Upload
tia-gustiani-poplei-viola
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
1/48
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
2/48
DEFINISI
REKAM MEDIS
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
3/48
Peraturan Menteri Kesehatan:
Berkas berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien pemeriksaan pengobatantindakan dan pe!a"anan !ain kepada pasien
pada sarana pe!a"anan kesehatan#
$$ Praktik Kedokteran: Berkas "ang berisikan catatan dan dokumen ttg
identitas pasien pemeriksaan pengobatantindakan dan pe!a"anan !ain "ang te!ah diberikan
diberikan kepada pasien#
%aters & Murph":
Kompendium "ang dibuat secara runtut dan!ogik tentang kondisi pasien se!ama pera'atan
pen"akitn"a atau peme!iharaan kesehatann"a#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
4/48
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
5/48
A(ASANN)A
Mutu !a"anan medik kepada pasien sangattergantung dari kemampuan tim d!m meng*komunikasikan in+ormasi me!a!ui dokumen#
,u-uan dokumentasi ada!ah agar rencana!a"anan pasien tdk menga!ami +ragmentasipengu!angan keter!ambatan atau ke!upaan#
Atas dasar itu maka setiap anggota timdituntut mampu mendokumentasikan secara
akurat tepat 'aktu dan dengan cara "ange+ekti+#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
6/48
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
7/48
D3K$MEN
Potter & Perr":
Dokumen ada!ah sesuatu "ang ditu!is atau
dicetak da!am sebuah catatan k!inik pasien
(anything written or printed within a patient’s
record)#
$$ di Indonesia:
Dokumen ada!ah kertas atau berkas "angberisi tu!isan "ang mengandung arti tentang
keadaan ken"ataan atau perbuatan#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
8/48
KESIMP$(ANN)A
Rekam medis merupakan dokumen sebabIa berupa kertas4berkas berisi tu!isan "ang
mengandung arti "aitu tentang:
a# keadaan pasien se!ama dira'at5
b# perbuatan "ang di!akukan Dr pera'at
bidan dan sta+ !aboratorium5 serta
c# ken"ataan men"usu! tindakan k!inik#
Maka tidak sa!ah !agi apabi!a rekam medis
dikatagorikan sebagai Dokumen Medis atau
Dokumen K!inik#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
9/48
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
10/48
D3K$MEN KEPERA%A,AN
Da!am praktek kepera'atan dokumentasi
kepera'atan sangat 6ita! & penting sebab dapat:1# mere+!eksikan mutu asuhan kepera'atan "ang
diberikan5
/# membuktikan seberapa -auh tanggung*-a'ab
pera'at d!m me!aksanakan !a"anan kesehatan5
7# menggambarkan hasi! (outcome) "g diharapkan5
8# memper!ihatkan asuhan kepera'atan "ang te!ah
diberikan "aitu me!iputi:a# pengka-ian kepera'atan (assessments)5
b# tindakan kepera'atan (interventions)5 serta
c# terapi medika! "ang te!ah diberikan dokter#
9# memper!ihatkan respon ps# thd semua tindakan#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
11/48
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
12/48
ISI REKAM MEDIS
,erdiri dari:1# Komponen Indenti+ikasi "aitu:o nama !engkap5
o tempat & tangga! !ahir5o -enis ke!amin5o status perka'inan5
o peker-aan5 dano nomer tanda pengena! .socia!
