of 31 /31
1 LAPORAN PLENO TUTORIAL ANGKATAN 2010 BLOK XX “ KEGAWATDARURATAN MEDIK DAN TRAUMATOLOGI”  SKENARIO C Kelompok Tutorial 1: Tutor : dr. H. Rizal Ambiar, Sp.THT  NAMA NIM 1. Wika Hindria R (702009001) 2. Widia Warmi (702010002) 3. Shofwatul Ulya (702010004) 4. Maulana Iskandardinata (702010008) 5. Anin Kalma Perdani (702010009) 6. Ghita Novita (702010010) 7. Ike Yuni Pratiwi (702010013) 8. Ajeng Dwinta Lestari (702010014) 9. Rosyidta Janah (702010031) 10. Sigit Octariando (702010040) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2013

Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 1/31

1

LAPORAN PLENO TUTORIAL

ANGKATAN 2010

BLOK XX“ KEGAWATDARURATAN MEDIK DAN TRAUMATOLOGI” 

SKENARIO C

Kelompok Tutorial 1:

Tutor : dr. H. Rizal Ambiar, Sp.THT

 NAMA NIM

1.  Wika Hindria R (702009001)

2.  Widia Warmi (702010002)

3.  Shofwatul Ulya (702010004)

4.  Maulana Iskandardinata (702010008)

5.  Anin Kalma Perdani (702010009)

6.  Ghita Novita (702010010)

7.  Ike Yuni Pratiwi (702010013)

8.  Ajeng Dwinta Lestari (702010014)

9. 

Rosyidta Janah (702010031)10.  Sigit Octariando (702010040)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

2013

Page 2: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 2/31

2

KATA PENGANTAR 

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan

karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul

“ Laporan Tutorial Kasus Skenario C BLOK XX „‟ sebagai tugas kompetensi

kelompok. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi

 besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya

sampai akhir zaman.

Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh

karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna

 perbaikan di masa mendatang.

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat

 bantuan, bimbingan dan saran, dengan demikian kami mengucapkan rasa hormat

dan terimakasih atas kerja samanya.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang

diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan

tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga

kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, Oktober 2013

Penulis

Page 3: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 3/31

3

DAFTAR ISI

Halaman Cover  .…………………………………………………………………....... i

Kata Pengantar  …………………………………………………………………….... ii

Daftar Isi ..………………………………………………………………………. iii

BAB I : Pendahuluan

1.1  Latar Belakang ………………………………………………....... 1

1.2  Maksud dan Tujuan .…………………………………………...... 1

BAB II : Pembahasan

2.1 Data Tutorial ………………………………………………........... 2

2.2 Skenario ….…………………………………………………......... 2

2.3 Seven Jump Step ………………………………………………… 4

2.3.1 Klarifikasi Istilah-Istilah ……………………………......... 4

2.3.2 Identifikasi Permasalahan ……………………………...... 4

2.3.3 Analisis Permasalahan ..…………….................................. 6

2.3.4 Hipotesis ….…………………………………………......... 26

2.3.5 Learning Issue ...................................................................... 26

2.3.6 Sintesis ................................................................................ 27

DAFTAR PUSTAKA

Page 4: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 4/31

4

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Blok Kegawatdaruratan Medik dan Traumatologi adalah blok keduapuluh

 pada semester VII dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter 

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan

ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C yang memaparkan kasus syok 

hipovolemik.

1.2  Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

 pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

Page 5: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 5/31

5

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Laporan Tutorial 1

Skenario C

Tutor : dr. H. Rizal Ambiar, Sp. THT

Moderator : Ghita Novita

Sekretaris meja : Shofwatul Ulya

Sekretaris Papan : : Ike Yuni Pratiwi

Waktu : Selasa, 7 Oktober 2013

Kamis, 9 Oktober 2013

Rule tutorial :

1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam

2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman

3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat

4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan

2.2  Skenario C

Rizka, bayi perempuan, berusia 3 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa

ibunya ke Puskesmas Plaju karna kaki tangannya dingin seperti es, tampak lesu

dan mata cekung. Rizka sudah tidak BAK sejak 12 jam yang lalu. Sejak 3 hari

lalu Rizka BAB cair frekuensi 7-10x/hari dengan jumlah ¼ - ½ gelas belimbing

dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lendir tidak ada dan dibaa ibunya

 berobat ke bidan tapi tidak ada perubahan.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : kesadaran apatis, nadi filiformis, frekuensi napas: 40x/menit,

capillary refilled time > 3 detik 

Keadaan spesifik:

Kulit : kutis marmorata, teraba dingin dan turgor kembali sangat lambat

Page 6: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 6/31

6

Kepala : mata cekung, mukosa bibir dan mulut kering

Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan

 pertolonga pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat

akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.

