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L’acido urico è un fattore di rischio cardiovascolare?
Alberto PullaraCardiologia
Azienda Sanitaria Ospedaliera “SS. Antonio, Biagio e C. Arrigo”
Alessandria
Programma:
• Survey
• Breve premessa
• Acido urico come fattore di rischio cardiovascolare (inclusa fisiopatologia)
• Take-home messages
Survey: Cardiologie
• Alessandria
• Tortona
• Casale Monferrato
• Novi Ligure
• Acqui Terme
Iperuricemia sintomatica è un fattore di rischio cardiovascolare indipendente
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
a) b) c) d)
a) Totalmente d’accordo (21 risposte)
b) Moderatamente d’accordo (6 risposte)
c) Moderatamente in disaccordo (3 risposte)
d) Totalmente in disaccordo (1 risposta)
n=31
Nei paziente afferenti al tuo centro, l’iperuricemia viene solitamente misurata:
a) Sempre (27 risposte)
b) Saltuariamente, almeno una volta all’anno (2 risposte)
c) Raramente od in casi selezionati (2 risposte)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
a) b) c)
n=31
Nei pazienti afferenti al tuo centro l’iperuricemia (>7 mg/dL) e’:
a) <10% (3 risposte)b) 10-20% (14 risposte)c) 20-40% (13 risposte)d) >40% (1 risposta)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
a) b) c) d)
n=31
Nei pazienti con iperuricemia sintomatica ritiene utile il counseling dietetico “specifico” per ridurre i valori di
acido urico?
a) Si (25 risposte)
b) No (6 risposte)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
a) b)
n=31
Abitualmente prescrivo il trattamento dell’iperuricemia sintomatica:
a) Per valori maggiori di 8 mg/dL (7 risposte)b) Per valori maggiori di 7 mg/dL (20 risposte)c) Per valori maggiori di 6 mg/dL (4 risposte)d) Mai (0 risposte)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
a) b) c) d)
n=31
Premesse:
Acido urico• Solubile• Escreto
prevalentemente per via renale a seguito di estesi fenomeni di riassorbimento
• Iperuricemia primaria/secondaria (molto frequente)-sintomatica/asintomatica
Gotta
Nefropatia da urati
Nefrolitiasi
Acido urico come fattore di rischio cardiovascolare
Condizioni cliniche associate ad Iperuricemia
Ipertensione arteriosa
Insufficienza renale
Diabete
Sindrome metabolica
Sindrome delle apnee notturne
Sesso ed età
Markers dell’infiammazione (PCR)
Uso di diuretici
Alto rischio:pregresso evento
cardiovascolare/sintomi legati
all’iperuricemia
Basso rischio:non precedenti
cardiologici
Influenza del genere
Plausibilità fisiopatologica
Effetti degli interventi farmacologici
• Studio di coorte retrospettivo
• 354.110 pazienti senza storia di gotta o trattamento con farmaci per ridurre i valori di acido urico ed indipendentemente dalla diagnosi di ammissione in ospedale
• Follow-up medio 4,5 anni
• Outcome di mortalità per tutte le cause/cardiovascolare stratificata per sesso, età, storia di ipertensione arteriosa, diabete, stroke, malattie cardiovascolari, scompenso cardiaco, insufficienza renale cronica
Basso rischio:non precedenti
cardiologici
M(n=193.742)
F(n=160.368)
Età 49.3 (16.2) 50.4 (16.6)
Ipertensionearteriosa
13.9% 15,6%
Diabete 7,9% 8,9%
IRC 3,5% 3,8%
HRs (95% IC) per mortalità per causa cardiovascolare
Livelli di acido urico (mmol/l)
Con almeno un fattore di rischio cardiovascolare
(n=81928)
Senza fattori di rischio (n=272182)
0,42-0,53 1.04 (0.99, 1.09) 1.03 (0.99, 1.06)
0,54-0,65 1.20 (1.13, 1.28) 1.17 (1.11, 1.23)
>=0,66 1.75 (1.62, 1.90) 1.44 (1.34, 1.54)
Basso rischio:non precedenti
cardiologici
• Studio prospettico osservazionale
• 6763 pazienti
• Follow-up medio 4,5 anni
• Incidenza di eventi cardiovascolari, mortalità cardiovascolare, mortalità per tutte le cause
M (n=3075) F (n=3688)
Età 46 (15) 48 (16)
Ipertensionearteriosa
32,6% 28,7%
Diabete 3,9% 2,5%
Influenza del genere: coorte Framingham
Malattia coronarica
Eventi (n) % HR 95% IC “fully
adjusted”
Uomini
4° quintilelivello acido
urico
83 7,9 0,94 (0,69-1,28)
Donne
4° quintilelivello acido
urico
50 4.0 1.05 (0,64-1,71)
Influenza del genere: coorte Framingham
• Studio NHANES III
• n=15.773
• Follow-up: circa 10 anni
• Outcome: mortalità cardiovascolare
Alto Rischio: pregresso evento
cardiovascolare/sintomi legati
all’iperuricemia
Età media 44,7 anni
Donne 52%
Ipertensione arteriosa
24%
Diabete 5%
Pregresso IMA
3,5%HR 2.09
• Registro
• n=1017
• Follow-up: 2,2 anni
• Outcome: mortalità per tutte le cause
Alto Rischio: pregresso evento
cardiovascolare/sintomi legati
all’iperuricemia
Età media 62 anni
Donne 27%
Ipertensione arteriosa
71%
Diabete 23% HR 1.23 [95% CI 1.11 to 1.36], p <0.001
Plausibilità fisiopatologica
La reazione enzimatica da cui dipende la formazione di acido urico (catalizzata della
xantina ossidasi) porta alla formazione di specie reattive dell’ossigeno (superossido e
perossido di idrogeno)
Reagiscono con l’ossido nitrico (NO) per formare perossinitrito con duplice effetto
negativo
La degradazione di ossido nitrico si accompagna ad uno sbilanciamento della funzione endoteliale in senso
proaterogeno, protrombotico, vasocostrittore
Il perossinitritodi per sé è una specie altamente reattiva che
amplifica lo stress ossidativo
Effetti degli interventi
farmacologici
Conclusioni e take-home messages
• L’iperuricemia è strettamente connessa ai principali fattori di rischio cardiovascolare rappresentandone spesso un effetto ed in contemporanea, come in un circolo vizioso, un fattore aggravante di specifiche condizioni cliniche
• Per tale motivo è difficile stabilire un’azione assolutamente indipendente dell’iperuricemia nella cardiopatia ischemica pur riconoscendone un ruolo importante nella determinazione del rischio cardiovascolare
• Iperuricemia “a marker” or a “maker”
Bibliografia essenziale
• Johonson J, et al. J Am Soc Nephrol 16: 1909–1919, 2005.
• Park JJ, et al. BMJ Open 2014. • Yamanaka H, et al. JMAJ 55(4): 324–329, 2012. • Feig D, et al. N Engl J Med 2008;359:1811-21. • Neogi T, et al. Arthritis Rheum. 2012 February;
64(2): 327–338. • Fang J, et al. JAMA. 2000;283(18):2404-2410.• Kuo C, et al. Rheumatology 2013;52:127 134. • Stack A.G, et al. Q J Med 2013; 106(7):647-58.
