Laporan Kasus Stroke Hemoragik

Identitas Pasien

Nama : Tn, M

Usia : 44 tahun

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp. Karawang kidul Rt. 04/ Rw. 12

No. RM : A124416

Masuk Tanggal : 23 Oktober 2012

Pukul : 20. 10 WIB

Anamnesa (alloanamnesa)

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS.

Keluhan Tambahan : Tangan dan kaki tidak bias digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Menurut keluarga, pasien tidak sadarkan diri sejak 2 hari SMRS dan tidak bersuara,

awalnya pasien sedang berada di dalam kamar mandi, kemudian pasien tiba tiba terjatuh

tidak sadarkan diri, sebelum terjatuh pasien mengeluh sangat pusing, dan menurut

keluarga bicara menjadi rero. Keluhan muntah, pengelihatan menjadi tidak jelas,telinga

berdengung di sangkal oleh keluarga pasien.

Riwayat penyakit Dahulu :

- Riwayat tekanan darah tinggi + sejak 4 tahun yang lalu, dan hanya minum obat saat

ada keluhan (obatnya lupa).

- Riwayat penyakit kencing manis, jantung, kolestrol di sangkal.

- Pasien merokok + 1 bungkus/hari,

1

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Somnolen (GCS=9) E3M5V1

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda vital :

- Tekanan darah : 180/110 mmHg

- Nadi : 78x/menit

- RR : 20x/menit

- Suhu : 36,8˚ C

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Telinga : Serumen (-/-)

Hidung : Septum nasi ditengah, secret (-/-)

Mulut : Bibir Sianosis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), Peningkatan JVP (-)

Thorax

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-/-)

Palpasi : nyeri tekan (-/-), vocal fremitus (tidak dilakukan)

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Bj 1 dan 2 normal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi :Supel, hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani pada 4 kuadran

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas

Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, Udem (-/-)

Bawah :Akral hangat, RCT < 2 detik, Udem (-/-)

2

Pemeriksaan Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal

- Kaku Kuduk : (-)

- Brudzinski I : (-)

- Brudzunski II : (-)

- Kernig Sign : (-)

- Laseque : (-)

Tanda Peningkatan TIK

- Sakit kepala : Tidak dapat dinilai

- Pengelihatan kabur: Tidak dapat dinilai

- Bradikardi : (-)

- Papiledema : Tidak diperiksa

Pemeriksaan Syaraf Kranialis

N-I Olfaktorius (kanan & kiri) : Tidak bisa dinilai

N-II Opticus (kanan & kiri)

- Acies visus : Tidak bisa dinilai

- Campus visus : Tidak dilakukan

- Warna : Tidak bisa dinilai

Funduskopi : Tidak dilakukan

Warna papil : Tidak dilakukan

Pembuluh darah : Tidak dilakukan

Batas papil : Tidak dilakukan

N-III, IV, VI Oculomotor, Trochlearis, Abducens

- Kedudukan bola mata : Ditengah

- Ptosis : (-/-)

- Ekso/Enoftalmus : (-/-)

- Diploia : (-/-)

Gerak Bola mata

3

- Lateral : Tidak bisa dinilai

- Medial : Tidak bisa dinilai

- Atas : Tidak bisa dinilai

- Bawah : Tidak bisa dinilai

- Medial bawah : Tidak bisa dinilai

Pupil (kanan & kiri)

- Bentuk/Diameter : Bulat, 3mm/3mm

- Isokor : Isokor

Refleks Cahaya

- Langsung : (+/+)

- Tidak langsung : (+/+)

- Refleks akomodasi: Tidak bisa dinilai

N-V Trigeminus (kanan & kiri) : Tidak bisa dinilai

Motorik

- Membuka mulut : Tidak bisa dinilai

- Menggerakan rahang: Tidak bisa dinilai

- Menggigit/mengunyah: Tidak bisa dinilai

Sensorik (Raba, Suhu, Nyeri)

- Ophtalmicus : Tidak bisa dinilai

- Maxilaris : Tidak bisa dinilai

- Mandibularis : Tidak bisa dinilai

- Refleks Kornea : Tidak bisa dinilai

- Rerfleks Masseter : Tidak bisa dinilai

N-VII Facialis (kanan & kiri)