2.3  Klarifikasi Istilah

1.  Mata cekung : Salah satu gejala yang terjadi pada dehidrasi derajat sedang-

 berat

2.  BAB cair : Pengeluaran feses berair berkali-kali yang tidak normal

3.  Kutis marmorata : Bercak-bercak kemerahan yang menyerupai lingkaran

atau bulat kemerahan pada badan, tangan dan kaki secara simetris

4.  Turgor : Keadaan menjadi turgid (kesempurnaan yang normal atau yang

lain)

5.  Capillary Refilled Time : Tes yang dilakukan cepat pada daerah kuku

untuk memonitor dehidrasi dan jumlah cairan darah ke jaringan atau

 perfusi

6.  Apatis : Keadaan dimana seseorang acuh tak acuh dengan nilai GCS 11-12

7.   Nadi filiformis : Pembuluh darah yang berbentuk benang-benang kecil

karena kurangnya aliran darah perifer 

2.4  Identifikasi Masalah

1.  Rizka, bayi perempuan, berusia 3 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa

ibunya ke Puskesmas Plaju karna kaki tangannyadingin seperti es, tampak 

lesu dan mata cekung.

2. 

Rizka sudah tidak BAK sejak 12 jam yang lalu. Sejak 3 hari lalu RizkaBAB cair frekuensi 7-10x/hari dengan jumlah ¼ - ½ gelas belimbing

dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lendir tidak ada dan dibaa

ibunya berobat ke bidan tapi tidak ada perubahan.

3.  Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : kesadaran apatis, nadi filiformis, frekuensi napas:

40x/menit, capillary refilled time > 3 detik 

4.  Keadaan spesifik:

Page 7: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 7/31

7

Kulit : kutis marmorata, teraba dingin dan turgor kembali sangat lambat

Kepala : mata cekung, mukosa bibir dan mulut kering

5.  Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan

tindakan pertolonga pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup

kemudian saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.

2.5  Analisis dan Sintesis

1.  a. Apa makna kaki tangan dingin seperti es, tampak lesu, mata cekung dan

tidak BAK selama 12 jam?

Kaki tangan dingin seperti es, tampak lesu dan tidak BAK selama 12 jam

menunjukkan bahwa sudah masuk ke fase syok.

Keadaan syok akan melalui tiga tahapan mulai dari tahap kompensasi

(masih dapat ditangani oleh tubuh), dekompensasi (sudah tidak dapat

ditangani oleh tubuh), dan ireversibel (tidak dapat pulih).

Fase I : Kompensasi

Pada fase ini fungsi-fungsi organ vital masih dapat dipertahankan

melalui mekanisme kompensasi tubuh dengan meningkatkan reflek 

simpatis, yaitu meningkatnya resistensi sistemik dimana terjadi distribusi

selektif aliran darah dari organ perifer non vital ke organ vital seperti

 jantung, paru dan otak. Tekanan darah sistolik tetap normal sedangkan

tekanan darah sistolik meningkat akibat peninggian resistensi arteriol

sistemik (tekanan nadi menyempit).

Manifestasi klinis yang tampak berupa takikardia, gaduh gelisah, kulit

 pucat dan dingin dengan pengisian kapiler (capillary refilling) yang

melambat > 2 detik.

Fase II : Dekompensasi.

Pada fase ini mekanisme kompensasi mulai gagal mempertahankan

curah jantung yang adekuat dan system sirkulasi menjadi tidak efisien lagi.

Jaringan dengan perfusi yang buruk tidak lagi mendapat oksigen yang

cukup, sehingga metabolisme berlangsung secara anaerobic yang tidak 

efisien. Alur anaerobic menimbulkan penumpukan asam laktat dan asam-

Page 8: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 8/31

8

asam lainnya yang berakhir dengan asidosis. Asidosis akan bertambah berat

dengan terbentuknya asam karbonat intra selular akibat ketidak mampuan

sirkulasi membuang CO2.

Pada syok juga terjadi pelepasan mediator-vaskular antara lain

histamin, serotonin, sitokin (terutama TNF=tumor necrosis factor dan

interleukin 1), xanthin, oxydase yang dapat membentuk oksigen radikal

serta PAF (platelets agregatin factor). Pelepasan mediator oleh makrofag

merupakan adaptasi normal pada awal keadaan stress atau injury, pada

keadan syok yang berlanjut justru dapat memperburuk keadaan karena

terjadi vasodilatasi arteriol dan peningkatan permeabilitas kapiler dengan

akibat volume intravaskular yang kembali kejantung (venous return)

semakin berkuarang diserai timbulnya depresi miokard.

Manifestasi klinis yang dijumpai berupa takikardia yang bertambah,

tekanan darah mulai turun, perfusi perifer memburuk (kulit dingin dan

mottled, capillary refilling bertambah lama), oliguria dan asidosis (laju nafas

 bertambah cepat dan dalam) dengan depresi susunan syaraf pusat

(penurunan kesadaran).

