LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

DIARE CAIR AKUT

Disusun oleh:

Dyna Ayu Mukhitasari

NIM. 082011101067

Dokter Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati Dewi, Sp.A

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2012

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : An. M

Umur : 1 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Mahoni 1 Wirolegi-Sumbersari

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal MRS : 26 Juli 2012

Tanggal pemeriksaan : 30 Juli 2012

No. RM : 33.08.76

Nama Ayah : Tn. H

Umur : 34 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Mahoni 1 Wirolegi-Sumbersari

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh pabrik

Nama Ibu : Ny. T

Umur : 31 Tahun

Alamat : Mahoni 1 Wirolegi-Sumbersari

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. Anamnesis

Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 26 Juli 2012 di Ruang

Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi.

A. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

BAB cair dan muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS : Pasien BAB kurang lebih 5 kali/hari. Konsistensi

cair, warna kuning, sedikit ampas, tidak ada lendir, dan tidak ada

darah. Pasien juga muntah kurang lebih 3 kali/hari. Warna putih

dan sering berupa makanan serta susu yang diberikan. Sekali

muntah kurang lebih sebanyak 3 sendok makan, muntahnya tidak

menyemprot, tidak ada darah, tidak ada lendir. Setiap kali makan

atau minum pasien muntah. Pasien tidak batuk, tidak pilek, tidak

nyeri perut, BAK lancar tidak nyeri dan warna kuning jernih. Nafsu

minum pasien meningkat, saat menangis pasien mengeluarkan air

mata, dan pasien rewel.

SMRS : Pasien BAB 7 kali/hari. Konsistensi cair, warna kuning,

sedikit ampas, tidak ada lendir, dan tidak ada darah. Pasien juga

muntah sebanyak 4 kali berupa makanan atau minuman yang

diberikan. Pasien mulai demam dari pagi hari sampai di bawa ke

RSD dr. Soebandi. Demam sumer-sumer. Pasien terlihat kehausan

dan rewel.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat pernah mengalami diare sebelumnya : disangkal

- Riwayat alergi susu tertentu : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat diare : disangkal

5. Riwayat pemberian obat

Pasien tidak mendapatkan pengobatan

65 th 62 th

42 th 38 th 34 th 27 th

60 th 52 th

31 th 24 th

6 th 1 th

6. Silsilah keluarga

7. Riwayat Pribadi

Riwayat Kehamilan

Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 30 tahun dan tidak

ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu memeriksakan

kehamilannya ke bidan. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke

bidan, dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9

bulan sebanyak 6 kali. Selama kehamilan ibu tidak pernah

mengalami tekanan darah tinggi, serta tidak mengalami

pembengkakan di kaki. Selama kehamilan ibu tidak mengalami hal-

hal sebagai berikut : demam, muntah berlebih, perdarahan melalui

jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning. Makanan yang

dikonsumsi ibu seadanya, frekuensi makan 3 kali sehari. Ibu tidak

minum jamu, tidak merokok, dan tidak minum alkohol. Ibu

Perempuan

Laki-laki

Pasien

mendapat imunisasi TT dan tablet FE saat masa kehamilan. Ibu lupa

berapa penambahan berat badan selama hamil.

Riwayat persalinan

Pasien lahir dari ibu G2P1A0, dilahirkan spontan dibantu oleh bidan

di tempat praktek bidan, pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung

menangis, ketuban berwarna jernih, kepala lahir duluan, ibu lupa

berapa berat badan bayi, panjang badan bayi.

Riwayat Pasca Lahir

Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning,

tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu pernah membawa

pasien ke posyandu.

Kesan : kehamilan baik, persalinan normal, dan pasca kelahiran

cukup baik

8. Riwayat Pemberian Makan

0 - 6 bulan : ASI setiap pasien ingin minum

6 bln – 9 bln :ASI, bubur halus 3 kali sehari mangkok

kecil, dihabiskan

9 bln – sekarang : ASI, nasi tim 3 kali sehari mangkok kecil,

susu formula 4x60 cc/hari, kadang tidak dihabiskan.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik

9. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengaku bahwa pasien sudah mendapat imunisasi lengkap.

