of 41/41
Epilepsi A. Definisi Epilepsi adalah suatu serangan berulang secara periodik dengan atau tanpa kejang. Serangan tersebut disebabkan oleh kelebihan muatan neuron kortikal dan ditandai dengan perubahan aktivitas listrik seperti yang diukur dengan elektro- ensefalogram (EEG). Kejang menyatakan keparahan kontraksi otot polos yang tidak terkendali. B. Patofisiologi Suatu serangan dapat dilacak pada membran sel atau sel disekitarnya yang tidak stabil. Rangsangan yang berlebih menyebar secara lokal (serangan fokal) maupun lebih luas (serangan umum). Terjadinya konduktansi kalium yang tidak normal, cacat pada kanal kalsium sensitif voltase atau defisiensi pada membran adenosine trifosfat (ATPase) yang berkaitan dengan transport ion dapat menghasilkan katidakstabilan membran neuronal dan serangan kejang Aktivitas neuronal normal tergantung pada fungsi normal pemicu rangsangan (yaitu glutamat, aspartat, asetilkolin, norepinefrin, histamin, faktor pelepas kortikotropin, purin, peptida, sitokin, dan hormon steroid) dan penghambat neurotransmitter (yaitu dopamine, asam-γ-

Rekam Medis Mutia

  • View
    105

  • Download
    5

Embed Size (px)

Text of Rekam Medis Mutia

EpilepsiA. Definisi Epilepsi adalah suatu serangan berulang secara periodik dengan atau tanpa kejang. Serangan tersebut disebabkan oleh kelebihan muatan neuron kortikal dan ditandai dengan perubahan aktivitas listrik seperti yang diukur dengan elektro-ensefalogram (EEG). Kejang menyatakan keparahan kontraksi otot polos yang tidak terkendali.

B. Patofisiologi Suatu serangan dapat dilacak pada membran sel atau sel disekitarnya yang tidak stabil. Rangsangan yang berlebih menyebar secara lokal (serangan fokal) maupun lebih luas (serangan umum). Terjadinya konduktansi kalium yang tidak normal, cacat pada kanal kalsium sensitif voltase atau defisiensi pada membran adenosine trifosfat (ATPase) yang berkaitan dengan transport ion dapat menghasilkan katidakstabilan membran neuronal dan serangan kejang Aktivitas neuronal normal tergantung pada fungsi normal pemicu rangsangan (yaitu glutamat, aspartat, asetilkolin, norepinefrin, histamin, faktor pelepas kortikotropin, purin, peptida, sitokin, dan hormon steroid) dan penghambat neurotransmitter (yaitu dopamine, asam--aminobutirat [GABA]), pasokan glukosa, oksigen, Na, K, Cl, Ca, dan asam amino yang cukup, pH normal, dan fungsi normal reseptor. Kejang yang lama terpapar glutamat secara terus-menerus, sejumlah besar kejang tonik-klonik umum (>100). dan episode ganda status epileptikus dapat dikaitkan dengan kerusakan neuronal.

C. Manifestasi Klinik 1. Gejala Gejala kejang yang spesifik akan tergantung pada macam kejangnya. Jenis kejang dapat bervariasi antara pasien, namun cenderung serupa pada satu individu yang sama Kejang kompleks parsial dapat termasuk gambaran somatosensori atau motor fokal.