Fase III : Irreversible

Kegagalan mekanisme kompensasi tubuh menyebabkan syok terus

 berlanjut, sehingga terjadi kerusakan/kematian sel dan disfungsi system

multi organ lainnya. Cadangan fosfat berenergi tinggi (ATP) akan habis

terutama di jantung dan hepar, sintesa ATP yang baru hanya 2% / jam

dengan demikian tubuh akan kehabisan energi. Kematian akan terjadi

walaupun system sirkulasi dapat dipulihkan kembali. Manifestasi klinis berupa tekanan darah tidak terukur, nadi tak teraba, penurunan kesadaran

semakin dalam (sopor-koma), anuria dan tanda-tanda kegagalan system

organ lain.

 b. Apa penyebab kaki tangan dingin seperti es, tampak lesu, mata cekung dan

tidak BAK selama 12 jam?

Intake kurang atau output kelebihan Translokasi cairan

Page 9: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 9/31

9

1.  Dehidrasi disebabkan:

  Intake yang kurang (minum kurang, anoreksia,

hipodipsi karena hipotalamus terganggu.

  Output meningkat:

-  keringat banyak/insensible loss menigkat

(hiperventilasi, panas tinggi)

-  osmotic dieresis (diabetes insipidus,

defisiensi A.D.H, penyakit ginjal kronis)

-  kehilangan Na (Na loss nepropathy,

 pemakaian diuretic)

-  kehilangan melalui saluran percernaan

(diare, ileostomi, muntah, fistula

2.  Kehilangan darah

  trauma

   perdarahan gastrointestinal

   perdarahan intracranial

3.  Kehilangan plasma

  luka bakar 

   peritonitis

-  intraintestinal (ileus

 paralitik,

hirschprung)

-  asites dan edema

(sindroma nefrotik)

Penyebab Syok 

Adapun penyebab terjadinya syok berdasarkan klasifikasinya: 

Jenis Syok Penyebab

Hipovolemik 1. Perdarahan

2. Kehilangan plasma (misal pada luka bakar)

3. Dehidrasi, misal karena puasa lama, diare,

muntah, obstruksi usus dan lain-lain

Kardiogenik 1. Aritmia

  Bradikardi / takikardi

2. Gangguan fungsi miokard

 Infark miokard akut, terutama infark ventrikel kanan

Page 10: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 10/31

10

 Penyakit jantung arteriosklerotik 

 Miokardiopati

3. Gangguan mekanis

  Regurgitasi mitral/aorta

  Rupture septum interventrikular 

  Aneurisma ventrikel massif 

  Obstruksi:

Out flow : stenosis atrium

Inflow : stenosis mitral, miksoma atrium kiri/thrombus

Obstruktif Tension Pneumothorax

Tamponade jantung

Emboli Paru

Septik 1.Infeksi bakteri gram negative,

misalnya:

eschericia coli, klibselia pneumonia, enterobacter,

serratia,proteus,danprovidential.

2. Kokus gram positif,

misal:

stafilokokus, enterokokus, dan streptokokus

 Neurogenik    Disfungsi saraf simpatis, disebabkan oleh trauma tulang

 belakang dan spinal syok (trauma medulla spinalis

dengan quadriflegia atau para flegia)

  Rangsangan hebat yang tidak menyenangkan, misal nyeri

hebat

  Rangsangan pada medulla spinalis, misalnya penggunaan

obat anestesi

Anafilaksis   Antibiotic (Penisilin, sofalosporin, kloramfenikol,

 polimixin, ampoterisin B)

  Biologis (Serum, antitoksin, peptide, toksoid tetanus, dan

gamma globulin)

  Makanan (Telur, susu, dan udang/kepiting)

Page 11: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 11/31

11

  Lain-lain (Gigitan binatang, anestesi local)

c. Bagaimana mekanisme kaki tangan dingin seperti es, tampak lesu, mata

cekung dan tidak BAK selama 12 jam?

Diare

Pengeluaran cairan dan

elektrolit berlebihan

Perfusi O2 ke

 perifer menurun 

Perubahan

metabolisme menjadi

anaerob

Penyediaan O2 ke jaringan

menurun

Volume sekuncup dan

curah jantung menurun

Gagal menahan pengeluaran

air dan natrium

Dehidrasi berat

Preload menurun

Pengaktifan sistem renin-

angiotensin dan aldosteron

Tidak BAK selama

12 jam

Volume intravaskular 

menurun

Mata cekung

Tampak lesu

VasokonstriksiATP menurun

Kaki dan tangan

dingin

Page 12: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 12/31

12

d. Berapa nilai normal BAK untuk bayi berusia 3 tahun?

Umur Jumlah Urine/24 jam

Hari ke-1 – 2

Hari ke 3 – 10

Hari ke 10 – 2 bulan

 bulan – 1 tahun

1 - 3 tahun

3 - 5 tahun

5 - 8 tahun

8 - 14 tahun

30 – 60 mL

100 – 300 mL

250 – 450 mL

400 – 500 mL

500 – 600 mL

600 – 700 mL

650 – 700 mL

800 – 1400 mL

2. a. Apa makna sejak 3 hari yang lalu Rizka BAB cair dengan frekuensi 7-10x/

hari dengan jumlah ¼ - ½ gelas belimbing dalam 1x BAB, konsistensi cair,

darah dan lendir tidak ada?

