Laporan Pleno Tutorial 4

Skenario C

Tutor : dr. Irfanuddin, Sp. KO, M.Pd.Ked

Friska Doreenda Putri 70 2009 002

Barikilqodri Fitriana, BI 70 2009 003

Resdiana 70 2009 006

Wahyu Mareta Handayani 70 2009 015

Fajar Maulidan Al’amin 70 2009 017

Reyki Yudho Husodo 70 2009 020

Dipta Anggara 70 2009 021

Yenti Agustina 70 2009 027

Ayu Septia Fatriani 70 2009 040

Silvia Lyra Ramadati 70 2009 046

Skenario

Tn. Budi, 30 tahun, pengendara motor mengalami kecelakaan lalu-lintas, bertabrakan dengan truk batu bara. Ia dibawa ke UGD RSUD tipe D dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri perut dan panggul.

Pemeriksaan Primeri (primary survey) menunjukkan tanda-tanda:

Tanda vital :• Pasien sadar• Tekanan darah 100/70 mmHg, Nadi 114x/menit, Temp. axial 36,5oC, RR

28x/menit

Kepala :• Tidak terdapat jejas• Mata : tidak ada kelainan • Telinga dan hidung : tidak ada kelainan• Mulut : pasien bias berbicara

Leher : dalam batas normal, vena jugularis datar (tidak distensi)

Thoraks :• Inspeksi : tidak ada jejas, frekuensi 28x/menit• Palpasi : nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, stem fremitus sama kiri dan kanan• Perkusi : sonor kanan dan kiri• Auskultasi : sonor paru vesikuler, suara jantung jelas regular

Abdomen :• Inspeksi : tampak jejas abdomen bawah• Palpasi : nyeri tekan kuadran bawah abdomen• Perkusi : timpani, pekak di abdomen bawah• Auskultasi : bising usus terdengar dibagian abdomen atas

Pelvis :• Inspeksi : tampak jejas, deformitus• Palpasi : tes provokasi pelvis (+)• Ekstremitas : ujung tangan dan kaki pucat dan dingin 

Data tambahan :• Foto thoraks AP : dalam batas normal• Foto servikal lateral : dalam batas normal• Foto pelvis : tampak ramus superior ossis kiri disertai dengan dislokasi sendi sakro iliaka kiri• Pada saat dipasang kateter urin : keluar urin berwarna merah sebanyak 50 cc.

Klarifikasi Istilah

• RSUD tipe D : Rumah Sakit yang hanya bersifat transisi dengan hanya memiliki kemampuan untuk memberikan Pelayanan Umum dan Gigi

 • Primary Survey : Penilaian keadaan penderita dan prioritas tetapi berdasarkan jenis

perlukaan, tanda –tanda vital, dan mekanisme trauma

• Jejas : Cedera/luka yang merupakan repon tubuh terhadap trauma/ cedera.

• Krepitasi : Suara/perasaan berderak/gemeretak seperti bola bergesekan ujung- ujung tulang yang patah

• Stem fremitus : Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara meletakkan kedua telapk tangan pemeriksa pada dinding dada untuk menilai getaran pada dinding dada.

• Deformitas : Perubahan bentuk tubuh sebagian /umum

Identifikasi Masalah

1. Tn. Budi, 30 tahun, pengendara motor mengalami kecelakaan lalu-lintas, bertabrakan dengan truk batu bara. Ia dibawa ke UGD RSUD tipe D dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri perut dan panggul.

2. Pemeriksaan Primer (Primary Survey) menunjukkan tanda –tanda

Tanda vital :

- Tekanan darah 100/70 mmHg,

- Nadi 114x/menit,

- RR 28x/menit

3. Abdomen :

- Inspeksi : tampak jejas abdomen bawah

- Palpasi : nyeri tekan kuadran bawah abdomen

- Perkusi : timpani, pekak di abdomen bawah

- Auskultasi : bising usus terdengar dibagian abdomen atas

4. Pelvis : - Inspeksi : tampak jejas, deformitus - Palpasi : tes provokasi pelvis (+)

5. Ekstremitas : ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

6. Data tambahan : - Foto pelvis : tampak ramus superior ossis kiri disertai dengan dislokasi sendi sakro iliaka kiri

7. Pada saat dipasang kateter urin : keluar urin berwarna merah sebanyak 50 cc.

Analisis Masalah

1.a. Bagaimana pertolongan pertama yang dilakukan RSUD di UGD untuk menangani kasus ini ?