- Raut wajah : Simetris kanan dan kiri

- Angkat alis : Tidak bisa dinilai

- Tutup Mata : Tidak bisa dinilai

4

- Kembungkan pipi : Tidak bisa dinilai

- Perlihatkan gigi : Tidak bisa dinilai

- Mencucukan bibir : Tidak bisa dinilai

- Kecap 2/3 depan : Tidak bisa dinilai

N-VIII Vestibulocochlearis (kanan & kiri)

N. Vestibularis

- Vertigo : Tidak dilakukan

- Nistagmus : Tidak dilakukan

- Keseimbangan : Tidak dilakukan

N. Cochlearis

- Tinnitus : Tidak bisa dinilai

- Gesekan jari : Tidak bisa dinilai

- Tes Schwabach : Tidak dilakukan

- Tes Rinne : Tidak dilakukan

- Tes Weber : Tidak dilakukan

N-IX, X Glossopharineus dan vagus

- Suara : Tidak bisa dinilai

- Menelan : Tidak bisa dinilai

- Batuk : Tidak bisa dinilai

- Arcus faring

Istirahat : Tidak bisa dinilai

Fonasi : Tidak bisa dinilai

Reflek faring : (+)

N-XI Accessorius

- Menoleh ke Kanan: Tidak bisa dinilai

- Menoleh ke Kiri : Tidak bisa dinilai

- Mengangkat Bahu : Tidak bisa dinilai

N-XII Hypoglossus

- Disartria : Tidak bisa dinilai

5

- Lidah

o Posisi dalam mulut : Di Tengah

o Saat menjulurkan lidah : Tidak bisa dinilai

o Gerak lidak ke kanan : Tidak bisa dinilai

o Gerak lidah ke kiri : Tidak bisa dinilai

o Fasikulasi : Tidak bisa dinilai

o Atrofi : Tidak bisa dinilai

Motorik – Kekuatan

Lengan atas (kanan & kiri) terlihat pergerakan lebih aktif pada tubuh bagian kanan

- Antefleksi : Tidak bisa dinilai

- Ekstensi : Tidak bisa dinilai

- Abduksi : Tidak bisa dinilai

- Adduksi : Tidak bisa dinilai

Lengan bawah (kanan & kiri) terlihat pergerakan lebih aktif pada tubuh bagian kanan

- Fleksi : Tidak bisa dinilai

- Ekstensi :Tidak bisa dinilai

Tungkai atas (kanan & kiri) terlihat pergerakan lebih aktif pada tubuh bagian kanan

- Antefleksi : Tidak bisa dinilai




Tungkai bawah (kanan & kiri) terlihat pergerakan lebih aktif pada tubuh bagian kanan


- Ekstensi :Tidak bisa dinilai

Tangan (kanan & kiri)



Jari-jari tangan (kanan & kiri)



6



Kaki (kanan & kiri)

- Plantar-fleksi : Tidak bisa dinilai

- Dorso-fleksi : Tidak bisa dinilai

Jari-jari kaki (kanan & kiri)



Refleks Fisiologis

- Biseps : (++/+)

- Triseps : (++/+)

- Lutut(KPR): (+/+)

- Tumit(APR): (+/+)

Refleks Patologis

- Hoffmann-Tromner: (-/-)

- Babinski : (+/+)

- Chaddok : (-/-)

- Oppenheim : (-/-)

- Gordon : (-/-)

- Schaeffer : (-/-)

Klonus (Kanan & kiri)

- Lutut : (-/-)

- Kaki : (-/-)

Tonus (kanan & kiri)

- Lutut : (-/-)

- Kaki : (-/-)

Lengan

- Istirahat : Sulit dinilai

- Gerakan pasif: Sulit dinilai

Tungkai

- Istirahat : Sulit dinilai

7

- Gerakan pasif: Sulit dinilai

Kelainan dan Fungsi Cerebellar

Statis

- Duduk : Tidak dilakukan

- Berdiri : Tidak dilakukan

- Intention Tremor : Tidak bisa dinilai

- Disdiaodokinesia : Tidak bisa dinilai

- Rhebound Phenomena: Tidak bisa dinilai

Dinamis

- Telunjuk-telunjuk : Tidak bisa dinilai

- Telunjuk- hidung : Tidak bisa dinilai

- Tumit – Lutut : Tidak bisa dinilai

Sensibilitas

Permukaan (Raba/Suhu/Nyeri)

