 1990-1992 tapi keluhan ini tidak muncul.

Pasien sering terpapar sinar matahari tetapi tanpa menggunakan pelindung

(payung, topi, tabir surya). Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

dijumpai.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat pilek dan bersin di pagi hari : disangkal

13

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : kakak dan ibu memiliki keluhan

yang sama

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat pilek dan bersin di pagi hari : disangkal

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah berobat

Riwayat Sosial Ekonomi

Suami pasien bekerja sebagai petani, sedangkan pasien adalah ibu rumah

tangga.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal tanggal 19 Februari 2016 Jam 10.00

WIB

- Keadaan umum : Cukup

- Kesadaran : compos mentis

- Vital sign

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 98 x/menit isi dan tegangan cukup

Respirasi : 28 x/menit tipe napas abdominal

Suhu : 36,5˚C aksila

Status gizi : Kesan gizi cukup

a. Status generalis

Kepala : Normal

14

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Normal, tidak ada deviasi, tidak ada sekret

Telinga : Normal, tidak ada kelainan

Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada kelainan

Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran

JVP, limfonodi tak teraba membesar

Torak : Simetris, tidak ada kelainan

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, massa tidak teraba

Ekstremitas

Superior : akral hangat, edema, deformitas, atrofi otot kedua

tangan (-/-)

Inferior : akral hangat, edema, deformitas, atrofi otot kedua

kaki (-/-)

b. Status dermatologis

Lokasi : Regio zygomatica

Regio oralis

Regio nasalis

Regio orbitalis

Efloresensi : Terdapat makula hiperpigmentasi berbatas tegas

dengan tepi tidak teratur dan simetris

15

3.4 Diagnosis Banding

1. Melasma

2. Hiperpigmentasi pasca inflamasi

3. Efelid

3.5 Diagnosis Kerja

Melasma

3.6 Tatalaksana

Umum : Menghindari pajanan sinar matahari langsung

Khusus : Krim hidrokuinon 2-4 % malam hari16

Krim Tretinoin 0,05%-1% malam hari

Tabir surya SPF diatas 30 dipakai siang hari

3.7 Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad cosmeticum : ad bonam

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Grawkrodjer DJ. Pigmentation. In: Dermatology an Illustrated Colour Text. 3rd ed.

British: Crurchill Livingstone; 2002: p.70-1

2. Soepardiman L. Kelainan Pigmen. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu

Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.

p.289-95

3. Damoa AS, Lambert WC, Schwartz RA. Melasma: Insight into a distressing

dyschromia. Aesthetic Dermatology. 2006; 8(1): p.1-6

4. Roberts WE. Melasma. In: Kelly AP, Taylor SC, editors. Dermatology for Skin of

Colour. New York: McGraw-Hill; 2009. p.332-6

5. Salim A, Rengifo-Pardo M, Vincent S, Cuervo-Amore LG. Melasma. In: Williams H,

Bigby M, Diepgen T et al, editors. Evidence-based Dermatology. London: BMJ

Books. 2003. p. 552-67

6. Bleehen SS, Anstey AV. Disorders of Skin Colour. In: Burns T, Breathnach S, Cox N,

Griffiths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 7th ed. Massachusetts :

Blackwell. 2004. p. 39.40

7. Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The Vascular Characteristics of Melasma.

Journal of Dermatological Science. 2007; 46: p.111-6

8. Laperee H, Boone B, Schepper SD et al. Hypomelanoses and Hypermelanoses. In:

Armando A, James ST, Apra S, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General

Medicine. 7th ed. New York: McGraw – Hill; 2008. p.622

9. Wolff K, Richard AJ. Melasma. In Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis Of Clinical

Dermatology. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p.344-6

10.Stery W, Paus R, Burgdorf W. Brown Hyperpigmentation. In: Thieme Clinical

Companions Dermatology. 5th ed. New York: Georg Thieme Verlag; 2006. p.379-80

11.Savin JA. The Skin and Systemic Disease – Genetics and Skin Disease. In: Buxton

PK, editor. ABC Of Dermatology. 4th ed. London: BMJ Books; 2003. p.76-77

12.James WD, Berger TD, Elston DM. Disturbances of Pigmentation. In: Andrews

Disease’s of The Skin: Clinical Dermatology. 10th ed. Canada: Elsevier; 2006. p.854-5

13.Anonim. Melasma. [Online]. 2010. [cited 2011 January 18]. Available from:

http://dermnetnz.org/colour/melasma.html

18

14.Habif, TP. Disorders of Hyperpigmentation. In: Clinical Dermatology - A Color Guide

to Diagnosis and Therapy. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2004. p.691-3

15. Lynde CB, Kraft JN, Lynde CW. Topical Treatments for Melasma and

Postinflammatory Hyperpigmentation. In: Maddin S, editor. Skin Therapy

Letter. 2006.11(9). P.1-4

16. Heath CR, Taylor SC. Postinflammatory Hyperpigmentation. In: Kelly

Ap, Taylor SC, editors. Dermatology for Skin of Colour. New York: McGraw-

Hill; 2009. P. 338

17. Lim JTE, Chan YC. Common Skin Disease and Treatment in Asia. In:

Kelly AP, Taylor SC, editors. Dermatology for Skin of Colour. New York:

McGraw-Hill; 2009. P. 615-617

18. Anonym. Erythema Dyschromicum Perstans. In: Bolognia JL, Jorizzo JL,

Rapini RP et al, editors. Dermatology. 2nd ed. London: Elsevier; 2008

19. Schwartz RA, Kihiczak NI. Postinflammatory Hyperpigmentation.

[online]. 2010 June 25. [cited 2011 Jan 22]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1069191-overview

20. Anonym. Minocycline Pigmentation Photo. [online]. 2011. [cited 2011 Jan 22].

Available from: http://www.dermnet.com/Minocycline-Pigmentation/picture/4431

21. Anonym. Riehl Melanosis. [online]. 2010. [cited 2011 Jan 22]. Available from:

http://dermaamin.com/site/atlas-of-dermatology/17-r/1078-riehls-melanosis-.html

22.Anonym. 2-freckle or ephelid. [online]. 2008 Jan 2. [cited 2010 May 20].

Available from: http://ourdermatology.blogspot.com/2008/01/2-freckle-or-

ephelid.html

23. Anonym. Disorder of skin colour. In: Shimizu H, editor. Shimizu’s Text

Book of Dermatologi. Hokkaido: Hokaido Publisher; 2007. P. 266-69

19