Jawab :

b. Bagaimana mekanisme trauma yang akan dialami oleh Tn. Budi ?

Jawab :

kecelakaan lalu lintas → trauma pelvis → fraktur pelvis → rupture vesica urinaria dan rupture pembuluh darah didaerah pelvis

Airway Bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut, kemudian pasang

Endotracheal tube

Breathing Pemberian oksigen yang adequat

Circulation Pertahankan TD>90 mmHg, beri cairan IV.RL

Disability Vital sign, GCS, pupil, refleks patologis, luka-luka, anamnesa

c. Bagaimana mekanisme nyeri perut dan panggul pada kasus ? Jawab : kecelakaan lalu lintas → trauma pelvis → fraktur pelvis → rupture vesica urinaria dan rupture pembuluh darah didaerah pelvis →ekstravasasi cairan kedalam kavum Retzii→distensi rongga tersebut, dan adaptasi sel terhadap jejas→ nyeri perut bagian bawah.

kecelakaan lalu lintas → trauma pelvis → fraktur pelvis →nyeri panggul.

d. Bagaimana Pelayanan UGD RSUD tipe D ? Jawab : Jenis Pelayanan di IGD berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar IGD Rumah Sakit ialah: pelayanan Instalasi Gawat Darurat Level I sebagai standar minimal untuk Rumah Sakit Kelas D, berupa memberikan pelayanan sebagai berikut: 1. Diagnosis & penanganan:

Permasalahan pada A: Jalan nafas (airway problem),B: Pernafasan (breathing problem) danC: Sirkulasi (circulation problem)

2. Melakukan stabilisasi dan evakuasi

e. Apa dampak jika mengalami kecelakaan lalu lintas ? Jawab : Berdasarkan tingkat cideranya, korban trauma dibagi menjadi 2 kelompok,

yaitu trauma ringan (non significant) dan berat (significant). Korban dikatakan trauma ringan bila mengalami cidera yang kemungkinan kematian dan cacatnya kecil, seperti terkilir, luka bakar ringan, terpeleset, dan lain-lain. Korban dikatakan trauma berat jika kemungkinan kematian atau cacat permanennya besar. Cidera yang dikelompokkan dalam trauma berat antara lain:

1. terlempar dari kendaraan bermotor yang melaju kencang2. kecelakaan mobil hingga terbalik3. jatuh dari ketinggian lebih dari 2 meter

2.a. Apa saja yang diperiksa pada primary survey ? Jawab :

1. Airway 2. Breathing 3. Circulation4. Disability5. Exposure

b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme tanda vital ? Jawab :

TD 100/70 mmHg Hipotensi Mekanisme :

Trauma fraktur pelvis syok hemoragik CO hipotensi ( TD 100/70 mmHg).

Nadi 114x/menit TakikardiTrauma fraktur pelvis syok hemoragik CO aktivasi simpatis vasokontriksi perifer perfusi jaringan kompensasi tubuh HR ↑ (114x/menit)

RR 28x/menit Takipneu Trauma fraktur pelvis syok hemoragik CO aktivasi simpatis vasokontriksi perifer perfusi jaringan kompensasi tubuh RR ↑ (114x/menit)

3.a. Bagaimana anatomi pada abdomen? Jawab :

a.Anatomi luar dari Abdomen :

- Abdomen depanWalaupun abdomen sebagian dibatasi oleh toraks bagian bawah, definisi

abdomen depan adalah bidang yang dibatasi dibagian superior oleh garis intermammaria, di inferior dibatasi oleh kedua ligamentum inguinale dan simfisis pubis serta di lateral oleh kedua linea axillaris anterior.

- PinggangIni merupakan daerah yang berada diantara linea axillaris anterior dan linea

axillaris posterior, dari sela iga ke-6 diatas, ke bawah sampai crista iliaca. Di lokasi ini adanya dinding otot abdomen yang tebal, berlainan dengan dinding otot yang lebih tipis dibagian depan, menjadi pelindung terutama terhadap luka tusuk.-Daerah ini berada dibelakang dari linea axillaris posterior, dari ujung bawah

scapula sampai crista iliaca. Seperti halnya daerah flank, disini otot-otot punggung dan otot paraspinal menjadi pelindung terhadap trauma tajam.

b. Anatomi dalam dari abdomen - Rongga Peritoneal

Rongga peritoneal dibagi menjadi 2 bagian, yaitu atas dan bawah. Rongga peritoneal atas dilindungi oleh bagian bawah dari dinding thorax yang mencakup diafragma, hepar, lien, gaster, dan colon transversum.

