PRESENTASI KASUS

ASMA AKUT RINGAN PADA ASMA INTERMITEN

Diajukan kepada Yth :dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh :

Desvia Ira Restiana G4A015003Anisa Kapti Hanawi G4A015004Gagah Baskara Adi Nugroho G4A014122Ratih Rizki Indrayani G4A014123Lutfiani Azahra 1420221163Rizki Takdir Ramadhan 1420221156

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

JURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO

2016

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul :

ASMA AKUT RINGAN PADA ASMA INTERMITEN

Pada tanggal, Februari 2016

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti

program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh :

Desvia Ira Restiana G4A015003

Anisa Kapti Hanawi G4A015004

Gagah Baskara Adi N. G4A014122

Ratih Rizki Indrayani G4A014123

Rizky Takdir Ramadhan 1420221156

Lutfiani Azahra 1420221163

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

NIP. 19670316 200604 2 001

I. LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. RE

Usia : 28 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Kariawan

Alamat : Plompong RT 02 RW 08 Sirampog- Brebes

Tanggal masuk : 28 Januari 2016

Tanggal periksa : 1 Februari 2016

No. CM : 00084647

B. SUBJEKTIF

1. Keluhan Utama

Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan sesak nafas sejak 1

hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan semakin

memberat, sudah minum obat seritid tetapi tidak membaik. Keluhan

semakin berat ketika pasien beraktivitas, terkena debu, kelelahan, pada

malam hari, dan kedinginan. Jika pasien istirahat, keluhan sesak napas

sedikit berkurang. Sesak nafas dirasakan terus menerus hingga

mengganggu aktifitas. Sesak nafas kadang disertai bunyi mengi. Pasien

juga menyatakan, saat sesak napas bicara masih dapat membentuk

kalimat dan masih dapat tidur /berbaring.

Pasien mempunyai riwayat asma sejak tahun 2014, serangan

timbul < 2 kali dalam 1 bulan, singkat, tidak mengganggu aktivitas

maupun tidur. Pasien juga mengeluh demam dan mual, batuk tidak

berdahak, muntah (-), BAB dan BAK lancar.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan serupa : diakui, 5 tahun yang lalu

b. Riwayat mondok : diakui, 5 tahun yang lalu karena

sesak napas

c. Riwayat OAT : disangkal

d. Riwayat hipertensi : diakui

e. Riwayat kencing manis : disangkal

f. Riwayat asma : diakui, sejak tahun 2014

g. Riwayat alergi : diakui, alergi dingin

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat hipertensi : disangkal

c. Riwayat kencing manis : disangkal

d. Riwayat asma : disangkal

e. Riwayat alergi : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Community

Pasien tinggal di Brebes bersama suami dan kedua anaknya di

daerah pegunungan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan

keluarga dekat baik.

b. Home

Pasien tinggal di Brebes bersama istri dan kedia anaknya. Lantai

rumah beralaskan keramik, dan ada beberapa buah jendela serta

ventilasi yang kadang-kadang dibuka. Rumah pasien terdiri dari 3

kamar tidur, satu ruang tamu, satu ruang keluarga, satu dapur, dan

satu kamar mandi. Lantai kamar mandi beralaskan keramik dan

sumber air berasal dari PDAM. Pencahayaan rumah pasien berasal

dari lampu dan sinar matahari yang cukup.

c. Occupational

Pasien adalah seorang karyawan sedangkan istrinya merupakan

seorang ibu rumah tangga. Pembiayaan rumah sakit ditanggung olah

BPJS NON PBI..

d. Drugs and diet

Pasien mengkonsumsi obat asma yaitu seritid. Pasien mengaku

makan sehari 2-3 kali sehari, dengan nasi, sayur dan lauk pauk

seadanya.

e. Personal habit

Pasien mengaku tidak pernah merokok, alkohol, ataupun

mengkonsumsi obat-obatan terlarang, pasien juga jarang

berolahraga.

C. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Sedang

b. Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5 (15)

c. Vital sign

1) Tekanan Darah : 120/90 mmHg

2) Nadi : 88x/menit

3) RR : 24x/menit

4) Suhu : 36,1 oC

d. Status Generalis

1) Kepala

- Bentuk : mesochepal, simetris, venektasi

temporal (-)

- Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut,

distribusi merata, tidak rontok

2) Mata

- Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)

- Konjungtiva : anemis (-/-)

- Sclera : ikterik (-/-)

- Pupil : reflek cahaya (+/+) normal, isokor Ø 3 mm

3) Telinga

- otore (-/-)

- deformitas (-/-)

- nyeri tekan (-/-)

- discharge (-/-)

4) Hidung

- nafas cuping hidung (-/-)

- deformitas (-/-)

- discharge (-/-)

- rinorhea (-/-)