  BAB sejak tiga hari : Diare akut

  BAB 7-10x/hari dengan jumlah ¼ - ½ gelas belimbing 1x BAB : berarti

telah terjadi diare karena diperkirakan cairan yang keluar sekitar 300-400

ml (dengan asumsi ½ gelas = 100 ml).

  Konsistensi cair : diare

  Tidak ada lendir : berarti tidak ada iritasi/inflamasi pada lumen usus

  Tidak ada darah : berarti tidak adanya gangguan pada saluran pencernaan

(jika feses seperti tar / darah yang hitam sekali menandakan terjadi ulkus

 pada lambung, jika feses masih berdarah segar berarti gangguan pada

colon hingga anus, bisa ulkus, perforasi, hemorroid maupun keganasan)

 b. Apa penyebab dari BAB cair?

Menurut faktor penyebab :

1.  Faktor infeksi

a.  Infeksi enternal yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan

 penyebab utama diare pada anak.

Infeksi enternal ini meliputi :

Page 13: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 13/31

13

  Infeksi bakteri : Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigella,

Camylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya.

  Infeksi virus : Enteroovirus (Virus ECHO, Coxsackie,

Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.

  Infestasi parasit : Cacing (Acaris, Triciuris, Oxyuris,

Strongyoides), Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardica

lamblia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida albicans)

 b.  Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain diluar alat

 pencernaan, seperti Otitis media akut, Tonsilofaringitis,

Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keluhan ini terutama

terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.

2.  Faktor malabsorbsi

a.  Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa,

dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan

galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah

intoleransi laktosa.

 b.  Malabsorbsi lemak 

c.  Malabsorbsi protein

3.  Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan

4.  Faktor psikologis : rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat

menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar 

Sumber : Suraatmaja, Sudaryat. 2010. Kapita Selekta Gastoenterologi

Anak. Sagung Seto : Jakarta

c. Bagaimana patofisiologi dari BAB cair?

Patogen Masuk ke dalam

tractus intestinalis

Inflamasi

Mukosa usus teriritasi

dan kerusakan villi

Berkembang

biak

Hiperperistaltik

dinding usus

meningkat

Reabsorbsi air

dan mineral di

usus halus 

Berak yang

banyak air

daripadaampas

Page 14: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 14/31

14

Virus / bakteri masuk kedalam tubuh salah satunya bersama makanan dan

minuman → Virus sampai kedalam sel epitel usus halus → inflamasi vili

usus halus → Sel-sel epitel usus halus yang rusak → diganti oleh enterosit

yang baru yang berbentuk kuboid atau sel epitel gepeng yang belum matang

(fungsinya masih belum baik) → Villi-villi mengalami atrofi → tidak dapat

mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik → Cairan makanan yang

tidak terserap dan tercerna → ↑ tekanan koloid osmotik usus → Terjadi

hiperperistaltik usus → cairan beserta makanan yang tidak terserap

terdorong keluar usus melalui anus → diare 

d. Mengapa Rizka setelah dibawa ke bidan tidak ada perubahan?

Pengobatan bidan tidak adekuat, hanya mengobati gejala tanpa mengobati

 penyebab

3. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan fisik?

  Keadaan umum : apatis (abnormal) terjadi penurunan kesadaran

akibat ↓ perfusi darah ke otak. 

   Nadi filiformis : (abnormal) volume darah di fokuskan pada organ

vital perfusi ke perifer ↓ sehingga nadi halus dan tidak teraba 

  Frekuensi nafas : 40x/menit (takipnea)   volume darah ↓ dan O2 ↓

sehingga tubuh berkompensasi dengan ↑RR untuk memenuhi kebutuhan

O2 tubuh.

normal, anak 3 tahun : 20 – 30x/menit

Frekuensi pernafasan normal (per menit)

Umur Rentangan Rata-rata frek. Pernafasan

waktu tidur

Waktu lahir 

1 bulan – 1 tahun

1 tahun – 2 tahun

3 tahun – 5 tahun

5 tahun – 9 tahun

10 tahun - dewasa

30 – 60

30 – 60

25 – 50

20 – 30

15 – 30

15 - 30

35

30

25

22

18

15

Page 15: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 15/31

15

Sumber : Sastroasmoro. Sudigdo. Bambang. Madiyono. 1994. Buku

Ajar Kardiologi Anak. Jakarta : Binarupa Aksara

  Capillary refilled time : > 3 detik  Menurunnya perfusi jaringan akibat

 berkurangnya volume darah sirkulasi dan merupakan tanda renjatan/syok 

pengisian ke jaringan lama

4. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik?

  Cutis Marmorata adalah bercak-bercak kemerahan yang berbentuk 

menyerupai lingkaran (bulat-bulat kemerahan) pada badan, tangan dan

kaki abnormal.

