GENERAL DE CULTURA Y EXTENSION UNIVERSITARIACENTRO AMBULATORIO MEDICO ODONTOLOGICO UNIVERSITARIOPROGRAMA EDUCACION PARA LA SALUDDr. Ramn Rosales Duno.

CIDO RICO

Es el producto del desecho terminal del metabolismo purinico. Las dos purinas, adenina y guanina, se encuentran en el organismo principalmente como componentes de los cidos nucleicos, cido ribonucleico (ARN) y cido desoxirribonucleico (ADN). Normalmente existen dos fuentes de purinas, las que se obtienen por la hidrlisis de los cidos nucleicos ingeridos o por los endgenos. El cido rico 2-6-8-trioxipurina, se forman por la oxidacin enzimticade la adenina y guanina.

Historia Natural : existen errores congnitos del metabolismo que ocasionan la elevacin del cido rico. En la infancia no es detectada por laboratorio, ni clnica, entonces es bueno conocer los antecedentes familiares. En la pubertad la hiperuricemia se desarrolla en varones ms precozmente. Entre los 50 60 aos puede presentarse un ataque agudo de gota. Se observa ms en varones de estratos sociales altos. Sin embargo todos podemos padecerla.

Valores normales de cido rico en sangre : ideal menor a 6 mg% .Mujeres: hasta 5.5 mg%. Hombres: hasta 6.5 mg%.

Clnica y Lesiones por cido rico Alto :Un ataque agudo de gota, pie hinchado, rojizo y doloroso y en la vejez artritis crnica tofcea (destruccin) impotencia y complicaciones.La gota en una alteracin hereditaria del cido rico que se caracteriza por episodios artrticos agudos, y con el tiempo, por la formacin de depsitos de cristales en varios tejidos. Dos mecanismos son responsables : una superproduccin de cido rico, y un mecanismos anormal de eliminacin renal que pueden actuar independiente o en forma conjunta. A menudo no se diagnostica la gota en sus estadios tempranos, antes de que aparezcan los cambios destructivos de la gota tofosa crnica. Su aparicin se caracteriza por ataques agudos de dolor articular con intervalos de bienestar completo. Estos intervalos se van acortando hasta que se llega a una artritis deformante persistente. La artritis aguda anuncia la enfermedad, aunque ocasionalmente un clico nefrtico puede ser la manifestacin inicial. Ataca la articulacin metatarsofalngica del primer dedo del pie, empeine del pie, tobillo, taln, rodilla y mano. El ataque agudo est asociado a episodios traumticos, estrs, intervenciones quirrgicas, exposicin al fro, infecciones agudas, inyecciones de protenas extraas o drogas tales como los mercuriales, epinefrina, ergotamina y extractos hepticos. El ataque se presenta varias horas antes de la media noche, despertando al paciente. Algunos reconocen la inminencia de un ataque por una leve sensacin de quemadura, hormigueo, adormecimiento o calor en la articulacin afectada. El ataque puede ser monoarticular o poliarticular migratorio. El cuadro clnico se completa con malestar general, dolor de cabeza, taquicardia y fiebre. La duracin del ataque est en funcin del tiempo que haya transcurrido antes de iniciar la teraputica y de su efectividad; sin tratamiento alguno el episodio puede durar ms de dos semanas.

Gota crnica : se presenta despus de periodos variables y se caracteriza por cambios irreversibles y deformantes de los espacios, cpsulas, tendones y bolsas articulares. Generalmente se encuentran tofos en las estructuras cartilaginosas y los tejidos subcutneos. Las etapas finales de la gota no tratada se caracterizan por anquilosis, mltiples trayectos fistulosos con secrecin e invalidez total.

Los tofos (inflaciones nodulares) pueden aparecer en las orejas, codos, muecas, rodillas, articulaciones de los pies. Son acumulo de cristales de cido rico y lleva a destruccin articular. Puede depositarse en los riones y ocasionar nefritis intersticial que puede originar insuficiencia renal y clculos renales, sobre todo cuando alcanza niveles superiores de 8 a 10 mg%. mantenidos por largo tiempo.

La artritis gotosa no se correlaciona con el grado de hiperuricemia, ni se presenta en las personas normales en quienes se eleva el cido rico en forma artificial, al parecer existe una presencia evanescente de un producto del metabolismo de las purinas que no ha sido identificado hasta la fecha. Las lesiones se presentan en las articulaciones, los huesos, las bolsas articulares y las estructuras cartilaginosas. La insolubilidad tan marcada de los uratos en un ph cido, como el que caracteriza estos tejidos puede explicar su precipitacin.