- Rongga Pelvis Terdapat didalamnya rectum, vesica urinaria, pembuluh-pembuluh iliaca, dan pada wanita organ reproduksi.

- Rongga Retroperitoneal Rongga yang potensial ini adalah rongga yang berada dibelakang dinding peritoneum yang melapisi abdomen, dan didalamnya terdapat aorta abdominalis, vena cava inferior, sebagian besar dari duodenum, pancreas, ginjal dan ureter serta sebagian posterior dari colon ascendens dan colon descendens, dan juga bagian rongga pelvis yang retroperitoneal.

b. Bagaimana cara pemeriksaan abdomen? Jawab : Dimulai dari inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi karena menghindari manipulasi saat auskultasi dan dimulai dari yang bisa menimbulkan rasa nyeri yang minimal.

c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Inspeksi abdomen? Jawab : Interpretasi : Abnormal Jejas sel merupakan keadaan dimana sel beradaptasi secara berlebih atau sebaliknya, sel tidak memungkinkan untuk beradaptasi secara normal.

d. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Palpasi abdomen? Jawab : Proses nyeri terjadi saat simuli nosiseptor oleh stimulus noxious (nyeri) sampai terjadinya pengalaman subyektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrik dan kimia. Selama proses tersebut terdapat 4 proses

- Transduksi:- Transmisi:- Modulasi: - Persepsi:

e. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Perkusi abdomen? Jawab : Perkusi abdomen: pekak, menandakan adanya penumpukan cairan (darah/urine) pada rongga extraperitonial

f. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Auskultasi abdomen? Jawab : Timpani: normal. Bising usus hanya terdengar pada bagian atas abdomen: menandakan adanya halangan pada dinding abdomen tersebut yang menghalangi bunyi bising usus, yaitu cairan.

4. a. Bagaimana anatomi pelvis ? Jawab: Tulang pelvis terdiri atas 4 tulang, yaitu 2 os coxae yang membentuk dinding lateral dan anterior, serta os sacrum dan os coccygis. - Diafragma pelvis dibentuk oleh musculus levator ani dan musculus coccygeus. - Fascia pelvis dibagi menjadi fascia pelvis parietalis dan facia pelvis visceralis - Persarafan pelvis : plexus sacralis, cabang – cabang plexus lumbalis, truncus sympaticus pars pelvicus, nervi splanchnici saccrales, plexus hypogastricus superior, plexus hypogastricus inferior. - Arteri pelvis : arteria iliaca comunis, arteri iliaca externa, arteri iliaca interna, arteri sacralis media. - Vena pelvis : vena iliaca externa, vena iliaca externa, vena sacralis mediana.

b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Inspeksi pelvis? Jawab : - Tampak jejas : menandakan adanya respon tubuh terhadap trauma. - Deformitas: adanya perubahan bentuk akibat fraktur pelvis.

c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Palpasi pelvis? Jawab : Tes Provokasi (+) menandakan adanya dislokasi pada pelvis.

d. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan tes provokasi pelvis ? Jawab : Cara melakukan pemeriksaan Tes Provokasi adalah kaki ditekuk kemudian putar kearah luar jika terdengar bunyi “klik” menandakan adanya kelainan atau dislokasi pada pelvis.

5. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme yang ditemukan pada ekstremitas ? Jawab : Syok hipovolemik CO menurun aktivasi simpatis pengeluaran epinefrin vasokontriksi perifer aliran darah di perifer menurun Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

6. a. Bagaimana Interpretasi foto pelvis ? Jawab :

Tampak fraktur ramus superior inferior ossis pubis kiri disertai dengan dislokasi sacro iliaca : menandakan adanya fraktur pelvis.

b. Bagaimana gambaran foto pelvis pada kasus ? Jawab :

