of 48/48
1 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL RS.Medika Gria Penerimaan Pendaftaran Pasien Baru No. Revisi Tanggal Terbit Dr. Pengertian Tujuan Mendapatkan identitas pasien baru rawat jala Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Perme Prosedur 1 2 3 Nama pasien Tanggal lahir Nama orangtua/suami/isteri Pekerjaan Agama Alamat kantor/alamat rumah 4 5 Menyiapkan status pasien. 6 7 Menanyakan apakah membawa surat pengantar 8 9 10 11 Memberikan kartu pasien kepada pasien 12 Mempersilahkan pasien menuju ke poliklini 1. 2. No. Dokumen 1 Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350 Prosedur Standar Operasional Penerimaan Pendaftaran Pasien Baru Ditetapkan, Proses kegiatan penerimaan pasien baru, penc pasien baru yang akan berobat ke rawat jalan Sapa pasien dengan senyum dan memberi sal pagi/siang/sore, ada yang bisa kami bantu poliklinik. identitas yang harus diisi pasien : Petugas pendaftaran memasukkan data terse secara langsung pasien tersebut akan mend medis.Satu pasien mendapatkan satu nomor selama pasien tersebut berobat je RS Medi Menuliskan nomor RM pada folder RM Baru d spidol bukan pulpen. pengantar Menyerahkan folder RM tersebut kepada pel untuk mengantar RM ke Poliklinik yang dit Membuatkan kartu berobat/gold card, diman pasien dan nomor rekam medis. Instalasi Terkait

SOP REKAM MEDIS

  • View
    3.082

  • Download
    451

Embed Size (px)

DESCRIPTION

REKAM MEDIS

Text of SOP REKAM MEDIS

Sheet11PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRS.Medika GriaPenerimaan Pendaftaran Pasien Baru Rawat JalanNo. Dokumen 1No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Prosedur Standar Operasional Penerimaan Pendaftaran Pasien Baru Rawat JalanTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianProses kegiatan penerimaan pasien baru, pencatatan identitas pasien baru yang akan berobat ke rawat jalanTujuanMendapatkan identitas pasien baru rawat jalanKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore, ada yang bisa kami bantu?"2Menanyakan pasien baru atau lama, menanyakan tujuan poliklinik.3Setelah diketahui sebagai pasien baru, pasien dipersilakan mengisi formulir pendaftaran sesuai dengan kartu pengenal, identitas yang harus diisi pasien :Nama pasienTanggal lahirNama orangtua/suami/isteriPekerjaanAgamaAlamat kantor/alamat rumah4Petugas pendaftaran memasukkan data tersebut ke komputer dan secara langsung pasien tersebut akan mendapatkan nomor rekam medis.Satu pasien mendapatkan satu nomor rekam medis untuk selama pasien tersebut berobat je RS Medika Gria5Menyiapkan status pasien.6Menuliskan nomor RM pada folder RM Baru dengan menggunakan spidol bukan pulpen.7Menanyakan apakah membawa surat pengantar dari dokter lain8Jika ada menempelkan surat pengantar pada lembar dokumen pengantar9Menyerahkan folder RM tersebut kepada pelaksana distribusi untuk mengantar RM ke Poliklinik yang dituju pasien.10Membuatkan kartu berobat/gold card, dimana tercantum nama pasien dan nomor rekam medis.11Memberikan kartu pasien kepada pasien12Mempersilahkan pasien menuju ke poliklinik yang ditujuInstalasi Terkait1.2.2PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Penerimaan Pendaftaran Pasien Lama Rawat JalanNo. Dokumen 2No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Prosedur Standar Operasional Penerimaan Pendaftaran pasien Lama Rawat JalanTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianProses kegiatan penerimaan kunjungan ulang pasien rawat jalanTujuanMenyediakan rekam medis pasien rawat jalan lamaKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore, ada yang bisa kami bantu?"2Menanyakan pasien baru atau lama, dan tujuan poliklinik3Setelah diketahui pasien lama, meminta gold card pasien yang bersangkutan4Jika pasien tidak membawa gold card maka petugas pendaftaran harus menanyakan nama dan alamat pasien, kemudian dicocokkan data tersebut dengan data yang ada dikomputer5Jika gold card pasien hilang dibuatkan kembali.6Petugas menuliskan tanggal poliklinik yang dituju, nomor rekam medis