lapkas neuropati diabetika.docx

7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx

1/23

1

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI

Nama : Ny. Kambas

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 42 tahun

Suku Bangsa : INA / Minang

Agama : Islam

Alamat : Jln.Pasar V tembung

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk : 16 Mei 2013

Tanggal Keluar : Mei 2013

ANAMNESA

Keluhan Utama : Kedua tungkai bawah terasa berat dan kesemutan

Telaah : OS datang ke RS Haji Medan pada tanggal 16 Mei

2013 dengan keluhan kedua tungkai bawah terasa

berat dan kesemutan sejak 2 minggu sebelum masuk

Rumah Sakit. OS juga mengeluhkan kedua tangannya

terasa kaku dan kebas. Jika OS diberi rangsang nyeri

hanya terasa panas pada kedua tungkainya. OS juga

mengeluh nafsu makan menurun, adanya demam


2/23

2

disangkal oleh OS, batuk tidak ada, badan sering

terasa lemas. OS sudah tidak BAB sejak 4 hari yang

lalu, BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Diabetes Melitus, Hipertensi, GA

Riwayat Pengguna obat : Betahistin mesilate 6 mg

Mecobalamin 500 mg

Metoclopramide HCL 10 mg

Captopril 25 mg

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : Hipertensi, Diabetes Melitus

Traktus Respiratorius : Normal

Traktus Digestivus : Dispepsia

Traktus Urogenitalis : Normal

Penyakit Terdahulu & Kecelakaan : Hipertensi, Diabetes Melitus, GA

Intoksikasi & Obat-obatan : (-)


3/23

3

ANAMNESA KELUARGA

Faktor Herediter : (-)

Faktor Familier : (+), Bapak dan kakak OS hipertensi

Lain-lain : (-)

ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal

Imunisasi : Tidak ditanyakan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Perkawinan dan Anak : Menikah / 2 anak

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan Darah : 150/90 mmHg Nadi : 100 X/i Frekuensi Nafas : 24X/i Temperatur : 36,2 0C Kulit dan Selaput Lendir : Normal Kelenjar dan Getah Bening : Normal


4/23

4

Persendian : (-)KEPALA DAN LEHER

Bentuk Dan Posisi : Bulat dan posisi sehat Pergerakan : Baik Kelainan Panca Indra : Normal Kelenjar Parotis : Normal

Desah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Dan Lain-lain : (-)RONGGA DADA DAN ABDOMEN

Rongga Dada Rongga Abdomen

Inspeksi : Normal Normal Perkusi : Normal Normal Palpasi : Normal Normal Auskultasi : Normal NormalGENITALIA

Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan


5/23

5

STATUS NEUROLOGI

SENSORIUM : Compos Mentis

KRANIUM

Bentuk : Bulat dan dalam batas normal

Fontanella : Tertutup

Palpasi : Normal

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk : (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Laseque : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinski II : (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah : (-) Sakit Kepala : (-) Kejang : (-)


6/23

6

SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS

NERVUS IMeatus Nasi Dextra

Meatus Nasi Sinitra

Normosmia : Normal Normal Anosmia : - - Parosmia : - - Hiposmia : - -

NERVUS II

Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus Menurun Menurun

Lapang Pandang

Normal : Normal Normal Menyempit : (-) (-) Hemianopsia : (-) (-) Scotoma : (-) (-) Refleks Ancaman : (+) (+)

Fundus Oculi

Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan Batas : Tidak dilakukan pemeriksaan


7/23

7

Ekskavasio : Tidak dilakukan pemeriksaan Arteri : Tidak dilakukan pemeriksaan Vena : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS III

Gerakan bola mata : (+) Pupil : bulat, isokor 3mm

Dextra Sinistra

Membuka mata : (+) (+) Nistagmus : (-) (-) Refleks cahaya langsung : (+) (+) Refleks cahaya tidak langsung : (+) (+) Strabismus : (-) (-) Fenomena dolls eye : (-) (-)

NERVUS IV


Gerakan bola mata : (+) (+) Strabismus : (-) (-)