7. a. Apa tujuan dipakai kateter ? Jawab : 1.Mengatasi retensi urine 2. Mengukur jumlah produksi urine oleh ginjal secara akurat 3.Untuk memperoleh bahan urine steril 4. Mengukur jumlah residu dalam kandung kemih 5. Memeperoleh bahan urin bilatidak dapat ditampung 6. Mengosongkan kandung kemih sebelum dan selama operasi dan sebelum suatu pemeriksaan diagnostic 7. Membantu memenuhi kebutuhan pasien untuk mengosongkan kandung kemih 8. Menjaga agar kandung kemih tetap kosong dan penyembuhan luka pengobatan 9. Untuk monitor urinary output sebagai salah satu indeks perfusi jaringan. 10.Untuk memastikan apakah resusitasi cairan berhasil, dan untuk melihat apakah ada ruptur pad vesica urinaria.

b. Apa makna keluar urin berwarna merah sebanyak 50 cc saat dipasang kateter urin? Jawab : Mengalami rupture vesica urinaria

c. Mengapa keluar urin berwarna merah sebanyak 50 cc saat dipasang kateter? Jawab :Fraktur pelvis → merobek pembuluh darah di sekitar pelvis ( arteri iliaca komunis ) dan rupture vesica urinaria → hematuria

8. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini ? Jawab :•Anamnesis•Pemriksaan Fisik•Pemeriksaan Tambahan

9. Bagaimana pemeriksaan penunjang kasus ini ? Jawab :

Dilakukan FAST, DPL, dan sistografi

10. Bagaimana WD pada kasus ini ? Jawab :

Syok hipovolemik akibat fraktur pelvis dan ruptur buli-buli 

11. Bagaimana etiologi kasus ini ? Jawab :

Trauma : tajam ( tusukan, luka tembak ) dan tumpul (fraktur pelvis)latrogenik : pada endourologi : litotripsi , operasi daerah pelvis spontan : TBC dan tumor

12. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ? Jawab :

13. Apa komplikasi yang akan terjadi jika tidak di tangani dengan baik ? Jawab :

- Sepsis, - Peritonitis, - Kematian.

14. Bagaimana prognosis pada kasus ini ? Jawab :

Dubia ad Bonam jika dengan penanganan yang cepat dan tepat serta tidak terjadi kerusakan medulla spinalis.

15. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ini ? Jawab :

3b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan – pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan member terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

16. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini ? Jawab :

“Tiada seorang mu’min yang rasa sakit, kelelahan (kepayahan), diserang penyaki tatau kesedihan (kesusahan) sampai duri yang menusuk (tubuhnya) kecuali dengan itu Allah menghapus dosa-dosanya” (HR. Bukhari).

"Dan, orang-orang yang sabar dalam kesempitan, penderitaan dan dalam peperangan, mereka itulah orang-orang yang benar (imannya), dan mereka itulah orang-orang yang bertaqwa". [Al-Baqarah : 177]

Hipotesis

Tn. Budi, 30 tahun, mengalami syok hipovolemik akibat fraktur pelvis dan ruptur buli-buli yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.

Kerangka Konsep2.2.1

Kecelakaan lalu lintas

Perdarahan

Trauma Pelvis

Syok Hipovolemik

Fraktur Pelvis

Foto pelvis : Tampak Fraktur

Ruptur Buli-buli

Keluar urin berwarna merah

HR 114x/menit

Ujung tangan dan kaki pucat

dan dingin

TD 100/70 mmHg

RR 28x/menit

Daftar PustakaAl-Qur’anBresler, Michael Jay dan George L. Sternbach. 2006. Kedokteran Darurat. Jakarta : EGC. Hal. 30-38.Putz, R., R. Pabst (ed.); Suyono, Y. Joko (terj.); Sobotta : Atlas Anatomi Manusia, Ed. 22, Jilid 2, Jakarta: EGC, 2007.Bresler, Michael Jay dan George L. Sternbach. 2006. Kedokteran Darurat. Jakarta : EGC.Greenberg, Michael I. (ed.), Hartanto, Huriawati (terj.), Teks Atlas kedokteram Kedaruratan, Jilid 2, Jakarta : Erlangga, 2007.Committee, American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Support untuk Dokter, Ed. 7, Chicago: 633 N. Saint Clair St., 2004Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC. Panitia Lulusan Dokter Universitas Indonesia. 1979. Pedoman Penatalaksanaan Praktis Kedaruratan Medik. Jakarta. Guyton. 2008. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Jakarta: EGC

Terima Kasih