LAPORAN PBL 5

BLOK NEUROLOGY AND SPECIFIC SENSE SYSTEMS

“Pusing Tujuh Keliling...”

Tutor : dr. Agung Saprasetya D.L, MSc. PH

Disusun Oleh:

Kelompok 1

G1A009016 Bunga

G1A009020 Dera Fakhrunnisa

G1A009033 Bagus Sanjaya H.

G1A009037 Ayu Astrini P. S.

G1A009059 Karina Adzani Herma

G1A009073 Rahmi Laksita Rukmi

G1A009078 Amrina Ayu Floridiana

G1A009084 Titiyan Herbiyanto Nugroho

G1A009094 Suryo Adi Kusumo B.

K1A006112 Widhitiya S. P.

G1A008115 Andhita Chairunnisa

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2012

BAB I

PENDAHULUAN

A. Skenario

RPS

Tn.S berusia 30 tahun datang ke IGD RSMS diantar adiknya dengan keluhan kepala terasa

pusing berputar. Keluhan dirasakan mendadak sebelum masuk rumah sakit. Pusing

dirasakan terutama pada saat perubahan posisi. Awalnya pasien sedang tiduran di tempat

tidur kemudian pada saat pasien mencoba untuk duduk pasien merasakan sensasi pusing

berputar selama ± 15 menit setelah diam beberapa lama pusing mulai berkurang hingga

menghilang. Tn. S juga mengeluh adanya mual dan muntah serta keringat dingin pada

saat terjadi pusing. 4 hari sebelum sakit pusing berputar, Tn. S mengalami demam, batuk

dan pilek tetapi kemudian merasa sembuh setelah minum parasetamol dan istirahat.

Keluhan pendengaran berkurang, telinga terasa penuh, disangkal oleh Tn. S. Pasien juga

menyangkal pernah terbentur pada daerah kepala, kejang dan juga menyangkal adanya

pandangan ganda. Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

Informasi 1 :

1. RPD

a. Riwayat penyakit yang sama pernah diderita

b. Riwayat penyakit jantung disangkal

c. Riwayat penyakit DM disangkal

d. Riwayat penyakit hipertensi disangkal

2. RPK

a. Riwayat penyakit yang sama disangkal

b. Riwayat penyakit jantung disangkal

c. Riwayat penyakit DM disangkal

d. Riwayat hipertensi disangkal

Informasi 2 :

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Compos Mentis

Interpretasi : Normal

3. Kuantitatif : GCS E4 M6 V5

Interpretasi : Normal

4. Tanda vital :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 84x/menit, reguler

RR : 20x/menit

Suhu : 36,3°C

Interpretasi : Hipotensi, nadi normal, RR normal, suhu normal

5. Kepala : Mesosefal, tanda trauma (-)

Interpretasi : Dalam batas normal

6. Mata :

Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, pupil isokor diameter 2

mm/2mm

Interpretasi : Dalam batas normal

7. Leher : Dalam batas normal.

8. Jantung : Dalam batas normal

9. Paru : Dalam batas normal

10. Abdomen : Dalam batas normal

Informasi 3

Pemeriksaan Neurologis

1. Tanda rangsang meningeal (-)

2. Nervus cranialis : Nervus VIII

3. Fungsi vestibuler :

a. Nylen Barany test : Positif

Interpretasi : Terdapat gangguan sistem keseimbangan

b. Romberg test : Positif

Interpretasi : Terdapat gangguan sistem keseimbangan

c. Tandem Gait : Baik

d. Past Pointing test : Baik

4. Pemeriksaan sensibilitas: Dalam batas normal

5. Refleks fisiologis : + normal

6. Refleks patologis : -

Interpretasi : Menunjukkan kelainan perifer/vestibular

Informasi 4

Pemeriksaan Laboratorium Darah

Tabel 1. Interpretasi Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Interpretasi

