Laporan Tutorial Skenario 3 Blok Kegawatdaruratan Medik

7/29/2019 Laporan Tutorial Skenario 3 Blok Kegawatdaruratan Medik

1/28

Laporan TutorialSkenario 3 Blok Kegawatdaruratan Medik

KEJANG DEMAM PADA ANAK

Oleh : Kelompok Tutorial 14

Arum Alfiyah Fahmi (G0010028)

Candra Aji S, (G0010040)Coraega Gena E. (G0010046)

Erma Malindha (G0010074)

Gunung Mahameru (G0010088)

Namira Qisthina (G0010134)

Paksi Suryo B. (G0010148)

Puji Rahmawati (G0010154)

Satria Adi P. (G0010172)

Yunita Asri P. (G0010202)

Tutor Pembimbing : dr. Ida Bagus Budi, Sp.B-BKBD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Surakarta

2013


2/28

BAB I

PENDAHULUAN

A.Latar Belakang MasalahKejang demam merupakan bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan

suhu tubuh (suhu rektal >38oC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.

Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures (1980), kejang demam adalah

suatu kejadian pada bayi atau anak yang biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan

5 tahun berhubungan dengan demam tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi

intrakranial atau penyebab tertentu. Infeksi ekstrakranial yang paling banyak

didapatkan yakni sekitar 70% disebabkan oleh infeksi saluran pernapasan bagian

atas (ISPA).

Kejang merupakan salah satu kedaruratan pediatri yang dapat berpengaruh

terhadap kecerdasan anak. Jika terlambat mengatasi kejang pada anak, bisa

menimbulkan epilepsi, atau bahkan gangguan tumbuh kembang anak. Untuk itu

diperlukan adanya penanganan kejang demam yang cepat dan benar. Berikut ini

merupakan skenario kejang demam blok kegawatdaruratan medic yang akan kitabahas dalam skenario ini:

Anak saya stuip. Seorang anak laki-laki umur 1 tahun dibawa ke IGD oleh

ibunya dengan keluhan kejang. Kejang baru pertama kali ini kurang lebih 5 menit,

kejang seluruh tubuh, tangan dan kaki kaku kelojotan, mata mendelik ke atas,

kemudian kejang berhenti sendiri. Setelah kejang pasien tampak mengantuk.

Pasien sebelumnya demam tinggi mendadak, batuk, dan pilek. Tidak didapatkan

riwayat jatuh atau terbentur sebelumnya. Hasil pemeriksaan kesadaran somnolen,

BB 10 kg, TB 80 cm, suhu 39,8oC, nafas 24x/menit, nadi 100x/menit, isi cukup,

tekanan darah 100/70 mmHg. Ubun-ubun datar, tidak membonjol, tidak ada kaku

kuduk. Pada pasien ini diberikan diazepam rektal. Hasil laboratorium Hb 12 gr%,

hematokrit 35%., jumlah leukosit 22.000/mm3, jumlah trombosit 325.000/mm3,

GDS 100 mg/dL, Natrium 135 mmol/L, Kalium 4 mmol/L. Pasien selanjutnya

dirawat di bangsal atas persetujuan orangtua pasien.


3/28

B.Rumusan Masalah1. Apa sajakah jenis-jenis kejang itu?2. Apa sajakah etiologi kejang?3. Bagaimanakah algoritma penatalaksanaan kejang?4. Bagaimanakah patofisiologi gejala dalam scenario?5. Apa sajakah kedaruratan yang terdapat pada skenario dan apa juga alasan

pasien dimasukkan dalam bangsal,bukan PICU?

6. Bagaimana prognosis tumbuh kembang anak yang mempunyai riwayatkejang?

7. Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboraturium dalam skenario ini?

C. Tujuan Pembelajaran1. Mengetahui jenis-jenis kejang.2. Mengetahui etiologi kejang.3. Mengetahui algoritma penatalaksanaan kejang.4. Mengetahui patofisiologi gejala dalam skenario.5. Mengetahui kedaruratan yang terdapat pada skenario dan juga alasan pasien

dimasukkan dalam bangsal,bukan PICU.

6. Mengetahui bagaimana prognosis tumbuh kembang anak yang mempunyairiwayat kejang.

7. Mengetahui bagaimana interpretasi pemeriksaan laboraturium dalamskenario ini.


4/28

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kejang1. Definisi

Kejang adalah perubahan fungsi otak mendadak dan sementara

sebagai akibat dari aktifitas neuronal yang abnormal dan sebagai pelepasan

listrik serebral yang berlebihan. Aktivitas ini bersifat dapat parsial atau

vokal, berasal dari daerah spesifik korteks serebri, atau umum, melibatkan

kedua hemisfer otak. Manifestasi jenis ini bervariasi, tergantung bagian otak

yang terkena.

Penyebab kejang mencakup factor-faktor perinatal, malformasi

otak congenital, factor genetic, penyakit infeksi (ensefalitis, meningitis),

penyakit demam, gangguan metabilisme, trauma, neoplasma, toksin,

gangguan sirkulasi, dan penyakit degeneratif susunan saraf. Kejang disebut

idiopatik bila tidak dapat ditemukan penyebabnya.

2. InsidensSedikitnya kejang terjadi sebanyak 3% sampai 5% dari semua

anak-anak sampai usia 5 tahun, kebanyakan terjadi karena demam.

3. Gejala KejangGejala Kejang berdasarkan sisi otak yang terkena:


5/28

4. Jenis Kejanga. Kejang Parsial

1) Kejang Parsial Sederhana Kesadaran tidak terganggu; dapat mencakup satu atau lebih hal

berikut ini:

Tanda-tanda motoriskedutaan pada wajah. Tangan, atau salahsatu sisi tubuh : umumnya gerakan kejang yang sama.