dimasukkan kedalam tracer untuk diambil dari ruang penyimpanan7Petugas menerima berkas rekam medis pasien yang sudah diambil dari ruang penyimpanan kemudian memeriksanya kembali, jika ada perubahan data maka petugas menuliskan pada berkas rekam medis yang ada.8Mempersilakan pasien menuju poliklinik yang ditujuInstalasi Terkait1.Instalasi rawat jalan2.Kasir3PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pengurusan Klaim Asuransi atau JamsostekNo. Dokumen 3No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Prosedur Standar Operasional Pengurusan Klaim AsuransiTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianProses kegiatan penerimaan klaim asuransi pasien rawat inap dan rawat jalanTujuanKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore, ada yang bisa kami bantu?"2.Meminta form asuransi pasien , memeriksa apakah pada form asuransi tersebut terdapat nomor polisnya, nomor polis harus diisi dengan jelas serta dibubuhi tanda tangan sebagai pemegang polis, jika belum ada meminta pasien untuk melengkapinya, jika sdh lengkap diterima dan dicatat di buku ekspedisi penerimaan.3Memeriksa rekam medis pasien tersebut dikomputer, jika sesuai dengan berkas tersebut disiapkan berkas rekam medisnya.4Memberitahu pada pasien kira-kira kapan selesainya pengurusan klaim asuransinya.5Menyerahkan form asuransi tersebut kepada dokter yang memeriksa atau yang merawatnya.6Setelah diisi dan ditandatangani oleh dokternya, petugas memeriksa kelengkapan dan kejelasan pengisian oleh dokter, kemudian diberi cap setempel RS. Medika Gria.7Difotocopy untuk arsip, simpan di dalam statusnya.8Pasien dihubungi bahwa klaim asuransi telah selesai.9Memberikan form asuransi pada pasien, catat di buku ekspedisi pengambilan dan diparaf.Instalasi Terkait1.Instalasi rawat jalan2.Kasir4PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Penerimaan Pendaftaran Pasien Rawat Inap BaruNo. Dokumen 4No. RevisiHalaman 1 dari 2Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Prosedur Standar Operasional Penerimaan Pendaftaran Pasien Rawat Inap BaruTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.ProsedurProses kegiatan penerimaan pendaftaran pasien rawat inap baruMendapatkan identitas pasien rawat inap baruBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 19891.Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore, ada yang bisa kami bantu?"2.Pasien menunjukkan surat rujukan dari poli3Jika diketahui pasien sudah dirujuk untuk rawat inap maka meminta Surat Permintaan Masuk Rawat (SPMR) yang biasanya sudah dibawa pasien dari poliklinik, petugas membaca dan mengerti surat rujukan yang meliputi diagnosa keadaan umum pasien, dokter yang merawat, ruang yang dituju4Memberikan penjelasan kepada pasien / keluarganya tentang tarif kamar, pelepasan informasi, tata tertib pasien rawat inap5Memeriksa ketersediaan kamar melalui komputer kemudian menghubungi ruang perawatan untuk menanyakan tersedianya kamar untuk pasien yang akan dirawat6Mempersilakan pasien atau keluarga pasien untuk menandatangani lembar persetujuan dan surat permintaan rawat7Mendaftarkan pasien rawat inap dengan terlebih dahulu melengkapi data sosial pasien8Melakukan wawancara untuk mengisi formulir identitas pasien untuk pasien baru/menulis kembali identitas pasien dari formulir rawat jalan ke formulir rawat inap untuk pasien lama dan langsung memasukkannya ke dalam komputer.9Identitas yang ditanya :Nama pasien (ditulis sesuai Kartu Tanda Pengenal), umur, tempat dan tanggal lahir, alamat, status perkawinan, sex, agama, pendidikan, pekerjaan, Kiriman (diisi nama rumah sakit/puskesmas yang mengirim), nama ayah, pekerjaan ayah, umur ayah, nama ibu, pekerjaan ibu, umur ibu.10Menginformasikan kepada pasien untuk membayar uang muka ke kasir11Menerima rekam medis dari poliklinik, menggabungkan surat permintaan masuk rawat dan kelengkapan lainnya dalam folder RM pasien.17.Menginformasikan ke ruang perawatan untuk pasien yang akan masuk perawatan bahwa pasien akan segera diantar ke ruang perawatan.18.Mengantar pasien + berkas rekam medis ke ruang perawatanInstalasi Terkait1.Instalasi rawat jalan2.Kasir5PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Penamaan Berkas Rekam MedisNo. DokumenNo. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Penamaan Berkas Rekam MedisTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianCara penulisan nama pasien secara benar pada saat memasukkan nama pasien kekomputer atau pada berkas rekam medisTujuanMemudahkan petugas untuk mengambil kembali berkas rekam medis yang diperlukanKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1Menuliskan nama pasien harus lengkap sesuai dengan kartu tanda pengenal (KTP/SIM/Paspor) ditulis dengan huruf cetak.2Nama pasien tidak boleh disingkat, contoh : M. Hasan seharusnya ditulis Mohammad Hasan3Pencantuman status/titel/gelar/ pangkat ditulis sesudah nama lengkap, contoh : Ani Suharti, dr,ny (berlaku pada penulisan dikomputer dan pada berkas rekam medis)4Untuk bayi baru lahir memiliki berkas rekam medis sendiri dengan penulisan nama bagi bayi yang belum punya nama, contoh : By.Ny.Ani SuhartiInstalasi Terkait1.2.6PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Penyimpanan Berkas Rekam MedisNo. DokumenNo. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Penyimpanan Berkas Rekam MedisTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianPenyimpanan berkas rekam medis berdasarkan dua angka tepi (dua angka terakhir)pada rak penyimpananTujuanMemudahkan petugas untuk mengambil kembali berkas rekam medis yang diperlukanKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1Setelah berkas rekam medis selesai dicoding,input dan masuk register, maka siap dimasukkan kedalam rak penyimpanan2Petugas rekam medis mensortir berkas rekam medis berdasarkan dua angka tepi (dua angka terakhir)3Petugas rekam medis meletakkan berkas pada rak penyimpanan yang telah disusun berkelompok mengikuti dua angka tepi4Petugas rekam medis memasukkan berkas kedalam rak sesuai nomor urut nomor berkas rekam medis5Mencocokkan rekam medis yang disimpan dengan berkas rekam medis yang keluar pada buku ekspedisi6Membuat laporan berkas rekam medis yang tidak kembali7Menjaga kebersihan dan keamanan ruang penyimpananInstalasi Terkait1.2.7PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pelaksana Assembling Rawat Jalan & Rawat Inap (Assembling)No. Dokumen 6No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Pelaksana Assembling Rawat Jalan & Rawat Inap (Assembling)Tanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianMenyusun lembaran status pasien rawat inap dan rawat jalan berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan rumah sakitTujuanMempermudah membaca isi berkas rekam medis, memeriksa kelengkapan berkas rekam medisKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 19891Memeriksa kelengkapan sekaligus menyusun berkas rekam medis sesuai urutan yang telah ditentukanRawat Inap :1Rekap tanggal rawat inap2Lembar masuk dan keluar3Persetujuan rawat inap4Ringkasan masuk pasien5Ringkasan perawatan pasien6Catatan harian instruksi dokter dan konsultasi7Form laboratorium8Form fotocopi resep9Hasil penunjang lain10GrafikDitambah jika ada :1Laporan Operasi2Laporan Anastesi3Riwayat persalinan4Laporan Persalinan5Identitas Bayi6Catatan khusus ruang ICUKemudian dilanjutkan dengan :11Asuhan Keperawatan12Form pemindahan pasien antar ruangan13Form pendaftaran pasienRawat Jalan :1Pembatas poliklinik2Lembar dokumen pengantar3Lembaran poliklinik4Hasil pemeriksaan penunjang5Salinan resep2Memberi nomor difolder rekam medis3Memberi nama keluarga difolder rekam medis4Memberi nama sendiri difolder rekam medis5Mencoret tahun kunjungan6Mensortir folder-folder rekam medis berdasarkan tepi angka akhir7Mencatat nama dokter yang belum membuat resume8Memberikan berkas rekam medis pasien ke pelaksana kodingInstalasi Terkait1.2.8PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pelaksana Coding Berkas RM Rawat Jalan dan Rawat Inap (Coding)No. Dokumen 7No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Pelaksana Coding Berkas RM