Hb 14 gr/dl Normal

Leukosit 10.000/mm3 Normal

Trombosit 200.000/mm3 Normal

Hematokrit 42 vol % Normal

GDS 157 mg/dl Normal

Kolesterol total 190 mg/dl Normal

HDL 40 mg/dl ↓

LDL 175 mg/dl ↑

Trigliserida 152 mg/dl Normal

Ureum 23 mg/dl Normal

Kreatinin 0,7 mg/dl Normal

Kalium 4 meq/dl Normal

Natrium 140 meq/dl Normal

Klorida 101 meq/dl Normal

Informasi 5

Pemeriksaan Penunjang Lain

Head CT Scan : Dalam batas normal

Rontgen thorax : Dalam batas normal

EKG : Dalam batas normal

Diagnosis

Benign paroxysmal positional vertigo

Diagnosis banding

Sindrom meniere

Neuritis Vestibular

Lesi CNS

Informasi 6

Tata Laksana

1. Farmakologi

a. IVFD Ringer laktat 20 tpm

b. Ondansentron 2 x 1 ampul

c. Flunarizin 5 mg 2 x 1 tablet

d. Betahistine 3 x 8 mg

2. Non Farmakologi

a. Terapi Semont’s manuver

b. Eppley Manuver

Prognosis

Dubia ad bonam

BAB II

PEMBAHASAN

A. KLARIFIKASI ISTILAH

Tidak ada istilah yang diklarifikasi dalam skenario PBL kasus 1 info 1.

B. BATASAN MASALAH

Identitas

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 30 tahun

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Kepala terasa pusing berputar

Onset : Mendadak sebelum masuk rumah sakit

Kuantitas : -

Kualitas : Pusing seperti berputar

Faktor memperberat : Perubahan posisi

Faktor memperingan : -

Gejala penyerta : mual, muntah dan keringat dingin

Kronologi : Saat pasien mencoba untuk duduk pasien merasakan sensasi

pusing berputar selama ± 15 menit setelah diam beberapa

lama pusing mulai berkurang hingga menghilang.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. 4 hari sebelum sakit pusing berputar mengalami demam, batuk dan pilek tetapi

kemudian merasa sembuh setelah minum parasetamol dan istirahat.

2. Pendengaran berkurang dan telinga terasa penuh disangkal pasien.

3. Trauma daerah kepala disangkal pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

C. ANALISIS MASALAH

1. Anatomi Sistem Keseimbangan

2. Fisiologi Sistem Keseimbangan

3. Regulasi Keseimbangan

4. Pemeriksaan Keseimbangan

5. Kelainan Sistem Keseimbangan

6. Hipotesis Sementara

D. PENJELASAN MENGENAI PERMASALAHAN

1. ANATOMI SISTEM KESEIMBANGAN

2. FISIOLOGI SISTEM KESEIMBANGAN

Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin),

terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara

umum adalah telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat

keseimbangan. Labirin terdiri atas labirin tulang dan labirin membran. Labirin

membran terletak dalam labirin tulang dan bentuknya hampir menurut bentuk labirin

tulang. Antara labirin membran dan labirin tulang terdapat perilimfa, sedang

endolimfa terdapat di dalam labirin membran. Berat jenis cairan endolimfa lebih

tinggi daripada cairan perilimfa. Ujung saraf vestibuler berada dalam labirin membran

yang terapung dalam perilimfa, yang berada dalam labirin tulang. Setiap labirin terdiri

dari 3 kanalis semi-sirkularis (kss), yaitu kss horizontal (lateral), kss anterior

(superior) dan kss posterior (inferior). Selain 3 kanalis ini terdapat pula utrikulus dan

sakulus (Bashiruddin, 2008).

Gambar 1. Anatomi Labirin

Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di sekitarnya

tergantung pada input sensorik dari reseptor vesti¬buler di labirin, organ visual dan

proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di

SSP, sehingga menggam¬barkan keadaan posisi tubuh pada saat itu (Bashiruddin,

2008).

Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan

pelebaran labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap

pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel-sel reseptor

keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap

kanalis terdapat pelebaran yang ber¬hubungan dengan utrikulus, disebut ampula. Di

dalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan

se-luruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula (Bashiruddin,

2008).

Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan

cairan endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan

silia menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan

masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolari-sasi dan akan

merangsang pelepasan neurotransmiter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan

impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas

silia terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi (Bashiruddin, 2008).

Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik

akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis

menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan

posisi tubuh akibat per-cepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat

memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang sedang berlangsung

(Bashiruddin, 2008).

Informasi gerakan tubuh yang berlangsung berjalan menuju sistem saraf pusat

dan bersinap pada neuron inti vestibularis di batang otak. Selanjutnya neuron

vestibularis menuju kebagian lain dari otak, sebagian langsung menuju motoneuron

yang mensarafi otot-otot ekstraokular dan motoneuron spinalis yang lain menuju

formatia retikularis batang otak, serebelum dan lainnya (Ballenger, 1997).