Penyebab cutis marmorata adalah respon pembuluh darah terhadap suhu

udara/lingkungan yang dingin dan biasanya akan menghilang setelah

 bayi dihangatkan. Cutis marmorata bisa juga terjadi karena keadaan

trombositopenia.

Kutis marmorata: Syok  penurunan perfusi jaringan penurunan

aliran darah ke perifer  pengisian darah di kapiler perifer tidak rata  

kutis marmorata

  Teraba dingin dan capillary time >3 detik  kompensasi tubuh akibat

gangguan hemodinamik dan metabolik yang di tandai dengan kegagalan

sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ2

vital tubuh

  Turgor kembali sangat lambat : normalnya ≤ 2 detik, menunjukkan

 penurunan tekanan turgor pada kulit yang menandakan dehidrasi, 

elastisitas kulit dipengaruhi oleh jumlah cairan semakin sedikit maka

elastisitas akan semakin berkurang.

  Kepala

  Mata cekung Interpretasi : abnormal

Jaringan di bawah mata sebagian besar terdiri dari jaringan ikat

longgar terdir dari substansi cairan, sehingga pada saat seseorang

mengalami dehidrasi makan jumlah cairan dalam tubuh akan

Page 16: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 16/31

16

 berkurang, tidak terkecuali cairan yang terkandung pada jaringan

ikat longgar ini. Ketika substansi cairan berkurang maka kelopak 

mata akan telihat lebih cekung

  Mukosa bibir dan kulit kering Interpretasi : abnormal

Dalam keadaan dehidrasi cairan tubuh akan berkurang  

mempengaruhi sekresi ludah oleh kelenjar ludah (menurun) di

lamina propria mukosa mulut tampak kering.

5. a. Bagaimana tindakan pertolongan pertama yang harus dilakukan dokter 

 puskesmas?

Sebaiknya diberikan cairan kristaloid yang isotonis atau yang sedikit

hipertonis. Cairan yang dapat dipakai: Ringer Laktat (RL); Glukose 5%

dalam half strength NaCl 0,9%; RL-D5, dibuat dengan menambahkan 6,25

cc RL dengan 6,25 cc D40%; atau NaCl 0,9% : D10% ditambahkan natrium

 bikarbonas 7,5% sebanyak 2 cc/kgBB.

Plasma/plasma ekspander. Diperlukan pada penderita renjatan berat

atau bila tidak segera mengalami perbaikan dengan cairan kristaloid diatas.

Bila dapat cepat disiapkan, diberikan sebagai pengganti cairan pertama lalu

setelah itu cairan pertama dilanjutkan lagi. Bila setelah pemberian cairan

 pertama nilai hematokrit masih tinggi dan hitung trombosit masih rendah.

Dosis 10-20 cc/kgBB dalam 1-2 jam. Bila nadi/tekanan darah masih jelek 

atau Ht masih tinggi, dapat ditambahkan plasma 10 cc/kgBB setiap jam

sampai total 40 cc/kgBB. Yang digunakan seperti Plasbumin (human

albumin 25%),  Plasmanate ( plasma protein fraction 5%), plasmafuchsin,

Dekstran L 40.Dosis/kecepatan pemberian cairan kristaloid. Dosis yang biasa

diberikan ialah 20-40 cc/kgBB diberikan secepat mungkin dalam 1-2 jam.

Untuk renjatan yang tidak berat, cairan diberikan dengan kecepatan 20

cc/kgBB/jam dan dapat diulang hingga 2 kali, bahkan bila vena kolaps

dimana pemberian yang diharapkan tidak dapat dicapai, maka dapat

diberikan dengan semprit secara cepat sebanyak 100-200 cc. Untuk 

menentukan guyur tidaknya pemberian cairan, maka dilakukan pengukuran

Page 17: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 17/31

17

central venous pressure (CVP/JVP) dengan pemasangan kateter vena

sentralis biasanya pada v. Basilica lengan kiri atau kanan, apabila nilai

kurang dari 5 maka cairan diguyur sampai nilai=5 dan dipertahankan antara

5-8 cm H20.

 b. Apa tindakan yang harus dilakukan apabila akses vena sulit didapatkan?

Akses vena sulit didapat memberikan makna bahwa vena perifer dalam

keadaan kolaps sehingga diperlukan cara akses lain untuk memberikan

cairan yaitu vena section atau intraosseus.

a)  Vena seksi 

Vena seksi merupakan prosedur pembedahan gawat darurat untuk 

mendapatkan akses pembuluh darah vena pada resusitasi penderita syok 

hipovolemik.

Indikasi operasi:  Penderita syok hipovolemik yang dengan cara non

 pembedahan (perkutaneus) tidak bisa didapatkan akses vena untuk 

resusitasi cairan.