5) Mulut

- bibir sianosis (-)

- bibir kering (-)

- lidah kotor (-)

6) Leher

- Trakhea : deviasi trakhea (-/-)

- Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)

- Kelenjar thyroid : tidak membesar

- JVP : nampak, tidak kuat angkat

7) Dada

a) Paru

- Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),

- Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri

- Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan

Batas paru – hepar di SIC V LMCD

- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+)

Ronki basah kasar (-/-), ronki basah halus

(-/-)

b) Jantung

- Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V 2 jari

medial LMCS

- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial

LMCS, tidak kuat angkat

- Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah :SIC IV LPSD

Batas jantung kiri bawah :SIC V 2 jari

medial LMCS

- Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)

8) Abdomen

- Inspeksi : cembung

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri

ketok costovertebrae (-)

- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)

- Hepar : tidak teraba

- Lien : tidak teraba

9) Ekstrimitas

- Superior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-),

sianosis (-/-)

- Inferior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-), sianosis

(-/-)

2. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium darah 28 Januari 2016

Hb : 15,7 gr/dl Normal : 12 – 16 gr/dl

Leukosit : 12420 /ul H Normal : 4.800 – 10.800/ul

Hematokrit : 47 % Normal : 37 % - 47 %

Eritrosit : 5,1 juta/ul Normal : 4,2 - 5,4 juta/ul

Trombosit : 231.000/ul Normal: 150.000 - 450.000/ul

MCV : 92.2 fL Normal : 79 - 99 fL

MCH : 30.8 pg Normal : 27 - 31 pg

MCHC : 33.4 gr/dl Normal : 33 – 37gr/dl

RDW : 13,2 % Normal : 11,5 - 14.5 %

MPV : 9.9 fL Normal : 7,2 - 11,1 fL

Hitung Jenis

Eosinofil : 0,4 % Normal : 2 – 4 %

Basofil : 0,1 % L Normal : 0 – 1 %

Batang : 0,5 % L Normal : 2 – 5 %

Segmen : 81,6 % H Normal : 40 – 70%

Limfosit : 11,5 % L Normal : 25 - 40%

Monosit : 5,9 % Normal : 2 – 8 %

Kimia Klinik

GDS : 134 mg/dl N Normal : < 200 mg/dl

b. Foto thoraks 1 Januari 2016

Kesan: infiltrat pada perihiler kanan dan parakardial kanan dan kiri

D. DIAGNOSIS

1. Asma Bronkhial

2. CAP

3. HHD

E. TERAPI

1. IVFD D5/8 jam

2. Nebuizer : Ventolin + flexoted 3x/hari

3. Cefixim 2x100 mg

4. Terasma syr 3 cth 1

5. Metilprednisolon tab 2 x4 mg

6. Seritid 2 x 100 mg

7. Ventolin MDI

8. Paracetamol tab 3 x 500 mg (klp)

F. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

II. PEMBAHASAN

A. Penegakan Diagnosis

1. Asma akut ringan pada asma intermiten

a. Anamnesis

Beberapa gejala dan faktor risiko yang bias menunjang penegakkan diagnosis

asma adalah:

1) sesak nafas semakin memberat, sudah minum obat seritid tetapi tidak

membaik. Keluhan semakin berat ketika pasien terkena debu, kelelahan,

malam hari, dan kedinginan.

2) Sesak nafas kadang disertai bunyi mengi

3) Pasien mempunyai riwayat asma, serangan timbul < 1 kali dalam 1 bulan.

4) Pasien mengkonsumsi obat asma yaitu seritid

5) Tidak pernah merokok

b. Pemeriksaan Fisik

1) Vital sign

a) Tekanan Darah : 120/90 mmHg

b) Nadi : 88 x/menit

c) RR : 24 x/menit

d) Suhu : 36,1 oC

2) Pemeriksaan Pulmo

a) Hasil inspeksi tidak ada ketinggalan gerak yang menandakan tidak ada

gangguan pengembangan paru pada salah satu bagian paru

b) Hasil palpasi tidak ada penurunan vokal fremitus yang menandakan tidak

ada gangguan resonansi paru

c) Hasil perkusi didapatkan suara sonor pada kedua lapang paru yang

menandakan jumlah udara normal pada pulmo

d) Auskultasi didapatkan adanya suara dasar vesikuler dan suara tambahan

wheezing yang menandakan adanya penyempitan saluran napas.

c. Pemeriksaan penunjang

Pada hitung jenis leukosit tidak menunjukkan adanya peningkatan eosinofil yang

merupakan tanda alergi. Namun, untuk melihat adanya alergi dapat diperkuat

dengan menambahkan pemeriksaan hitung jumlah eosinofil.

