Kvaliteten af smertebehandling hos cancer patienter i Norge · Kvaliteten af smertebehandling hos cancer patienter i Norge Kvaliteten af smertebehandling ... Kvaliteten af smertebehandling

Kvaliteten af smertebehandling hos cancer patienter i Norge


Ulf E. KongsgaardProfessorAnestesiklinikken, Rikshospitalet – [email protected]

BakgrunnInternasjonale forholdNorsk prevalensstudieGenerelle retningslinjerNorske retningslinjerNorsk praksisMuligheter for forbedring



Nasjonal strategi for arbeid innen kreftomsorgenKvalitet, kompetanse og kapasitet

Oslo: Rapport til Sosial- og helsedepartementet 2004

http://www.kunnskapssenteret.no/

http://www.palliativmed.org/

http://www.norsksmerteforening.no/

Kreftsmerter i NorgeKreftsmerter i Norge

20 000 nye kreftpasienter hvert år10 000 pasienter dør av kreft hvert år

vi har lært:50 - 85 % har smerterAndre symptomer like plagsommeDe fleste pasienter får lindring med konvensjonell behandling Noen få pasienter har ”refraktære” symptomer

“For many people the fear of cancer is the fear of pain”

Morris JN et alJ Chron

Dis

1986; 39: 27-35

20 000 mennesker får kreft årlig10 000 dør årlig av kreft50 - 85 % får behandlingstrengende smerterAndre symptomer kan være like plagsomme

I Norge 2007

Hvor er er smertepasienten– Sykehus– Hospice– Sykehjem– Hjemmepasienter

Presisjon av diagnoserUlike smertetyper

Epidemiologiske forhold ved smerter

Epidemiologiske forhold ved smerter

Prevalens: antall filfeller av en sykdom eller risikofaktor i forhold til antall personer som kunne ha sykdommen/risikofaktoren

Insidens: antall nye tilfelle av en sykdom i en tidsperiode, oftest sett i forhold til antall personer under risiko

Hva er Hva er smerteprevalenssmerteprevalens

Hearn J, Higginson IJ.Cancer pain epidemiology: a systematic reviewIn: Bruera ED, Portenoy RK, eds. Cancer Pain. Assessment and ManagementCambridge University Press 2003.

A total of 54 studies met the criteria for inclusion into the review

…the prevalence of cancer pain in a clearlydefined cancer population, which was derived from:

A survey on the natural history of theneoplasm that included information on painThe preliminary stage of a broader study onpain management of cancer service evaluationDevided into prevalence of pain at all stages and into prevalence in the advanced or terminal cancer population

Hearn J, Higginson IJ.Cancer pain epidemiology: a systematic reviewIn: Bruera ED, Portenoy RK, eds. Cancer Pain. Assessment and ManagementCambridge University Press 2003.

Prevalence of pain by primary tumor site

Prevalence of pain by primary tumor site

Head and neck (mean 80 %, R: 67-91 %)

Genitourinary (mean 77 %, R: 58-90 %)

Esophagus (mean 74 %, R: 71-77 %)

Prostate (mean 74 %, R: 56-94 %)

..those cancers with > 70 % of patients with pain reported in more than one study:

Hearn J, Higginson IJ, 2003

Pain and metastasisPain and metastasis64 % of pts with mets had pain40 % of pts without mets hadpain

Daut and Cleeland, Cancer 1982

Pain and agePain and ageThere is no evidence that age is a predictor of painAge is not associated with a greater number of symptoms in cancer

Grond et al, J Pain Sympt Manage 1994

Terminalomsorg til kreftpasienterTerminalomsorg til kreftpasienter

50 av 52 pasienter hadde et alvorlig

smerteproblem ved innleggelsen

11 pasienter → s.c. smertepumpe med morfin

Dosen av smertestillende med. økt hos 50 pas.

Epiduralt kateter ble anlagt hos to pasienter

Haakon Melsom og Erik WistTidsskr Nor Laegeforen 2001:121:2590-2

Hva er Sp2004?Hva er Sp2004?en Prevalensundersøkelsemed fokus på Smerteblant Kreftpasientersom er Innlagt på sykehusbasert på et Spørreskjemagjennomført av mange Undersøkere

Holtan A, et al. Palliat Med. 2007; 21: 7-13.

Prevalens som kvalitetsindikator?

