RECENT TRENDS IN THERAPEUTIC APPROACHES FOR DIABETES MANAGEMENT: A COMPREHENSIVE UPDATE

PEMBIMBING :Dr. Dasril Nizam, Sp.PD - KGEH

 PENYUSUN : Nely Halidiyah110201011192

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO

PERIODE 03 AGUSTUS 2015 – OKTOBER 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

• Judul asli:Recent Trends in Therapeutic Approaches for Diabetes Management: A Comprehensive Update • Pengarang:Pragya Tiwari1,2

1 Department of Metabolic and Structural Biology, Central Institute of Medicinal and Aromatic Plants (CSIR-CIMAP), P.O. Box CIMAP, Lucknow, Uttar Pradesh 226015, India2Molecular Biology and Biotechnology Division, ICAR-National Bureau of Fish Genetic Resources, Canal Ring Road, P.O. Dilkusha, Lucknow, Uttar Pradesh 226002, India • Tanggal Penerbitan:1 May 2015

• Penerbit:Journal of Diabetes Research

• available at: http://www.hindawi.com/journals/jdr/2015/340838/

ABSTRAK

DIABETES WORDWIDE KLASIFIKASI

TERAPIMANFAAT DAN

KETERBATASAN OBAT

PENDAHULUAN• Survei oleh Dewan Riset Medis India mengatakan bahwa

diabetes adalah pembunuh utama di seluruh dunia dan kenaikan ini belum pernah terjadi sebelumnya yang dapat menimbulkan ancaman serius bagi umat manusia.

• Sebanyak 387 juta orang di seluruh dunia yang terkena penyakit ini dengan tingkat prevalensi 8,3% dan 46,3% diantaranya masih tetap tidak terdiagnosis.

• persentase yang maksimal dari 387 juta orang diantaranya yang tinggal di negara berpenghasilan rendah dan menengah

• terdiri dari kelompok usia 40-59 dalam populasi. • Hal ini membuat mereka lebih rentan terhadap diabetes dan

penyakit arteri koroner yang meliputi peningkatan resistensi insulin.

Untuk pemilihan dan penerapan terapi diabetes tergantung pada sejumlah pertimbangan seperti diantaranya :

1. Tingkat keparahan hiperglikemia, hati dan fungsi ginjal terkait

2. Risiko hipoglikemia3. Indeks massa tubuh4. Kemampuan diri untuk memantau tingkat glukosa darah5. Biaya obat.

DIABETES TIPE 1• Pengobatan diabetes tipe 1 meliputi :

• Stimulasi sekresi insulin melalui analog GLP seperti Exenatide dan Liraglutide

• Suntikan insulin untuk mengkompensasi kerusakan sel β

• Meningkatkan kelangsungan hidup islet dan regenerasi sel islet melalui terapi islet neogenesis terkait protein (INGAP) peptida bertujuan regenerasi sel islet.

DIABETES TIPE 2meliputi beberapa terapi konvensional, yaitu

• Sulfonilurea dan repaglinida yang bertujuan untuk meningkatkan sekresi insulin

• Troglitazone untuk meningkatkan aksi insulin dalam lemak dan otot• Metformin yang dapat mempromosikan mekanisme insulin di

jaringan hati• Miglitol dan acarbose yang menghambat penyerapan karbohidrat

dari asupan makanan

Namun, masing-masing obat yang digunakan untuk pengobatan diabetes tipe 2 juga dapat menimbulkan keterbatasan dalam arti bahwa mereka memiliki efek samping yang signifikan.

Efek samping obat yang dimaksud diantaranya seperti :• metformin dapat menyebabkan efek gastrointestinal seperti

diare dan mual • thiazolidinedione juga terkait dengan kenaikan berat badan,

yang merupakan masalah yang menjadi perhatian sejak pasien diabetes tipe 2 yang sudah obesitas

• Generasi terbaru dari obat seperti mimetics incretin dapat menghasilkan mual, muntah, dan diare

Hal ini mendesak peneliti untuk melakukan penyelidikan ekstensif yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan uji klinis dari produk alami dan analog dalam studi penemuan obat. Dalam upaya untuk mengatasi masalah global, jurnal ini menyediakan update komprehensif yang menyoroti skenario global dan prevalensi statistik diabetes. Selain itu akan dibahas pula keuntungan serta keterbatasan terapi yang tersedia secara komersial. Pada era saat ini telah menyaksikan pengembangan terapi generasi berikutnya seperti statin, nanoteknologi, dan teknologi sel dan alasan mengapa produk-produk alami dan analog lebih diminati dalam pengobatan diabetes dan manajemen.