- Lengan : Tidak bisa dinilai

- Tungkai : Tidak bisa dinilai

- Tubuh : Tidak bisa dinilai

Dalam

- Rasa gerak : Tidak bisa dinilai

- Sikap dan arah : Tidak bisa dinilai

- Rasa getar : Tidak bisa dinilai

- Diskriminasi 2 titik: Tidak bisa dinilai

Sistem otonom

- Miksi : Memakai cateter urin

- Defekasi : Tidak baik

- Sekresi keringat : Baik

Fungsi Luhur

- Afasia motorik : Tidak bisa dinilai

- Afasia sensorik : Tidak bisa dinilai

- Daya ingat : Tidak bisa dinilai

- Apraxia : Tidak bisa dinilai

8

- MMSE : Tidak bisa dinilai

Tanda Regresi

- Refleks Glabella : (-)

- Refleks Mencucu : (-)

- Refleks Pegang : (-)

Resume

Anamnesis

Menurut keluarga, pasien tidak sadarkan diri sejak 2 hari SMRS dan tidak bersuara,

awalnya pasien sedang berada di dalam kamar mandi, kemudian pasien tiba tiba terjatuh

tidak sadarkan diri, sebelum terjatuh pasien mengeluh sangat pusing, dan menurut

keluarga bicara menjadi rero.

Riwayat tekanan darah tinggi + sejak 4 tahun yang lalu, dan hanya minum obat saat ada

keluhan (obatnya lupa).

Pasien mengkonsumsi rokok + 1 bungkus/hari

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Kesadaran : Somnolen (GCS=9) E3M5V1

Tanda vital :

- Tekanan darah : 180/110 mmHg

- Nadi : 78x/menit

- RR : 20x/menit

- Suhu : 36,8˚ C

Motorik : Sulit dinilai, kesan 5 0

5 0

R. Fisiologis : BTR ++/+, KPR +/+, APR +/+

R. Patologis : Babinski +/+

9

Diagnosis

Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra

Diagnosis Etiologi : Stroke hemoragik

Diagnosis Topis : Capsula interna

Diagnosis Faktor Resiko : Hipertensi, merokok

Pengobatan

- Tirah baring

- Infus 2A + 1 ampul mecobalamin

- Ranitidin 2x1 ampul

- Citicholin 2x500mg IV

10

ANALISA KASUS

Daftar Masalah

1. Mengapa pasien di diagnosis stroke hemoragik ?

2. Apa saja faktor risiko pada pasien ini ?

3. Bagaimana tatalaksana umum stroke akut dan stroke hemoragik ?

4. Bagaimana prognosis untuk kasus stroke ?

Pembahasan

1. Mengapa pasien di diagnosis stroke hemoragik ?

Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda

klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal, dengan gejala-gejala

yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya

penyebab lain selain vaskuler.

Sedangkan definisi stroke hemorogik sendiri adalah pecahnya pembuluh darah

otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan

serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut

menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh

hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan

intracranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan

batang otak.

Diagnosis

Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis

Sistem scoring untuk membedakan jenis stroke (Algoritma stroke gajah mada dan

Skor stroke Sirriraj

CT-Scan (gold standar) untuk membedakan infark dengan perdarahan.

11

Perbedaan Perdarahan Intraserebral dan Infark

Gejala Klinis PIS PSA Infark

Defisit fokal Berat Ringan Ringan-Berat

Aktifitas pada onset Aktif Aktif Istirahat

Onset Menit-Jam 1-2 menit Jam-Hari

Nyeri kepala + + -

Muntah + + -

Hipertensi + - +

Penurunan kesadaran + + -

Kaku kuduk Jarang + -

Hemiparesis + Permulaan tidak ada +

Gangguan bicara + - +

Likuor Darah Darah Jernih

Paresis/gangguan

N.III

- + -

Pada pasien ini di diagnose sebagai stroke hemoragik, karena :

- Terjadi penurunan kesadaran secara mendadak ketika pasien sedang beraktivitas.

- Sebelum tidak sadar pasien mengeluh nyeri kepala, bicara menjadi rero dan tidak

jelas

- Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu

- pada pemeriksaan fisik, TD : 180/110 mmHg

- Keadaan umum tampak sakit sedang, Kesadaran somnolen dengan GCS=9 E3M5V1.