Serebelum melekat ke belakang bagian atas batang otak, terletak di bawah

lobus oksipitalis korteks. Serebelum terdiri dari tiga bagian yang scara fungsional

Impuls dari sacullus dan utriculus berupa informasi posisi kepala

Pons

Nukleus vestibularis

Cerebellum Thalamus Nuklei N. III,N. IV N.VI

Orientasi kesadaran dalam ruang

Koordinasi gerakan kepala dan mata

berbeda. Bagian bagian ini memiliki rangkaian masukan dan keluaran dan, dengan

demikian memiliki fungsi yang berbeda beda (Snell, 2006) :

1. Vestibuloserebellum penting untuk untunk mempertahankankeseimbangan dan

mengontrol gerak mata.

2. Spinoserebelum mengatur tonus otot dan gerakan volunter yang terampil dan

terkoordinasi.

3. Serebroserebelum berperan dalam perencanaan dan inisiasi aktifitas volunter

dengan memberikan masukan ke daerah daerah motorik korteks. Bagian ini juga

merupakan daerah serebelum yang terlibat dalam ingatan prosedural.

Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga

kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala yang

timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi

atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin (Bashiruddin, 2008).

Gambar 2. Fisiologi Keseimbangan

3. REGULASI KESEIMBANGAN

Kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan dan kestabilan postur

oleh aktivitas motorik tidak dapat dipisahkan dari faktor lingkungan dan sistem

regulasi yang berperan dalam pembentukan keseimbangan. Tujuan dari tubuh

mempertahankan keseimbangan adalah : menyanggah tubuh melawan gravitasi dan

faktor eksternal lain, untuk mempertahankan pusat massa tubuh agar seimbang

dengan bidang tumpu, serta menstabilisasi bagian tubuh ketika bagian tubuh lain

bergerak (Ballenger, 1997).

Komponen-komponen pengontrol keseimbangan adalah:

a. Visual

Visual memegang peran penting dalam sistem sensoris. Cratty & Martin

(1969) menyatakan bahwa keseimbangan akan terus berkembang sesuai umur,

mata akan membantu agar tetap fokus pada titik utama untuk mempertahankan

keseimbangan, dan sebagai monitor tubuh selama melakukan gerak statik atau

dinamik. Penglihatan juga merupakan sumber utama informasi tentang

lingkungan dan tempat kita berada, penglihatan memegang peran penting untuk

mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai lingkungan tempat kita berada.

Penglihatan muncul ketika mata menerima sinar yang berasal dari obyek sesuai

jarak pandang (Bashiruddin et al, 2008).

Dengan informasi visual, maka tubuh dapat menyesuaikan atau bereaksi

terhadap perubahan bidang pada lingkungan aktivitas sehingga memberikan kerja

otot yang sinergis untuk memepertahankan keseimbangan tubuh (Bashiruddin et

al, 2008).

b. Sistem vestibular

Komponen vestibular merupakan sistem sensoris yang berfungsi penting

dalam keseimbangan, kontrol kepala, dan gerak bola mata. Reseptor  sensoris

vestibular berada di dalam telinga. Reseptor pada sistem vestibular meliputi

kanalis semisirkularis, utrikulus, serta sakulus. Reseptor dari sistem sensoris ini

disebut dengan sistem labyrinthine. Sistem labyrinthine mendeteksi perubahan

posisi kepala dan percepatan perubahan sudut. Melalui refleks vestibulo-occular,

mereka mengontrol gerak mata, terutama ketika melihat obyek yang bergerak.

Mereka meneruskan pesan melalui saraf kranialis VIII ke nukleus vestibular yang

berlokasi di batang otak. Beberapa stimulus tidak menuju nukleus vestibular tetapi

ke serebelum, formatio retikularis, thalamus dan korteks serebri (Bashiruddin et

al, 2008).

