I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. D

Usia : 18 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status : Belum Menikah

Pekerjaan : Mahasiswi

Alamat : Duren Sawit

II. Riwayat Psikiatri

Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada pasien

langsung. Anamnesis dilakukan pada tanggal 7 September 2015 pada pukul 10.30 WIB di

poliklinik RS Persahabatan Jakarta Timur.

A. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 2 hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

pasien datang dengan keluhan pusing, keluhan dirasakan terus – menerus, tidak

ada mual dan muntah, tidak ada riwayat trauma, dan ada penurunan nafsu makan. 3 hari

yang lalu pasien dilarikan ke IGD RSUP Persahabatan karena pingsan setelah

meminum Alprazolam 5 butir, pasien meminum obat tersebut atas keinginan sendiri

tanpa disuruh atau disarankan orang lain, pasien mengaku mendapatkan obat tersebut

dari temannya sejak SMA. Pasien sudah mengkonsumsi obat tersebut sejak kelas 3

SMA, awalnya pasien mengkonsumsi obat tersebut bila tidak dapat tidur setelah

bertengkar dengan ibunya, tapi 3 hari yang lalu, pasien meminum obat tersebut karena

ingin tidur lebih nyenyak, pasien saat itu tidak ada niat untuk bunuh diri atau keinginan

untuk mati. Namun pasien sebelumnya pernah mengiris lengannya walaupun tidak

sampai berdarah.

Pasien mengaku beberapa minggu terakhir ini sering bertengkar dengan ibunya,

pasien juga merasa sedih karena merasa diperlakukan secara tidak adil dan dibanding –

bandingkan dengan saudara laki – lakinya. Ibu pasien mengatakan bahwa pertengkaran

mereka diawali ketika pasien mengikuti kegiatan menari yang menurut ibu pasien tidak

sesuai dengan kaidah agama dan harus melepas jilbab, ibu pasien juga tidak menyetujui

putrinya pacaran, namun karena putrinya menjadi tertutup dan menghindari

orangtuanya setelah ditentang, ibu pasien akhirnya menyetujui putrinya untuk

1

berpacaran. Pasien akhirnya mulai terbuka dengan ibunya dan mau bercerita. Ibu pasien

merasa anaknya menjadi pemurung karena memiliki masalah dengan pacarnya, pasien

mengaku ada masalah dengan pacarnya namun pasien mengatakan bahwa penyebab

dirinya meminum obat adalah bukan karena permasalahan dengan pacarnya tapi karena

merasa lelah dengan keadaan rumah.

Pasien tinggal di rumah pribadi orangtuanya bersama kedua orangtuanya, dan

saudara laki – laki beserta istrinya. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara,

hubungan pasien dengan orangtua pasien diakui kurang baik, namun pasien sering

merasa kecewa dan selalu dibanding – bandingkan dengan saudara laki – lakinya.

Pasien juga mengatakan bahwa orangtuanya adalah orangtua angkat, pasien diasuh

sedari bayi, orangtua kandung pasien saat ini tinggal di Sulawesi dan pasien pernah

beberapa kali bertemu dengan orangtua kandungnya. Hubungan pasien dengan saudara

laki – lakinya diakui baik, saudara pasien tidak memiliki keluhan yang serupa. Pasien

mengaku tidak begitu banyak bicara bila di rumah, namun saat di kampus pasien

mengaku sebagai pribadi yang ceria, senang mengobrol, dan menyapa teman pasien

jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar.

Sehari – hari pasien diisi dengan kegiatan perkuliahan, dan ikut kegiatan menari.

Pasien lebih banyak mengurung diri di kamar saat di rumah. Pasien sangat ingin tinggal

terpisah dari orangtuanya. 2 minggu terakhir ini pasien berhenti dari kegiatan

menarinya karena sedang merasa malas dan cepat lelah. Pasien pernah bekerja menjadi

SPG BATA beberapa bulan yang lalu, namun pasien hanya bekerja selama 1 bulan

karena bosan dan merasa lelah. Saat ini kebutuhan sehari – hari pasien masih dibiayai

oleh orangtuanya. Ayah pasien pensiunan PNS, dan ibu pasien adalah ibu rumahtangga.