Kesan : Imunisasi lengkap

10. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Motorik Kasar

- Mengangkat kepala : 3 - 4 bulan

- Tengkurap : 4 - 6 bulan

- Merangkak dan Duduk : 6 - 7 bulan

- Berdiri sendiri : 9 - sekarang

Motorik Halus

- Tertawa : 3 bulan

- Memegang Benda : 3 bulan

- Menirukan kata-kata : 9 bulan - sekarang

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan psikomotor, sesuai

dengan anak seusianya.

11. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosio Ekonomi

Ayah bekerja buruh pabrik dan ibu seorang ibu rumah tangga.

Penghasilan perbulan lebih kurang Rp. 1.500.000,00 untuk

menghidupi 4 orang.

Lingkungan

Pasien tinggal bersama orang tua dan 1 kakak, ukuran rumah

10m2x5m2x3m2, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 2m2x2m2.

Memiliki 2 buah jendela, dinding permanen dari tembok, lantai

porselin, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air

minum dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat

minum, kamar mandi/WC di rumah, tempat cuci piring berdekatan

dengan kamar mandi. Rumah pasien dekat dengan sungai dan

tempat pembuangan sampah. Dirumah menggunakan bahan bakar

kompor yaitu LPG.

Kesan : sosial ekonomi cukup dan lingkungan kurang baik

12. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : tidak kejang, tidak pusing, tidak nyeri

kepala, tidak ada penurunan kesadaran

Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar

Sistem pernapasan : tidak sesak, tidak batuk, tidak pilek,

tidak ada pernafasan cuping hidung,

Sistem gastrointestinal : ada muntah, BAB > 3kali/hari

Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada

darah dan lendir

Sistem integumentum : cubitan kulit kembali 2-5 detik, tidak ada

bengkak, tidak kuning dan tidak bintik-

bintik merah

Sistem muskuloskeletal : tidak ada bengkak, tidak pengecilan,

tidak ada kelainan bentuk

Kesan : sistem gastrointestinal (+) , ada muntah, BAB > 3kali/hari

III. PemeriksaanFisik

(Dilakukan pada tanggal 30 Juli 2012)

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : cukup

2. Kesadaran : kompos mentis

3. Tanda Utama :

Frekuensi Jantung : 120 x/menit

Frekuensi Pernapasan : 36 x/menit

Suhu : 38oC

Waktu Pengisian Kapiler : <2 detik

4. Status gizi berdasarkan WHO NCHS

BB sekarang : 8,1 kg

BB Ideal : (2x1) + 8 = 10 kg

Status gizi : BBS/BBI = 81% (Baik)

Simpulan : Status gizi secara antropometrik baik

5. Kulit : Turgor kulit kembali 2-5 detik, tidak ada nodul,

tidak ada ptekie, tidak ada hematom

6. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

7. Tulang : tidak ada deformitas

8. Sendi : tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda

peradangan

Kesan pemeriksaan umum : pasien rewel, demam

B. Pemeriksaan Khusus

1. Kepala

- Bentuk : normocephal

- Ukuran : normocephal

- Rambut : hitam, lurus, tidak mudah di cabut

- Mata

Konjungtiva anemis : -/-

Sklera ikterus : -/-

Oedem palpebra : -/-

Refleks cahaya : +/+

Mata cowong : -/-

Air mata : +/+

Perdarahan sub konjungtiva : -/-

- Hidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada

pernapasan cuping hidung

- Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan,

- Mulut : kering, tidak stomatitis, tidak sianosis, tidak hiperemis

- Lidah : tidak kotor, tidak sianosis

- Tonsil : tidak ada hiperemis, tidak ada hipertrofi

2. Leher

- KGB : tidak ada pembesaran

- Tiroid : tidak membesar

3. Dada

a. Jantung:

- Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

- Palpasi : iktus kordis tidak teraba

- Perkusi :

Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan

Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan

Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri

Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri.

- Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

b. Paru:

Dextra Sinistra

Anterior I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

P = tidak ada ketertinggalan

gerak

P = tidak ada ketertinggalan

gerak

P = sonor P = sonor

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

Posterio

r

I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

P = tidak ada ketertinggalan

gerak

P = tidak ada ketertinggalan

gerak

P = sonor P = sonor

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

c. Perut

- Inspeksi : permukaan dinding cembung

- Auskultasi : bising usus (+)

- Perkusi : timpani

- Palpasi :soepel, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri

tekan (-)

d. Anggota Gerak

- Superior : akral hangat +/+, odema -/-

- Inferior : akral hangat +/+, odema -/-

e. Kelamin

- Anus : terlihat kemerahan

- Genital : jenis kelamin laki-laki

C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium:

JENIS PERIKSA NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14 13,4 – 17,7 gr/dL

Leukosit 8,6 4,3 – 10,3x109 L

Hitung Jenis -/-/-/70/17/13 0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5

Eo/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

Hematokrit 34,6 38 – 42 %

Trombosit 412 150 – 450x109 L

Golongan darah O O/A/B/AB

Rhesus (+) Negatif / Positif

MIKROBIOLOGI

FESES

Warna Kuning -

Konsistensi Lembek -

Darah Negatif Negatif

Lendir Negatif Negatif

Eritrosit 0-2 0-2

Leukosit 0-2 0-2

Amuba Negatif Negatif

Telur cacing Negatif Negatif

Sisa makanan Positif -

Bakteri Positif -

IV. Resume

a. Anamnesis

Pasien laki-laki usia 1 tahun

Pasien diare dan muntah sejak 1 hari yang lalu

Diare cair, warna kuning, sedikit ampas, tidak ada lendir, dan tidak

ada darah

Muntah kurang lebih sebanyak 3 sendok, warna putih dan berupa

makanan serta susu yang diberikan

Pasien demam sejak pagi sebelum di bawa ke rumah sakit

Riwayat sosial ekonomi dan sanitasi lingkungan kurang baik

b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : cukup, kompos mentis

Tanda utama : pasien demam, mata tidak cowong, turgor kulit

kembali 2-5 detik, pasien terlihat kehausan.

Pemeriksaan dada : tidak ditemukan retraksi

Anus : terlihat kemerahan

V. Diagnosis

Diare Cair Akut Nondisentriform dengan dehidrasi ringan-sedang

VI. Penatalaksanaan

- Penanganan dehidrasi

• Infus RL 67 tpm makro dalam 3 jam pertama

• Maintanence D5 ¼ NS kebutuhan cairan = 800 cc/hari 11 tpm

dalam 24 jam berikutnya

- Zincpro syrup 1 x 1 cth

- Lacto B 2 x 1 sach

- Oralit 2 x 1 sach

- Paracetamol syrup 3 x 1 cth

- Domperidon 3 x 1 cth

VII. Diet

ASI

Nasi tim cincang rendah serat

Susu formula rendah laktosa

VIII. Edukasi

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan

penyakit, pencegahan, perawatan, prognosis.

IX. Planning

- Observasi tanda-tanda utama

- Observasi rehidrasi

- Observasi febris

- Observasi vomit

X. Prognosis

Dubia et bonam

PR :

Kandungan new oralit menurut WHO 2006 :

Ketentuan pemberian oralit formula baru :

Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.

Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang

untuk persediaan 24 jam.

Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan

ketentuan:

- Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB

- Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200ml tiap BAB.

Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa

larutan harus dibuang.

Komposisi Oralit:

Tiap bungkus Oralit (5,6 g) yang dilarutkan dalam 200 ml atau 1(satu)

gelas air matang hangat mengandung:

- Glukosa anhidrat                  2,7 g

- Natrium klorida                     0,52 g

- Trisodium sitrat dihidrat      0,58 g

- Kalium klorida                   0,30 g

- Bahan pembantu secukupnya

RINGER LAKTAT

Kandungan :

Setiap 500 ml larutan mengandung :

Natrium Laktat,C3H5NaO3 1.55 g

Natrium Klorida, NaCl 3.0 g

Kalium Klorida, KCl 0,15 g

Kalsium Klorida, CaCl2. 2H2O 0.1 g

Air untuk injeksi ad. 500 ml Osmolaritas : 274 mOsm/l

Na+ : 130 mEq/l

K+ : 4 mEq/l

Laktat (HCO3) : 27,5 mEq/l

Cl+ : 109,5 mEq/l

Ca++ : 2,7 mEq/l

Di Gunakan Untuk Penyakit :

- Hampir semua penyakit kecuali gangguan hati dan jantung.

- Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi. Contohnya : Diare

(Gea).

RL mempunyai efek samping : Panas, Infeksi pada tempat penyuntikan,

trombosisi vena tatau flebitis yang meluas, ekstravasasi.