Study target population61 Norwegian public somatic hospitals

All patients1337 patients, 57 Hospitals

Included patients872 patients, 55 hospitals

Excluded patients465 patients, 50 hospitals

4 hospitals did not participate

Included patients without cancer pain: 404 patients

Included patients with cancer pain: 453 patients

Study target population61 Norwegian public somatic hospitals

All patients1337 patients, 57 Hospitals

Included patients872 patients, 55 hospitals

Excluded patients465 patients, 50 hospitals

4 hospitals did not participate

Included patients without cancer pain: 404 patients

Included patients with cancer pain: 453 patients

KvinneMann

700

600

500

400

300

200

100

0

Kvalitet og omfangKvalitet og omfangMaterialet er stort, og det er rimelig god fordelt:

Vi har data fra 1337 pasienter, hvorav 868 er inkludert i studien. Dette gir en inklusjonsprosent på ca 65%. Alle fem helseregioner og 61 sykehusvar med i studien.Begge kjønn var likt representert med om lag 48,5% menn og 51,5% kvinner.Gjennomsnittsalder var 66 år, og range høyeste og laveste var hhv 96 og 18 år. Det var ingen store forskjeller mellom regionene med hensyn til alder og kjønn.

Totale tall

AldersfordelingAldersfordelingAldersfordeling

9490

8682

7874

7066

6258

5450

4642

3834

3026

2218

50

40

30

20

10

0

EksklusjonEksklusjonÅrsaker– Hyppigste årsak til at pasientene ikke ble inkludert var

at pasienten selv ikke ønsket delta - 35%– 32% ble ikke inkludert fordi de var uklare, sederte eller

kunne ikke forventes å klare å fylle ut spørreskjemaet– 14% var nyopererte (mindre enn 24 timer)

Frequency Percent Valid PercentCumulative

PercentValid Pasienten er inkludert i s tudien 868 64,9 65,2 65,2 Pasienten er ekskludert fra studien 463 34,6 34,8 100 Total 1331 99,6 100 Miss ing System 6 0,4

1337 100

Total

Inklusjon & EksklusjonInklusjon & Eksklusjon

Alder–

Det er signifikant forskjell i inklusjonsprosent mht alder over eller under 75 år (eldre har lavere inklusjonsprosent):

Pasienten er inkludert i s tudien

Pasienten er ekskludert fra

studienYngre pas ienter 637 279 91675 år eller mer 231 178 409

868 457 1325Total P<0.05

Inklusjon & EksklusjonInklusjon & EksklusjonInklusjon & Eksklusjon

Kjønn–

Vi finner at det var en større andel kvinner blant de ekskluderte:

P<0.05

Inkludert EkskludertMann 440(70%) 189(30%)Kvinne 41161 % 259(39%)

Inklusjon & EksklusjonInklusjon & EksklusjonInklusjon & Eksklusjon

Bruk av opioider–

Det er høyere inklusjonsprosenten blant pasienter som bruker opioider enn blant de som ikke bruker dette:

P<0.05

Inkludert EkskludertIkke opioider 489(63%) 287(37%)Opioider 379(68%) 176(32%)

Diagnoser & BehandlingDiagnoser & BehandlingDiagnoser & Behandling

Kreft i tarmer (tynn- og tykktarm) var vanligste diagnose (224 pasienter), fulgt av:– hematologiske maligniteter (186) – lungekreft (156) – prostata (105) – brystkreft (100)

Behandling:– 54% hadde blitt operert – 24% fått kjemoterapi – 20% hadde fått stråleterapi.


Behandlingsintensjonen var hos de fleste palliativ:

Frequency Percent Valid PercentCumulative

PercentKurativ 386 28,9 31,3 31,3Palliativ 676 50,6 54,7 86Uavklart 173 12,9 14 100Total 1235 92,4 100

Missing System 102 7,6 1337 100

Valid

Total


Metastaser– Hyppigst forekommende var metastaser til

skjelett (138 stk), etterfulgt av lever (108) , lunge (57) og hjerne (47).

Ikke metastaser 902Metastaser 435

MetastaserMetastaser

– Det ser ut til at det var en større forekomst av metastaser hos du unge pasientene i materialet (<75).