Tanda atau gejala otonomikmuntah berkeringan, muka merah,dilatasi pupil.

Gejala somatosensoris atau sensoris khusus-mendengarmusik, merasa seakan jatuh dari udara, parestesia.

Gejala psikikdejavu, rasa takut, sisi panoramic.2) Kejang parsial kompleks

Terdapat gangguan kesadaran. Walaupun pada awalnya sebagaikejang parsial simpleks.

Dapat mencakup otomatisme atau gerakan aromaticmengecapkan bibir, mengunyah, gerakan mencongkel yang

berulang-ulang pada tangan dan gerakan tangan lainnya.

Dapat tanpa otomatismetatapan terpakub. Kejang Umum (Konvulsif atau Non-Konvulsif)

1) Kejang Absens Gangguan kewaspadaan dan responsivitas. Ditandai dengan tatapan terpaku yang umumnya berlangsung

kurang dari 15 detik.

Awitan dan khiran cepat, setelah itu kembali waspada danberkonsentrasi penuh.

Umumnya dimulai pada usia antara 4 dan 14 tahun dan seringsembuh dengan sendirinya pada usia 18 tahun.


6/28

2) Kejang MioklonikKedutaan-kedutaan involunter pada otot atau sekelompok otot yang

terjadi mendadak

3) Kejang MioklonikLanjutan Sering terlihat pada orang sehat selama tidur, tetapi bila

patologik, berupa kedutaan-kedutaan sinkron dari leher, bahu,

lengan atas dan kaki.

Umumnya berlangusung kurang dari 15 detik dan terjadididalam kelompok.

Kehilangan kesadaran hanya sesaat4) Kejang Tonik-Klonik

Diawali dengan hilangnya kesadaran dan saat tonik, kaku umumpada otot ektremitas, batang tubuh, dan wajah, yang langsung

kurang dari 1 menit.

Dapat disertai dengan hilangnya kontrol kandung kebih danusus.

Tidak adan respirasi dan sianosis Saat tonik diikuti dengan gerakan klonik pada ekstremitas atas

dan bawah.

Letargi, konfusi, dan tidur dalam fase postical5) Kejang Atonik

Hilangnya tonus secara mendadak sehingga dapat menyebabkankelopak mata turun, kepala menunduk atau jatuh ketanah.

Singkat, dan terjadi tanpa peringatan.6) Status Epileptikus

Biasanya. Kejang tonik-klonik umum yang terjadi berulang. Anak tidak sadar kembali diantara kejang. Potensial untuk depresi pernapasan, hipotensi, dan hipoksia memerlukan pengobatan medis darurat dengan segera


7/28

B. Kejang Demam1. Patofisiologi Kejang Demam

Sel dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan

dalam adalah lipoid dan permukaan luar adalah ionic. Dalam keadaan

normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium

(K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya,

kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi

dan konsentrasi Na+ rendah, sedangkan diluar sel terdapat keadaan

sebaliknya). Karena perbedaan jenis dan konsentrasi didalam dan diluar sel,

maka disebut potensial membran. Untuk menjaga keseimbangan potensial

membaran diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K-ATPase yang

terdapat pada permukaan sel (Gardner, 2004).

Pada keadaan demam kenaikan suhu 1C akan mengakibatkan

kenaikan metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan oksigen meningkat

20%. Kenaikan suhu tubuh tertentu dapat mempengaruhi keseimbangan dari

membrane sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion

kalium dan natrium dari membran tadi, dengan akibat lepasnya muatan

listrik. Lepasnya muatan listrik ini demikan besar sehingga dapat meluas ke

seluruh sel maupun membran sel tetangganya dengan bantuan

neurotransmitter dan terjadilah kejang. Pada seorang anak sirkulasi otak

mencapai 65% dari seluruh tubuh. Sedangkan pada orang dewasa anya 15%.

Jadi pada kenaikan suhu tubuh sedikit saja pada anak-anak dapat denganmudah memicu terjadinya kejang demam. Disamping itu pada usia < 2

tahun yang mana masa ortak belum matang, maka neuron-neuron otak

mempunyai eksitabilitas neural lebih tinggi dibanding otak yang sudah

matang, hal ini disebut dengan developmental window. Sehingga pada usia

< 2 tahun, anak-anak rentan terhadap bangkitan kejang (Berg, 2003).

Demam sendiri menyebabkan kejang melalui 4 mekanisme, yaitu (1)

Demam akan menurunkan nilai ambang kejang pada sel-sel yang imatur, (2)


8/28

Timbul dehidrasi sehingga terjadi gangguan elektrolit yang akhirnya akan

mengganggu permeabilitas membran sel, (3) Peningkatan metabolisme

basal, sehingga terjadi penimbunan asam laktat dan CO2 yang akan merusak

neuron, (4) Demam akan meningkatkan Cerebral Blood Flow (CBF) dan

meningkatkan kebutuhan oksigen serta glukosa sehingga menimbulkan

gangguan pengaliran ion-ion dalam keluar masuk sel.

2. Komplikasi dan Prognosis Kejang DemamKejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak

menyebabkan komplikasi karena tidak meninggalkan gejala sisa neurologis.

Pada kejang demam yang lebih lama (lebih dari 15 menit) dapat terjadi

komplikasi berupa apnea, hipoksemia (akibat meningkatnya kebutuhan

oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet), asidosis laktat (akibat

metabolisme anaerob), hiperkapnea, hipoksi arterial, dan peningkatan

metabolisme otak. Rangkaian kejadian di atas menyebabkan gangguan

peredaran darah di otak. Terjadi pula hipoksemia dan edema otak dan

akhirnya terjadi kerusakan sel neuron (Deliana, 2002).