Kontra indikasi operasi: Trombosis vena, koagulopati (PT atau PTT >

1.5 x kontrol) 

Lokasi untuk akses vena pada anak:

  Melalui kulit: vena perifer (dua kali pemasangan percobaan)

  Melalui tulang (pada anak < 6 tahun)

  Penyayatan vena (vena saphena pada pergelangan kaki)

  Vena femoralis

  Vena subclavia

  Vena jugularis eksternal

  Vena jugularis internal

b)  Infus Intraosseus

Berdasarkan data penelitian pemasangan infus intravena perifer 

membutuhkan waktu tercepat (rata-rata 3 menit). Akan tetapi angka

kesuksesan pemasangan infus intravena perifer hanya 17%,

dibandingkan dengan metode intraosseous angka keberhasilannya 83%,

metode venous cutdown (vena seksi) angka keberhasilan 81%, dan 77%

Page 18: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 18/31

18

untuk akses vena central. Waktu yang dibutuhkan untuk memasang

intraosseous line 4,7 menit, bandingkan dengan vena central yang 8,4

menit dan 12,7 menit pada vena seksi. Penelitian pemasangan infus

intraoseous menunjukkan bahwa infus intraoseous aman dan efektif.

Infus intraoseous cepat, amam, dan efektif pada compromised neonates.

Tindakan ini dapat dilakukan juga pada pasien lebih besar yang

dilakukan resusitasi dimana akses vaskuler tidak bisa dilakukan. 

Lokasi

o  Tibia Proximal 

o  Distal Tibia 

o  Distal Femur  

Page 19: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 19/31

19

c. Bagaimana cara penilaian kegawatdaruratan pada anak?

Tanda kegawatdaruratan

Bila terdapat tanda kegawatdaruratan berikan tindakan segera, panggil

 bantuan, ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium kegawatdaruratan

(hemoglobin, leukosit, hematokrit, hitung jenis, gula darah, malaria untuk 

daerah endemis)

Penilaian

Page 20: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 20/31

20

  Airway dan breathing (jalan nafas dan pernafasan)

  Obstruksi jalan nafas

  Sianosis

  Sesak nafas berat

  Circulation (Sirkulasi)

  Akral dingin dengan capillary refill > 3 detik 

   Nadi cepat dan lemah

  Dehydration (severe) [Dehidrasi Berat]

(Khusus untuk anak dengan diare)

Diare + 2 dari tanda di bawah ini:

- lemah

- mata cekung

- turgor sangat menurun

6. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?

Menegakkan diagnosis Diare:

Anamesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien /

keluarganya / orang yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien

dengan memperhatikan petunjuk- petunjuk verbal dan non verbal mengenai

riwayat penyakit pasien, meliputi :

Anamnesis

Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting:

1.  Lamanya sakit diare (sudah berapa jam, hari?)

2.  Frekuensinya (berapa kali sehari?)

3.  Banyaknya/volumenya (berapa banyak setiap defekasi)

4.  Warnanya (biasa, kuning berlendir, berdarah, seperti air cuciam nasi,

dsb)

5.  Baunya (amis, asam, busuk)

6.  Buang air kecil (banyaknya, warnanya, kapan terakhir kencing, dsb)

7.  Ada tidaknya batuk, demam, pilek dan kejang sebelum, selama, dan

setelah diare

Page 21: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 21/31

21

8.  Jenis, bentuk dan banyaknya makanan dan minuman yang diberikan

sebelum, selama dan setelah diare

9.  Penderita diare sekitar rumah

10.  Berat badan sebelum sakit (bila diketahui)

Pemeriksaan :

Pemeriksaan fisik :

a)  Tanda-tanda vital

Suhu badan mengalami peningkatan, nadi menjadi cepat dan lemah,

tekanan darah menurun

 b)  Antropometri

Pemeriksaan antropometri meliputi berat badan, Tinggi badan,

Lingkaran kepala, lingkar lengan, dan lingkar perut. Pada anak dengan

diare mengalami penurunan berat badan

c)  Pencernaan

Ditemukan gejala mual dan muntah, mukosa bibir dan mulut kering,

 peristaltik usus meningkat, anoreksia, BAB lebih 3 x dengan

konsistensi encer 

d)  Integumen

lecet pada sekitar anus, kulit teraba hangat, turgor kulit jelek, mata

cekung.

Pemeriksaan laboratorium :

  Pemeriksaan Tinja : makroskopik dan mikroskopik, biakan kuman, tes

resistensi terhadap berbagai antibiotika, pH dan gula darah (jika didugaadanya intoleransi laktosa)

  Pemeriksaan darah : darah lengkap, pemeriksaan elektrolit, pH dan

cadangan alkali (jika dengan pemberian RL i.v masih terdapat asidosis),

kadar ureum (untuk mengetahui adanya gangguan faal ginjal).

  Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam

darahPemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal

ginjal.

Page 22: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 22/31

22

  Pemeriksaan elektrolit terutama kadar natrium, kalium, kalsium, dan

fosfor dalam serum.