Factores que ayudan a elevar el cido rico: Aumenta por varios mecanismo: por defecto enzimticos, por destruccin celular (casos cncer) traumas y por el metabolismo de protenas (purinas). Muy poco por alimentacin. El alcohol en cualquiera de sus tipos impide su eliminacin, por ello la gota es ms frecuente en alcoholizados. Tomar caf en exceso ( mayor de 2 tcitas) Consumir muchas caloras. Exceso de grasas saturadas y purinas. Someterse a periodos de ayuno. Falta de ingesta de lquidos. Consumo crnico de aspirina y diurticos tiazidicos.

Metabolismo del cido rico:Eliminamos 750 mg. diarios de cido rico, de los cuales 500 mg. son eliminados por va renal y 250 mg. por las heces. Todo exceso de esta cantidad permite su acumulacin.Los humanos no disponemos de uricasa, nica enzima que destruye el cido rico, sin embargo se ha descrito una uricolisis a nivel intestinal. Se ha visto hiperuricemias asintomticas frecuentes en familias de pacientes gotosos. El defecto en el metabolismo de cido rico se debe probablemente a un solo gen autosmico dominante ya que la gota clnica se presenta en un porcentaje pequeo de heterocigotos. En las mujeres la gota clnica es ms rara antes de la menopausia, mientras que en hombre aparece con ms frecuencia entre el tercero y cuarto decenio. No existen bases para el concepto tan generalizado de que la gota se presenta ms comnmente en personas que beben vino en exceso o en aquellas que acostumbran ingerir una alimentacin abundante. La acumulacin de cido rico en pacientes con gota puede realizarse a travs de varios mecanismos posibles : se ha excluido la ingestin aumentada de cidos nucleicos en la dieta; se ha descartado como causa primaria de la gota en aumento de la degradacin constante de cido nucleicos endgenos, como ocurre en pacientes con gota secundaria.Por lo tanto, quedan como posibles mecanismos la sobreproduccin del cido rico a partir de las purinas precursoras o una alteracin en los procesos de eliminacin.Se han determinado detalladamente las vas bioqumicas de la sntesis del cido rico.Se forma a partir de precursores simples como la glicina, el cido asprtico, el bixido de carbono y la glutamina. En algunos pacientes existe una va alterna para su sntesis directa sin incorporacin a un cido nucleico es decir una sntesis anormal aumentada y eliminan cido rico exagerado por orina. Se ha visto casos de que a pesar de un alto contenido de cido rico en sangre la excrecin urinaria no excede los valores normales (300 a 600 mg en 24 horas lo cual sugiere una anormalidad en la eliminacin renal.

Alimentos y cido rico:El tomate, pimentn y las verduras no tienen nada que ver con el cido rico.

Alimentos ricos en purinas:Mollejita (900 1200 mg%), anchoas (460), salmn (400), cubitos de carnes (400), sardinas (360), vsceras (300), cochino (150), pollo (120), carne de res (110), espinaca (70). Otros: pan dulce, hgado, riones, extractos de carnes.

Alimentos pobres en purinas:Leche, huevos, vegetales y frutas.Todo se puede comer solo los excesos son perjudiciales.

Tratamiento de la gota:La colchicina sigue siendo la mejor droga en el tratamiento de la cota aguda y debe instituirse lo ms pronto posible durante el ataque (0.5 a 0.6 mg cada hora) hasta que desaparezca la artritis o aparezcan los efectos colaterales como : nusea, vmito y diarrea. La dosis tolerable mxima flucta entre 4 y 10 mg. La fenilbutazona tambin es efectiva en aquellos pacientes que no han respondido a la colchicina. La hormona ACTH es un poderoso agente uricosrico (100 mg de gel), se pueden emplear esteroides como la cortisona. Reposo en cama e inmovilizacin de la articulacin afectada y debe realizarse la movilizacin tan pronto desaparezca el dolor.