8/23

8

NERVUS V

Dextra Sinistra

Motorik Membuka dan menutup mulut : Normal Normal Palpasi otot massater & temporalis : Normal Normal Kekuatan gigitan : Normal Normal

Sensorik Kulit : Normal Normal Selaput Lendir : Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks Kornea Langsung : (+) (+) Tidak langsung : (+) (+)

Refleks massater : (+) (+) Refleks bersin : Tidak dilakukan pemeriksaanNERVUS VI


Gerakan bola mata : Normal Normal Nistagmus : (-) (-) Pupil Lebar : 3 mm,isokor 3 mm,isokor Bentuk : Bulat Bulat


9/23

9

Refleks cahaya langsung : (+) (+) Refleks cahaya tidak langsung : (+) (+) Rima Palpebra : 7mm 7mm Deviasi Konjugate : (-) (-) Strabismus : (-) (-) Fenomena dolls eye : (-) (-)

NERVUS VII

Dextra Sinistra

Motorik Mimik : Normal Normal Kerut kening : Normal Normal Menutup mata : Normal Normal Meniup sekuatnya : Normal Normal Memperlihatkan gigi : Normal Normal Tertawa : Normal Normal

Sensorik Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal Produksi kelenjar ludah : Tidak dilakukan pemeriksaan Hiperakusis : Tidak dilakukan pemeriksaan Refleks stapedial : Tidak dilakukan pemeriksaan


10/23

10

NERVUS VIII

Dextra Sinistra

Auditorius Pendengaran : Normal Normal Test Rinne : TDP TDP Tes Weber : TDP TDP Tes Schwabach : TDP TDP

Vestibularis Nistagmus : (-) (-) Reaksi Kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan Vertigo : (-) Tinnitus : (-) (-)

NERVUS IX

Uvula : Medial Disfagia : (+) Disartria : (-) Disfonia : (-) Refleks Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : Normal


11/23

11

NERVUS X

Palatum Mole : Normal

Uvula : Medial Disfagia : (+) Disartria : (-) Disfonia : (-) Refleks Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS XI

Dextra Sinistra

Mengangkat Bahu : Normal Normal Fungsi Otot Sternocleidomastoideus : Normal Normal

NERVUS XII

Lidah Tremor : (-) Atropi : (-) Fasikulasi : (-)

Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : Medial Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : Medial


12/23

12

SISTEM MOTORIK

Trofi : Hipotrofi kedua tungkai bawah

Tonus Otot : Hipotonus

Kekuatan Otot

ESD : 55555 EID : 55555

55555 55555

ESS : 44433 EIS : 44433

44433 44433

Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring) : Sulit untuk duduk

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : (-) Khorea : (-) Ballismus : (-) Mioklonus : (-) Atetosis : (-) Distonia : (-) Spasme : (-) TIC : (-) Dan Lain-lain : (-)


13/23

13

TEST SENSIBILITAS

Eksteroseptif : - Tes Nyeri :Hipalgesia kedua tungkai

bawah

- Tes Suhu : Iso termognosia

- Tes Raba : Hipestesia kedua tungkai bawah

Propioseptif : - Rasa gerak pasif : Normal

- Rasa posisi : Nornal

- Rasa getar : Normal

- Rasa tekan : Normal

Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas

Stereonosis : Normal Pengenalan Dua Titik : Normal

Grafetesia : Normal

REFLEKS

Refleks Fisiologi Dextra Sinistra

Biceps : (++) (++) Triceps : (++) (++)

Radioperiost : (++) (++)

APR : (++) (++) KPR : (++) (++) Strumple : (+) (+)


14/23

14

Refleks Patologis

Babinski : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-) Chaddock : (-) (-) Gordon : (-) (-) Schaefer : (-) (-) HoffmanTromner : (-) (-) Klonus Lutut : (-) (-) Klonus Kaki : (-) (-)

Refleks Primitip : (-) (-)

KOORDINASI

Lenggang : Normal

Bicara : Normal

Menulis : Sulit dinilai

Percobaan Apraksia : (-)

Mimik : Normal

Tes Telunjuk Hidung : (+)

Tes Telunjuk Telunjuk : (+)

Diadokhokinesia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Tumit-Lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan


15/23

15

VEGETATIF

Vasomotor : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan

PiloErektor : Tidak dilakukan pemeriksaan

Miksi : Normal

Defekasi : (-) selama 4 hari

Potensi Dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRAE

Bentuk Normal : Normal Scoliosis : (-) Hiperlordosis : (-)

Pergerakan Leher : Normal Pinggang : Normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-) Cross Laseque : (-) Tes Lhermitte : (-) Tes Nafziger : (-)


16/23

16

GEJALA-GEJALA SEREBELAR

Ataksia : (-)

Disartria : (-) Tremor : (-) Nistagmus : (-) Fenomena Rebound : (-) Vertigo : (-) Dan Lain-lain : (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (-) Rigiditas : (-) Bradikinesia : (-) Dan Lain-lain : (-)

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : Baik Ingatan Baru : Baik Ingatan lama : Baik Orientasi

o Diri : Baiko Tempat : Baik


17/23

17

o Waktu : Baik

Situasi : Baik

Intelegensi : Normal Daya pertimbangan : Baik Reaksi Emosi : Normal Afasia

o Ekspresif : Normalo Represif : Normal

Apraksia : Normal Agnosia

o Agnosia Visual : (-)o Agnosia Jari-Jari : (-)o Akalkulia : (-)o Disorientasi KananKiri : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Os mengalami kesemutan dan terasa berat pada kedua tungkai bawah. Kedua tangan

kaku dan kebas. Jika diberi rangsang nyeri pada kedua tungkai bawah terasa panas.

BAB (-) sejak 4 hari yang lalu. Riwayat DM (+). Riwayat Hipertensi (+). Riwayat

GA (+).


18/23

18

Riwayat Pengguna Obat : Betahistin mesilate 6 mg

Mecibalamin 500 mg

Metoclopramide HCL 10 mg

Captopril 25 mg

Faktor Familier : (+), Bapak dan Kakak OS Hipertensi

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Nadi : 100x/i

Frekuensi Nafas : 24x/i

Temperatur : 36,20C

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Perangsangan meningeal : (-)

Peningkatan TIK : (-)


19/23

19

NERVUS CRANIAL

N I : Normosmia dextra et sinistra

N II : Visus menurun, test lapang pandang (+/+)

N III : Pergerakan bola mata (+/+), Reflek cahaya

langsung (+/+), Reflek cahaya tidak langsung

(+/+)

N IV : Pergerakan bola mata (+/+)

N V : Buka tutup mata (+)

N VI : Pergerakan bola mata (+/+)

N VII : Menutup mata (+/+), pengecapan 2/3 depan

lidah (+)

N VIII : Pendengaran normal

N IX : Uvula medial

N X : Palatum mole (+), Uvula medial (+)

N XI : Angkat bahu (+)


20/23

20

N XII : Ujung lidah sewaktu istirahat (ke medial),

ujung lidah dijulurkan ( ke medial)

KEKUATAN OTOT

ESD: 55555 EID : 55555

55555 55555

ESS : 44433 EIS : 44433

44433 44433

REFLEK FISIOLOGI

Biceps : ++/++

Triceps : ++/++

Radioperiost : ++/++

KPR : ++/++

APR : ++/++

Strumple : ++/++

REFLEK PATOLOGIS : (-)


21/23

21

DIAGNOSA

DIAGNOSA FUNGSIONAL

NeuropatiDIAGNOSA ETIOLOGI

Diabetes MelitusDIAGNOSA ANATOMIK

V.L 4-5 dan V.S 1-2

DIAGNOSA KERJA

Neuropati et causa Diabetikum

PENATALAKSANAAN

Bed Rest Medika Mentosa

o IVFD. Ringer Laktat 20 gtt/jamo Inj. Ranitidine 1 mgo Neurodex 2x5o Gabexal 100mgo Meloxicam 15 mgo Paracetamol 500 mg 2x1o Amlodipine 5 mg


22/23

22

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto RO Vertebrae Lumbaosacral

ANJURAN

Bed rest Diet rendah garam Diet rendah glukosa Diet tinggi serat Fisioterapi


23/23

23

Documents

lapkas neuropati diabetika.docx