Kejang kompleks parsial dikaitkan dengan perubahan kesadaran. Ketiadaaan kejang dapat relatif ringan, dengan periode perubahan kesadaran hanya sangat singkat (detik). Kejang tonik klonik umum merupakan episode konvulsi utama dan selalu dikaitkan dengan kehilangan kesadaran. 2. Tanda-tanda Interiktal (antara episode kejang), tidak ada tanda epilepsi yang objektif dan khas 3. Pemeriksaan Laboratorium Hingga saat ini tidak ada pemeriksaan laboratorium untuk epilepsy. Dalam beberapa hal khususnya setelah kejang tonik-klonik umum (atau mungkin parsial kompleks), kadar serum prolaktin dapat naik sesaat. Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk menentukan penyebab kajang yang dapat diobati (yaitu hipoglikemia, perubahan konsentrasi elektrolit, infeksi) yang bukan serangan epilepsi. 4. Pemeriksaan Diagnostik Lain EEG sangat berguna dalam diagnosis berbagai macam kelainan atau gangguan kejang. EEG mungkin normal pada beberapa pasien yang secara klinis masih terdiagnosis epilepsi. MRI sangat bermanfaat (khususnya dalam pencitraan lobus temporal), tetapi CT scan tidak membantu kecuali dalam evaluasi awal untuk tumor otak atau perdarahan selebral Kejang parsial mulai pada satu hemisfer otak dan menghasilkan kejang asimetris, kecuali jika berubah secara sekunder menjadi kejang umum. Kejang parsial berwujud sebagai perubahan fungsi motor, gejala sensori atau somatosensori atau gerakan otomatis. Jika tidak mengalami kehilangan kesadaran maka disebut kejang parsial sederhana. Jika terjadi kehilangan kesadaran dan pasiennya mengalami gerakan otomatis, pikun, atau penyimpangan perilaku maka disebut kejang parsial kompleks. Kejang abscen biasanya terjadi pada anak muda atau remaja dan menunjukkan kejang yang tiba-tiba, selaan pada aktivitas yang sedang berlangsung, tidak berkunang-kunang dan mungkin mengalami mata berputar secara singkat. Kejang abscen memiliki karakteristik pola spike (gambaran seperti puncak gunung) 2-4 siklus/detik dan EEG gelombang-lambat Pada kejang umum, gejala motor adalah bilateral dan terjadi perubahan kesadaran

-

Kejang tonik-klonik umum dapat didahuliu oleh penanda gejala (yaitu aura). Kejang tonik-klonik yang didahului oleh aura biasanya kejang parsial yang berubah menjadi umum secara sekunder. Kejang tonik-klonik dimulai dengan kontraksi otot yang bersifat tonik pendek diikuti oleh periode kekakuan. Pasien mungkin kehilangan control sphincter, menggigit lidah, atau menjadi sianosis. Episode ini diikuti dengan ketidaksadaran dan sering kali pasien terus mengalami tidur yang mendalam.

-

Sentakan mioklonik merupakan konraksi muskuler seperti syok singkat pada wajah, tubuh dan ekstrimitas. Baik terjadi secara terpisah/tersendiri ataupun berulang secara cepat.

-

Pada kejang atonik, tonus otot hilang secara tiba-tiba yang mungkin digambarkan sebagai kepala terkulai, lepasnya tungkai dan lengan atau merosot ke tanah.

TERAPI A. Pendekatan Umum Dimulai dengan monoterapi, sekitar 50% sampai 70% pasien dapat diobati dengan satu macam obat antiepilepsi (OAE), tetapi tidak semua bebas kejang. Lebih dari 60% pasien dengan epilepsy tidak patuh menggunakan obatnya dan hal ini merupakan alasan utama kegagalan pengobatan Terapi obat tidak diindikasikan bagi pasien yang hanya mengalami satu kali kejang atau kejangnya memiliki pengaruh minimal dalam hidupnya. Pada pasien yang mengalami kejang dua kali atau lebih harus mulai diberikan OAE. Faktor yang menunjang keberhasilan dalam penghentian penggunaan OAE meliputi : o Masa bebas kejang 2-4 tahunpengendalian kejang secara paripurna dalam 1 tahun sejak mengalami kejang o Mula kejang tejadi setelah usia 2 tahun tetapi sebelum berusia 35 tahun o Dan memiliki EEG normal Faktor prognosis yang buruk meliputi : o Riwayat kejang yang terjadi dalam frekuensi tinggi o Episode status epileptikus yang terus berulang o Kombinasi beberapa jenis kejang o Perkembangan ketidaknormalan fungsi kejiwaan Disarankan terdapat periode sekitar 2 tahun bebas kejang untuk jenis epilepsy jenis rolandik dan abscen

Disarankan terdapat periode masa 4 tahun tanpa kejang bagi kejang parsial sederhana, parsial kompleks, dan kejang abscen yang terkait dengan kejang tonik-klonik. MEKANISME AKSI Mekanisme aksi sebagian besar OAE meliputi efek pada kanal ion (natrium dan kalsium), penghambatan neurotransmisi (GABA), atau perangsangan neurotransmisi (glutamate dan aspartat). OAE yang efektif terhadap kejang tonik-klonik umum dan parsial mungkin dapat mengurangi pengulangan secara terus menerus yang memicu potensial aksi dengan cara menunda pemulihan kanal natrium sehingga tidak terjadi aktivasi. Obat yang menurunkan aliran kalsium tipe T kortikotalamik efektif melawan kejang abscen umum.