– Dette er derimot ikke signifikant:

ja,00

700

600

500

400

300

200

100

0

Alder 75 år eller me

Missing

Yngre pasienter

75 år eller mer

P> 0.05

MetastaserMetastaserMetastaser

– Videre har de med metastaser mer smerter: 3,3 vs 2,6

P <0.05

ja,00

MetastaserMetastaser– Pasienter med

metastaser har større forekomst av nevropatisk smerte, men dette er ikke signifikant:

ja,00

600

500

400

300

200

100

0

NEVROPAT

Nei

Ja

Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)Fisher's Exact Test 0,059 0,033

Diagnose Smerte NPenis 1 2Testis 1,75 4Ytre kjønnsorganer kvinner 1,8 5Endokrinologisk 1,83 6Bløtvev og hner 1,88 17Malignt melanom 2 18Blære inkl ureter og urethra 2,13 31Hematologi 2,33 124Skjelett 2,38 8Andre 2,4 5Eggstokk og -ledere 2,52 33Cns 2,69 16Ventrikkel 2,7 23Øsofagus 2,78 9Bryst 2,78 59Prostata 2,8 74Livmor 2,84 49Tynn, tyktarm og rektum 2,89 130Pankreas og lever 2,9 30Nyre 3,25 16Lunger parenchym 3,32 95Hud, ikke malignt melanom 3,5 2Andre spesifikke 3,5 6ØNH 3,74 35Origo incerta 4,09 22

Diagnoser & Smerte

SmertescoreSmertescore

Kreftsmerter–

53% svarte ja på

inngangsspørsmålet om smerter, et spørsmål som er tenkt å

avklare

hvorvidt pasienten har kreftrelaterte smerter:

P<0.05

Smerte18

NeiJa

500

400

300

200

100

0

RegioneneRegioneneRegioneneSmertescore–

Når vi deler inn smertescore etter regioner finner vi at det er små

forskjeller:

Region Mean NSør 2,88 305Øst 2,89 149Vest 2,68 161Midt 2,8 132Nord 2,46 100

RegioneneRegioneneSmertescore

100132161149305N =

NordMidtVestØstSør

12

10

8

6

4

2

0

-2

988218

SmertescoreSmertescoreSmertescore

Gjennomsnittlig smerte på Vas-skala siste 24 timer var for hele materialet 2,8:

Mean NSterkeste smerte s is te 24 timer 3,44 845Svakeste smerte s is te 24 timer 1,18 852Gjennomsnitt smerte s is te 24 timer 2,78 847Smerte akkurat nå 1,64 853

SmertescoreSmertescoreSmertescore

Mean NSterkeste smerte siste 24 timer 5,1 449Svakeste smerte siste 24 timer 1,18 445Gjennomsnitt smerte siste 24 timer 3,99 450Smerte akkurat nå 2,56 456

Men – dersom vi tar vekk de som sier de ikke hadde noen smertet i utgangspunktet:

SmertescoreSmertescore

De fleste pasienter ligger på de nedre delene av vas-skalaen, og 88% av pasientene scorer lavere enn 5:

9876543210M

0

50

100

150

200

250

Missing 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Prevalence of pain in hospitalised cancer patients in NorwayHoltan

A, et al.. 2007

GjennombruddsmerteGjennombruddsmerteGjennombruddsmerteAnnet–

38% har gjennom-

bruddsmerter–

I gjennomsnitt har pasientene 5 episoder i døgnet, med 3 som median.

50402620151086420

60

50

40

30

20

10

0

RegioneneRegioneneGjennombruddsmerte

–

Vi fant signifikante forskjeller mht forekomst av gjennombruddsmerte

NordMidtVestØstSør

200

100

0

BTP31

Nei

Ja

P<0.05

GjennombruddsmerteGjennombruddsmerte

Det er rimelig å anta at dersom man har gjennombruddsmerter 6 ganger eller mer i døgnet, så er man også underdosert påanalgetika?61 pasienter angir 6 eller flere episoder pr dag.

