Presentan : M.Agung Wijaksana S,kedPembimbing : dr. Hendri Sp.S

Departemen NeurologiFakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

RSUP.DR.Moh.Hoesin Palembang

NEUROPATI DIABETES

Journal Reading 12.11.15

Diabetes glukosa plasma ≥ 200 atau glukosa puasa ≥ 126 atau HbA1c ≥ 6,5%

Glukosa puasa terganggu Glukosa puasa 100 mg/dL - 125 mg/dL

Toleransi Glukosa Terganggu Glukosa setelah pembebanan glukosa oral 140 mg/dL - 199 mg/dL

KLASIFIKASI DIABETES DAN PREDIABETES

Lamanya menderita DM Kontrol Glukosa darah(HbA1c) Umur Hipertensi Dislipidemia Merokok Penyakit Vaskular Faktor Genetik

FAKTOR RESIKO

Patogenesis Metabolik Polyol pathway (Akumulasi Sorbitol)

Myo-inositol ↓ Na/K ATP-ase ↓

Teori AGEs Teori Aktivasi Protein Kinease C Teori Nerve Growth Factor

Patogenesis Vaskular Ischemik akibat mikroangiopati

Patogenesis Imunologi/Inflamasi

PATOGENESIS

Polyol pathway (Akumulasi Sorbitol)

PATOGENESIS

KLASIFIKASI DIABETIK NEUROPATI Polineuropati sensorimotor simetris Distal Small fiber neuropati Acute severe polineuropati sensorik distal otonom neuropati Diabetes cachexia neuropatik hipoglikemik neuropati Pengobatan diinduksi neuropati (neuritis insulin) poliradikulopati radiculoplexopathy Diabetes Mononeuropati neuropati kranial (khususnya, oculomotor)

Kasus 1 Seorang pria 70 tahun mengeluh kebas dan kesemutan di kakinya yang terjadi secara progresif selama 2 tahun terakhir. Gejala-gejala yang digambarkan seperti nyeri terbakar pada kedua kakinya yang terasa seperti disengat lebah terus-menerus, dan sensasi tidak nyaman saat seprai menyentuh kulitnya. Dia mengeluhkan kakinya berwarnah kebiruan dan dingin sepanjang waktu. Obat yang dikonsumsi adalah olmesartan-hidroklorotiazid, atorvastatin, aspirin, duloxetine, dan gabapentin. Dia menyangkal riwayat merokok atau minum alkohol. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kekuatan penuh pada seluruh anggota gerak, termasuk fleksor dan ekstensor jari kaki, dan refleks tendon dalam batas normal. Sensasi menurun pada tes peniti di ekstremitas bawah hingga midcalves bilateral dan penurunan sensasi getaran dan proprioception pada jari-jari kaki besar bilateral. pemeriksaan konduksi saraf menunjukkan derajat ringan, tergantung panjang, aksonal sensorimotor polineuropati. pemeriksaan laboratorium signifikan untuk glukosa puasa 93 mg / dL, glukosa 2 jam dari 227 mg / dL, dan glikosilasi hemoglobin (HbA1c) dari 6,2%.

Pada pasien ditemukan tanda dan gejala neuropati diabetes, namun pada hasil uji glukosa puasa didapatkan nilai yang normal (93 mg/dL) dan nilai HbA1c 6.2 %, maka perlu dilakukan konfirmasi dengan memeriksa glukosa postprandial yakni didapatkan nilai 227 mg/dL, dengan ini diagnosis DM bisa diteggakkan.

Sering merupakan tanda awal neuropati dengan gejala sensorik dan seksual.

Keluhan utama berupa nyeri, pada tungkai distal. Biasanya disertai disfungsi otonomik Ggn sensorik terutama pd nyeri dan suhu

Pembahasan

Kasus 2Seorang pria 56 tahun dengan riwayat diabetes mellitus tipe 1 selama 34 tahun terakhir dipresentasikan karena didiagnosis gejala persisten hipotensi postural sebelumnya. Riwayat medis masa lalu yang signifikan untuk neuropati perifer, retinopati proliferatif, dan nefropati. Dia mengeluhkan kelelahan, kelemahan umum, kehilangan nafsu makan, dan mual setelah makan serta sering sembelit. Dia juga menyadari bahwa selama beberapa tahun kaus kaki kering dan tangan dan kakinya tidak lagi berkeringat. Namun, dia berkeringat deras di wajah dan dadanya. Selain itu ia mengalami kesulitan untuk mencapai ereksi dan hipersensitivitas terhadap cahaya terang. Gambar 3-1 menunjukkan respon keringat berkurang, menggunakan Kuantitatif sudomotor Axon Reflex Test (QSART), ditungkai distal dan kaki dengan tanggapan keringat normal pada lengan bawah, yang biasanya terhindar awal neuropati. Gambar 3-2 menunjukkan pelemahan dalam respon jantung untuk bernapas dalam-dalam.