securit" number2#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
13/48
/# Komponen Sosia! "aitu:o ras atau etnik5o status da!am ke!uarga5o keterangan ke!uarga .+ami!" in+ormation25o hobi5o ga"a hidup5o akti+itas sosia! .communit" acti6ities25o sikap .attitude25 dan
o status sosia!5
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
14/48
7# Komponen Medika! "aitu:o ri'a"at sakit5
o pemeriksaan +isik5o pemeriksaan !aboratoris5o pemeriksaan Rontgent5o !aporan konsu!tasi5o terapi "ang diberikan5o !aporan kema-uan .progress reports25o perintah dokter5o
in+ormed consent5o !aporan anestesi operasi dan pato!ogi5o dokumen4catatan kepera'atan5 dano !aporan !ain*!ain se!ama dira'at#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
15/48
8#Komponen Finansia! "aitu:
o nama ma-ikan atau perusahaan
tempat pasien beker-a5o nama perusahaan asuransi "ang
diikuti5o -enis cakupan asuransi5 dano
cara pemba"arann"a#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
16/48
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
17/48
MANFAA,
Dokumentasi "ang e+ekti+ akan dapat
menun-ang ter!aksanan"a:
o kontinuitas pe!a"anan5o e+isiensi 'aktu5 dano upa"a meminima!isasi risiko dan
kesa!ahan da!am pe!a"anankesehatan#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
18/48
PR3B(EM
PEND3K$MEN,ASIAN
1# Data dicatat ter!ambat .tidak pada
'aktu "ang tepat2# /# aga! mendokumentasikan perintah
!isan atau gaga! mendapatkan tanda*
7# Form dokumentasi ter!a!u detai!#
8# Data "ang didokumentasikan tidak
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
19/48
S,ANDAR D3K$MEN,ASI
Ban"ak standar dokumentasi kepera'atan#
Standar terkini mengan-urkan agar semua
pasien dika-i tentang:* kondisi +isik5
* kondisi psikososia!5* kondisi !ingkungan5* kemampuan pasien da!am mera'at diri
sendiri (self-care)5* tingkat pengetahuan .knowledge level)5* rencana kebutuhan sete!ah dipu!angkan
(discharge planning needs)#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
20/48
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
21/48
,$;$AN D3K$MEN,ASI
1# Menun-ang pembuatan keputusan5/# Meningkatkan hasi! bagi pasien5
7# Meningkatkan penge!o!aan dokumentasi
kesehatan itu sendiri58# Men-amin kese!amatan pasien (to ensure
patient safety)5
9# Meningkatkan kiner-a pe!a"anan5 terapidan pe!a"anan tatake!o!a & mana-emen5
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
22/48
KE$NAAN D3K$MEN
1# =ommunication:
media komunikasi antar anggota tim kesehatan#
/# Financia! bi!!ing:
acuan penagihan -asa !a"anan "ang diberikan#
7# Education#
8# Assessment#
9# Research:sebab dida!amn"a terdapat data dan in+ormasi#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
23/48
K3M$NIKASI M$(,I*DISIP(IN
(a"anan kesehatan kepada pasien sangatmembutuhkan komunikasi antar anggota tim#
Sistem pendokumentasian "ang diap!ikasikan
harus!ah mampu mere+!eksikan rencana
!a"anan mu!tidisip!in "g e+ekti+ & e+isien dgn:a# menggunakan metode "ang ringkas5 dan
b# dapat digunakan meni!ai kema-uan pasien#
Komunikasi di!akukan me!a!ui dua cara:
1# Rekam Medis .Patient?s Records25
/# (aporan Pasien .Patient?s Reports2#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
24/48
REKAM MEDIS
Merupakan:
a# dokumen hukum "g bersi+at permanen5b# berisi in+ormasi "ang re!e6an dgn !a"anan
kesehatan pasien5
c# in+ormasi tsb dicatat setiap kontak denganpasien5
d# pencatatan diteruskan se!ama da!am
pera'atan pasien5
e# dapat diman+aatkan o!eh setiap anggota
tim "ang menangani pasien5 dan
+# semua in+ormasi bersi+at rahasia#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
25/48
PA,IEN,?S REP3R,
1# Dapat berbentuk:
a# (aporan !isan5 b# (aporan tertu!is5 atau c# Rekaman "ang kemudian disa!in#
/# Dapat diberikan o!eh:a# pera'at5 !aporan pergantian -aga
!aporan te!epon !aporan tran+er pasien
dan !aporan ke-adian (incident reports)5
b# dokter5 !aporan !isan kepada pera'at
ttg perkembangan kondisi pasien5 atau
c# petugas !aborat5 !aporan hasi! !ab#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