OBAT-OBATAN FENITOIN Indikasi : mengontrol grand mal dan kejang psikomotor; mencegah kejang yang terjadi setelah operasi saraf; mengontrol grand mal tipe status epileptikus (pemberian parentral) (A to Z Drug Facts). Kontraindikasi : hipersensitivitas pada fentoin atau hidantoin lain, sinoatrial block; sinoatrial block; sinus bradycardia; second- and third-degree atrioventricular block; Adams-Stokes syndrome (A to Z Drug Facts). Peringatan : gangguan hati, hamil, menyusui, penghentian obat mendadak, hindari pada porfilia (IONI). Mekanisme : berperan pada lapisan korteks motorik dalam menghambat penyebaran aktivitas kejang. Kemungkinan bekerja dengan meninggkatkan kadar natrium dari neuron, dengan cara menstabilisasi melawan rangsangan dan juga menurunkan potensial rangsangan pada sinaps (A to Z Drug facts). Dosis Anak : Status epileptikus (IV lambat atau infus) : 15 mg/kg kecepatan maksimal 50 mg/menit (loading dose) Anti kejang (oral) : 5-8 mg/kg/hari, dosis tunggal atau terbagi 2 kali sehari. Pemeliharaan : 100 mg diberikan sesudahnya, interval 6-8 jam. Monitor kadar plasma. Pengurangan dosis berdasarkan berat badan (IONI). Pemberian : oral dapat menggangu enternal makanan sekitar 1-2 jam sebelum dan

setelah pemberian fenitoin, banyak minum untuk meningkatkan absorpsi (BNF for children) Efek samping : gangguan saluran cerna, pusing, nyeri kepala, tremor, insomnia, neuropati perifer, hipertrofi gingival, ataksia, bicara tidak jelas, nistagmus,

pengelihatan kabur, ruam, akne, demam, eritema multiform dan hematologik (IONI). Interaksi : Analgetik : efek fenitoin kemungkinan diperkuat oleh AINS; fenitoin Antibakteri : kadar plasma fenitoin ditingkatkan oleh trimetroprim (juga meningkatkan efek anti folat) Antikoagulan : fenitoin mempercepat metabolism kumarin Antidepresan: antagonism efek antikonvulsan oleh SSRI dan golongan trisiklik (ambang kejang diturunkan) Antiepileptik lain : kadar plasma obat kedua sering menurun, jika fenitoin diberikan bersama dengan karbamazepin, kadar plasma fenitoin juga meningkat Antipsikotik : antagonism efek antikonvulsan fenitoin oleh antipsikotik (ambang kejang diturunkan) (ISO Farmakoterapi).

ASAM FOLAT Indikasi : vitamin dapat mengobati megaloblastik dan makrositik anemia karena kekurangan folat (Drug Information Handbook). Kontraindikasi : pengobatan anemia pernisiosa dan anemia megaloblastik lainnya dimana vitamin B12 tidak cukup (ISO Farmakoterapi). Peringatan : jangan diberikan secara tunggal untuk anemia pernisiosa Addison dan penyakit defisiensi vitamin B12 lainnya karena dapat menimbulkan degenerasi majemuk dari medulla spinalis. Jangan digunakan untuk penyakit ganas kecuali anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat merupakan komplikasi penting (IONI). Mekanisme : folat eksogen dibutuhkan untuk sintesis nucleoprotein dan pemeliharaan eritropoiesis normal. Asam folat menstimulasi produksi sel darah merah, sel darah putih dan platelet pada anemia megaloblastik (ISO Farmakoterapi). Dosis Anak : Permulaan 5 mg sehari untuk 4 bulan Pemeliharaan : 5 mg setiap 1-7 hari tergantung penyakit (IONI). Efek samping : perubahan pola tidur, sulit berkonsentrasi, iritabilitas, aktivasi berlebih, depresi mental, anoreksia, mual-mual, distensi abdominal, dan flatulensi (ISO Farmakoterapi). Interaksi obat :