Nukleus vestibular menerima masukan (input) dari reseptor labyrinth,

retikular formasi, dan serebelum. Keluaran (output) dari nukleus vestibular

menuju ke motor neuron melalui medula spinalis, terutama ke motor neuron yang

menginervasi otot-otot proksimal, kumparan otot pada leher dan otot-otot

punggung (otot-otot postural). Sistem vestibular bereaksi sangat cepat sehingga

membantu mempertahankan keseimbangan tubuh dengan mengontrol otot-otot

postural (Bashiruddin et al, 2008).

c. Somatosensoris

Sistem somatosensoris terdiri dari taktil atau proprioseptif serta persepsi-

kognitif. Informasi propriosepsi disalurkan ke otak melalui kolumna dorsalis

medula spinalis. Sebagian besar masukan (input) proprioseptif menuju serebelum,

tetapi ada pula yang menuju ke korteks serebri melalui lemniskus medialis dan

thalamus (Bashiruddin et al, 2008).

Kesadaran akan posisi berbagai bagian tubuh dalam ruang sebagian

bergantung pada impuls yang datang dari alat indra dalam dan sekitar sendi. Alat

indra tersebut adalah ujung-ujung saraf yang beradaptasi lambat di sinovia dan

ligamentum. Impuls dari alat indra ini dari reseptor raba di kulit dan jaringan lain ,

serta otot di proses di korteks menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam ruang

(Bashiruddin et al, 2008).

4. PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN

Pemeriksaan keseimbangan banyak sekali jenisnya, berikut adalah beberapa

pemeriksaan keseimbangan yang sering dilakukan :

a. Tes Romberg

Pada pemeriksaan ini penderita diminta dengan kedua tumit saling merapat.

Pertama kali dengan mata terbuka kemudian penderita diminta menutup matanya,

pemeriksa menjaga jangan sampai penderita jatuh tanpa menyentuh

penderita.Hasil positif didapatkan apabila penderita jatuh pada satu sisi ( Duss,

1996).

Gambar 3. Romberg Test

b. Tandem Gait

Tes tandem gait merupakan tes untuk menilai keseimbangan pasien. Cara

melakukan tes ini adalah pasien diminta untuk berjalan lurus dengan tumit kaki

kiri/ kanan ditegakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri secara bergantian pada

mata terbuka dan mata tertutup. Hasil positif apabila Pada kelainan vestibular

perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebelar penderita akan

cenderung jatuh (Lumbantobing, 2008).

Gambar 4. Tandem Gait Test

c. Manuver Nylen-Barany atau Manuver Hallpike

Untuk membangkitkan vertigo dan nistagmus posisional pada penderita dengan

gangguan sistem vestibular dapat dilakukan manuver Nylen-Barany. Pada tes ini

pasien disuruh duduk di tempat tidur periksa. Kemudian ia rebahkan sampai

kepalanya tergantung di pinggir dengan sudut sekitar 30 derajat di bawah horison.

Selanjutnya kepala ditolehkan ke kiri. Tes kemudian diulangi dengan kepala

melihat lurus dan diulangi lagi dengan kepala menoleh ke kanan. Penderita

disuruh tetap membuka matanya agar pemeriksa dapat melihat sekitarnya muncul

nistagmus. Perhatikan kapan nistagmus mulai muncul, berapa lama berlangsung

serta jenis nistagmus. Kemudian kepada penderita ditanyakan apa yang

dirasakannya. Apakah ada vertigo yang dialaminya pada tes ini serupa dengan

vertigo yang pernah dialaminya (Lumbantobing, 2012).

Gambar 5. Manuver Nylen Barany

d. Past Pointing

Penderita disuruh merentangkan lengannya dan telunjuknya menyentuh telunjuk

pemeriksa. Kemudian ia disuruh menutup mata, mengangkat lengganya tingg-

tinggi (sampai vertikal) dan kemudian kembali ke posisi semula. Pada gangguan

vestibular, didapatkan salah tunjuk (deviasi), demikian juga dengan gangguan

selebelar. Tes ini dilakukan dengan lengan kanan dan kiri, dapat pula dilakukan

dengan menurunkan lengan bawah sampai vertikal dan kemudian kembali ke

posisi semula (Lumantobing, 2012).

Gambar 6. Past Pointing Test

e. Unterberger Test

Penderita berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di

tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada

kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi

dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke

arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun

dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah

lesi (Wreksoatmojo, 2004).

Gambar 7. Unterberger Test

f. Babinsky-Weil Test

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler

unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang (Wreksoatmojo,

2004).