CONSEJOS PARA DISMINUIR EL ACIDO URICO Haga un chequeo mdico para dislucidar la causa. Mientras ms coccin de los alimentos mejor. Evite ayunos. Evite excesos de alcohol diluya con agua de coco. Precise los niveles sanguneos una vez por ao. No tome vitamina C ms de un gramo al da, solo es necesario 100mg/da. Comer carnes blancas no evita el cido rico. Tome las medicinas solo por el tiempo indicado. El alopurinol en exceso precipita el cido rico y genera clculos. Evite tomar ms de una tcita de caf al da. Evite golpes traumas. Baje peso poco a poco. Evite el uso de diurticos y aspirinas. Solo indicado por su mdico. Prefiera una alimentacin ovolctea vegetariana y pescados. Tome lquidos (9 a.m. 10 a.m. 11 a.m. 12 m. 2 p.m. 3 p.m. 4 p.m. 5 p.m.) al levantarse y al acostarse. (Agua de coco, agua mineral, frutas acuosas). Haga caso. No crea en mitos acerca del cido rico. El uso de alopurinol solo sirve para la fase crnica de la enfermedad. El uso de colchicina (no disponible en el pas) es de gran utilidad en la fase aguda. El uso de alopurinol en forma intermitente puede ser de ayuda siempre que se haga chequeos mdicos.CIDO RICO

QU ES EL ACIDO RICO?Compuesto nitrogenado, blanco, inoloro e inspido, de frmula C3H4N4O3.

METABOLISMOEl cido rico es creado cuando el cuerpo descompone sustancias llamadas purinas, las cuales se encuentran en algunos alimentos y bebidas, como el hgado, las anchoas, la caballa, las judas y arvejas secas, la cerveza y el vino.

Es el producto del desecho terminal del metabolismo purinico. Las dos purinas, adeninay guanina, se encuentran en el organismo principalmente como componentes de los cidos nucleicos, cido ribonucleico (ARN) y cido desoxirribonucleico (ADN). Normalmente existen dos fuentes de purinas, las que se obtienen por la hidrlisis de los cidos nucleicos ingeridos o por los endgenos. El cido rico 2-6-8-trioxipurina, se forman por la oxidacin enzimtica de la adenina y guanina.

La mayor parte del cido rico se disuelve en la sangre y viaja a los riones, donde sale a travs de la orina. Eliminamos 750 mg. diarios de cido rico, de los cuales 500 mg. son eliminados por va renal y 250 mg. por las heces. Todo exceso de esta cantidad permite su acumulacin. Los humanos no disponemos de uricasa, nica enzima que destruye el cido rico, sin embargo se ha descrito una uricolisis a nivel intestinal.

Valores normales

Los valores normales de cido rico en la sangre estn entre 3,0 y 7,0 mg/dL.Valores anormalesLos niveles de cido rico por encima de lo normal (hiperuricemia) pueden deberse a:

Acidosis.Alcoholismo.Diabetes.Gota.Hipoparatiroidismo.Intoxicacin con plomo.Leucemia.Nefrolitiasis.Policitemia veraInsuficiencia renal.Toxemia de embarazo.Dieta rica en purinasEjercicio excesivo.Efectos secundarios relacionados con la quimioterapia.

Los niveles de cido rico por debajo de lo normal pueden deberse a:

Sndrome de Fanconi.Enfermedad de Wilson.Hiponatremia.Dieta baja en purinas.

Factores que aumentan el cido rico

Aumenta por varios mecanismo: por defectoenzimticos, por destruccin celular (casos cncer) traumas y por el metabolismo de protenas (purinas). Muy poco por alimentacin.

El alcohol en cualquiera de sus tipos impide su eliminacin, por ello la gota es ms fre-cuente en alcoholizados.Tomar caf en exceso (mayor de 2 tazas).Consumir muchas caloras.Exceso de grasas saturadas y purinas.Someterse a periodos de ayuno.Falta de ingesta de lquidos.Consumo crnico de aspirina y diurticos tiazidicos.

ENFERMEDAD CARACTERISTICA

LA GOTALa gota es un tipo de artritis que causa ataques repentinos, dolores severos, inflamacin, enrojecimiento, calor e hipersensibilidad en las articulaciones. Afecta las articulaciones del dedo gordo pero puede generalmente ocurrir en los pies, tobillos, rodillas, manos y muecas. La gota ocurre cuando una sustancia llamada cido rico se acumula en el cuerpo y se forman como agujas cristales en las articulaciones. Los primeros sntomas de la gota ocurren por lo general a la media noche o antes de levantarse por la maana. Usando zapatos, el movimiento de las articulaciones o estando de pie pueden ser situaciones difciles y muy dolorosas. Se considera cerca del 5 por ciento de todos los casos de la artritis son de la gota.En las mujeres la gota clnica es ms rara antes de la menopausia, mientras que en hombre aparece con ms frecuencia entre el tercero y cuartodecenio. No existen bases para el concepto tan generalizado de que la gota se presenta ms comnmente en personas que beben vino en exceso o en aquellas que acostumbran ingerir una alimentacin abundante.