Rawat Jalan dan Rawat Inap (Coding)Tanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianKlasifikasi (coding) yaitu membuat kode atas diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku, pembedahan berdasarkan klasifikasi koding, dimaksudkan agar mempermudah pengelompokan penyakit, yang dituangkan dalam bentuk kodeTujuanMemberi kode penyakit sesuai standarKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Menerima rekam medis dari pelaksana assembling2Coding sesuai ICD X3Penetuan kode penyakit lihat dari diagnosa akhir4Diagnosa akhir dapat dilihat pada lembar masuk Dan keluar atau pada resume medis5Rawat jalan hanya diagnosa utamnya yang dicoding6Jika terdapat tindakan maka tindakan tersebut harus dicoding (lihat buku Icopim)7Setelah selesai dicoding diinput ke komputerInstalasi Terkait1.2.9PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pelaksana Index PenyakitNo. Dokumen 8No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Pelaksana Index PenyakitTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianYaitu pembuatan indeks diantaranya : Indeks Penyakit, Indeks Diagnosis Sebab Kematian, Indeks Operasi, Indeks DokterTujuanMengurutkan kode penyakit sesuai kelompoknya.KebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Menerima rekam medis yang sudah dikode dari petugas coding2Mensortir berdasarkan kode penyakit3Mengambil kartu kode penyakit4Memasukkan kode penyakit kedalam kartu sesuai ICD 105Menyimpan kartu indeks penyakit berdasarkan urutan-urutan index penyakit6Memberikan rekam medis yang sudah diindeks ke pelaksana penjajaranInstalasi Terkait1.2.10PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pelaporan Rawat Inap (Statistik & Pelaporan)No. Dokumen 9No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Pelaksana Pelaporan Rawat Inap (Statistik & Pelaporan)Tanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianPembuatan laporan kegiatan rawat inapTujuanMengetahui data statistik kegiatan rawat inapKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Mencetak dari komputer sensus harian kegiatan rawat inap setiap pagi jam 07.30 WIB :- Daftar pasien aktif-Daftar pasien masuk-Daftar pasien keluar-Daftar pasien pindahan-Daftar pasien dipindahkan-Rekapitulasi yaitu jumlah dalam bentuk angka dari daftar diatas2Merekap sensus harian rawat inap dengan membuat tabel :Pasien masuk per kelas S.VIP, VIP, I,II,III,ICU dan kamar bayiPasien keluar karena meninggal dipisahkan dirawat kurang dari 48 jam dan dirawat lebih 48 jamLOS yaitu jumlah hari lamanya pasien dirawatPasien keluar per kelas S.VIP, VIP, I,II,III,ICU dan kamar bayiJumlah pasien masuk per spesialis dan per dokter3Apabila terjadi perbedaan antara hasil cetakan komputer dengan lapangan dilakukan cross check ke bagian unit rawat inap untuk mencari data yang sebenarnya.4Membuat rekap harian menjadi laporan bulanan bentuk tabel :-Kegiatan rawat inap meliputi :a.Jumlah pasien masuk per kelasb.Jumlah pasien masuk per spesialisasic. Jumlah pasien keluar per kelasd. BOR bulanan per kelase. Data pasien meninggal :- Meninggal 48 jam-Prosentase kematian kasar (GDR)-Prosentase kematian bersih (NDR)-Death On Arrival (DOA)-Lahir matif. Indikator rumah sakit meliputi :BOR,LOS,TOI,BTO,Rata-rata pasien masuk perhari, rata-rata tempat tidur terisi, maksimum tempat tidur terisi,5Membuat grafik BOR per bulan dengan perbandingan 3 tahun terakhir.Instalasi Terkait1.2.11PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pelaporan Rawat JalanNo. Dokumen 10No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Pelaksana Pelaporan Rawat Jalan(Statistik & Pelaporan)Tanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianPembuatan laporan kegiatan rawat jalan di RSPITujuanMengetahui data statistik kegiatan rawat jalan di RSPIKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Menerima sensus harian dari bagian pendaftaran yang meliputi-Jumlah pasien lama dan baru perspesialisasi(perpoliklinik)-Jumlah pasien per wilayah tempat tinggal pasien2Merekap sensus harian setiap pagi apabila