Semakin lama kejang dialami akan semakin banyak kemungkinan

kerusakan yang terjadi dengan demikian prognosisnya menjadi semakin

buruk. Pasien mengalami kejang seluruh tubuh yang sering dikenal dengan

kejang umum, kasus kejang inilah yang termasuk dalam keadaan emergensi

karena pada kejang seluruh tubuh komplikasinya lebih kompleks dan

berbahaya. Penting untuk diketahui bagaimana tampilan kejang yang

dialami seperti pada pasien yang tangan dan kaki kaku, inilah fase tonik

yaitu fleksi yang hebat, diikuti fase ekstensi yang lebih lama, disertai

gangguan kesadaran. Pasien kemudian kelojotan, inilah fase klonik yaitu

relaksasi otot menginterupsi kontraksi tonik, kembalinya tonus otot

berganti-gantian dengan spasme yang kasar dari fleksor dan berulang secara

ritmik menyebabkan penampakan seperti hentakan ritmis, yang makin lama

tampak makin jauh satu sama lain sampai kejang berhenti. Mata mendelik

ke atas juga merupakan suatu tanda demam akibat kontraksi otot luar bola

mata, artinya kejang yang dialami pasien bersifat umum, tonik-klonik.


9/28

Informasi pada saat kejang berhenti juga harus ditanyakan meliputi

bagaimana kejang berhenti dan begaimana keadaan pasien sesaat setelah

kejang.

C. Interpretasi Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium Pada SkenarioHasil pemeriksaan, kesadaran somnolen, BB 10 kg, TB 80 cm, suhu

39.80C, nafas 24 x/menit, nadi 100 x/menit, isi cukup, tekanan darah 100/70

mmHg. Ubun-ubun datar, tidak menonjol, tidak ada kaku kuduk. Pada

pemeriksaan fisik di atas, dapat disimpulkan bahwa keadaan pasien tampak

mengantuk, suhu meningkat, nafas sedikit menurun, nadi normal dan tekanan

darah meningkat. Hal ini berdasarkan nilai normal pemeriksaan vital sign

pada anak usia 1 tahun. Tekanan darah normal anak usia 6 bulan-12 tahun

yaitu 90/60 mmHg dan anak usia 1 tahun-5 tahun yaitu 95/65 mmHg.

Frekuensi pernafasan normal anak usia 1 bulan-1 tahun yaitu 30-60 x/menit

dan anak usia 1 tahun-2 tahun yaitu 25-50 x/menit. Frekuensi nadi normal

anak usia 3 bulan-2 tahun yaitu 80-150 x/menit dan suhu rektal anak normal

yaitu 36.5-37.50

C. BB dan TB selain untuk mengetahui status gizi anak juga

digunakan untuk menentukan dosis obat untuk pasien anak.

Ubun-ubun datar dan tidak menonjol menunjukkan bahwa tidak ada

penurunan maupun peningkatan tekanan intrakranial. Ubun-ubun cekung

dapat ditemukan pada kondisi dehidrasi yang juga dapat menimbulkan

timbulnya kejang. Tidak ada kaku kuduk menandakan pasien dalam skenario

tidak mengalami meningitis. Apabila ditemukan tanda-tanda meningeal pada

anak, maka pemeriksaan selanjutnya yang dapat dilakukan adalahpemeriksaan pungsi lumbal.

Pada pasien ini diberikan diazepam rektal. Pemberian diazepam

rektal maksimal 3 kali, apabila berlebihan akan menimbulkan depresi napas.

Adapun dosis diazepam rektal yaitu 5 mg untuk anak dengan BB < 10 kg dan

10 mg untuk anak dengan BB > 10 kg. Dipilih diazepam sebagai obat pilihan

pertama karena mula kerja diazepam cepat sehingga diharapkan episode

kejang dapat segera berhenti. Kejang pada pasien dalam skenario sudah


10/28

berhenti ketika tiba di IGD, maka pemberian diazepam di sini untuk

mencegah timbulnya kejang berulang.

Hasil laboratorium Hb 12gr%, hematokrit 35%, jumlah leukosit

22.000/mm3, jumlah trombosit 325.000/mm3, GDS 100 mg/dl, natrium 135

mmol/l, kalium 4 mmol/l. Pasien selanjutnya dirawat di bangsal atas

persetujuan orang tua pasien. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, hasil yang

tidak normal yaitu pada jumlah leukosit. Terdapat peningkatan jumlah

leukosit pada anak di skenario. Hal ini menunjukkan bahwa terjadi infeksi

pada pasien. Infeksi yang dialami pasien ini yaitu berupa infeksi respiratori

akut bagian atas yang tampak dengan adanya batuk pilek pada pasien.

Pada kasus kejang demam, beberapa pemeriksaan laboratorium yang

dapat dilaksanakan adalah sebagai berikut:

1. Pemeriksaan LCS, biasanya jernih dengans el normal, atau sedikitmeningkat 50-500 per mm3, hitung jenis didominasi sel limfosit.

2. Banyak pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan namun jarangbersifat diagnostik.

3. Darah tepi lengkap, dapat menunjukkan polimorfonuklear ringan atauleukositosis mononuklear.

4. Pemeriksaan cairan serebrospinal : biasanya cairan jernih, jumlah selnormal aqtau sedikit meningkta terutama limfosit, sedikit peningkatan

protein, kadar gula normal atau sedikit menurun.

5. Biakan darah.6. Elektrolit lengkap.7. Pemeriksaan serologik darah.8. MRI/CT scan kepala biasanya hanya memperlihatkan edema otak baik

umum maupun fokal.