La acumulacin de cido rico en pacientes con gota puede realizarse a travs de varios mecanismos posibles: se ha excluido la ingestin aumentada de cidos nucleicos en la dieta; se ha descartado como causa primaria de la gota en aumento de la degradacin constante de cido nucleicos endgenos, como ocurre en pacientes con gota secundaria.

Por lo tanto, quedan como posibles mecanismos la sobreproduccin del cido ricoa partir de las purinas precursoras o una alteracin en los procesos de eliminacin.Se han determinado detalladamente las vas bioqumicas de la sntesis del cido rico. Se forma a partir de precursores simples como la glicina, el cido asprtico, y la glutamina.En algunos pacientes existe una va alterna para su sntesis directa sin incorporacin a un cido nucleico es decir una sntesis anormal aumentada y eliminan cidorico exagerado por orina. Se ha visto casos de que a pesar de un alto contenido de cido rico en sangre la excrecin urinaria no excede los valores normales (300 a 600 mg en 24 horas lo cual sugiere una anormalidad en la eliminacin renal.

CIDO RICO, PATOLOGAS ASOCIADAS DESDE UN PUNTO DE VISTA BIOQUMICO.

INTRODUCCINLas purinas son unos componentes esenciales del ncleo de las clulas, particularmente de los cidos nucleicos que forman los genes; por ello son compuestos esenciales. Cuando una clula muere, las purinas se degradan lo que se llama catabolismo hasta formar el cido rico, que es en el hombre el ltimo compuesto del catabolismo de las purinasExisten errores congnitos del metabolismo que ocasionan la elevacin del cido rico. En la infancia no es detectada por laboratorio, ni clnica, entonces es bueno conocer los antecedentes familiares. En la pubertad la hiperuricemia se desarrolla en varones ms precozmente. Entre los 50 60 aos puede presentarse un ataque agudo de gota. Se observa ms en varones de estratos sociales altos. Sin embargo todos podemos padecerla.

1.- QU ES EL CIDO RICO?

Es el producto del desecho terminal del metabolismo purinico. Las dos purinas, adeninay guanina, se encuentran en el organismo principalmente como componentes de los cidos nucleicos, cido ribonucleico (ARN) y cido desoxirribonucleico (ADN). Normalmente existen dos fuentes de purinas, las que se obtienen por la hidrlisis de los cidos nucleicos ingeridos o por los endgenos. El cido rico 2-6-8-trioxipurina, se forman por la oxidacin enzimtica de la adenina y guanina.

2.- VAS METABLICAS DE FORMACIN DE CIDO RICO.

APRT: adenosn fosforribosil transferasa; HPRT: fosforribosiltransferasa; IMP: inosina monofosfato; PRPP: 5 fosforribosil-1-pirofosfato; R5P: ribosa 5 fosfato; XO: xantina oxidasa.Mediante la xantino oxidasa, se oxida y forma xantina dando agua oxigenada.La forma oxidada de la xantina es el acido urico.Las siguientes reacciones son catalizadas por la xantino oxidasa.

La xantino oxidasa es encontrada normalmente en el hgado y no libre en la sangre.Debido a que la xantino oxidasa es una va metablica para la formacin de cido rico, el inhibidor de xantino oxidasa, alopurinol, es utilizado en el tratamiento de gota.

3.- HIPERURICEMIA

Los niveles de cido rico son superiores a 7 mg/dl. Antes de la pubertad, nios y nias tienen niveles muy bajos de cido rico, y nunca padecen gota. Con la pubertad, en los chicos el cido rico asciende a los niveles que ya tendrn el resto de sus vidas, y si estos niveles son anormalmente elevados, algunos pueden formar cristales de urato en las articulaciones y padecer gota.

Las mujeres sin embargo mantienen niveles de cido rico bajos durante toda su edad reproductiva, acercndose al nivel que tienen los hombres despus de la menopausia. Por ello las mujeres nunca salvo en casos muy excepcionales padecen gota antes de la menopausia, pudiendo padecerla aunque con bastante menor frecuencia que los hombres despus.

Suele ser bastante habitual entre los pacientes de hiperuricemia descuidar su enfermedad una vez superadas las primeras crisis ya que los ataques pueden no volver a reaparecer hasta pasados cinco aos. Esto es un grave error porque si se descuida el control de los niveles de cido rico y se vuelven a superar los niveles considerados como normales (7 mg/dl en hombres y 6 mg/dl en mujeres) las crisis gotosas volvern a aparecer con mayor frecuencia y virulencia.De ah la importancia de controlar los niveles de cido rico durante estos perodos intercrticos tratando de evitar superar los niveles normales (7 mg/dl en hombres y 6 mg/dl en mujeres).