ditemukan perbedaan jumlah dilakukan pengecekan dengan bagian pendaftaran3Membuat rekap harian menjadi laporan bulanan bentuk tabel, untuk pasien rawat jalan lama dan baru, pasien non poli, pasien medical check up, pasien gawat darurat4Membuat grafik jumlah kunjungan per bulan dengan perbandingan 3 tahun terakhir.Instalasi Terkait1.2.12PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pengambilan Rekam Medis dari rak penyimpananNo. Dokumen 11No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Pelaksana Penjajaran Rawat Inap/ Rawat Jalan (File Kurir)Tanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianKeluarnya rekam medis dari rak penyimpanan untuk digunakan sesuai keperluanTujuanKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Petugas meminta rekam medis dengan menyebutkan nama,nomor rekam medis, serta tujuan peminjaman yang kemudian dicatat oleh petugas rekam medis pada kertas2Kertas tersebut dimasukkan dalam traser3Berkas rekam medis diambil dari rak penyimpanan4Pada tempat berkas rekam medis yang diambil diletakkan tracer5Petugas mencatat pada buku ekspedisi peminjaman berkas rekam medis dan diparaf6Berkas rekam medis dikirim ke bagian pendaftaran7Penyerahan kembali berkas rekam medis menggunakan buku ekspedisi pengiriman kembali dan diparaf8Petugas memeriksa kelengkapan Dan jumlah berkas rekam medis yang kembali9Masukkan kembali berkas rekam medis kedalam rak penyimpanan.10Lalu trasernya dicabut.Instalasi Terkait1.2.13PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pelaksana DistribusiNo. Dokumen 12No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Pelaksana Distribusi (File Kurir)Tanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianPendistribusian rekam medis oleh pelaksana distribusiTujuanPendistribusian rekam medis dilakukan oleh pelaksana distribusi rekam medis dari sub bagian rekam medis RSPI, pasien tidak boleh membawa sendiri rekam medisnyaKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Menerima RM dari petugas pendaftaran2Mendistribusikan berkas RM ke ruang perawatan3Serah terima berkas rekam medis rawat inap dengan petugas ruang perawatan13Serah terima berkas rekam medis rawat jalan dengan petugas polilinik14Mengambil rekam medis pasien rawat inap dari ruang perawatan15Mengambil berkas rekam medis dari loket pendaftaran yang telah diantar oleh petugas poliklinik masing-masing16Memberikan rekam medis yang diambil dari ruang perawatan ke pelaksana assembling17Memberikan rekam medis yang berasal dari poliklinik yang diterima dari loket pendaftaran ke pelaksana assemblingInstalasi Terkait1.Instalasi Perawatan2.14PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Otopsi Distribusi Ruang BedahNo. Dokumen 13No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Judul SOP Otopsi Distribusi Ruang BedahTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianAutopsi/bedah mayat/operasi klinis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara pembedahan terhadap mayat penderita meninggal di rumah sakitTujuanUntuk mengetahui dengan pasti penyakit atau kelainan yang menjadi sebab kematian dan untuk menilai usaha pemulihan kesehatan yang dilakukanKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Pada dasarnya RS Medika Gria tidak melakukan otopsi karena tidak mempunyai fasilitas.2Setiap pasien dengan kasus DOA atau DOA yang belum diketahui penyebab kematiannya dilaporkan oleh petugas IGD ka Polres melalui Security, dengan persetujuan keluarga / penanggung.3Petugas Emergency menyimpan formulir yang telah disediakan, yang akan dikirim ke PPKPH FKUI.4Formulir Pelepasan Informasi yang diisi mencakup data-data sebagai berikut:a. Namab. L/P (laki-laki/perempuan)c. Bangsad. Agamae. Tempat tinggalf. Tanggal Meninggalg. Jam meninggalh. Alamati. Jejak yang ditemukanj. Tanggal pengirimank. Tanda Tangan Dokter jaga/Dokter yang merawat.5Dibuat rangkap 2 (dua)a. Asli untuk PPKPH FKUIb. Copy untuk Arsip6Melepas jenazah disertai dengan surat-suratnya, didampingi oleh polisi yang bertugas/berwenang.7Bila keluarga pasien yang