9. EEG biasanya menunjukkan gambaran abnormal berupa aktivitasgelombang lambat umum.

I nterpretasi hasil pemeriksaan laboratorium pada skenario:

1. Hemoglobin (Hb)


11/28

Nilai normal dewasa pria 13.5-18.0 gram/dL, wanita 12-16

gram/dL, wanita hamil 10-15 gram/Cl. Nilai normal anak 11-16 gram/dL,

batita 9-15 gram/dL, bayi 10-17 gram/dL, neonatus 14-27 gram/Cl.

Hb rendah (18 gram/dL) berkaitan dengan luka bakar, gagaljantung, COPD (bronkitis kronik dengan cor pulmonale), dehidrasi /

diare, eritrositosis, polisitemia vera, dan pada penduduk pegunungan

tinggi yang normal. Dari obat-obatan: metildopa dan gentamisin.

2. HematokritNilai normal dewasa pria 40-54%, wanita 37-47%, wanita hamil

30-46%. Nilai normal anak 31-45%, batita 35-44%, bayi 29-54%,

neonatus 40-68%

Hematokrit merupakan persentase konsentrasi eritrosit dalam

plasma darah. Secara kasar, hematokrit biasanya sama dengan tiga kali

hemoglobin.

Ht tinggi (> 55 %) dapat ditemukan pada berbagai kasus yangmenyebabkan kenaikan Hb; antara lain penyakit Addison, luka

bakar, dehidrasi / diare, diabetes melitus, dan polisitemia. Ambang

bahaya adalah Ht >60%.

Ht rendah (< 30 %) dapat ditemukan pada anemia, sirosis hati,gagal jantung, perlemakan hati, hemolisis, pneumonia, dan

overhidrasi. Ambang bahaya adalah Ht


12/28

Nilai normal 4500-10000 sel/mm3. Neonatus 9000-30000

sel/mm3, Bayi sampai balita rata-rata 5700-18000 sel/mm3, Anak 10

tahun 4500-13500/mm3, ibu hamil rata-rata 6000-17000 sel/mm3,

postpartum 9700-25700 sel/mm3

Segala macam infeksi menyebabkan leukosit naik; baik infeksi

bakteri, virus, parasit, dan sebagainya. Kondisi lain yang dapat

menyebabkan leukositosis yaitu:

Anemia hemolitik Sirosis hati dengan nekrosis Stres emosional dan fisik (termasuk trauma dan habis berolahraga) Keracunan berbagai macam zat Obat: allopurinol, atropin sulfat, barbiturat, eritromisin, streptomisin,

dan sulfonamid.

Leukosit rendah (disebut juga leukopenia) dapat disebabkan

oleh agranulositosis, anemia aplastik, AIDS, infeksi atau sepsis hebat,

infeksi virus (misalnya dengue), keracunan kimiawi, dan postkemoterapi.

Penyebab dari segi obat antara lain antiepilepsi, sulfonamid, kina,

kloramfenikol, diuretik, arsenik (terapi leishmaniasis), dan beberapa

antibiotik lainnya.

4. Leukosit (hitung jenis)Nilai normal hitung jenis:

Basofil 0-1% (absolut 20-100 sel/mm3) Eosinofil 1-3% (absolut 50-300 sel/mm3) Netrofil batang 3-5% (absolut 150-500 sel/mm3) Netrofil segmen 50-70% (absolut 2500-7000 sel/mm3) Limfosit 25-35% (absolut 1750-3500 sel/mm3) Monosit 4-6% (absolut 200-600 sel/mm3)


13/28

Penilaian hitung jenis tunggal jarang memberi nilai diagnostik,

kecuali untuk penyakit alergi di mana eosinofil sering ditemukan

meningkat.

Peningkatan jumlah netrofil (baik batang maupun segmen) relatifdibanding limfosit dan monosit dikenal juga dengan sebutan shift to

the left. Infeksi yang disertai shift to the left biasanya merupakan

infeksi bakteri dan malaria. Kondisi noninfeksi yang dapat

menyebabkan shift to the left antara lain asma dan penyakit-penyakit

alergi lainnya, luka bakar, anemia perniciosa, keracunan merkuri

(raksa), dan polisitemia vera.

Sedangkan peningkatan jumlah limfosit dan monosit relatifdibanding netrofil disebut shift to the right. Infeksi yang disertai shift

to the rightbiasanya merupakan infeksi virus. Kondisi noninfeksi

yang dapat menyebabkan shift to the right antara lain keracunan

timbal, fenitoin, dan aspirin.

5. TrombositNilai normal dewasa 150.000-400.000 sel/mm3, anak 150.000-

450.000 sel/mm3.

Penurunan trombosit (trombositopenia) dapat ditemukan padademam berdarah dengue, anemia, luka bakar, malaria, dan sepsis.

Nilai ambang bahaya pada 1.000.000 sel/mm3.

D. Penatalaksanaan Kejang Demam Pada AnakUrutan penatalaksanaan kejang demam pada anak adalah sebagai berikut:

1. 05 menit:


14/28

a. Yakinkan bahwa aliran udara pernafasan baikb. Monitoring tanda vital, pertahankan perfusi oksigen ke jaringan,

berikan oksigen

c. Bila keadaan pasien stabil, lakukan anamnesis terarah, pemeriksaanumum dan neurologi secara cepat

d. Cari tanda-tanda trauma, kelumpuhan fokal dan tanda-tanda infeksi2. 510 menit:

a. Pemasangan akses intarvenab. Pengambilan darah untuk pemeriksaan: darah rutin, glukosa, elektrolitc. Pemberian diazepam 0,2 0,5 mg/kgbb secara intravena, atau

diazepam rektal 0,5 mg/kgbb (berat badan < 10 kg = 5 mg; berat

badan > 10 kg = 10 mg).

d. Dosis diazepam intravena atau rektal dapat diulang satu dua kalisetelah 510 menit.

e. Jika didapatkan hipoglikemia, berikan glukosa 25% 2ml/kgbb.3. 1015 menit

a. Cenderung menjadi status konvulsivusb. Berikan fenitoin 15 20 mg/kgbb intravena diencerkan dengan NaCl

0,9%

c. Dapat diberikan dosis ulangan fenitoin 5 10 mg/kgbb sampaimaksimum dosis 30 mg/kgbb.