KLASIFIKASI DIABETES2.1. Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM). • dikenal sebagai diabetes onset remaja atau diabetes tipe 1 • Yang diakibatkan oleh kerusakan autoimun sel pankreas • mempengaruhi orang-orang dari segala usia tetapi

biasanya terjadi pada anak-anak atau dewasa muda • suntikan insulin sangat penting untuk kontrol kadar glukosa

dalam darah. • Pasien-pasien ini memiliki risiko lebih tinggi untuk

mengembangkan gangguan autoimun lain seperti penyakit Grave, vitiligo, hepatitis autoimun, miastenia gravis, tiroiditis Hashimoto, penyakit Addison, dan anemia pernisiosa.

2.2. Diabetes Idiopatik. • Sejumlah kecil pasien memiliki diabetes tipe 1, sebagian

besar terdapat pada keturunan Asia dan Afrika, • Tidak memiliki etiologi. • Rentan terhadap terjadinya ketoasidosis dan memiliki

insulinopenia yang permanen. • Diabetes idiopatik memiliki faktor predisposisi seperti

faktor genetik dan kebutuhan mutlak untuk terapi penggantian insulin tergantung pada kondisi pasien.

2.3. Noninsulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM). • Prevalensi 90-95% dari semua diabetes • Penyebab sindrom metabolik utama seperti obesitas,

resistensi insulin, dislipidemia dan telah menyebabkan epidemi diabetes tipe 2.

• Pengobatan diabetes tipe ini adalah melalui obat hipoglikemik oral dan makanan di alam.

• Diabetes mellitus tipe 2 adalah bentuk paling umum dari diabetes dan merupakan penyebab utama keempat kematian di negara maju dengan tingkat kematian dua kali lipat dan dua sampai empat kali lipat peningkatan risiko penyakit jantung koroner dan stroke.

2.4. Gestational Diabetes Mellitus (GDM). • didefinisikan sebagai setiap tingkat intoleransi glukosa yang

mengakibatkan hiperglikemia keparahan variabel yang didiagnosis selama kehamilan.

• Prevalensinya sebanyak 14% wanita selama kehamilan atau 135.000 perempuan per tahun di Amerika Serikat

• Diabetes gestasional dapat menyebabkan sindrom distress pernafasan, hipoglikemia neonatal dan makrosomia janin.

• Pada bayi lebih meningkat tingkat resiko terjadinya trauma pada kelahiran, distosia bahu, dan sesar.

• Kebanyakan wanita yang memiliki gestational diabetes dapat berhasil mengontrol gula darah mereka dengan diet dan olahraga, sementara beberapa diantaranya memerlukan obat oral diabetes atau insulin.

2.5. Katamenial Hiperglikemia. • Hiperglikemia tidak terkontrol dengan DKA terjadi

sebelum siklus menstruasi pada wanita dikenal sebagai diabetic ketoacidosis katamenial atau hiperglikemia katamenial

• Diabetic ketoacidosis (DKA) adalah suatu kondisi, yang timbul akibat infeksi, insulin tidak memadai atau kepatuhan insulin miskin, pankreatitis akut, stroke, obat, gangguan metabolisme dalam tubuh, atau kelalaian dengan pengobatan.

• Kondisi ini diperparah bahkan setelah infus insulin terus menerus, sehingga muntah, dan menyebabkan asidosis signifikan, ketonuria, dan hiperglikemia.

• Fakta aneh adalah bahwa bahkan beberapa tes seperti penanda inflamasi, hitung darah, fungsi ginjal, elektrokardiogram, rontgen dada, fungsi tiroid, dan urin dan kultur darah semua ditemukan normal.

• Perubahan hormon yang terjadi selama siklus haid bersama dengan perubahan tingkat diet dan olahraga mungkin memainkan peran.