berkeberatan jenazah dikirim ke PPKPH FKUI, maka dari pihak keluarganya diminta membuat Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa tidak akan menuntut sesuatu apapun di kemudian hari.8Surat pernyataan disertai:a. Materi secukupnyab. Saksi dari pihak keluarga lainnyac. Petugas KKPD Dibuat rangkap 2 (dua):a. Asli untuk pihak RSPPb. Copy untuk keluarga korban9Administrasi diselesaikan Kantor Penerimaan Pasien dirawat (KPPD) dengan rekomendasi data dari Emergency/pengawas rawat inap.Instalasi Terkait1.Instalasi Perawatan2.15PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya KebakaranNo. Dokumen 12No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bayaha KebakaranTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianMenyimpan/mengamankan berkas rekam medis dari bahaya kebakaranTujuanMengamankan berkas rekam medis dari bahaya kebakaranKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Memasang tanda larangan dilarang Merokok pada ruang Filing2Ruang penyimpanan rekam medis/filing dibuat dari bahan yang tahan terhadap api3Ada tabung pemadam kebakaran di dekat ruang penyimpanan berkas rekam medis/filing.4Cek tabung pemadam kebakaran agar selalu terisi5Apabila melihat ada api/asap yang terlihat dari ruang penyimpanan berkas rekam medis. Langsung semprot dengan tabung pemadam kebakaran.6Pecahkan kaca alarm tanda bahaya dan segera meminta bantuan.7Tutup segera roll opack yang lainnya8Evakuasi berkas rekam medis yang mungkin dapat disingkirkan.Instalasi Terkait1.2.16PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari PencurianNo. Dokumen 15No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari PencurianTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianMenyimpan berkas rekam medis pada ruangan yang aman dari bahaya pencurianTujuanMengamankan berkas rekam medis dari pihak lain yang tidak diinginkanKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Memasang tanda larangan dilarang masuk selain petugas filing2Ruang penyimpanan rekam medis//filing terpisah dari ruang kerja lainnya3Ruang filing harus tetap terkunci Pelayanan permintaan berkas rekam medis dilayani melalui loketInstalasi Terkait1.Instalasi Perawatan2.17PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya KebanjiranNo. Dokumen 16No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya KebanjiranTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianPendistribusian rekam medis oleh pelaksana distribusiTujuanMengamankan berkas dari bahaya kebanjiranKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Bila terjadi pada hari dan jam kerja- Hendaknya ruang penyimpanan berkas rekam medis dibuat kedap air- Melihat ketinggian air diluar telah mencapai ----CM lakukan evakuasi rekam medis pada 3 sub rak terakhir untuk dinaikkan ke atas rak Roll OPack2Bila terjadi diluar jam kerja/pada hari libur- Petugas jaga harus menghubungi pimpinan untuk mohon petunjuk- Lakukan evakuasi dan mohon bantuan satpamInstalasi Terkait1.2.18PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pemusnahan Dokumen Rekam Medis In AktifNo. Dokumen 17No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Pelaksanaan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis In AktifTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianMemusnahkan rekam medis pasien tidak aktif dengan ketentuan 5th setelah tanggal terakhir rekam medispasien masuk kedalam rak in aktif Dan pasien tidak datang kontrol/datang kembali berobat ke rumah sakitTujuanMemusnahkan dokumen rekam medis tidak aktifKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Membuat Tim pemusnahan arsip rekam medis yang ditetapkan berdasarkan SK direktur RSPI2Membuat daftar rekam medis pasien yang tidak aktif berdasarkan rekam medis yang ada pada rak penyimpanan in aktif3Membuat laporan kepada komite medis untuk dilakukan pertelaan arsip tentang rekam medis in aktif4Melakukan pertelaan arsip rekam medis oleh tim yang ditunjuk5Menyimpan daftar rekam medis hasil pertelaan6Membuat daftar rekam medis yang telah selesai dilakukan pertelaan7Melaporkan