4.- GOTALa gota es una enfermedad debida al depsito de cristales de urato monosdico (UMS) en articulaciones y otros tejidos, frecuentemente periarticulares. Este depsito es consecuencia directa de la hiperuricemia, y es reversible, ya que cuando la uricemia se normaliza los cristales lentamente se disuelven y acaban por desaparecer; por ello se ha considerado a la gota como una enfermedad curable. El depsito de cristales es asintomtico pero los cristales dentro de las articulaciones tienen capacidad de desencadenar episodios de inflamacin, sbitos y frecuentemente intensos que son los ataques de gota.

La gota aparece por la elevacin patolgica de cido rico en la sangre, cuyo excedente se va depositando en el tejido en forma de cristales.4.1.- Evolucin de enfermedad gotosaLa evolucin normal de la enfermedad gotosa primaria. Los factores genticos ya estn presentes en el nacimiento, aunque la sintomatologa aparece con la llegada de una hiperuricemia, que en el sexo masculino aparece en la pubertad, mientras que en la mujer se presenta ms tarde. Clnicamente la enfermedad se manifiesta por regla general entre los 30 y 50 aos, y como decimos, en la mujer sto ocurre con posterioridad. Mientras no se produzca una hiperuricemia prolongada, dicha enfermedad permanecer asintomtica. Por eso suele ocurrir queen estados de penuria o de escasez, esta enfermedad es difcil de encontrar, mientras que en periodos de prosperidad, aparece con frecuencia.

Despus de aos de recidivas o de repeticin de cuadros de gota, y en caso de persistencia de la hiperuricemia, podemos ver como al final se forman depsitos de cristales de monourato sdico en las articulaciones y otros tejidos, denominados tofos, que representan la evidencia inequvoca de la existencia de una gota crnica o tofosa.A menudo los tofos se forman a nivel extraarticular, sobre todo sobre los ligamentos extensores de los dedos de las manos y de los pies, as como en el olcranon a nivel del codo, en el cartlago auricular y en el parnquima renal, como muestran las imgenes. En el rin los cristales de urato suelen provocar nefropata y nefrolitiasis o clculos renales.

La articulacin afectada por los tofos se puede llegar a presentar una grave deformacin con formaciones tofosas y parcialmente ulceradas.La gota es ms frecuente en los adultos y afecta a entre 5 y 10 personas por cada mil habitantes, lo que representa el doble que la artritis reumatoide. Es ms frecuente en hombres, pudiendo llegar al 5% de los varones mayores de 70 aos; aunque tambin es comn entre las mujeres tras la menopausia.

4.2.- Trastornos hereditarios del metabolismo de las purinas y sus anormalidades enzimticas relacionadas

Trastorno clnicoEnzima defectuosaNaturaleza del defectoCaractersticas del trastorno clnico

GOTAPRRPP sintetasaSuperactiva (V mx aumentada)Sobreproduccin e hiperexcresin de purinas

GOTAPRRPP sintetasaResistencia a la inhibicin por retroaccinSobreproduccin e hiperexcresin de purinas

GOTAPRRPP sintetasaKm baja para ribosa-5-fosfatoSobreproduccin e hiperexcresin de purinas

GOTAHGPR TasaDeficiencia parcialSobreproduccin e hiperexcresin de purinas

5.- SNDROME DE LESCH-NYHAMLa enfermedad de LeschNyhan es un error congenito del metabolismo de las purinas, causado por una mutacion de un gen estructural ubicado en el cromosoma X, de herencia recesiva. Que determina un deficit de la enzimahipoxantina-guanina-fosforibosil-transferasa. Los pacientes presentancompromiso del sistema nervioso central (SNC) grave y niveles anormales de cido rico. Los niveles excesivos de cido rico hacen que los nios desarrollen hinchazn seudogotosa en algunas de las articulaciones. En algunos casos, se desarrollan clculos renales y vesicales debido a los niveles altos de cido rico.

Los hombres con Lesch-Nyhan tienen retraso en el desarrollo motor seguido de movimientos extraos y sinuosos y aumento de los reflejos tendinosos profundos. Un rasgo llamativo del sndrome de Lesch-Nyhan es el comportamiento autodestructivo, caracterizado por morderse las yemas de los dedos y los labios, si no se reprime. Se desconoce la forma cmo la deficiencia de la enzima causa estos problemas.CONCLUSIONDespus de todo y para terminar, creo que es importante que nos quedemos con una frase..."CON UN TRATAMIENTO ADECUADO LA GOTA PUEDE CONTROLARSE CASI SIEMPRE"