Gambar 8. Babinsky-Weil Test

5. DIAGNOSIS KELAINAN SISTEM KESEIMBANGAN

Kelainan keseimbangan dapat dibedakan menjadi 2 yaitu kelainan

keseimbangan sentral dan kelainan keseimbangan perifer. Untuk membedakan

diagnosis kelainan keseimbangan tersebut bisa dilihat dari manifestasi klinis yang

timbul yaitu diantaranya adalah sebagai berikut :

Tabel 1. Penegakan Diagnosis Kelainan Keseimbangan Sentral dan Perifer

Gambaran Sentral Perifer

Awitan Bervariasi Mendadak

Sifat-sifat / gambaran Tidak stabil Berputar / membalik

Lamanya Konstan, bervariasi Episodik, terkait gerakan <

2-3 hari

Dapat melelahkan Jarang Ya

Efek visual Menutup mata tidak

mengubah gejala

Menutup mata memperburuk

gejala

Gejala visual Penglihatan ganda, bintik buta Penglihatan kabur

Nistagmus Horizontal/rotatorik/vertikal Horizontal/rotatorik

Nyeri kepala Ada Tidak ada ( hanya rasa penuh

dalam telinga)

Tinnitus Jarang Sering

Efek sistemik Tak ada Mual, muntah

Hasil ENG Sakade abnormal, kesulitan

mengikuti sasaran

Uji kalori unilateral menurun

Tes Kalori Normal Non reaktiv

Test Romberg Jatuh ke sisi lesi, menuju

komponen cepat nistagmus

Jatuh ke sisi lesi, menjauhi

komponen cepat nistagmus

Test Nylen Barany

Latensi

Arah nistagmus

Pengulangan

Tidak ada

Independen

Konsisten

3-45 detik

Tetap

Tidak konsisten

6. HIPOTESIS SEMENTARA

Tabel 2. Hipotesis Sementara pada Kasus Vertigo

Penyakit Onset Durasi Perjalanan Pendengaran Tinitus Gejala Lain

BPPV Mendadaksaat berpindah

Singkat,beberapadetik,

Bertahanselamabeberapa

Tidak terpengaruh

Tidak ada

Nausea, vomitus

posisi hinggabeberapamenit

minggu;dapattimbulkembali

Labirintus akut

Mendadak Beberapajam hinggabeberapahari,sampai 2minggu

Dapattimbulkembalisetelah 12-18 bulan

Tidak terpengaruh

Tidak ada

Nausea,vomitus

Sindrom Meniere

Mendadak Beberapajam hinggabeberapahari

Kambuhan Tuli sensorineural

Ada, berflutuasi

Nausea,vomitus,penuh dalamrasa tertekanatau telingayang sakit

Tumor Insidius Bervariasi Terganggu; pada salah satu sisi

Terganggu pada salah satu sisi

Ada Gejala karenapenekananNervusKranialis V,VI, VII

Dari informasi yang diberikan dihubungkan dengan tabel tersebut dapat dilihat

kemungkinan diagnosis kerja yaitu Benign Paroxysmal Positional Vertigo.

E. PERUMUSAN SASARAN BELAJAR

1. Definisi Benign Paroxysmal Positional Vertigo

2. Epidemiologi Benign Paroxysmal Positional Vertigo

3. Gejala dan tanda Benign Paroxysmal Positional Vertigo

4. Faktor risiko Benign Paroxysmal Positional Vertigo

5. Hasil Pemeriksaan penunjang Benign Paroxysmal Positional Vertigo

6. Patogenesis Benign Paroxysmal Positional Vertigo

7. Patofisiologi Benign Paroxysmal Positional Vertigo

8. Penatalaksanaan Benign Paroxysmal Positional Vertigo

9. Prognosis dan komplikasi Benign Paroxysmal Positional Vertigo

F. BELAJAR MANDIRI

BAB III

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

Ballenger, John Jacob. 1997. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher. Jilid

2. Jakarta: Binarupa Aksara.

Bashiruddin J., Hadjar E., Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam : Arsyad E,

Iskandar N, Editor : Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam.

Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008.

Duss p: 1996. Diagnosis Topik Neurologi, Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC ;Jakarta

Lumbantobing, S.M. 2012. Neurologi Klinik : Pemeriksaan Fisik dan Mental. Badan Penerbit

FKUI: Jakarta

Snell, Richard S. 2006. Neuroanatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 5. Jakarta:

EGC.

Wreksoatmodjo, Budi Riyanto. 2004. Vertigo: Aspek Neurologi. Cermin Dunia Kedokteran.

No. 144, 2004; Hal. 41 – 46.