• Diet dan olahraga rencana yang efektif termasuk dengan meningkatkan dosis saat infus insulin akan menjadi strategi obat yang tepat untuk pengobatan ketoasidosis diabetikum katamenial serta untuk menghindari keadaan darurat diabetes.

NANOTEKNOLOGI DAN DIABETES• nanoteknologi dalam pengobatan diabetes telah memperkenalkan strategi

baru untuk pengukuran glukosa dan pengiriman insulin. • Sebuah perangkat nanomedical adalah mikrokapsul yang mengandung

pori-pori yang telah menjadi alat yang menjanjikan dalam pendekatan pemberian obat. Pori-pori ini yang jauh besar untuk memungkinkan lewatnya molekul kecil seperti oksigen, glukosa, dan insulin tetapi cukup kecil untuk memungkinkan pergerakan molekul sistem kekebalan tubuh yang lebih besar seperti imunoglobulin dan partikel virus ditanggung graft.

• Nanopartikel dalam pendekatan pemberian obat memiliki manfaat yang sangat besar yang meliputi bioavailabilitas dengan menargetkan jaringan tertentu, organ, dan tumor sehingga memberikan dosis tertinggi obat langsung di situs yang ditargetkan.

• Dapat diberikan melalui inhalasi, menelan, atau penyerapan melalui kulit.• Namun ketakutan lain adalah bahwa paparan nanopartikel mungkin

beracun atau berbahaya.

TERAPI STATIN: PERSPEKTIF BARU• Statin didefinisikan sebagai inhibitor dari 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzim A

dan dapat menghambat proses penting dari kolesterol LDL dalam hati, sehingga mengurangi tingkat LDL dalam darah

• Karena efek jangka panjang dari diabetes termasuk risiko tinggi penyakit kardiovaskular, statin (HMG-CoA reductase inhibitor) adalah jalur utama terapi dalam mengurangi risiko kardiovaskular pada pasien yang menderita diabetes tipe 2

• Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE) dan Skotlandia Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) pedoman diabetes menunjukkan terapi ini dapat dijadikan sebagai pencegahan primer (bila digunakan secara teratur) untuk menurunakan lipid dalam darah.

• Namun, HMG-CoA reductase inhibitors atau statin terapi juga memiliki beberapa kelemahan. Terapi ini memiliki beberapa efek samping seperti disfungsi otot, gangguan ginjal dan disfungsi hati.

• Meskipun menunjukkan toleransi yang baik dan kurang efek samping, statin dapat menyebabkan efek samping seperti miopati dan peningkatan kadar enzim hati di diabetes tipe 2.

Stem Cell Technology• diketahui bahwa kedua hasil tipe 1 dan tipe 2 diabetes yaitu dari

kekurangan sel β sel pankreas, sehingga sekresi insulin dalam tubuh tidak mencukup.i

• Terapi mesenchymal stem cell (MSC) telah muncul sebagai terapi yang menjanjikan dalam pengobatan diabetes tipe 1 karena sifat imunosupresif nya. MSC telah ditemukan untuk menampilkan efek imunomodulator baik dalam in vitro dan in vivo. MSC memiliki potensi untuk berdiferensiasi menjadi beberapa garis keturunan sel mesenchymal. Sel-sel induk hematopoietik adalah sel induk multipoten yang dapat menimbulkan semua jenis sel dalam darah dan juga memiliki efek imunomodulator. Oleh karena itu, transplantasi sel induk hematopoietik telah terbukti menjadi terapi yang menjanjikan, sehingga terjadi peningkatan fungsi sel β di dalam darah terutama pada pasien diabetes tipe 1.

• Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa sumsum tulang MSC memiliki kemampuan untuk berdiferensiasi menjadi sel-sel yang memproduksi insulin baik in vitro dan in vivo.

• Tetapi penelitian ini memiliki berbagai keterbatasan karena tidak adanya metode yang dapat diandalkan untuk menghasilkan jenis sel tertentu, penolakan imunologis sel ditransplantasikan, dan kesulitan dalam pemurnian garis keturunan tertentu.