Klasifikasi diare:

Diare akut: <7 hari

Diare persisten: 7-14 hr 

Diare kronik: >14 hari

Page 23: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 23/31

23

Program P2 diare

PENILAIAN A B C

1 Lihat

- Keadaan umum baik, sadar  *gelisah, rewel *lesu, lunglai atau

tidak sadar 

- Mata Normal Cekung  sangat cekung

atau kering

- Air mata Ada tidak ada tidak ada

- Mulut dan lidah Basah Kering sangat kering

- Rasa haus minum biasa,

tidak haus

*haus, ingin minum

 banyak 

*malas minum

atau tidak bisa

minum

2. Periksa

- Turgor kulit kembali cepat *kembali lambat *kembali sangat

lambat

3. Derajat dehidrasi tanpa dehidrasi dehidrasi ringan-

sedang

Bila ada 1 tanda*

ditambah 1 atau

lebih tanda lain

dehidrasi berat

Bila ada 1 tanda*

ditambah 1 atau

lebih tanda lain

Page 24: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 24/31

24

Menilai tanda-tanda syok 

Syok adalah suatu sindrom klinis kegagalan akut fungsi sirkulasi yang

menyebabkan ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan, dengan

akibat gangguan mekanisme homeostasis.

Bagaimana mengenali Berbagai macam jenis dari syok Infromasi

Diagnostic

Hipovolemik Kardiogenik Neurogenik Septik 

(Hyperdynamic

State)

Gejala dan

tanda

Pucat; kulit

dingin,

Basah;

takikardi;

Oliguri,

hipotensi;

 peningkatan

resistensi

 perifer 

Kulit basah,

dingin; taki-

dan

 bradiaritmia;

oliguri;

hipotensi;

 peningkatan

resistensi

 perifer 

Kulit hangat,

denyut jantung

normal/rendah,

normo/oliguri,

hipotensi,

 penurunan

resistensi

 perifer 

Demam, kulit

teraba hangat,

takikardi,

oliguri,

hipotensi,

 penurunan

resistensi

 perifer.

Data

laboratorium

Hematokrit

rendah ( fase

Enzim jantung,

EKG

 Normal Hitung

neutrofil,

Page 25: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 25/31

25

akhir) pengecatan

gram, kultur 

Patofisiologi syok 

Faktor-faktor yang dapat mempertahankan tekanan darah normal:

1.  Pompa jantung. Jantung harus berkontraksi secara efisien.

2.  Volume sirkulasi darah. Darah akan dipompa oleh jantung ke dalam arteri

dan kapiler-kapiler jaringan. Setelah oksigen dan zat nutrisi diambil oleh

 jaringan, sistem vena akan mengumpulkan darah dari jaringan dan

mengalirkan kembali ke jantung. Apabila volume sirkulasi berkurang

maka dapat terjadi syok.

3.  Tahanan pembuluh darah perifer. Yang dimaksud adalah pembuluh darah

kecil, yaitu arteriole-arteriole dan kapiler-kapiler. Bila tahanan pembuluh

darah perifer meningkat, artinya terjadi vasokonstriksi pembuluh darah

kecil. Bila tahanan pembuluh darah perifer rendah, berarti terjadi

vasodilatasi. Rendahnya tahanan pembuluh darah perifer dapat

mengakibatkan penurunan tekanan darah. Darah akan berkumpul pada

 pembuluh darah yang mengalami dilatasi sehingga aliran darah balik ke

 jantung menjadi berkurang dan tekanan darah akan turun.

Page 26: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 26/31

26

Tanda Syok 

1.  Keadaan bahaya, ditandai tubuh sangat lemah, letargis, kehilangan

kesadaran, tangan dan kaki dingin serta nadi yang cepat dan lemah

2. Penyebab tersering : diare + dehidrasi, perdarahan, sepsis.

3. Bila nadi sulit diukur, gunakan capilary refill tekan kuku ibu jari tangan 2

detik sampai warna kuku putih lepaskan tekanan hingga warna kuku

seperti semula

Bila perubahan warna putih merah kembali > 3 detik, maka 

capilary refi ll dianggap lambat   tanda RENJATAN

Sumber :

  Latief Azis. 2005. Kuliah Renjatan Hipovolemi Pada Anak 

(Hypovolemic Shock in Children) dalam Naskah Lengkap Continuing

Education Ilmu Kesehatan Anak XXXV Kapita Selekta Ilmu

Page 27: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 27/31

27

Kesehatan Anak IV “Hot Topic in Pediatrics”. FK Unair RSU Dr.

Soetomo : Surabaya

  Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter

Indonesia. Jakarta : Konsil Kedokteran Indonesia

7. Apa kemungkinan diagnosis pasti pada kasus ini?

Syok hipovolemik ec diare akut dengan dehidrasi berat

8. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ?