Status motorik pada pasien ini sulit dinilai namun memberikan kesan adanya

hemiparese sinistra karena ketika dirangsang dengan nyeri tungkai dan tangan kanan

dapat bergerak aktif namun tangan dan tungkai kiri tidak memberikan reaksi. Reflex

cahaya (+/+), pupil bulat isokor dengan diameter 3mm/3mm, refeleks fisiologis

meningkat pada BTR kanan, refleks patologis ditemukan babinski pada tungkai kanan

& kiri.

- Berdasarkan Algoritma Stroke Gajah Mada

12

- Berdasarkan Skor Stroke Sirriraj

(2,5 x Kesadaran) + (2 x Vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x diastole) – (3 x n

Ateroma) – 12

= (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 110) – (3 x 0) – 12

= (2,5 + 0 + 2 + 11 - 0) -12

= 15,5 – 12

= 3,5

13

YA

YA

YA

YA

YA

Infark

Infark

PIS

PIS

PIS

Stroke Akut

Penurunan kesadaran (+)

Nyeri kepala (-)

Penurunan kesadaran (-)

Nyeri kepala (-)


Nyeri kepala (-)

Ketiganya atau 2 dari 3 ada


Nyeri kepala (+)

1. Penurunan kesadaran

2. Nyeri kepala

Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan Algoritmna Stroke Gajah Mada dan

Skor Stroke Sirriraj, maka pasien ini masuk ke dalam kategori Stoke Hemoragik.

2. Apa saja faktor risiko pada pasien ini ?

Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat di modifikas

(modifiable) dan yang tidak dapat di modifikasi (nonmodifiable). Faktor risiko stroke

yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah Hipertensi, Penyakit Jantung (fibrilasi

atrium), Diabetes mellitus, Merokok, Mengkonsumsi alcohol, Hiperlipidemia, Kurang

aktifitas, dan Stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat

dimodifikasi antara lain Usia, Jenis kelamin, Ras/suku, dan Faktro genetik.

Menurut The Seventh report of the joint national commite on prevention, detection,

evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC 7), klasifikasi tekanan darah pada

orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat I,

hipertensi derajat II.

Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal < 120 < 80

Prahipertensi 120-139 80-89

Hipertensi derajat I 140-159 90-99

Hipertensi derajat II > 160 > 100

3. Bagaimana tatalaksana umum stroke akut dan stroke hemoragik ?

a. Stabilisasi fungsi kardiologi melalui ABC

b. Posisi kepala dan badan atas 20-30˚

c. Bebaskan jalan nafas, bila perlu 1-3 L/menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darah

d. Kandung kemih dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi intermiten

e. Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus

f. Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera di koreksi

g. Suhu tubuh harus diperthankan normal

h. Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan

i. Asupan nutrisi per oral setelah hasil tes fungsi menelan baik dan apabila gangguan

menelan atau kesadaran menurun pipa nasogastrik dengan 1500 kkal

j. Mencegah infeksi sekunder

14

k. Mencegah timbulnya “Stress ulcer”

l. Mobilisasi terbatas

Stroke Hemoragik

a. ABC (Airway, Breathing, dan Circulation). Masalah dengan jalan nafas (Airway)

pada pasien PIS, lebih sering timbul dan mungkin membutuhkan intubasi dan

ventilasi. Jika peningkatan TIK dicurigai atau pasien menunjukkan gejala-gejala

herniasi (koma, dilatasi pupil, pupil anisokor, third nerve palsy), hiperventilasi

(PaCO2 30mmHg) harus diperhatikan hingga terapi definitive dapat dilakukan. Pada

pasien kecurigaan herniasi, harus mendapat terapi menitol. Posisikan pasien dengan

elevasi 30˚.

4. Bagaimana prognosis untuk kasus stroke ?

a. Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi

normalnya.

b. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan tidak mampu

bergerak, berbicara atau makan secara normal.

c. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit.

d. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan

gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung.

e. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap,

meskipun beberapa mengalami perbaikan.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Lionel Ginsberg. Neurologi. Edisi ke-8. Jakarta: Erlangga Medical Series

2. Lumbantobing. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta. 2008. FKUI

3. Mahar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-11. Jakarta. 2006. PT. Dian

rakyat

4. Misbach Jusuf. Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta. 1999.

FKUI

16

Documents

Laporan Kasus Stroke Hemoragik