-

Asam aminosalisilat : penurunan kadar folat serum selama penggunaan konkuren Kontrasepsi oral : memperngaruhi metabolism folat dan menyebabkan kekurangan folat tetapi efeknya ringan dan tidak menyebabkan anemia

-

Sulfasalazin : terjadi tanda-tanda defisiensi folat Fenitoin : menurunkan kadar folat serum

VALIUM (DIAZEPAM) Indikasi : pengobatan gangguan kecemasan, meringankan gejala akut alcohol, mengurangi mengingat memori, pengobatan kejang otot, gangguan konvulsi dan status epileptikus (A to Z Drug Facts). Kontraindikasi : depresi pernafasan, insufisiensi pulmoner akut, status fobii/obsesi, psikosis kronik, porfiria (IONI). Peringatan : penyakit pernafasan, kelemahan otot, riwayat ketergantungan obat, kelainan kepribadian yang jelas, hamil dan menyusui (IONI). Mekanisme : memiliki potensi aksi GABA, menghambat neurotransmitter menghasilkan peningkatan inhibisi neural dan depresi CNS khususnya pada sistem limbic dan pembentukan reticular (A to Z Drug Facts). Dosis : Sedasi atau relaksasi otot atau kecemasan (IV) : 0,04-0,3 mg/kg/dosis setiap 2-4 jam, maksimum 0,6 mg/kg hingga 8 jam perwaktu jika dibutuhkan Status epileptikus 0,1-0,3 mg/kg diberikan setiap 5 mg/menit, dosis diulang setelah 5-10 menit, maksimum 10 mg/dosis (A to Z Drug Facts). Efek samping : mengantuk, pandangan kabur, bingung, ataksia, amnesia, ketergantungan, nyeri kepala, vertigo, gangguan salvias dan saluran cerna, ruam, perubahan libido, retensi urin (IONI). Interaksi obat : Analgesik : efek sedatif meningkat bila ansiolitik dan hipnotik diberikan dengan analgesik opioid Antiepilepsi : diazepam meningkatkan atau menurunkan konsentrasi plasma fenitoin Antipsikotik : efek sedatif meningkat bila ansiolitik dan hipnotik Antibakteri : rifampisin menurunkan konsentrasi plasma diazepam Antidepresan : efek sedatif meningkat bila ansiolitik dan hipnotik diberikan dengan mirtazapin, antidepresan trisiklik (ISO Farmakoterapi).

CEFTRIAXONE Indikasi : infeksi bakteri gram positif dan gram negatif untuk infeksi berat seperti septicemia, pneumonia, dan meningitis (ISO Farmakoterapi). Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap sefalosporin, porfiria (IONI). Peringatan : alergi terhadap penisilin, gangguan fungsi ginjal, kehamilan, menyusui (tetapi boleh digunakan) (IONI). Mekanisme : menghambat sintesis mukopeptida di dinding sel bakteri (A to Z Drug Facts). Dosis Anak : Infeksi (IV) : dosis tungga IV diatas 1 gram dengan hanya infus intravena Infeksi (oral) : 1 gram/hari untuk infeksi sedang dan meningitis (BNF for children). Efek samping : diare dan colitis, mual, muntah, sakit kepala, ruam, pruritus, urtikaria, demam, anafilaksis, eritema, trompositopenia, leukopenia, anemia aplastik, anemia hemolitik, gangguan tidur, hiperaktivitas, bingung, hipertonia dan pusing, nervous (IONI). Interaksi obat : Aminoglikosida : meningkatkan resiko nefrotoksisitas Tidak cocok : dengan obat-obat anti mikroba (A to Z Drug Facts).

ACETAMINOPHEN Indikasi : nyeri ringan hingga sedang dan mengobati demam (ISO Farmakoterapi)

Kontraindikasi : pertimbangan standar (A to Z Drug Facts). Peringatan : berkurangnya fungsi ginjal dan hati, ketergantungan alcohol (IONI).