Gambar 3-1 Gambar 3-2

Gejala klinis bervariasi dan tidak spesifik Gambaran klinis :

Cardiovaskuler : Hipotensi orthostatik, HR ↑, infark myokard (tanpa nyeri), ggn.fungsi jantung,

Gastro intestinal : motilitas esofagus yg abnormal, Gastroparesis, Diare dan konstipasi

Urogenital disfungsi ereksi, ejakulasi retrograde, ggn.nyeri testis

Fungsi Sudomotor : Anhidrosis, berkeringat banyak (saat makan)

Respirasi : sleep apneu

Fungsi Pupil : miosis , reaksi pupil lambat

Pembahasan

Kasus 3 Seorang pria 71 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2 selama 12 tahun (hemoglobin glikosilasi > 10% dan dengan terapi insulin selama 7 tahun) datang ke klinik karena tidak bisa berjalan selama 6 bulan terakhir. Pasien sebelumnya telah dirawat di rumah sakit karena perdarahan saluran cernah bagian bawah, di mana ia mengalami kelemahan ekstremitas bawah secara progresif, dan menggunakan kursi roda pada saat kunjungan kliniknya. Selain itu, ia mengeluhkan nyeri seperti tertusuk pada kakinya dan rasa kebas dan kesemutan di kedua kaki. Selama setahun ini dia telah kehilangan BB 110 pound, yang diakibatkan hilangnya nafsu makan. Pada ekstremitas kiri bawah menunjukkan atrofi paha depan dan otot hamstring. Kekuatan kaki kiri adalah 2/5 untuk hip fleksi, ekstensi lutut, kaki dorsofleksi, eversi, dan inversi dan 3/5 untuk fleksi plantar. Kekuatan ekstremitas kanan bawah seluruh adalah 4/5. Sensasi menurun dengan tusukan jarum dan suhu pada midcalves bilateral dan pada bagian distal untuk sensasi getaran. Refleks tidak ada pada pergelangan kaki dan lutut. pemeriksaan konduksi saraf dari ekstremitas bawah bilateral menunjukkan tidak ada respon sensorik dan motorik. EMG menunjukkan perubahan diffuse subakut neurogenik di beberapa otot (tibialis anterior, gastrocnemius, dan vastus lateralis), termasuk dada dan otot paraspinal lumbar. Pasien disarankan untuk mengontrol diabetes mellitus, dan akhirnya hemoglobin glikosilasi membaik menjadi 6,1%. Secara bertahap kekuatan kembali, tapi tetap lemah di kaki kiri dibandingkan dengan kanan.

DLRPN Lebih sering pada pria, > 50 tahun Terutama pada DM tipe 2 Nyeri se sisi, pd pinggang, panggul dan paha Dapat disertai dengan rasa tebal dan kesemutan Nyeri dpt menyebar ke sisi yg lain dlm beberapa minggu/bulan. Penurunan BB Kelemahan pd otot proksimal tungkai (segmen L2-4)(terutama otot iliopsoas,

quadriceps dan adductor) Atrofi otot paha Refleks tungkai menurun/hilang (knee dan ankle) Bersifat „self limited‟ (tidak perlu pemberian kortikosteroid atau Imuno-modulator)

Pembahasan

Kasus 4 Seorang wanita 57 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2 tidak terkontrol dan hemoglobin glikosilasi 15,2% dengan terapi insulin. Sekitar 1 bulan setelah memulai terapi insulin, ia mengalami kesemutan dan nyeri yang terasa seperti terbakar 10/10 di kakinya. Sebelum timbulnya rasa sakit, ia mengalami jantung berdebar-debar, mual, dan kelelahan. Pemeriksaan menunjukkan penurunan sensasi dengan uji peniti dan suhu di atas pergelangan kakinya dan refleks pergelangan kaki hilang. Kekuatan normal. Selama beberapa minggu berikutnya, rasa sakit dan allodynia menyebar ke kaki dan lengannya. Beberapa obat neuropatik dan narkotika tidak berhasil menghilangkan rasa sakit. Selama 9 bulan selanjutnya, rasa sakit berangsur-angsur membaik.

Pengobatan menginduksi neuropati diabetes mellitus terjadi secara akut, nyeri polineuropati terkait dengan koreksi yang cepat dari hiperglikemia pada pasien dengan diabetes mellitus sebelumnya yang tidak terkontrol.