26/48
S)ARA, M$,$ D3K$MEN
1# Faktua!:
diskripti+ & ob-ekti+ dari +akta "g diamati#
/# Akurat: menggunakan ukuran "ang benar & tepat#
7# Komp!it: menggambarkan kondisi "g komprehensi+#
8# =urrent:tepat 'aktu#
9# 3rgani@ed:
tersusun runtut sehingga mudah di+ahami#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
27/48
ASPEK $K$M
Aspek hukum RM me!iputi: 1# Ke'a-iban bagi dokter pera'at
bidan dan RS5
/# Kepemi!ikan berkas Rekam Medis#
7# Isi Rekam Medis#
8# Peman+aatan Data dan In+ormasi
dari Rekam Medis#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
28/48
ASPEK KE%A;IBAN
1# Dokter Pera'at dan bidan 'a-ibmembuat RM "ang benar5 "aitu:
o +aktua!5
o akurat .menggunakan ukuran "g tepat25o komp!it5o tepat 'aktu5 dan
o runtut#
/# Rumah sakit 'a-ib me!aksanakan
mana-emen RM "ang baik dan rapi#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
29/48
ASPEK KEPEMI(IKAN
$$ di Indonesia:o Berkas mi!ik hea!th care*pro6ider#o Isi dokumen mi!ik hea!th*care recei6er#
$$ di Negara (ain:$$ di Negara (ain:
o RekamRekam Medis mi!ikMedis mi!ik hhea!thea!th*c*careare ppro6ider#ro6ider#o Isi rekam medis tdIsi rekam medis tdk pernah disebut*sebutk pernah disebut*sebut
siapasiapa pemi!ikn"apemi!ikn"a namun namun karenakarena isin"aisin"a
tentangtentang pasienpasien makamaka kepada pasien "bskepada pasien "bs
diberikan hak*hak tertentu#diberikan hak*hak tertentu# .!ihat se!an-utn"a2.!ihat se!an-utn"a2
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
30/48
AK*AK ,ER,EN,$ PASIENMe!iputi:
o ak atas rahasia se!uruh isi RM#
o ak me!epaskan si+at kerahasiaan isi RM#
o
ak menentukan kepada siapa isi RM bo!eh diberikan baik siapa sa-a ataupun
orang tertentu .se!ekti+2#o ak akses RM .dengan didampingi dokter2#o ak koreksi atas isi RM "ang tidak benar#o ak mendapatkan +oto*kopi RM#o ak meman+aatkan isi RM secara 'a-ar#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
31/48
MENAPA
D3K$MEN REKAM MEDIS
MI(IK
EA(, =ARE PR3IDER
CCC
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
32/48
A(ASANN)A
Dokumen medis mi!ik hea!th*care pro6ider
mengingat dokumen tersebut:
1#Dibuat utaman"a untuk memenuhi
kebutuhan dari hea!th*care pro6ider# /#Dibuat dgn menggunakan bahan*bahan
mi!ik hea!th*care pro6ider#
7#Dibuat o!eh sta+ mi!ik rumah sakit#
8#Adan"a doktrin patient pa"s the treatmentnot the record#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
33/48
ASPEK ISI D3K$MEN
Isi dokumen rekam medis me!iputi pu!adokumen kepera'atan merupakan rahasia#
Kerahasiaan tersebut didasarkan pada:
1# Sumpah Pro+esiona!#/# Kode Etik Pro+esi#
7# Peraturan perundang*undangan#
Atas dasar itu hea!th*care pro6ider memi!ikike'a-iban men-aga kerahasiaan RM#
,etapi kerahasiaan tersebut tidak mut!ak dan
dapat dibuka berdasarkan kondisi tertentu
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
34/48
PERA,$RAN
PER$NDAN*$NDANAN $$PK No# /G , /008:
Rekam medis sebagaimana dimaksud pada
a"at .12 harus disimpan dan di-aga kerahasi*
ann"a o!eh dokter atau dokter gigi danpimpinan sarana kesehatan# .Pasa! 8> a"at ./2
$$RS No# 88 , /00G:
Setiap rumah sakit mempun"ai ke'a-iban:a# #############################################
h# men"e!enggarakan RM5 .Ps! /G a"at .12
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
35/48
PP No# 10 ,h 1G
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
36/48
ASPEK PEMANFAA,AN
Pada a'a!n"a rekam medis dibuatuntuk memenuhi kepentingan health
care provider.
Namun da!am perkembangann"a -ugadapat diman+aatkan o!eh:
1# Pihak pasien#/# Pihak ketiga .indi6idu atau !embaga2#
7# Pihak penegak hukum#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
37/48
PEMANFAA,AN 3(E PASIEN
;ika "ang meman+aatkan pasien sendiri
maka masa!ah hukumn"a hampir tidak ada#
Pen"ampaian kpd pasien dapat di!akukan:
1# Secara !isan5 atau
/#Secara tertu!is da!am bentuk:a# Resume medis5
b# (aporan medis (medical report)5 atau
c# Fotokopi .kese!uruhan atau sebagian sesuai permintaan pasien2
ini sesuai asas
kepatutan4kepantasan