Mekanisme : menghambat prostaglandin di CNS tetapi kurang aktivitas anti inflamasi di perifer, mengurangi panas melalui aksi langsung pada panas hipotalamik, dan regulasi pusat (A to Z Drug Facts). Dosis Anak : Demam (oral): 500 mg setiap 4-6 jam, untuk gejala lebih 1 gram 4-6 jam (dosis maksimal 4 dosis per hari) (BNF for children). Efek samping : ruam kulit, kelainan darah, pankreatitis akut setelah penggunaan jangka panjang, kerusakan hati setelah over dosis (IONI). Interaksi obat : Resin penukar anion : kolestiramin menurunkan absorpsi paracetamol

-

Antikoagulan : penggunaan paracetamol secara rutin dalam waktu yang lama mungkin meningkatkan kadar wafarin

-

Metoklopramid dan domperidon : mempercapat absorpsi (meningkatkan efek ) paracetamol (ISO Farmakoterapi).

PERSIDAL (RISPERIDON) Indikasi : skizofrenia akut dan kronik (ISO Farmakoterapi).

Kontraindikasi : pertimbangan standar (A to Z Drug Facts). Peringatan : penyakit kardiovaskular, bila terjadi hipotensi dosis diturunkan, insufisiensi ginjal dan hati, usia lanjut, parkinsonisme, epilepsy, mengemudi, hami, menyusui. Oantau untuk tanda-tanda tandive dyskinesia (IONI). Mekanisme : memiliki efek antipsikotik sepertinya disebabkan oleh dopamine dan serotonin reseptor bloking di CNS Dosis Anak : Skizofrenia (oral) : 1 mg 2x1, dapat ditingkatkan hingga 1-2 mg/hari pada interval 24 jam, rekomendasi pada daerah 4-8 mg/hari dapat diberikan dosis tunggal/hari. Dosis pemeliharaan 2-8 mg/hari (A to Z Drug Facts). Efek samping : insomnia, agitasi, ansietas, nyeri kepala, pusing somnolens, lesu, dispesia, mual, nyeri abdomen, gejala ekstrapiramidal (IONI). Interaksi Obat : Antihipertensi : meningkatkan efek hipotensi beberapa obat antihipertensi Karbamazepin : dapat menurunkan kadar plasma risperidon Clozapin, paroxetin : dapat meningkatkan kadar pladma risperidon Levodopa : efek antagonis levodopa (A to Z Drug Facts).

CEFADROXIL Indikasi : infeksi bakteri gram positif dan gram negatif untuk infeksi berat seperti septicemia, pneumonia, dan meningitis (ISO Farmakoterapi). Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap sefalosporin, porfiria (IONI). Peringatan : alergi terhadap penisilin, gangguan fungsi ginjal, kehamilan, menyusui (tetapi boleh digunakan) (IONI). Mekanisme : menghambat sintesis mukopeptida di dinding sel bakteri (A to Z Drug Facts). Dosis Anak : Infeksi (oral) : 500 mg dua kali sehari (IONI).

Efek samping : diare dan colitis, mual, muntah, sakit kepala, ruam, pruritus, urtikaria, demam, anafilaksis, eritema, trompositopenia, leukopenia, anemia aplastik, anemia hemolitik, gangguan tidur, hiperaktivitas, bingung, hipertonia dan pusing, nervous (IONI). Interaksi obat : Probenecid : menghambat ekskresi ginjal dari cefadroxil (A to Z Drug Facts).

KLONAZEPAM Indikasi : epilepsi semua jenis, petit mal, mioklonus, status epileptikus (IONI).

Kontraindikasi : depresi pernafasan, insufisiensi pulmoner akut, porfiria (IONI). Peringatan : gangguan hati dan ginjal, penyakit pernafasan, usia lanjut, debil, pemutusan obat mendadak, hamil, menyusui (IONI). Mekanisme : memiliki potensi aksi GABA, menghambat neurotransmitter menghasilkan peningkatan inhibisi neural dan depresi CNS khususnya pada sistem limbic dan pembentukan reticular (A to Z Drug Facts). Dosis Anak : Epilepsi (oral) : dosis awal 1 mg di malam hari selama 3 malam, ditingkatkan hingga 2-4 minggu, dosis pemeliharaan 4-8 mg di malam hari (dapat diberikan dalam 3-4 dosis terbagi jika dibutuhkan (BNF for Children). Efek samping : letih, mengantuk, pusing, hipotoni otot, gangguan koordinasi gerak, agresi, iritabel dan perubahan mental serta jarang gangguan darah (IONI). Interaksi obat : Analgesik : efek sedatif meningkat bila ansiolitik dan hipnotik diberikan dengan analgesik opioid Antiepilepsi : karbamazepin, fenitoin, pirimidin menurunkan konsentrasi plasma Antipsikotik : efek sedatif meningkat bila ansiolitik dan hipnotik Antibakteri : rifampisin menurunkan konsentrasi plasma diazepam Antidepresan : efek sedatif meningkat bila ansiolitik dan hipnotik diberikan dengan mirtazapin, antidepresan trisiklik (ISO Farmakoterapi).