d. Kesimpulan

1) Pada kasus termasuk serangan asma ringan karena

a) Sesak napas terus menerus dan timbul satu hari sebelum masuk RSMS

b) Sesak napas saat aktivitas

c) Berbicara masih dapat membentuk kalimat dan masih dapat tidur

/berbaring.

d) Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi napas 24/menit, nadi <

100/menit (88 x/menit), tidak memakai otot bantu napas, dan mengi pada

akhir ekspirasi

2) Pada kasus termasuk asma intermiten karena

a) Gejala <2 kali dalam sebulan Gejala tidak timbul setiap hari/ tidak

timbul terus menerus

b) Serangan terjadi secara singkat, tidak mengganggu aktivitas maupun

tidur.

c) Masih dapat melakukan aktivitas fisik

2. Community Acquired Pneumonia (CAP)

a. Anamnesis

Beberapa gejala dan faktor risiko yang bisa menunjang penegakkan diagnosis

CAP:

1) Batuk tidak berdahak.

2) Demam sebelum masuk rumah sakit

3) Mual

b. Pemeriksaan fisik

1) Vital sign pada tanggal 29 Januari 2015

a) Tekanan Darah : 160/90 mmHg

b) Nadi : 92x/menit

c) RR : 29x/menit

d) Suhu : 38,1 oC

Kesimpulan : tanda vital tidak normal yaitu terdapat hipertensi

derajat 2, takipneu, dan febris. Namun pada tanggal 1 Februari pasien sudah

tidak hipertensi dan tidak febris, namun masih terdapat takipneu.

c. Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan leukositosis (12420 /uL) dan

penignkatan segmen. Hal ini dapat menandakan bahwa terjadi proses infeksi

bakteri dan respon inflamasi di dalam tubuh. Hasil pemeriksaan foto thoraks

didapatkan corakan vaskuler pulmo meningkat kasar dan tampak infiltrate

parakardial et perihiler

Diagnosis pasti pneumonia komuniti (CAP) ditegakkan jika pada foto toraks

terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di

bawah ini (PDPI, 2003):

b. Batuk-batuk bertambah

c. Perubahan karakteristik dahak / purulent

d. Suhu tubuh >38 celsius (aksila) / riwayat demam

e. Pemeriksaan fisik : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan

ronki

f. Leukosit >10.000 atau < 4500

B. Penatalaksanaan Asma

Tatalaksana pasien asma adalah manajemen kasus untuk meningkatkan dan

mempertahankan kualitas hidup agar pasien asma dapat hidup normal tanpa hambatan

dalam melakukan aktivitas sehari-hari (asma terkontrol).

Tujuan :

1. Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma;

2. Mencegah eksaserbasi akut;

3. Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin;

4. Mengupayakan aktivitas normal termasuk exercise;

5. Menghindari efek samping obat;

6. Mencegah terjadinya keterbatasan aliran udara (airflow limitation) ireversibel;

7. Mencegah kematian karena asma.

8. Khusus anak, untuk mempertahankan tumbuh kembang anak sesuai potensi

genetiknya.

Dalam penatalaksanaan asma perlu adanya hubungan yang baik antara dokter dan

pasien sebagai dasar yang kuat dan efektif, hal ini dapat tercipta apabila adanya

komunikasi yang terbuka dan selalu bersedia mendengarkan keluhan atau pernyataan

pasien, ini merupakan kunci keberhasilan pengobatan.

Terdapat 5 (lima) komponen yang dapat diterapkan dalam penatalaksanaan asma, yaitu:

1. KIE dan hubungan dokter-pasien

2. Identifikasi dan menurunkan pajanan terhadap faktor risiko;

3. Penilaian, pengobatan dan monitor asma;

4. Penatalaksanaan asma eksaserbasi akut, dan

5. Keadaan khusus seperti ibu hamil, hipertensi, diabetes melitus, dll.

Pada prinsipnya penatalaksanaan asma klasifikasikan menjadi: 1) Penatalaksanaan

asma akut/saat serangan, dan 2) Penatalaksanaan asma jangka panjang.

1. Penatalaksanaan asma akut (saat serangan)

Serangan akut adalah episodik perburukan pada asma yang harus diketahui

oleh pasien. Penatalaksanaan asma sebaiknya dilakukan oleh pasien di rumah (lihat

bagan 1), dan apabila tidak ada perbaikan segera ke fasilitas pelayanan kesehatan.

Penanganan harus cepat dan disesuaikan dengan derajat serangan. Penilaian beratnya

serangan berdasarkan riwayat serangan termasuk gejala, pemeriksaan fisik dan

sebaiknya pemeriksaan faal paru, untuk selanjutnya diberikan pengobatan yang tepat

dan cepat. Pada serangan asma obat-obat yang digunakan adalah :

a. bronkodilator (β2 agonis kerja cepat dan ipratropium bromida)

b. kortikosteroid sistemik

Pada serangan ringan obat yang digunakan hanya β2 agonis kerja cepat yang

sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi. Bila tidak memungkinkan dapat diberikan

secara sistemik. Pada dewasa dapat diberikan kombinasi dengan teofilin/aminofilin

oral. Pada keadaan tertentu (seperti ada riwayat serangan berat sebelumnya)

kortikosteroid oral (metilprednisolon) dapat diberikan dalam waktu singkat 3- 5 hari.