• Kekhawatiran lebih lanjut termasuk proliferasi tidak terkendali sel induk embrionik yang ditransplantasikan ke dalam jenis tertentu, setelah mereka dipindahkan. Namun, meskipun keterbatasan manifold baik ilmiah dan etis, penerapan teknologi sel induk memegang prospek besar dalam pengobatan diabetes.

Gene Therapy pada Diabetes• Rangkaian percobaan yang mengarah ke kloning dan ekspresi insulin dalam

sel-sel merupakan budaya sejak tahun 1970 adalah sebuah revolusi luar biasa dalam bidang kedokteran

• Terapi gen somatik yang melibatkan sel-sel somatik dari tubuh mencakup dua metode pengiriman gen. Yang pertama dikenal sebagai ex vivo terapi gen digambarkan di mana jaringan dikeluarkan dari tubuh; gen terapeutik dimasukkan dalam tabung dan kemudian ditanam kembali kembali ke dalam tubuh.

• Kedua yaitu terapi in vivo yang melibatkan penyisipan vektor terapi gen secara langsung kepada pasien dengan subkutan, intravena, atau intrabronchial rute, atau dengan suntikan lokal.

• Penerapan ex vivo terapi bertujuan untuk menggenerasi sel yang memiliki sifat-sifat sel β, misalnya, sel-sel yang memproduksi insulin. Terapi ini juga telah digunakan untuk menghasilkan sel-sel β untuk transplantasi.

• Terapi gen in vivo adalah metode pilihan sebagai strategi terapi karena lebih sederhana dan vektor yang mengandung gen yang diinginkan langsung dimasukkan ke pasien.

TERAPI NUTRISI MEDIS• Terapi nutrisi medis dalam pencegahan dan pengelolaan diabetes menempatkan

sebagainya banyak kemajuan dalam penelitian klinis, yang bertujuan untuk menggunakan terapi nutrisi untuk pengobatan gangguan dan penyakit.

• American Diabetes Association pada tahun 1994 menciptakan istilah "terapi nutrisi medis" yang merupakan 2 fase, yaitu, adjudging kebutuhan gizi seseorang dan pengobatan melalui konseling dan terapi nutrisi

• Tujuan terapi nutrisi pada diabetes adalah untuk mengatur tingkat optimal lipid dalam darah, berat badan ideal, dan kadar glukosa darah dalam kisaran normal.

• Terapi nutrisi sebagai terapi untuk diabetes tergantung pada faktor-faktor tertentu seperti usia berbasis kebutuhan gizi pasien dan preferensi makanan serta kondisi medis lainnya bersama-sama dengan rezim latihan dan direkomendasikan kebutuhan gizi tergantung pada kemampuan pasien dan kondisi kesehatan.

• Menurut rekomendasi terakhir, persen asupan karbohidrat didasarkan pada asupan pasien dari protein dan lemak. Diet rendah karbohidrat / protein tinggi yang populer dan mungkin terkait dengan penurunan berat badan awal dan meningkatkan kontrol glikemik tetapi sulit untuk mempertahankan untuk waktu yang lebih lama.

PRODUK ALAM DAN DIABETES• Obat-obatan herbal menjadi sangat populer di kalangan massa kini karena

biaya yang efektif dan dengan relatif sedikit efek samping • Banyak obat bioaktif baru diisolasi dari tanaman yang memiliki efek

hipoglikemik yang menunjukkan aktivitas antidiabetes sama dan bahkan terkadang lebih kuat dari pada agen hipoglikemik oral yang dikenal seperti daonil, tolbutamid, dan klorpropamid.

• Beberapa spesies tanaman menjadi sumber utama terpenoid, flavonoid, phenolic, coumarin, dan konstituen bioaktif lainnya telah menunjukkan penurunan kadar glukosa darah seperti yang ditunjukkan oleh Jung et al.

• Beberapa tanaman seperti Allium sativum Linn. (Liliaceae), Gymnema sylvestre (Retz.) Schult (Ascle- piadaceae), Murraya koenigii (L.) Spreng. (Rutaceae), Allium cepa (Liliaceae), Withania somnifera Dunal (Solanaceae), dan Ferula foetida Linn. (Umbelliferae) telah ditemukan memiliki sifat antidiabetes ketika dinilai dalam model eksperimental diabetes. Sifat antidiabetes dari G. sylvestre telah dibahas secara rinci karena signifikansinya dalam pengobatan diabetes dan manajemen.