Rekam medisLembar Konsultasi Rawat InapYth. Ts Psikiatri (3 April 2013, 08.00)

Mohon konsul dan tatalaksana OS, Nn. Aria Suci, 16 tahun dengan riwayat kejang mohon evaluasi apakah ada reaksi konvulsi ? Dr. Budi W Sp.S Jawaban dr. Budi, W, Sp.S Kejang klonik 35 detik Setelah dia muntah, menangis (reflek batuk +) Saat kejang mulut kaku (diganjal kain) Mengompol, sebelum kejang ada jerks Mylonik jelas pada lengan, tubuh atas Saat ini reaksi konvulsi belum dapat disingkirkan Tx : psikoterapi individu atau keluarga Catatan : putus pacar 2 minggu lalu (hari ke-7)

Formulir Gawat DaruratSenin (1 April 2013, 13.15) Nama Jenis Kelamin Umur Status : Nn. Aria Suci : Perempuan : 16 tahun : K/BK/J/D : OS suka kejang 5 bulan, suka ada reflek gerak seperti kaget, sebelumnya jatuh dari motor pingsan Pemeriksaan fisik : TD : 99/62, S/N : /100 Pemeriksaan khusus : CT scan kepala, rujuk psikiatri Tindakan : Konsul dr. Budi W. Sp. S RL 20 tpm/mnt Fenitoin 3x1 amp diencerkan Asam folat 2x1 tab

Anamnesa

Ringkasan Masuk & Keluar PasienNomor Reg Nama Jenis kelamin : 089939 : Nn. Aria Suci : Perempuan

-

Umur Status Agama Penerimaan melalui Alamat Status perkawinan Tanggal masuk Pukul Nama keluarga Diagnosis masuk

: 16 tahun : KJS : Islam : UGD : Kemanggisan Pulo RT/RW 012/003, Palmerah Jak-Pus : Belum menikah : 1 April 2013 : 13:35 : Mustofa : Epilepsi

Pemeriksaan Dokter Pasien Rawat InapNomor Reg Nama Jenis kelamin Umur Ruangan Tanggal masuk Pukul : 089939 : Nn. Aria Suci : Perempuan : 16 tahun : P. Numfor : 1 April 2013 : 13:35

ANAMNESIS Keluhan utama : kejang Riwayat penyakit sekarang : Kejang pertama kali 5 bulan SMRS, serangan kejang berlangsung 15 menit dan terjadi 2 minggu sekali, kejang seperti kelojotan seluruh tubuh, tanpa didahului kaku, sebelum kejang pasien tampak bengong selama 5 menit, tidak disertai penurunan kesadaran, sejak 5 bulan SMRS, aktivitas pasien terganggu karena kejang. Riwayat penyakit terdahulu : o Riwayat kejang demam : o Riwayat trauma : 5 bulan SMRS pasien mengaku 3 x terjatuh, salah satunya terdapat benturan di kepala Riwayat penyakit keluarga : o Riwayat kejang di keluarga : -

PEMERIKSAAN UMUM 1. Keadaan Umum 2. Tekanan darah Diagnosa kerja : Penatalaksana : o RL 20 tpm o Fenitoin 3x1 amp o As. Folat 2x1 : TSS : 80/60 Kesadaran Nadi : CM Suhu : 36,5C

: 72x/ menit

Rencana pemeriksaan : CT scan kepala *Klinis *Patologis *Etiologis *Topis

Catatan dokterTgl 2/4/2013 T = 90/60 S O H+1 N = 84x/menit S = 36,8 P = 18x/menit