4. 30 menita. Berikan fenobarbital 10 mg/kgbb, dapat diberikan dosis tambahan 5-

10 mg/kg dengan interval 1015 menit.

b. Pemeriksaan laboratorium sesuai kebutuhan, seperti analisis gasdarah, elektrolit, gula darah. Lakukan koreksi sesuai kelainan yang

ada. Awasi tanda tanda depresi pernafasan.

c. Bila kejang masih berlangsung siapkan intubasi dan kirim ke unitperawatan intensif.

Ada 3 hal yang perlu dikerjakan, yaitu

1. pengobatan fase akut ;


15/28

2. mencari dan mengobati penyebab ; dan3. pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam.

1. Pengobatan fase akutPenatalaksanaan saat kejang : Sering kali kejang berhenti sendiri.

Pada waktu kejang, yang perlu diperhatikan adalah ABC (Airway,

Breathing,Circulation). Perhatikan juga keadaan vital seperti kesadaran,

tekanan darah, suhu, pernapasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang

tinggi diturunkan dengan kompres air hangat dan pemberian antipiretik.

Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam

yang diberikan Intravena (IV). Dosis diazepam IV 0,3-0,5 mg/kgbb/kali

dengan kecepatan 1-2 mg/menit dalam waktu 3-5 menit dengan dosis

maks 20 mg.

Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atu dirumah

adalah diazepam rektal (level II-2, level II-3, rekomendasi B). Dosis

diazepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mg untuk

anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg dengan berat diatas

10 kg. dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 3 tahun dan dosis 7,5 mg

diatas 3 tahun.

Bila setelah pemberian diazepam rektal kejang belum terhenti,

dapat diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval 5

menit. Bila setelah 2 kali pemberian diazepam rektal masih tetap kejang,

dianjurkan ke rumah sakit. Dirumah sakit dapat diberikan diazepam IV

dengan dosis 0,3 -0,5 mg/kg.

Bila kejang tetap belum berhenti berikan fenitoin dengan dosis

awal 10-20 mg/kgbb IV perlahan-lahan 1 mg/kgbb/menit atau kurang dari

50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8

mg/kg/hari, dimulai 12 jam setelah dosis awal. Bila dengan fenitoin kejang

tidak berhenti juga maka pasien harus dirawat diruang intensif. Setelah

pemberian fenitoin, harus dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis

karena fenitoin bersifat basa dan dapat menyebabkan iritasi vena.


16/28

Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung

dari jenis kejang demam apakah kejang demam sederhana atau kompleks

dan faktor resikonya.

Pemberian Antipiretik : Dosis parasetamol yang digunakan

adalah 10-15 mg/kg/kali diberikan dalam 4 kali pemberian per hari dan

tidak lebih dari 5 kali. Dosis ibuprofen adalah 5-10 mg/kg/kali, 3-4 kali

sehari. Asam asetilsalisilat tidak dianjurkan karena kadang dapat

menyebabkan sindrom Reye pada anak kurang dari 18 bulan.

Pemberian Antikonvulsan : Pemakaian diazepam oral dosis 0,3

mg/kg setiap 8 jam pada saat demam menurunkan risiko berulang kejang

pada 30%-60% kasus, begitu pula dengan diazepam rektal dosis 0,5 mg/

kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5Oc. Fenobarbital, karbamazepin, dan

fenitoin pada saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang demam.

Pemberian obat umat dengan indikasi :

a. Kejang lama >15 menitb. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang,

misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retatdasi mental,

hidrosefalus.

c. Kejang fokald. Pengobatan rumatan dipertimbangkan bila:

1) Kejang berulang 2 X atau lebih dalam 24 jam2) Kejang demam 4 X atau lebih pertahun

Pemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif

dalam menurunkan risiko berulang kejang. Pemakaian fenobarbital setiap

hari dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar pada 40-

50% kasus. Dosis asam valproat pada anak anak adalah 15-40 mg/kg/hari

dalam 2-3 dosis, dan dosis fenobarbital 3-4mg/kg per hari dalam 1-2 dosis.

Lama Pengobatan Rumat : Pengobatan diberikan selama 1

tahun bebas kejang, kemudian diberhentikan secara bertahap selama 1-2

tahun.


17/28

2. Mencari dan mengobati penyebab.Pemeriksaan LCS dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan

meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Walaupun

demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus

yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau

bila kejang demam berlangsung lama.

3. Pengobatan profilaksisAda 2 cara profilaksis, yaitu :

a. profilaksis intermiten saat demam danb. profilaksis terus-menerus dengan antikonvulsan setiap hari

Untuk profilaksis intermiten diberikan diazepam secara oral

dengan dosis 0,3-0,5mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien

demam. Diazepam dapat pula diberikan secara intrarektal tiap 8 jam

sebanyak 5 mg (BB10kg) setiap pasien menunjukan suhu

>38,5oc. Efek samping diazepam adalah ataksia, mengantuk dan

hipotonia.

Profilaksis terus-menerus berguna untuk mencegah berulangnya

kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tapi dapat

mencegah terjadinya epilepsi di kemudian hari. Digunakan fenobarbital

4-5 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis atau obat lain seperti asam valproat

dengan dosis 15-40 mg/kgbb/hari. Antikonvulsan profilaksis terus-

menerus diberikan selama 1-2 tahun setalah kejang terakhir dan dihentikan

bertahap selama 1-2 bulan.