Pada serangan sedang diberikan β2 agonis kerja cepat dan kortikosteroid oral. Pada

dewasa dapat ditambahkan ipratropium bromida inhalasi, aminofilin IV (bolus atau

drip). Pada anak belum diberikan ipratropium bromida inhalasi maupun aminofilin

IV. Bila diperlukan dapat diberikan oksigen dan pemberian cairan IV

Pada serangan berat pasien dirawat dan diberikan oksigen, cairan IV, β2

agonis kerja cepat ipratropium bromida inhalasi, kortikosteroid IV, dan aminofilin IV

(bolus atau drip). Apabila β2 agonis kerja cepat tidak tersedia dapat digantikan

dengan adrenalin subkutan. Pada serangan asma yang mengancam jiwa langsung

dirujuk ke ICU.

Pemberian obat-obat bronkodilator diutamakan dalam bentuk inhalasi

menggunakan nebuliser. Bila tidak ada dapat menggunakan IDT (MDI) dengan alat

bantu (spacer). Untuk lebih jelasnya lihat pada algoritma (bagan 1, bagan 2).

2. Penatalaksanaan asma jangka panjang

Penatalaksanaan asma jangka panjang bertujuan untuk mengontrol asma dan

mencegah serangan. Pengobatan asma jangka panjang disesuaikan dengan klasifikasi

beratnya asma. Prinsip pengobatan jangka panjang meliputi: 1) Edukasi; 2) Obat

asma (pengontrol dan pelega); dan Menjaga kebugaran.

a. Edukasi

Edukasi yang diberikan mencakup :

1) Kapan pasien berobat/ mencari pertolongan

2) Mengenali gejala serangan asma secara dini

3) Mengetahui obat-obat pelega dan pengontrol serta cara dan waktu

penggunaannya

4) Mengenali dan menghindari faktor pencetus

5) Kontrol teratur

c. Obat asma

Obat asma terdiri dari obat pelega dan pengontrol. Obat pelega diberikan

pada saat serangan asma, sedangkan obat pengontrol ditujukan untuk pencegahan

serangan asma dan diberikan dalam jangka panjang dan terus menerus. Untuk

mengontrol asma digunakan anti inflamasi (kortikosteroid inhalasi). Pada anak,

kontrol lingkungan mutlak dilakukan sebelum diberikan kortikosteroid dan dosis

diturunkan apabila dua sampai tiga bulan kondisi telah terkontrol. Obat asma yang

digunakan sebagai pengontrol antara lain:

1) Inhalasi kortikosteroid

2) β2 agonis kerja panjang

3) antileukotrien

4) teofilin lepas lambat

Tabel 1. Jenis Obat Asma

IDT : Inhalasi dosis terukur = Metered dose inhaler/MDI, dapat digunakan bersama

dengan spacer

Solution: Larutan untuk penggunaan nebulisasi dengan nebuliser

Oral : Dapat berbentuk sirup, tablet

Injeksi : Dapat untuk penggunaan subkutan, im dan iv

RENCANA PENGOBATAN SERANGAN ASMA BERDASARKAN BERAT SERANGAN DAN TEMPAT PENGOBATAN

III. KESIMPULAN

1. Pasien kasus kali ini didiagnosis dengan Asma akut ringan pada asma intermiten

2. Penegakan diagnosis penyakit TB berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang.

3. Pengobatan serangan akut pada pasien ini menggunakan ventolin dan flexotide

4. Penatalaksanaan asma bronkial mencakup penatalaksanaan non medikamentosa dan

medikamentos berupa,edukasi, identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus asma,

menilai dan memonitor berat asma secara berkala, merencanakan dan memberikan

pengobatan jangka panjang, menetapkan pengobatan pada serangan akut, kontrol teratur

dan pola hidup sehat.

1.

DAFTAR PUSTAKA

Abidin A. 2010. Management of Community Acquired Pneumonia. Dalam :Naskah lengkap 11Annual Scientific meeting Internal Medicine 2010.Semarang. Badan penerbit USU press; 132-42

Dahlan Z. 2009.. Pneumonia. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I,Simadibrata M, Setiati S (editors). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam:Interna Publishing; 2196-206

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Pneumonia Komunitas, pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2004. Asma Pedoman dan penatalaksanaan di Indonesia Jakarta: PDPI.