: tangan dan kaki lemas, pasien tidak kooperatif : KU/K TSS/CM

Kepala : normacephali Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+ Leher : kaku kuduk (-) Thorax : L = S 1-2 reg M (-), G (-) P = SNV +/+, mhi -/-, mhi -/Abdomen : dbn Ekstremitas : agak hangat GCS : M6V5E4 TIK = (-) L.N.K = (-) TRM = (-) F. Koordinas : baik F. Luhur : baik F. Otonom : baik P : Inj. fenitoin 3x1 amp diencerkan dengan dextrose 100 ml habiskan dlm 1 jam Asam Folat 2x1 tab RL 20 tpm R. Fisiologis R. Patologis F. Motorik F. Sensorik Dx Klinik : kejang Dx Etiologis : susp. epilepsi udem

Catatan dokterTgl 3/4/2013 T = 100/60 S O H+2 N = 80x/menit S = 36,2 P = 18x/menit

: demam, kejang : KU/K TSS/CM

Kepala : normacephali Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+ Leher : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : agak hangat GCS : M6V5E4 TIK = (-) L.N.K = (-) TRM = (-) F. Koordinas : baik F. Luhur : baik F. Otonom : baik P : RL 20 tpm Inj. fenitoin 3x1 amp diencerkan Dextrose 5% 100 ml dalam 1 jam Inj. Ceftriaxone 2x1 amp Inj. Valium amp IM PCT 500 gram 3x1 tab Asam Folat 2x1 tab Cek PL R. Fisiologis R. Patologis F. Motorik 55 5 5

udem

F. Sensorik Dx Klinik : kejang Dx Etiologis : susp. epilepsi

Catatan dokterTgl 4/4/2013 T = 100/60 S O H+3 N = 78x/menit S = 37 P = 22x/menit

: demam saat kejang, demam naik turun : KU/K TSS/CM

Kepala : normacephali Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+ Leher : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : agak hangat GCS : M6V5E4 TIK = (-) L.N.K = (-) TRM = (-) F. Koordinas : baik F. Luhur : baik F. Otonom : baik P : RL 20 tpm Inj. fenitoin 4 amp dalam dextrose 5% 500cc (8tpm) dienc Dextrose 5% 100 ml dalam 1 jam Inj. Ceftriaxone 2x1 amp Inj. Valium 1 amp IM PCT 500 gram 3x1 tab Asam Folat 2x1 tab ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN S O A P : ngobrol dengan koas psikolog, cara bicara kekanak-kanakan, agak nyambung :? : epilepsy, konvulsi : psikoterapi dan family therapy R. Fisiologis R. Patologis F. Motorik 5 5 F. Sensorik Dx Klinik : riwayat kejang Dx Etiologis : susp. epilepsi5 5

udem

Catatan dokterTgl 5/4/2013 T = 100/60 S O :: KU/K TSS/CM H+4 N = 100x/menit S = 36 P = 20x/menit

Kepala : normacephali Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+

Leher : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : agak hangat GCS : M6V5E4 TIK = (-) L.N.K = (-) TRM = (-) F. Koordinas : baik F. Luhur : baik F. Otonom : baik P : RL 20 tpm Inj. fenitoin 4 amp dalam dextrose 5% 500cc 8 tpm Dextrose 5% 100 ml dalam 1 jam Inj. Ceftriaxone 2x1 amp Inj. Valium amp bila kejang PCT 500 gram 3x1 tab Asam Folat 2x1 tab ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN S : kekanak-kanakan, manja dan kesal, minta BBnya, lepas kateter infuse, menjawab seadanya teriak balikin O A P :? : epilepsy, konvulsi : psikoterapi dan family therapy R. Fisiologis R. Patologis F. Motorik 5 5 F. Sensorik Dx Klinik : riwayat kejang + obs konvulsi Dx Etiologis : epilepsi5 5

udem

Catatan dokterTgl 6/4/2013 T= S O N= H+5 S= P=

: nafsu makan turun, susah tidur, dan lemas : KU/K TSS/CM

Kepala : normacephali Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+ Thorax : Cor/SI.II reg, G-, M-