Pasien lahir normal dengan bantuan bidan tanpa ada penyulit dan tidak ada cacat

bawaan, tumbuh kembang pasien normal, tidak ada riwayat trauma, tidak pernah

mengalami sakit berat dan harus dirawat inap. Pasien menjalani pendidikan SD – SMP

– SMA dengan baik dan tanpa ada tinggal kelas. Pasien sedari kecil memiliki banyak

teman sebaya di sekolah. Dalam satu tahun terakhir pasien tidak pernah mengkonsumsi

NAPZA dan alkohol.

Pasien datang dengan memakai baju rapi dan sopan. Pasien dapat menceritakan

perjalanannya dari rumah ke RSUP Persahabatan dengan diantar oleh orangtuanya

menggunakan mobil pribadi. Pasien dapat menjawab pertanyaan 100-7=93. Pada saat

dilakukan pemeriksaan pasien mengetahui bahwa pasien sedang berada di poli jiwa,

melakukan wawancara psikiatri, dan mengenali pemeriksa sebagai dokter.

2

Pasien juga dapat mengulang 5 nama kota yang disebutkan pemeriksa dengan

berurutan. Saat pasien ditanya siapa Presiden sekarang pasien menjawab Joko Widodo,

dan saat ditanya Gubernur Jakarta sekarang pasien menjawab Ahok. Pasien juga dapat

mengartikan paribahasa air susu dibalas dengan air tuba yaitu sebagai kebaikan dibalas

kejahatan. Pada saat pasien diberikan suatu problematik apakah yang akan pasien

lakukan jika melihat seorang anak kecil di sebuah mall yang terpisah oleh ibunya,

pasien menjawab akan mengantarkan anak tersebut ke resepsionis dan bertemu dengan

ibunya.

Saat dilakukan pemeriksaan pasien sedang merasa sedih, hal ini sesuai dengan

ekspresi pasien yang menangis saat sedang wawancara. Pasien tidak merasa bahwa

keluhan yang sedang dialaminya adalah penyakit, namun hanya pengaruh obat kemarin

saja.

Pasien tidak pernah mendengar suara atau bisikan yang tidak ada sumbernya.

Pasien juga tidak pernah melihat bayangan atau penampakan makhluk halus. Pasien

tidak penah merasa dicolek atau diraba oleh sesuatu yang tidak ada wujudnya. Pasien

tidak pernah merasa ada makanan atau rasa manis dan asam ketika tidak sedang makan.

Pasien saat ini merasa asing saat bercermin, dan merasa asing dengan lingkungan

tempat tinggalnya. Pasien juga tidak pernah merasa disindir atau dibicarakan oleh

penyiar televise saat sedang menonton televisi. Pasien tidak pernah merasa pikirannya

dikendalikan seseorang ataupun pikirannya dapat dibaca orang lain. Pasien tidak pernah

merasa curiga terhadap orang – orang sekitarnya. Pasien tidak merasa dibicarakan oleh

orang lain. Saat pemeriksaan sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif, pasien

mampu menjawab pertanyaan yang diberikan.

Saat ini pasien tidak merasa keluhannya mengganggu aktivitas, pasien hanya

merasa badannya lemah sejak keluar RS 2 hari yang lalu. Pasien memiliki 3 keinginan

yaitu ingin keadaaan rumah stabil, ingin didengar dan keinginannya dipenuhi, dan ingin

pulang ke orangtua kandung. Pasien berobat dengan menggunakan pembayaran umum.

A. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri: tidak ada.

2. Riwayat gangguan medis: tidak ada.

3. Riwayat menggunakan NAPZA:tidak ada.

B. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal

dilahirkan dalam proses persalinan normal dengan bantuan bidan.

3

2. Riwayat masa kanak – kanak dan remaja

Pasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada gangguan dalam pertumbuhan

dan perkembangan pasien

3. Riwayat masa akhir anak- anak

Pasien tumbuh baik dan dapat bersosialisasi dengan teman – temannya

4. Riwayat pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikan sekolahnya dengan baik dan tanpa tinggal kelas,

dan menamatkan pendidikannya hingga SMA. Saat ini pasien duduk di bangku

kuliah semester 2

5. Riwayat pekerjaan

Pernah bekerja menjadi SPG selama 1 bulan

6. Hubungan dengan keluarga

Orangtua pasien merupakan orangtua angkat, pasien sering bertengkar dengan ibu.