PERSPEKTIF DI MASA DEPAN• Diabetes tetap sebagai salah satu masalah kesehatan yang paling

menantang dalam akuntansi abad ke-21 untuk kehadiran global. Diabetes merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius, tetapi kabar baiknya adalah bahwa kemajuan penting sedang dilakukan dalam pencegahan, deteksi, dan pengobatan diabetes.

• Untuk pengelolaan diabetes tipe 1, pasien memerlukan pemberian insulin 3-4 kali sehari sepanjang hidup mereka dan kadar gula darah mereka harus dipantau secara berkala untuk menghindari komplikasi seperti retinopati dan risiko penyakit kardiovaskular.

• Diperkirakan bahwa sekitar 1.300 pasien dengan diabetes tipe 1 menerima seluruh organ (pankreas) transplantasi dan tidak memerlukan infus insulin tetapi permintaan untuk transplantasi organ lebih tinggi dari pasokan. Faktor risiko lain adalah penolakan organ transplantasi; Oleh karena itu, pasien diberikan obat imunosupresif kuat yang dapat menyebabkan penyakit serius lainnya.

• Untuk pengelolaan diabetes tipe 2, kontrol glikemik perlu dipantau dengan baik. Kebutuhan untuk mengontrol kerusakan progresif fungsi sel β sangat penting karena dapat menyebabkan hilangnya kontrol glikemik.

• Obat konvensional dan insulin efektif tetapi tidak dapat memperbaiki metabolisme terkait dan disfungsi glukoregulatori. Ancaman diabetes meningkat dari hari ke hari dan agresif dan terapi kombinasional ditargetkan adalah kebutuhan jam terutama berdasarkan incretin terapi dan peptida analog. Ini dapat mengembalikan dan melestarikan fungsi sel β dan mencegah berkembangnya diabetes tipe 2.

• Di era sekarang, efektivitas dan keberhasilan obat baru akan tergantung pada kemampuannya untuk mengobati / meredakan salah satu atau lebih dari gangguan metabolisme apakah peningkatan produksi insulin atau peningkatan dalam penyerapan glukosa dan pemanfaatan oleh jaringan perifer otot terutama rangka.

• Prospek terapi leptin adalah salah satu tren yang muncul dalam pengobatan diabetes. Ini adalah hormon yang disekresikan oleh adiposit, yang bekerja pada neuron dalam sistem saraf pusat. Pada beberapa tindakan hormon ini termasuk kontrol kenaikan yang berlebihan berat badan, dengan menekan asupan makanan dan meningkatkan pengeluaran energi.

• Bidang lain penelitian obat termasuk merancang dan penggunaan mikrokapsul mukoadhesif berbagai obat-obatan seperti glipizide untuk mencapai pelepasan terkontrol dari obat dan penargetan efektif. Mucoadhesion telah menjadi pendekatan baru dalam merancang pemberian obat karena menyebabkan pelepasan obat yang perlahan di lokasi tindakan atau penyerapan sehingga meningkatkan interaksi obat dengan bentuk jaringan yang mendasari, meningkatkan bioavailabilitas obat.

KESIMPULAN• Langkah besar telah dilakukan secara klinis dalam pencegahan,

pengembangan, dan pengobatan penyakit tetapi tidak ada metode terapi telah benar-benar berhasil sampai saat ini.

• Perkembangan teknik seperti PCR, DNA microarray, dan KO gen dengan membungkam telah membuka daerah baru dalam identifikasi gen yang rusak / mutasi dalam genom organisme.

• Peningkatan prevalensi diabetes secara global adalah menciptakan beban keuangan terhadap perekonomian negara masing-masing.

• Tidak seperti beberapa penyakit lain, pengobatan yang ada untuk diabetes, apabila dikelola dengan benar, sangat efektif dalam mengurangi komplikasi seperti serangan jantung, amputasi, kebutaan, dan gagal ginjal.

pertanyaan• Obat apa saja yang dapat menyebabkan hiperglikemia?• Standar pengobatan diabetes di indonesia apa aja?