Pul/SN, ves, wh -/-, rh -/Abdomen : dbn Ekstremitas : agak hangat GCS : M6V5E4 TIK = (-) L.N.K = (-) TRM = (-) F. Koordinas : baik F. Luhur : baik F. Otonom : baik P : fenitoin 100 mg 3x1 caps Cefadroxil 2x500 mg PCT 500 gram 3x1 tab Asam Folat 2x1 tab R. Fisiologis R. Patologis F. Motorik 5 5 F. Sensorik Dx Klinik : riwayat kejang + obs konvulsi Dx Etiologis : epilepsi5 5

udem

Catatan dokterTgl 7/4/2013 T = 100/70 S O H+6 N = 82x/menit S = 36 P = 22x/menit

: kejang demam sore jam 6 : KU/K TSS/CM

Kepala : normacephali Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+ Leher : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : agak hangat GCS : M6V5E4 TIK = (-) L.N.K = (-) TRM = (-) F. Koordinas : baik F. Luhur : baik F. Otonom : baik P : fenitoin 100 mg 3x1 caps R. Fisiologis R. Patologis F. Motorik 5 5 F. Sensorik Dx Klinik : riwayat kejang + obs konvulsi Dx Etiologis : epilepsi5 5

udem

Cefadroxil 2x500 mg PCT 500 gram 3x1 tab Asam Folat 2x1 tab

Catatan dokterTgl 8/4/2013 T = 100/70 S O : susah makan : KU/K TSS/CM H+7 N = 82x/menit S = 36 P = 18x/menit

Kepala : normacephali Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+ Leher : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : agak hangat GCS : M6V5E4 TIK = (-) L.N.K = (-) TRM = (-) F. Koordinas : baik F. Luhur : baik F. Otonom : baik P : fenitoin 100 mg 3x1 caps Asam Folat 2x1 tab Klonazepam 2x2 mg R. Fisiologis R. Patologis F. Motorik 5 5 F. Sensorik Dx Klinik : riwayat kejang + obs konvulsi Dx Etiologis : epilepsi5 5

udem

Catatan dokterTgl 9/4/2013 T = 100/70 S O H+8 N = 88x/menit S = 36 P = 18x/menit

: susah makan, suka kaget kalau bangun, BAB susah : KU/K TSS/CM

Kepala : normacephali Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+

Leher : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : agak hangat GCS : M6V5E4 TIK = (-) L.N.K = (-) TRM = (-) F. Koordinas : baik F. Luhur : baik F. Otonom : baik P : fenitoin 100 mg 3x1 caps Asam Folat 2x1 tab Klonazepam 2x2 mg Persidal 2 mg -0- ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN S O A P : duduk tenang, bicara kekanak-kanakan :? : OS kurang konvulsi : pestisidal -0- R. Fisiologis R. Patologis F. Motorik 5 5 F. Sensorik Dx Klinik : riwayat kejang + obs konvulsi Dx Etiologis : sups. epilepsi5 5

udem

Catatan dokterTgl 10/4/2013 T = 100/70 S O H+8 N = 88x/menit S = 36 P = 18x/menit

: susah makan, suka kaget kalau bangun, BAB susah : KU/K TSS/CM

Kepala : normacephali Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+ Leher : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : agak hangat GCS : M6V5E4 R. Fisiologis udem

TIK = (-) L.N.K = (-) TRM = (-) F. Koordinas : baik F. Luhur : baik F. Otonom : baik P : fenitoin 100 mg 3x1 caps Asam Folat 2x1 tab Klonazepam 2x2 mg Persidal 2 mg -0- ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN S O A P

R. Patologis F. Motorik 5 5 F. Sensorik Dx Klinik : riwayat kejang + obs konvulsi Dx Etiologis : sups. epilepsi5 5

: duduk tenang, bicara kekanak-kanakan :? : OS kurang konvulsi : pestisidal -0-

Hasil LaboratoriumNo Lab : 14 U Pasien : Nn. Arya Suci Tgl : 1 April 2013 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN GULA Glucotest 93 (Normal) mg% 80-125 jam 19:00:25 HASIL SATUAN RUJUKAN

PEMERIKSAAN KIMIA DARAH SGOT SGPT Ureum Kreatinin Na K+ Cl PAKET Leukosit 7400 ui 5000-10000 30 27 *16 0,7 146 *3,6 97 u/i u/i mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L P :