C. Riwayat Keluarga

Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada keluhan seperti pasien

D. Riwayat situasi sosial sekarang

Pasien seorang perempuan umur 18 tahun, belum menikah. Tinggal bersama orangtua

angkat di rumah pribadi orangtua angkat, pasien sering bertengkar dengan ibunya,

hubungan pasien dengan saudara laki – lakinya baik, pasien lebih nyaman

berkomunikasi dengan teman – temannya daripada orangtuanya. Biaya kehidupan

pasien masih ditanggung orangtuanya.

E. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

1. pasien ingin keadaan rumah stabil

2. pasien ingin didengar dan keinginannya dipenuhi

3. pasien ingin pulang ke orangtua kandungnya

I. STATUS MENTAL

1. DESKRIPSI UMUM

a. Penampilan

Pasien, perempuan usia 18 tahun. Berpenampilan sesuai usia, berpakaian rapi.

b. Kesadaran

Kesadaran umum: Compos Mentis

Kontak psikis: dapat dilakukan cukup wajar

4

c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Cara berjalan : baik

Aktivitas psikomotor: pasien kooperatif, kontak mata cukup baik, tidak ada

gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

d. Pembicaraan

Kuantitas: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan benar

Kualitas: baik, bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas,

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti

e. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif

2. KEADAAN AFEKTIF

a. Mood: sedih

b. Afek: luas

c. Keserasian: mood dan afek sesuai

d. Empati: pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien

3. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF

a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

Pasien menempuh pendidikan sampai perkuliahan semester 2

b. Pengetahuan umum

Baik.

c. Kecerdasan

Baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan berhitung matematika sederhana (100-

7=93)

d. Daya Konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai dan mampu

menjawab pertanyaan dengan cukup baik

Orientasi

Waktu : Baik, pasien sadar saat sedang wawancara dilakukan pada siang hari

Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik Jiwa RSUP

Persahabatan

Orang: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter

Situasi: Baik, pasien mengetahui bahwa pasien sedang konsultasi dengan

dokter

5

e. Daya ingat

Jangka panjang

Baik, pasien dapat menceritakan riwayat pendidikannya hingga SMA

Jangka pendek

Baik, dapat mengingat cara dan alat transportasi menuju ke rumah sakit secara

tepat

Segera

Baik, dapat mengulang lima nama kota secara tepat dan berurutan

f. Pikiran abstrak

Baik, dapat mengartikan paribahasa air susu dibalas dengan air tuba

g. Bakat kreatif

Menari

h. Kemampuan menolong diri sendiri

Dapat mengerjakan aktivitas sehari – hari tanpa bantuan orang lain.

4. GANGGUAN PERSEPSI

A. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi : tidak ada

Ilusi : tidak ada

B. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi: terdapat depersonalisasi pada pasien

Derealisasi : terdapat derealisasi

5. PROSES PIKIR

a. Arus Pikir

produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan dan dapat dimengerti

kontinuitas : koheren

hendaya: tidak terdapat hendaya bahasa

b. Isi pikiran

preokupasi : tidak ada

gangguan pikiran: tidak adanya waham

delusion of control : tidak ada

delusion of influence : tidak ada

delusion of passivity : tidak ada

6

delusion of perception: tidak ada

6. PENGENDALIAN IMPULS

Pengendalian impuls saat wawancara baik

7. DAYA NILAI

Norma sosial : Baik, pasien mau bersosialisasi dengan lingkungannya

Uji daya nilai : Baik, karena ketika diberi suatu permasalahan dapat menjawab

dengan baik

Penilaian realistis : baik, pasien tidak memiliki halusinasi dan waham

8. PERSEPSI PASIEN MENURUT PEMERIKSA

Pasien, perempuan, umur 18 tahun, memakai baju yang rapi dan sopan. Datang

diantar oleh orangtuanya dengan keluhan pusing sejak 2 hari SMRS. Pusing tidak

disertai dengan mual dan muntah, tidak ada riwayat trauma. Sebelumnya pasien

dirawat di IGD karena pingsan setelah meminum Alprazolam sebanyak 5 tablet.

pasien meminum obat karena ingin tidur lebih nyenyak setelah bertengkar dengan

ibunya, pasien meminum obat atas keinginan sendiri tanpa ada dorongan dari

siapapun. Pasien sudah sejak lama mengkonsumsi Alprazolam, pasien membeli dari

teman SMA dan sudah mengkonsumsi sejak kelas 3 SMA, pasien meminum obat

tersebut hanya bila pasien ingin tidur setelah bertengkar dengan ibunya. Pasien saat

meminum obat tidak ada keinginan untuk bunuh diri namun pasien sebelumnya ada

keinginan untuk bunuh diri dan menyilet lengannya. Dalam 2 minggu terakhir ada

afek depresi, penurunan minat, kehilangan energi, dan ada kecenderungan untuk

menyakiti diri sendiri. Pasien tidak pernah memiliki halusinasi dan waham dalam

bentuk apapun. Saat ini pasien tinggal dengan orangtuanya yang merupakan orangtua

angkat, untuk biaya kebutuhannya pasien dibiayai oleh ayahnya yang pensiunan PNS.