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
38/48
PEMANFAA,AN3(E PIAK KE,IA
;ika "ang meman+aatkan pihak ketiga makaharus hati*hati dengan masa!ah hukumn"a#
Pen"ampaian kepada pihak ketiga bisa
di!akukan -ika memenuhi dua s"arat "aitu:a# ada permohonan tertu!is (written request)
dari pemohon5 dan di!ampiri
b#i@in tertu!is (written consent) dari pasienbah'a ia tdk berkeberatan in+ormasi dari
RM*n"a disampaikan kepada pemohon#
=ontoh pemohon: Perusahaan Asuransi#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
39/48
PASIEN
A,A$ KE($ARA PASIEN )AN MA,I
EA(, =ARE PR3IDER
INS$RAN=E =3MPAN)MEDI=A( REP3R,
MEDI=A( REP3R,MEDI=A( REP3R,
%RI,,EN
REH$ES,
1
7
/
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
40/48
PASIENPASIEN
A,A$ KE($ARA A,A$ KE($ARAPASIEN )AN MA,IPASIEN )AN MA,I
EA(, =AREPR3IDER
INS$RAN=E=3MPAN)
MEMIN,A
%RI,,EN =3NSEN,
%RI,,EN REH$ES,DISER,AI
%RI,,EN =3NSEN,
MEDI=A( REP3R,
%RI,,EN =3NSEN,
1
/
7
8
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
41/48
PASIEN
A,A$ KE($ARAPASIEN )AN ,E(A
MA,I
EA(, =ARE
PR3IDER
INS$RAN=E
=3MPAN)
Menga-ukan k!aimkepada pihak asuransi
Menga-ukan%RI,,EN REH$ES,
di!ampiri F3,3K3PI
S$RA, PER;AN;IAN
AS$RANSI
MEDI=A( REP3R,
Sete!ah mencocokkan
F3,3K3PI S$RA, PER;AN;IAN
dgn S$RA, PER;AN;IAN as!i
1
7Karena sudah ada
=3NSEN, da!am S$RA,
PER;AN;IAN
/
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
42/48
S$RA, PER;AN;IAN AS$RANSI
)ang bertandatangan
###
Pasa! 1
###
###
Pasa! /###
###
Pasa! 7
Sa"a memberikan persetu-uan
kepada rumah sakit "ang me*ra'at sa"a untuk memberikandata medik sa"a !angsung ke*pada asuransi -ika diper!ukan#
S$RA, PER;AN;IAN AS$RANSI
)ang bertandatangan
###
Pasa! 1
###
###
Pasa! /###
###
Pasa! 7
Sa"a memberikan persetu-uan
kepada rumah sakit "ang me*ra'at sa"a untuk memberikandata medik sa"a !angsung ke*pada asuransi -ika diper!ukan#
F3,3K3PI AS(I
Sesuai as!in"attd
.Petugas RS2
Fotokopi ini DI(AMPIRKAN# Surat Per-an-ian "ang as!i han"a
DI,$N;$KKAN untuk pencocokan#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
43/48
PEMANFAA,AN
3(E PENEAK $K$M
arus di!ihat du!u -enis perkaran"a "aitu:1# Perdata5 atau/# Pidana#
;ika perdata maka pasien memang berhakmeminta data medis dari rekam medisn"a#
;ika pidana han"a hakim ketua sidang "ang
berhak meminta isi RM dibuka di sidang#Po!isi -aksa dan pengacara tidak berhak men"itaberkas RM tetapi dengan i@in pasien mereka bo!ehmeminta isi RM pasien .bukan men"ita berkas RM2#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
44/48
PEMANFAA,AN
$N,$K PENE(I,IANRekam medis berisi data & in+ormasi "angdapat digunakan untuk pene!itian
Data & in+ormasi tersebut dapat ditarik:
a# beserta identitas pasien5 ataub# tanpa identitas pasien#
;ika tanpa identitas pasien maka tidak ada
masa!ah hukumn"a ;ika disertai identitas pasien maka harusdi!ampiri i@in pasien tertu!is .'ritten
consent2#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
45/48
SANKSI PIDANA
Dr pera'at 4 bidan dapat dipidana -ika:a# tidak membuat rekam medis4kepera'atan#b#mema!sukan isi rekam medis 4kepera'atan#c#membocorkan isi rekam medis 4
kepera'atan kepada pihak ketiga#
SANKSI ADMINIS,RA,IF
RS "ang tidak men"e!enggarakan RM dapatdikenai sanksi administrati+ berupa:a#teguran5b#teguran tertu!is5 atau
c#denda dan pencabutan I@in Rumah Sakit#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
46/48
SANKSI PERDA,A
;ika Dr pera'at atau bidan membocorkan
isi dokumen medis atau kepera'atan maka
se!ain bisa dipidana -uga bisa digugat untuk
memba"ar ganti rugi atas ter-adin"a:
a#kerugian materie! .n"ata25 dan
b#kerugian immaterie! .mis: rasa ma!u atau
kece'a2#
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
47/48
SANKSI DISIP(IN
Khusus untuk dokter dapat diadi!i
serta dikenai sanksi administrati+ o!eh
MKDKI -ika:a#tidak membuat RM5
b#tidak men"impan RM5 dan
c#membocorkan isi RM#
Sanksi ini tetap dapat diterapkan meski "bs
te!ah menerima sanksi pidana dan
8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis
48/48