Tatalaksana diare dengan dehidrasi :

WHO menganjurkan empat hal utama yang efektif dalam menangani anak-

anak yang menderita diare akut, yaitu:

1.  Penggantian cairan (rehidrasi), cairan yang diberikan secara oral untuk 

mencegah dehidrasi dan mengatasi dehidrasi yang sudah terjadi

2.  Pemberian makanan terutama asi, selama diare dan pada masa

 penyembuhan diteruskan

3.  Tidak menggunakan obat antidiare

Antibiotika hanya diberikan pada kasus kolera dan disentri yang disebabkan

oleh shigella, sedangkan metronodazole diberikan pada kasus giardiasis dan

amebiasis

4.  Petunjuk yang efektif bagi ibu serta pengasuh tentang:

  Bagaimana merawat anak yang sakit di rumah, terutama tentang

 bagaimana membuat oralit dan cara memberikannya

  Tanda-tanda yang dapat dipakai sebagai pedoman untuk membawa

anak kembali berobat dan mendapat pengawasan medik yang baik 

  Metoda yang efektif untuk mencegah kejadian diare.

Petunjuk pengobatan rehidrasi intravena pada penderita dehidrasi berat :

Kelompok 

umur 

Jenis cairan /

cara

 pemberian

Jumlah cairan

 per kb.bb

Waktu pemberian

Anak > 2 tahun RL intravena 100 mL 3 jam

Page 28: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 28/31

28

(pasien dengan renjatan

 berikan secepat ,ungkin sampai

nadi teraba cukup kuat)

Jumlah cairan:

= 30 cc/kgBB x (berat badan anak)

= 30 cc/kgBB x 15 kg

= 450 cc

Catatan:

1 cc = 20 tetes

20 tetes x 450 cc = 9000 cc / 60 menit = 150 tetes/menit

Tatalaksana :

Page 29: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 29/31

29

Sumber :

  Suraatmaja, Sudaryat. 2010. Kapita Selekta Gastoenterologi Anak.

Sagung Seto : Jakarta

  A. Latief Azis. 2005. Kuliah Renjatan Hipovolemi Pada Anak 

(Hypovolemic Shock in Children) dalam Naskah Lengkap Continuing

Education Ilmu Kesehatan Anak XXXV Kapita Selekta Ilmu

Kesehatan Anak IV “Hot Topic in Pediatrics”. FK Unair RSU Dr.

Soetomo : Surabaya

10. Bagaimana peluang sembuh pada kasus ini ?

Dubia ad bonam

11. Apa saja komplikasi dari kasus ini jika tidak ditangani secara komprehensif?

 Syok Hipovolemik (Syok irreversibel dan kematian)

 Diare (Hipernatremia; Hipontremia; Demam; Edema/ overdehidrasi;

Asidosis; Hipokalemia; Ileus paralitikus; Kejang; Intoleransi glukosa;

Malabsorbsi glukosa; Muntah; Gagal ginjal)

12. Bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini ?

Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan

awal, dan Merujuk 

3B. Gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi

 pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau

mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu

menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.

Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Page 30: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 30/31

30

Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan

secara mandiri dan tuntas

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan

 penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.

4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter 

Sumber : Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi

Dokter Indonesia. Jakarta : Konsil Kedokteran Indonesia

13. Bagaimana Pandangan Islam terhadap kasus ini ?

2.6 Kesimpulan

Rizka, anak perempuan usia 3 tahun mengalami syok hipovolemik et causa diare

2.7  Kerangka Konsep

Mata cekung, capillary refill > 3 detik,

turgor lambat, apatis, mukosa, mulut

kering, cutis marmorata, tidak BAK lebih dari 12 jam

Diare

Kaki tangan dingin

seperti es, tampak lesu

Syok Hipovolemik 

Kehilangan Cairan

(dehidrasi)

Page 31: Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

7/27/2019 Laporan Pleno Tutorial Sken Ccccc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pleno-tutorial-sken-ccccc 31/31

DAFTAR PUSTAKA 

Behrman, Kliegman Nelson & Arvin. 2000.  Ilmu Kesehatan Anak (Edisi 15,

Volume 2). Jakarta: EGC

Dorlan. 1998. Kamus Saku Kedokteran. Jakarta: EGC

Junaidi, Purnawan. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: EGC

Lalani, Amina dan Suzan Schneeweiss. 2011.  Kegawatdaruratan Pediatri.

Jakarta: EGC

Latief Azis. 2005.  Kuliah Renjatan Hipovolemi Pada Anak (Hypovolemic Shock 

in Children) dalam Naskah Lengkap Continuing Education Ilmu Kesehatan

 Anak XXXV Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak IV   “Hot Topic in

Pediatrics”. FK Unair RSU Dr. Soetomo : Surabaya 

Sastroasmoro. Sudigdo. Bambang. Madiyono. 1994.  Buku Ajar Kardiologi Anak.

Jakarta : Binarupa Aksara

Suraatmaja, Sudaryat. 2010. Kapita Selekta Gastoenterologi Anak . Sagung Seto :Jakarta

Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia.

Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia

 ____________. “Keseimbangan Cairan, Elektrolit dan Asam-Basa” dalam  Buku

 Ajar Nefrologi Anak, Ed. 2, Jakarta: IDAI, 2002, 29-50.