Profilaksis terus-menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2

kriteria (termasuk poin 1 atau 2) yaitu :

a. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologisatau perkembangan (misalnya serebral palsi atau mikrosefal)

b. Kejang demam lebih dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainanneurologis sementara atau menetap


18/28

c. Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudarakandung.

d. Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur


19/28

muscle weakness, nausea, neutropenia disorder, polydipsia, pruritus

of skin, seizure disorder, sialorrhea, skin rash, sleep automatism,

tachyarrhythmia, trombositopenia, tremors, visual changes,

vomiting, xerostomia.

4. Mekanisme kerjaBekerja pada sistem GABA, yaitu dengan memperkuat fungsi

hambatan neuron GABA. Reseptor Benzodiazepin dalam seluruh sistem

saraf pusat, terdapat dengan kerapatan yang tinggi terutama dalam

korteks otak frontal dan oksipital, di hipokampus dan dalam otak kecil.

Pada reseptor ini, benzodiazepin akan bekerja sebagai agonis. Terdapat

korelasi tinggi antara aktivitas farmakologi berbagai benzodiazepin

dengan afinitasnya pada tempat ikatan.

Dengan adanya interaksi benzodiazepin, afinitas GABA terhadap

reseptornya akan meningkat, dan dengan ini kerja GABA akan

meningkat. Dengan aktifnya reseptor GABA, saluran ion klorida akan

terbuka sehingga ion klorida akan lebih banyak yang mengalir masuk ke

dalam sel. Meningkatnya jumlah ion klorida menyebabkan

hiperpolarisasi sel bersangkutan dan sebagai akibatnya, kemampuan sel

untuk dirangsang berkurang.

5. IndikasiDiazepam digunakan untuk memperpendek mengatasi gejala yang

timbul seperti gelisah yang berlebihan, diazepam juga dapat diinginkan

untuk gemeteran, kegilaan dan dapat menyerang secara tiba-tiba.

Halusinasi sebagai akibat mengkonsumsi alkohol. diazepam juga dapat

digunakan untuk kejang otot, kejang otot merupakan penyakit neurologi.

dizepam digunakan sebagai obat penenang dan dapat juga

dikombinasikan dengan obat lain.

6. Kontraindikasia. Hipersensitivitas

b. Sensitivitas silang dengan benzodiazepin lainc. Pasien koma


20/28

d. Depresi SSP yang sudah ada sebelumnyae. Nyeri berat tak terkendalif. Glaukoma sudut sempitg. Kehamilan atau laktasih. Diketahui intoleran terhadap alkohol atau glikol propilena (hanya

injeksi)

7. Dosis dan rutea. Antiansietas, Antikonvulsan

PO (Dewasa) : 2-10 mg 2-4 kali sehari atau 15-30 mg bentuk lepas

lambat sekali sehari.

PO (anak-anak > 6 bulan) : 1-2,5 mg 3-4 kali sehari.

IM, IV (Dewasa) : 2-10 mg, dapat diulang dalam 3-4 jam bila perlu.

b. Pra-kardioversiIV (Dewasa) : 5-15 mg 5-10 menit prakardioversi.

c. Pra-endoskopiIV (Dewasa) : sampai 20 mg.

IM (Dewasa) : 5-10 mg 30 menit pra-endoskopi.

d. Status EpileptikusIV (Dewasa) : 5-10 mg, dapat diulang tiap 10-15 menit total 30 mg,

program pengobatan ini dapat diulang kembali dalam 2-4 jam (rute

IM biasanya digunakan bila rute IV tidak tersedia).

IM, IV (Anak-anak > 5 tahun) : 1 mg tiap 2-5 menit total 10 mg,

diulang tiap 2-4 jam.

IM, IV (Anak-anak 1 bulan5 tahun) : 0,2-0,5 mg tiap 2-5 menit

sampai maksimum 5 mg, dapat diulang tiap 2-4 jam.

Rektal (Dewasa) : 0,15-0,5 mg/kg (sampai 20 mg/dosis).

Rektal (Geriatrik) : 0,2-0,3 mg/kg.Rektal (Anak-anak) : 0,2-0,5

mg/kg.

e. Relaksasi Otot Skelet


21/28

PO (Dewasa) : 2-10 mg 3-4 kali sehari atau 15-30 mg bentuk lepas

lambat satu kali sehari. 2-2,5 mg 1-2 kali sehari diawal pada lansia

atau pasien yang sangat lemah.

IM, IV (Dewasa) : 5-10 mg (2-5 mg pada pasien yang sangat lemah)

dapat diulang dalam 2-4 jam.

f. Putus AlkoholPO (Dewasa) : 10 mg 3-4 kali pada 24 jam pertama, diturunkan

sampai 5 mg 3-4 kali sehari.

IM, IV (Dewasa) : 10 mg di awal, keudian 5-10 mg dalam 3-4 jam

sesuai keperluan.

BAB III

PEMBAHASAN

Pada skenario dengan judul Anak Saya Stuip didapatkan seorang anak

laki-laki umur 1 tahun dibawa ke IGD oleh ibunya dengan keluhan kejang. Pada

anak-anak kejang merupakan hal yang sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari.