Pasien merasa keuangan keluarga cukup, dan pasien berobat dengan membayar secara

umum.

9. TILIKAN/INSIGHT

Tilikan derajat 3, menyalahkan faktor lain sebagai penyebab.

10. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat

dipercaya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

7

A. Status Generalis

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : CM

3. Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi :84x/menit

Frekuensi napas :20x/ menit

Suhu : afebris

4. Berat badan : 39 kg

5. Bentuk badan : normal

6. Sistem kardiovaskular : normal

7. Sistem gastrointestinal : normal

8. Sistem muskuloskeletal : normal

9. Sistem urogenital : normal

10. Gangguan khusus : tidak ada kelainan

B. Status Neurologis

Saraf cranial : kesan dalam batas normal

Saraf motorik : kesan dalam batas normal

Sensitibilitas : kesan dalam batas normal

Susunan s. vegetative : tidak ada kelainan

Fungsi luhur : tidak ada kelainan

Gangguan khusus : tidak ada kelainan

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien, perempuan, 18 tahun, datang diantar orangtuanya.

2. Pasien memiliki keluhan pusing sejak 2 hari SMRS.

3. Pusing tanpa disertai mual dan muntah, tidak ada riwayat trauma.

4. 3 hari SMRS pasien dibawa ke IGD karena pingsan setelah minum Alprazolam 5

butir, pasien meminum obat tersebut atas keinginan sendiri tanpa dorongan

siapapun.

5. Pasien meminum obat tersebut karena ingin tidur lebih nyenyak setelah

bertengkar dengan ibunya.

6. Saat itu pasien tidak ada keinginan bunuh diri, namun sebelumnya pasien pernah

8

menyilet lengannya.

7. Pasien merupakan anak angkat dari orangtuanya, pasien memiliki satu saudara

laki – laki dari orangtua angkatnya. Pasien sudah pernah bertemu orangtua

kandungnya.

8. Hubungan pasien dengan saudara laki – lakinya baik, saudara angkat pasien tidak

memiliki keluhan seperti pasien. hubungan pasien dengan orangtua angkat,

terutama ibunya, kurang baik.

9. Pasien jarang berbicara dengan orangtuanya, namun pasien merasa ceria dan

senang berbicara dengan teman – teman kampusnya.

10. Pasien saat ini kuliah semester 2 di jurusan ekonomi, pasien tidak memiliki

kendala ataupun masalah di bidang akademiknya maupun dengan lingkungan

perkuliahannya.

11. Pasien memiliki kegiatan sampingan yaitu menari.

12. Fungsi kognitif pasien masih baik, pengendalian impuls baik, tidak ada riwayat

trauma kepala, orientasi waktu, tempat, orang, situasi baik.

13. Mood pasien sedih dan afeknya luas, mood dan afek masih serasi

14. Pasien tidak pernah mengonsumsi zat adiktif

15. Masa kanak – kanak dan sekolah pasien dilalui pasien dengan baik, pasien tidak

pernah tinggal kelas dan pasien memiliki teman sebaya

16. Pasien tidak memiliki halusinasi dan waham

17. Pasien merasa bahwa keluhan dan masalahnya adalah efek samping dari obat yang

sering dikonsumsinya

18. Pasien berobat menggunakan pembayaran umum.

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien, ditemukan

sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi,

maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

1. Diagnosis aksis I

- Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan penyakit

yang menyebabkan disfungsi otak. Dari status mental pasien, dinilai fungsi

kognitif, orientasi, dan memori pasien dan tidak ditemukan adanya kelainan,

sehingga pada pasien ini bukan menderita gangguan mental organic (F.0)

- Berdasarkan hasil pemeriksaan psikiatri tidak didapatkan riwayat

9

penggunaan zat psikoaktif selama 1 tahun terakhir, maka pada pasien ini

bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif

atau alkohol (F.1).