MedikamenterMedikamenter

46% av bruker paracet14% bruker NSAID14% bruker svake opioider42% bruker opioider20% brukte steroider som analgetika9% bruke ko-analgetika som tricykliskeantidepresiva og antiepileptika

Medikamentforbruk WHO-trappen

Medikamentforbruk WHO-trappen

Ingen Analgetika

Sterke opioider

+ trinn1

Svake opioider

+ trinn 1

Paracetamol & NSAIDs

Trinn 0Trinn 1

Trinn 2Trinn 3

MedikamenterMedikamenter60 pasienter bruker både svake og sterke opioider, dvs trinn 2 og 3 samtidig

Dette utgjør 32% av alle som bruker svake opioider, eller 4% av alle pasienter

The clinical usefullness of the ”weak” opioids in

the management of cancer pain has beenchallenged

Patients who were started on ”strong” opioids had

significantly better pain relief

The routine use of step II medications may be

associated with significant disadvantages

MedikamenterMedikamenter

Regionale forskjeller mht opioider– Vi ønsket å så på forbruk av opioider i forhold

til regionsgrensene og fant følgende:

Ikke opioider OpioiderSør 58 % 42 %Øst 49 % 52 %Vest 62 % 38 %Midt 63 % 38 %Nord 64 % 36 %

MedikamenterMedikamenterMedikamenter

Regionale forskjeller mht co-analgetika – Samme prosess for co-analgetika gav oss:

Ikke Co-analgetika Co-analgetikaSør 91 % 9 %Øst 91 % 9 %Vest 90 % 10 %Midt 91 % 9 %Nord 96 % 4 %

Sterke til uutholdelig smerte

(Vas = 5-10)


(Vas = 5-10)

Opioider Nsaids ParacetamolKomb.prepp

AE & TCA Steroider

Helse Sør 65 24 64 19 16 28Helse Øst 87 10 59 13 18 31Helse Vest 73 27 63 17 17 29Helse Midt 64 26 49 23 17 23Helse Nord 64 18 64 36 5 27

Tabellen angir %-andel av pasientene, i hver gruppe, som bruker det aktuelle medikament


(Vas = 5-10)


(Vas = 5-10)


AE & TCA Steroider




(Vas = 5-10)


(Vas = 5-10)


AE & TCA Steroider




(Vas = 5-10)


(Vas = 5-10)


AE & TCA Steroider



EldreEldre

Vi fant ingen forskjell mht:– smerter– behandlingsintensjon – bruk av opioder– forekomst av mer enn èn kreftdiagnose– Bruk av NSAIDs

• 13,4% av de eldre bruker NSAIDs, og dette er like hyppig som de som er yngre.

Take home messagesTake home messagesPasienter med lunge- og ØNH-kreft, origo incerta, metastaser og nevropatiske smertetrekk har mest vondtRegistrer smerter systematiskHusk å øke opioider etter hvert som smertene økerHusk opioider til gjennombruddsmerterNSAIDs kan sannsynligvis brukes hyppigere?Vurder co-analgetika rettet mot nevropatisk smerter (TCA & AE)

Cancer smerter etiologiCancer smerter etiologiForårsaket av sykdommen

– Tumor verkst– Nekrose– Inflammasjon– Mediatorer– Ødem– Acidose

Forårsaket av behandling

Toksiske neuropatier

Postoperative smerter

Etter strålebehandling

Paraneoplastisk syndrom

Infeksjoner

…forårsaket av behandling…

…forårsaket av behandling…

Cancer patients have multiple nociceptive and non-nociceptive mechanisms contributing to

the pain experience

Cancer Cancer patientspatients have multiple nociceptive and have multiple nociceptive and nonnon--nociceptive nociceptive mechanismsmechanisms contributingcontributing to to

the the painpain experienceexperience

1095 patients

with

severe

cancer pain:40 % neuropathic component7.7 % neuropathic pain alone

593 patients

with

severe

cancer pain:30 % neuropathic component5.4 % neuropathic pain alone

Caraceni et al 1999

Grond et al 1999

verkende Achingbankende Throbbingborrende Penetratingdunkende Poundinghuggende Stabbing

brennende Burningsviende Stingingskytende Shootingklemmende Pinchingvarm/kald Hot/cold

kolikk Colic-likekrampe Cramping

Nociceptive

Visceral

Neuropatiske

Deskriptorer + spørsmål:Deskriptorer + spørsmål:

Har du endret hudfølsomhet i det område du har smerter

Pain descriptors in 453 hospitalised cancer patients

0

50

100

150

200

250

300

Aching

Throbb

ingPen

etrati

ngPou

nding

Stabbin

g

Burning

Stingin

gSho

oting

Pinchin

gHot/

cold

Colic-l

ikeCram

ping

Different pain descriptors

No

of p

atie

nts

Pain descriptors in 453 hospitalised cancer patients

0

50

100

150

200

250

300

Aching

Throbb

ingPen

etrati

ngPou

nding

Stabbin

g

Burning

Stingin

gSho

oting

Pinchin

gHot/

cold

Colic-l

ikeCram

ping

Different pain descriptors

No

of p

atie

nts

Aching = 272

Burning = 93

Stinging = 240

Altered skin sensitivity vs pain descriptors


Aching p = 0.062Trobbing p = 0.031Penetrating p = 0.221Pounding p = 0.544Stabbing p = 0.539Burning p = 0.000Stinging p = 0.000Shooting p = 0.021Pinching p = 0.269Warm/cold p = 0.072

Nociceptive

Neuropathic

Chi-Square, Fisher’s Exact, 2-sided



Aching p = 0.062Throbbing p = 0.031Penetrating p = 0.221Pounding p = 0.544Stabbing p = 0.539Burning p = 0.000Stinging p = 0.000Shooting p = 0.021Pinching p = 0.269Warm/cold p = 0.072

Nociceptive

Neuropathic




Aching p = 0.062Throbbing p = 0.031Penetrating p = 0.221Pounding p = 0.544Stabbing p = 0.539Burning p = 0.000Stinging p = 0.000Shooting p = 0.021Pinching p = 0.269Warm/cold p = 0.072

Nociceptive

Neuropathic


Nociceptive p = 0.772

Neuropathic p = 0.000




Deskriptorer typiske for nociceptive smerter vs deskriptorer typiske for

neuropatiske smerter

Deskriptorer typiske for nociceptive smerter vs deskriptorer typiske for

neuropatiske smerter

73 % av pasientene som bruket “neuropatiske deskriptorer” brukte også en “nociceptiv deskriptor”

53 % av pasientene som brukte “neuropatiske deskriptorer” brukte også deskriptoren “verkende”

Mechanism 1

Mechanism 2

Symptom 3

Symptom 1

Mechanism 1

Mechanism 3

Mechanism 2

Symptom 2

Symptom 1

Symptom 1

Symptom 3

Mechanism 1 Symptom 2

Mechanism 3

Multiple Causes -

common symptoms -

common therapy

Han

sson

PT a

nd D

icke

nson

AH

. Pai

n.20

05

Feb;

113(

3):2

51-4

Radiographs of tibial bone injected MRMT-1 breast cancer cells, 20 days after inoculation.Medhurst SJ, et alPain 2002:96:129-140

Histology of bone cancer20 days after inoculation

Unilateral increase of astrocytes of spinal cord after intrafemoralinjection of tumor cells.Schwei MJ et al. J Neurosci 1999:19:10886-10897Clohisy and Mantyh. Cancer. 2003 Feb 1;97(3 Suppl):866-73.

(Hvorfor) blir ikke kreftpasienter godt nok smertebehandlet?

(Hvorfor) blir ikke kreftpasienter godt nok smertebehandlet?

HelsemyndigheterHelsepersonellPasienterPårørende

For dårlig smertediagnostiseringIkke systematisk symptomregistreringIkke nok kunnskap om behandlingRedsel for å bruke analgetikaIkke riktig doseringFor liten bruk av strålebehandlingDårlig organiseringDårlig samhandling

Hvorfor blir ikke kreftpasienter godt nok smertebehandlet?

Hvorfor blir ikke kreftpasienter godt Hvorfor blir ikke kreftpasienter godt nok smertebehandlet?nok smertebehandlet?

God kvalitet av lindrende smertebehandling forutsetter:

God kvalitet av lindrende smertebehandling forutsetter:

Kunnskap– Dokumentasjon

• Aktuell problemstilling• Aktuell pasientgruppe

Kompetanse– Tilegne seg den kunnskap som finnes– Anvende denne kunnskap i praksis

Organisering– Anvende kompetansen for alle grupper– Alle grupper må kunne anvende kompetansen

Smertebehandling av kreftpasienter

Smertebehandling av kreftpasienter

Har vi kunskaper?Har vi retningslinjer?Bruker vi dem?Er det behov for endring?

Smertebehandling av kreftpasienter – behov for endring av retningslinjer?