Pembahasan

Kasus 5 Seorang pria berumur 62 tahun mengeluh kaki kiri yang lebih besar daripada kaki kanan, kelemahan ekstremitas atas sejak 10 tahun yang lalu yang progresif lambat. Dia sebelumnya bekerja sebagai tukang ledeng, tapi belum mampu untuk menggunakan palu selama 5 tahun terakhir. Kadang-kadang, jari kaki kiri kedua dan ketiga terasa mati rasa saat bangun di pagi hari, tapi ia menyangkal adanya gangguan gejala sensorik. Pada pemeriksaan didapatkan, atrofi ringan bisep kiri dan otot deltoid. Kekuatan 4/5 pada deltoids bilateral, 4/5 pada bisep kanan dan 3/5 pada bisep kiri, 2/5 interosea bilateral, grip 4/5 di sebelah kanan, 4/5 bilateral opponens policis, pergelangan tangan ekstensi 3 / 5 di sebelah kanan dan di sebelah kiri 4/5, ekstensor jari 4/5, 5/5 fleksor, policis brevis abductor 5/5, dan kaki 5/5. Sensasi masih utuh kecuali untuk penurunan sensasi getaran minimal di jari-jari kaki. Pengujian laboratorium didaptkan glukosa puasa 149 mg / dL dan hemoglobin glikosilasi 7,3%. MRI tulang belakang serviks menunjukkan stenosis foraminal saraf serviks kiri yang moderat. Glukosa CSF 71 mg / dL, protein 71 mg / dL, jumlah sel darah putih 4 / mm3, dan jumlah sel darah merah 64 / mm3. Pemeriksaan konduksi saraf menunjukkan neuropati difus yang berat pada ekstremitas atas dan terkait dengan blok konduksi parsial saraf median bilateral antara pergelangan tangan dan siku. Gambar 3-3 menunjukkan bukti blok konduksi parsial pada saraf median kiri. EMG menunjukkan perubahan neurogenic menyebar di seluruh lengan kiri dan kaki. Pasien diobati dengan infus IV immunoglobulin bulanan, dan kekuatannya meningkat hingga normal, dengan perbaikan yang nyata setelah infus pertama.

Gambaran utama berupa kelemahan motorik Acute motor Neuropathy

Gejala klinis dapat mirip GBS Subacute atau chronic distal motor neuropathy

dapat terjadi pada pasien dgn kontrol gula yg baik EMG berupa kerusakan axonal dapat superimpose dgn CIDP

Pembahasan

Neuropati aksonal Kekurangan vitamin B12 monoklonal gammopathies Vaskulitis Infectious penyebab gangguan limfoproliferatif penyakit paraneoplastik

DIAGNOSIS BANDING

Neuropati small fiber sindrom Alkoholisme HIV monoklonal gammopathy farmakologis atau racun lingkungan Sindrom Sjogren sistemik atau familial amiloidosis Sarkoidosis neuropati sensori herediter neuropati inhirited lainnya

DIAGNOSIS BANDING

Demielinasi neuropati inflamasi kronis demielinasi polyradiculoneuropathy dan neuropati demielinasi

lainnya

Multifokal neuropati Penyebab lain multipleks mononeuropati

Radiculopathy dan plexopathies Sarkoidosis Amiloidosis Vaskulitis neoplastik dan penyebab paraneoplastic

DIAGNOSIS BANDING

Ada 5 Kategori penilaian (“American Diabetes Association and the American Academy of Neurology “) :

Symptoms profiles Neurologic examination (sensory, motor, cranial nerve autonomic

function, reflexes) Quantitative sensory testing (QST) Nerve conduction studies Quantitative autonomic function testing (QAFT)

DIAGNOSIS

Kontrol gula darah : Monitoring kadar gula darah Pengaturan Diet yang terkontrol Aktifitas fisik Terapi diabetes dgn obat ataupun Insulin

Terapi nyeri : Beberapa terapi medikasi utk nyeri neuropati :

Antidepresan (amitriptilin, imipramin, desipramin, Duloxetin Bupropion, Paroxetin, Citalopram)

Antikonvulsan : Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin, Lamotrigin) Opioid/‟opioid like : Tramadol, Oxicodon Alpha-lipoic acid

Terapi Topikal : krim Capsaicin, Lidocain patch, Nitrat spray/patch

TATALAKSANA

Diabetes merupakan penyebab utama Polineuropati

Sindrome dari Diabetic Neuropathy sangat bervariasi, yang tersering

adalah DSPN

Terapi yang terbaik adalah dengan kontrol kadar gula darah.

KESIMPULAN

TerimaKasih