daftar rekam medis yang telah dilakukan pertelaan kepada Direktur RS untuk dilakukan pemusnahan8Melakukan pemusnahan berkas rekam medis yang telah dilakukan pertelaan9Membuat berita acara pemusnahan rekam medis dan melaporkan kepada direktur RSInstalasi Terkait1.2.19PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Penyusutan Dokumen Rekam Medis In AktifNo. Dokumen 18No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Pelaksana Penyusutan Dokumen Rekam Medis In AktifTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianMemisahkan rekam medis pasien antara rekam medis pasien yang aktif dan rekam pasien yang tidak aktif yaitu rekam medis dengan ketentuan 5th setelah tanggal terakhir pasien kontrol/ datang berobat ke rumah sakitTujuanMemisahkan dokumen Rekam Medis antara yang aktif dan tidak aktifKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Membuat daftar rekam medis in aktif2Membuat treser untuk dimasukkan ke dalam petunjuk out guide sebagai petunjuk bahwa rekam medis tersebut ada pada tempat penyimpanan rekam medis in aktif3Mengeluarkan berkas rekam medis in aktif dari rak penyimpanan rekam medis berdasarkan treser4Mensortir Berkas rekam medis berdasarkan kelompok angka tepi5Menyimpan kembali berkas rekam medis ke dalam rak penyimpanan berkas rekam medis in aktifInstalasi Terkait1.2.20PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pelaksanaan Pemasangan Label Tanda Bahaya DiagnosisNo. Dokumen 19No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Pelaksanaan Pemasangan Label Tanda Bahaya DiagnosisTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianMemberikan label pada sampul berkas diruang perawatan sesuai dengan warna dan diagnosis yang telah ditetapkanTujuanMemberikan ciri yang berbeda berkas rekam medis pasien dengan diagnosis tertentuKebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Ners diruang perawatan menghubungi Ka. Sub Bag RM untuk memberitahukan bahwa ada /ditemukan kasus/ diagnosis yang dimaksud yaitu (HIV Positif, Hepatitis dan NAPZA)2Ka. Sub Bag RM menunjuk petugas Rekam Medis untuk segera memberi label pada sampul berkas rekam medis pasien yang dimaksud3Petugas rekam medis segera datang ke ruang perawatan dengan membawa label warna yang dimaksud sesuai dengan Informasi diagnosis yang diterima4Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis rawat inap diruang perawatan pada sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :1. Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS2. Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF3. Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZAInstalasi Terkait1.2.21PROSEDUR STANDAR OPERASIONALRumah Sakit Medika GriaJudul SOP Pelaksanaan Informed ConsentNo. Dokumen 12No. RevisiHalaman 1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350Pelaksanaan Informed ConsentTanggal TerbitDitetapkan, Wakil Direktur Umum dan KeuanganDr.PengertianPersetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akin dilakukan terhadap pasien tersebut.TujuanSebagai landasan hukum persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medik operasi atau prosedur pembedahan tertentu yang akan dilakukan terhadap pasien.KebijakanBuku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989Prosedur1.Pengambilan persetujuan dilakukan pada saat :-Pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien ditempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.-Persetujuan khusus (Informed Consent ) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis diluar prosedur di atas yaitu :1. Persetujuan tindakan medik instalasi rawat darurat2. Penolakan tindakan medik instalasi rawat darurat3. Visum Et Impertum4. Setuju untuk dirawat5. Setuju Pulang Paksa dengan membebaskan RSPI-SS dari tanggung jawab6. Setuju untuk dilakukannya tindakan medik7. Menolak untuk dilakukannya tindakan medik8. Setuju operasi atau pembiusan9. Menolak operasi atau pembiusan10. Setuju pasien sebagai subjek penelitian11.Menolak sebagai subjek penelitian.Instalasi Terkait1.2.

Sheet2

Sheet3