- Berdasarkan hasil pemeriksaan psikiatri pada pasien ini tidak ditemukan

adanya gangguan dalam menilai realita, yang ditandai dengan adanya tidak

adanya halusinasi dan waham, maka pada pasien ini bukan menderita

Gangguan Psikotik (F.2)

- Berdasarkan hasil pemeriksaan psikiatri pada pasien ini, selama satu minggu

terakhir tidak ditemukan adanya elevasi afek, tidak ada gembira yang berlebihan,

tidak ada peningkatan aktivitas mental dan aktivitas motorik. Sehingga pasien

tidak menderita manic. Selama dua minggu terakhir, ditemukan gejala depresi

seperti afek depresi, perasaan sedih, berkurangnya energy dan kehilangan minat

dan mood. Sehingga pasien menderita depresi. Karena terdapat kriteria

depresi , maka pasien menderita Gangguan Suasana Perasaan (Mood

[Afektif]) (F3)

- Pada pasien ini ditemukan 3 gejala utama yaitu adanya afek depresif, kehilangan

minat dan kegembiraan, serta berkurangnya energy yang ditandai dengan mudah

lelah yang berlangsung selama 2 minggu terakhir. Pada pasien juga ditemukan

gejala lain yaitu adanya penurunan nafsu makan, adanya perbuatan yang

membahayakan diri, adanya perasaan kurang percaya diri dan adanya sifat

pesimis. Maka pada pasien ini menderita Episode Depresif (F32)

- Pada pasien ini ditemukan episode depresif dengan 3 gejala utama dan 4 gejala

lainnya, maka pada pasien ini menderita Episode Depresif Berat. Pada pasien

ini tidak ditemukan adanya waham, tidak ada halusinasi, dan tidak ada stupor

depresif. Karena pada pasien ini ditemukan adanya episode Depresif Berat tanpa

gangguan penilaian realita, maka pada pasien ini menderita Episode Depresif

Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2)

2. diagnosis Aksis II

Pasien dapat menyelesaikan studi dengan baik sampai SMA dan saat ini

kuliah, memiliki fungsi kognitif yang baik dan memori yang cukup baik, maka

pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Pada pasien ini tidak ditemukan

ciri kepribadian yang bersifat tidak fleksibel dan maladaptif, maka pada pasien

tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian. Karena pada pasien ini tidak

ditemukan adanya retardasi mental, dan tidak ditemukan adanya gangguan

10

kepribadian, sehingga pada pasien ini diagnosis aksis II tidak ada diagnosis.

3. diagnosis aksis III

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien tidak ditemukan adanya kelainan

dan masih dalam batas normal. Sehingga pada pasien ini aksis III tidak ada

diagnosis.

4. diagnosis aksis IV

Pasien saat ini tinggal di rumah pribadi orangtuanya, yang kemudian diketahui

merupakan orangtua angkat. Pasien sering bertengkar dengan ibunya, dan jarang

berbicara bila di dalam rumah. Pasien merasa nyaman dan ceria bila berbicara

dengan teman – teman kuliahnya, pasien masih dapat bersosialisasi dengan baik.

Sehingga pada pasien ini diagnosis aksis IV adalah masalah keluarga.

5. diagnosis aksis V

dinilai dari kemampuan pasien dalam mengatasi keluhannya dengan

menggunakan GAF scale, didapatkan beberapa gejala sementara dan dapat

diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll. Maka pada aksis

V didapatkan GAF scale 80 – 71.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2)

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis.

Aksis IV: masalah keluarga.

Aksis V :GAF scale 80 – 71

VI. DAFTAR MASALAH

Organobiologik : tidak ada

Masalah Psikologis : Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2)

Social Ekonomi : tidak ada

Keluarga : anak angkat, sering bertengkar dengan ibu.

VII. PROGNOSIS

a. Prognosis ke arah baik

Respon terhadap pengobatan baik, bila pasien tidak memiliki keluhan setelah

11

minum obat

Keluhan dirasakan pasien berkurang

b. Prognosis ke arah buruk

Bila stresor masih ada maka keluhan akan terus berlanjut

Berdasarkan data – data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. TERAPI

Psikofarmaka

Amitriptilin 3x25mg

Alprazolam 3x1/2mg

Diberikan untuk 15 hari

Psikoterapi

12

DAFTAR PUSTAKA

Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri.FKUI. Jakarta 2003

Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.FKUI. Jakarta 2001

Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. penggunaan klinis Obat psikotropik. Jakarta 2007

13