Pada kasus kejang informasi yang didapat dari hasil anamnesis terhadap orang

yang melihat langsung pada saat kejadian merupakan hal yang penting karena

hampir seluruh kasus kejang tidak sedang kejang pada saat pemeriksaan

berlangsung. Hal pertama yang diketahui adalah identitas pasien yaitu seorang

anak laki-laki berusia 1 tahun yang akan mengarahkan diagnosis sesuai

epidemiologi. Hal-hal lain yang harus digali pada anamnesis kasus kejang

berguna untuk menyingkirkan diagnosis pseudoseizure sesuai kriteria yang telah

diketahui kemudian apabila diketahui bahwa pasien sungguh-sungguh mengalami

kejang maka dapat mengarahkan diagnosis berdasarkan presentasi kejang yang

dialami. Informasi bahwa kejang baru pertama kali ini memungkinan bahwa

pasien tidak memiliki penyakit yang memang ditandai kejang berulang.

Kemudian dikatan pula bahwa kejang baru pertama kali ini kurang lebih 5

menit, kejang seluruh tubuh, tangan dan kaki kaku kemudian kelojotan, mata


22/28

mendelik ke atas, kemudian kejang berhenti sendiri. Setelah kejang, pasien

tampak mengantuk. Pasien sebelumnya demam tinggi mendadak, batuk dan pilek.

Tidak didapatkan riwayat jatuh atau terbentur sebelumya. Mengantuk pasca

kejang merupakan kondisi biasa terjadi. Hal tersebut diakibatkan oleh kelelahan

dan menurunnya jumlah neurotransmitter. Demam, batuk, dan pilek merupakan

indikasi terjadinya infeksi saluran pernafasan atas. Berdasarkan studi

epidemiologi, penyebab kejang demam tertinggi pada anak adalah ISPA diikuti

radang telinga tengah, infeksi saluran cerna, dan infeksi saluran kemih (Hanhan,

2001). Adanya infeksi pada pasien juga dibuktikan dengan hasil pemeriksaan

leukosit yang melebihi batas normal. Pasien tidak mengalami kaku kuduk yang

menandakan pasien dalam skenario tidak mengalami meningitis.

Dari keterangan di atas, dapat dilihat bahwa pasien mengalami kejang

demam. Kejang demam pada anak terjadi apabila terdapat peningkatan suhu tubuh

yang bila diukur dengan termometer pada rektal anak akan diperoleh suhu >38 0C.

Kejang demam pada anak terjadi karena proses ekstrakranial dan terjadi paling

banyak pada anak usia 3 bulan-5 tahun. Selain demam sebagai faktor risiko dan

faktor pencetus terjadinya kejang demam pada anak, usia juga merupakan faktor

risiko terjadinya kejang pada anak. Hal ini berkaitan dengan tahap perkembangan

otak anak. Pematangan otak anak terjadi sampai anak berusia 2 tahun, yang

meliputi 6 fase yaitu neurulasi, perkembangan prosensefali, proliferasi neuron,

migrasi neural, organisasai dan mielinisasi. Pada usia


23/28

mengantuk, hal ini terjadi pada kejang umum tonik-klonik akibat kelelahan.

Apabila pasien dapat ditanya yaitu pada pasien yang lebih dewasa, biasanya tidak

ingat dengan kejang yang dialami karena kejang mengenai sistem saraf pusat.

Pada kasus kejang demam biasanya pasien menangis setelah berhenti kejang.

Tidak terdapatnya riwayat jatuh atau terbentur sebelumnya dapat

menyingkirkan penyebab kejang berupa cedera kepala. Cedera kepala baik

sebelum maupun setelah lahir dapat menyebabkan kelainan cerebrum yang akan

mendorong respon kejang. Dengan menyingkirkan penyebab ini, maka kejang

yang dialami pasien dalam skenario adalah disebabkan karena demam tinggi

mendadak yang dialaminya (ekstrakranial) bukan proses intrakranial.

Hasil pemeriksaan, kesadaran somnolen, BB 10 kg, TB 80 cm, suhu

39.80C, nafas 24 x/menit, nadi 100 x/menit, isi cukup, tekanan darah 100/70

mmHg. Ubun-ubun datar, tidak menonjol, tidak ada kaku kuduk. Pada

pemeriksaan fisik di atas, dapat disimpulkan bahwa keadaan pasien tampak

mengantuk, suhu meningkat, nafas sedikit menurun, nadi normal dan tekanan

darah meningkat. Hal ini berdasarkan nilai normal pemeriksaan vital sign pada

anak usia 1 tahun. Tekanan darah normal anak usia 6 bulan-12 tahun yaitu 90/60

mmHg dan anak usia 1 tahun-5 tahun yaitu 95/65 mmHg. Frekuensi pernafasan

normal anak usia 1 bulan-1 tahun yaitu 30-60 x/menit dan anak usia 1 tahun-2

tahun yaitu 25-50 x/menit. Frekuensi nadi normal anak usia 3 bulan-2 tahun yaitu

80-150 x/menit dan suhu rektal anak normal yaitu 36.5-37.50C. BB dan TB selain

untuk mengetahui status gizi anak juga digunakan untuk menentukan dosis obat

untuk pasien anak.

Ubun-ubun datar dan tidak menonjol menunjukkan bahwa tidak ada

penurunan maupun peningkatan tekanan intrakranial. Ubun-ubun cekung dapat

ditemukan pada kondisi dehidrasi yang juga dapat menimbulkan timbulnya

kejang. Tidak ada kaku kuduk menandakan pasien dalam skenario tidak

mengalami meningitis. Apabila ditemukan tanda-tanda meningeal pada anak,

maka pemeriksaan selanjutnya yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan pungsi

lumbal.


24/28

Pada pasien diberikan diazepam per rektal, sesuai prosedur pada

penanganan kejang anak meskipun pada saat di IGD kejang telah berhenti.