Smertetrappen

Kvalitativ metodologi – vekting av evidens

Kvalitativ metodologi – vekting av evidens

StudietypeKvlitet og validitetEvidensnivåEvidensstyrke

Kreftsmerter - behandlingsalternativerKreftsmerter - behandlingsalternativer

OpioidanaltetikaNon-opioid analgetikaAdjuvante analgetikaKjemoterapiHormonerBisfosfonaterIntraspinal/epidural analgetikaNeurolytiske blokkaderStråleterapiRadionukleider

OpioiderOpioider• Forskjeller mellom opioider?

• Forskjeller mellom administrasjonsformer?

• Forskjeller mellom ulike formuleringer?

• Dose intervaller?

• Opioid rotasjon?

• Barn med kreftsmerter - smertelindring?

Opioide analgetikaOpioide analgetika

Er effektive i lindring av moderate til sterke smerter

Ingen forskjell mellom de ulike opioider vedr. effekt eller bivirkninger

Morfin generelt akseptert som førstevalg

Ingen forskjell i mellom ulike formuleringer eller administrasjonsformer

Skifte av opioider og/eller skifte av administrasjonsform er en adekvat klinisk manøver

NSAIDs er effektive i lindring av moderate kreftsmerterIngen forskjell i effekt eller bivirkninger mellom de ulike NSAIDsNSAIDs + ”svake opioider” ikke forskjellig fra NSAIDs aleneNSAIDs + ”sterke opioider” har en opioid-sparende effektIngen evidens for at denne kombinasjonen reduserer bivirkninger som skyldes opioider

Non-opioide analgetikaNon-opioide analgetika

Dokumentasjon for analgetisk effekt av paracetamol på kreftsmerter er meget sparsom

Non-opioide analgetikaNon-opioide analgetika

Ingen evidens som viser additiv effekt utover effekt av standard analgetika?

Ingen forskjell i effekt av ulike ko-analgetika

Analgetisk effekt forkjellig for ulike medikamentgrupper?

Adjuvante analgetikaAdjuvante analgetika

Intraspinale and epidurale analgetika

Intraspinale and epidurale analgetika

Intraspinale og epidurale analgetika er begge effektive i å lindre kreftsmerterMer effekt enn andre administrasjonsformer?Forskjeller i analgetisk effekt mellom ulike medikamentkombinasjoner? Denne teknikken er gjennomførbar for de fleste kreftpasienter

Behandling med NB er effektiv smertelindring hos pasienter med smerter rundt pancreas

Mer effektiv sammenlignet med konvensjonell behandling?

Forskjeller mellom ulike teknikker og ulike medikamenter?

Neurolytiske blokkaderNeurolytiske blokkader

Sales SR strong opioids

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000

3500000

4000000

4500000

5000000

jan.

01

apr.0

1

jul.0

1

okt.0

1

jan.

02

apr.0

2

jul.0

2

okt.0

2

jan.

03

apr.0

3

jul.0

3

okt.0

3

jan.

04

apr.0

4

jul.0

4

okt.0

4

jan.

05

apr.0

5

jul.0

5

okt.0

5

jan.

06

apr.0

6

jul.0

6

okt.0

6

jan.

07

apr.0

7

jul.0

7

NO

K

DurogesicDolcontinOxyContinPalladonGenerisk fentanyl

…in Norway

"Weak opioids" 2005-2007

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000

7000000

jun.05

aug.0

5ok

t.05

des.0

5feb

.06ap

r.06

jun.06

aug.0

6ok

t.06

des.0

6feb

.07ap

r.07

jun.07

aug.0

7

NO

K

P.ForteTramadolAporexNorspan

Kompetansenivåer - ansvarsfordeling

Primærhelsetjenestensykehjem

Lokalsykehusomsorgsråd

Sentralsykehussmerteklinikk

Regionsykehuskompetansesenter

Pårørendehjem

Hvorfor er det et gap mellom det som er mulig og det vi oppnår?

Hvorfor er det et gap mellom det som er mulig og det vi oppnår?

Mangel på bevisshet på etablerte metoderMangel på systematisk læringRedsel for medikament-avhengighetMangel på nødvendige medikamenter? Mangel på oppmerksomhet fra helse-myndighetene?

Documents

Kvaliteten af smertebehandling hos cancer patienter i Norge · Kvaliteten af smertebehandling hos cancer patienter i Norge Kvaliteten af smertebehandling ... Kvaliteten af smertebehandling