Diazepam merupakan antikonvulsan dengan onset cepat dan durasi singkat yang

akan meredakan kejang dan mencegah serangan kejang berikutnya. Serangan

kejang seluruh tubuh termasuk dalam emergensi yang harus segera ditangani dan

diutamakan menghentikan kejangnya terlebih dahulu sebelum anamnesis dan

pemeriksaan terperinci apabila kejang masih dialami pada saat berada di tempat

pelayanan kesehatan. Pemberian per rektal pada bayi dan anak-anak merupakan

cara yang tepat karena cepat diserap oleh mukosa anus serta menghindari risiko

trauma apabila penggunaan dengan injeksi ataupun aspirasi pada penggunaan

enteral. Sediaan dalam bentuk per rektal juga mudah didapat serta penggunaannya

ergonomis dengan kemasannya. Pengobatan dapat diberikan kembali, dihentikan

atau dilanjutkan obat lain sesuai dengan alur penatalaksanaan kejang yang telah

ditentukan prosedur tetapnya.

Hasil laboratorium Hb 12gr%, hematokrit 35%, jumlah leukosit

22.000/mm3, jumlah trombosit 325.000/mm3, GDS 100 mg/dl, natrium 135

mmol/l, kalium 4 mmol/l. Pasien selanjutnya dirawat di bangsal atas persetujuan

orang tua pasien. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, hasil yang tidak normal

yaitu pada jumlah leukosit. Terdapat peningkatan jumlah leukosit pada anak di

skenario. Hal ini menunjukkan bahwa terjadi infeksi pada pasien. Infeksi yang

dialami pasien ini yaitu berupa infeksi respiratori akut bagian atas yang tampak

dengan adanya batuk pilek pada pasien.

Pasien dirawat dibangsal dan tidak langsung dipulangkan karena pasien

baru pertama kali mengalami kejang, sehingga kedaannya masih harus terus

dievaluasi untuk mencegah terjadinya kejang demam berulang. Adapun risiko

anak untuk mengalami kejang demam berulang tergantung pada usia anak saat

pertama kali mengalami kejang demam, bila usia anak < 1 tahun saat kejang

demam pertama kali maka risikonya 50% untuk mengalami kejang demam

ulangan, sedangkan bila usia anak > 1 tahun saat kejang demam pertama kali

maka risikonya menjadi 30% untuk mengalami kejang demam ulangan. Anak


25/28

dengan riwayat kejang demam memiliki risiko 2-3% untuk mengalami epilepsi

pada usia 7 tahun.


26/28

BAB III

PENUTUP

A. SimpulanBerdasarkan jenisnya kejang dibagi dalam kejang parsial dan kejang

umum. Pada skenario ini kejangnya adalah kejang tonik klonik yang masuk

dalam kejang umum. Penatalaksanaan kejang untuk lini pertama pada kasus

ini adalah diazepam per rectal dan untuk jenis kejang yang kompleks serta

tidak memberikan respon dapat ditambahkan dengan antikonvulsan yang lain.

Jika kejang berulang >2 kali per 24 jam, maka harus diberikan terapi rumatan

sampai 1 tahun bebas kejang. Kedaruratan yang terdapat pada skenario ini

adalah kejang pada pediatri, dan alasan pasien dimasukkan dalam bangsal,

bukan PICU karena dengan terapi lini pertama pasien sudah memeberikan

hasil yang diharapkan. Pasien akan dimasukkan ke dalam PICU jika obat

yang diberikan menyebabkan efek samping terhadap tubuh, misalkan

nidazolam yang menyebabkan paralisis otot-otot pernapasan sehingga pasien

memerlukan perawatan di PICU. Anak yang mengalami kejang dan tidak

mendapat penanganan yang tepat prognosisnya akan mengalami gangguan

tumbuh kembang. Maka pada kasus skenario ini segera diberikan terapi

kejang berupa obat antikonvulsan. Selain itu baiknya diberikan terapi suportif

yaitu obat antipiretik karena kasus ini adalah kejang demam, perhatikan

posisi pasien untuk tetap menjaga airway terbuka, mencegah aspirasi,

menjauhkan pasien dari tempat yang berbahaya, serta tidak lupa lakukan

evaluasi dan segera mengatasi penyebab kejangnya.

B. Saran1. Setiap kasus kejang demam anak harus ditangani dengan segera, karena

komplikasinya dapat mempengaruhi tumbuh kembang anak tersebut

selanjutnya.


27/28

2. Diskusi tutorial skenario 3 blok kegawatdaruratan medik sudah berjalandengan lancar. Mahasiswa aktif mengutarakan materi-materi yang sudah

didapatkan.

3. Tutor sudah mengarahkan diskusi dengan baik sehingga tutorial berjalandengan lancar sesuai tujuan dari sistem berbasis kompetensi.


28/28

DAFTAR PUSTAKA

Appleton PR, Choonara I, Marland T, Phillips B, Scott R, Whitehouse W (2000).

The treatment of convulsive status epilepticus in children. Arch Dis

Child; 83:415-19.

Berg A T (2003). Are Febrile Seizures Provoked by a Rapid Rise in Temperature.

AJDC; 147: 1101-3.

Chernecky CC & Berger BJ (2008). Laboratory Tests and Diagnostic Procedures

5th edition. Saunders-Elsevier.

Deliana M (2002). Tata laksana kejang demam pada anak. Dalam: Sari pediatrivolume 4 nomor 2. Medan: FK USU.

Gradnner D K (2004). Membran : Struktur, Susunan & Fungsinya. Dalam :

Ronardi D H, Oswari J ed. Biokimia Harper (alih bahasa) cetakan ke 1.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC: 529-50.

Hanhan UA, Fialos MR, Orlowski JP (2001). Status Epilepticus. Ped Clin NorthAm. 48.3. 683-94.

Documents

Laporan Tutorial Skenario 3 Blok Kegawatdaruratan Medik