of 45/45
BAB I DEFINISI REKAM MEDIS Defi ni si rekam medi s menurut Ikata n Dokter Indonesia (IDI) ialah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien.Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu: a. Indiv idu: su atu info rmasi te ntang k ondi si keseh atan dan p enyak it pasie n yang  bersangkutan dan sering disebut patient record.  b. ana!emen: suatu informasi tentang pertanggung!a"aban apakah dari segi mana!emen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang  bersangkutan. #emudi an$ penger tia n rekam me di s menurut I%&R' (  International  Federation Health Record Organization) adalah a hea lth recor d contains all information about a patient, his illness and treatment and the entries in it are recorded in the order in which event of care occours (rekam medis berisi semua informaasi mengenai pasien$ penyakit$ pengobatan$ dan rekaman yang didalamnya sesuai dengan urutan pelayanan /pera"atan). enuru t raktik #edok teran *o. 2+ , ahu n 2--asal ayat( 0)$ yan g dimaks ud den gan rekam medis ada lah ber kas yan g ber isi cat atan dan dok ume n tentang ide nti tas pas ien$ pemerik saan $ pen gob ata n$ tindak an dan  pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis menurut eraturan enteri #esehatan Republik indonesia  *omor 2+/1*#1/1R/III/2-- 3 adalah berkas yang berisikan catatan doku men tentang ident itas$ pemerik saan$ pengob atan$ tindak an$ dan pelayanan lai n ya ng telah diberi kan kepada pa sien. eda ngkan me nurut Departe me n #eseh atan Re publ ik Indonesia $ rek am medi s adala h ke ter angan baik ya ng tertulis/terekam tentang identitas pasien$ anamnesa$ penentuan fisik$ laboratorium$ dia gnosa segala pel aya nan dan tindak an yan g dib erik an kep ada pasi en dan  pengobatan baik ra"at !alan$ ra"at inap$ dan ga"at darurat. enurut 4emala &atta$ rekam medis merupakan kumpu lan fakta tentang ke hi dupan ses eoran g da n ri"ayat pe nyaki tnya $ termasuk ke adaan sakit $  pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan 1

Rekam Medis Isi

  • View
    110

  • Download
    6

Embed Size (px)

DESCRIPTION

salah satu hasil presentasi kelompok

Text of Rekam Medis Isi

BAB IDEFINISI REKAM MEDIS

Definisi rekam medis menurut Ikatan Dokter Indonesia (IDI) ialah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien.Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu:a. Individu: suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut patient record.b. Manajemen: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan.Kemudian, pengertian rekam medis menurut IFHRO (International Federation Health Record Organization) adalah a health record contains all information about a patient, his illness and treatment and the entries in it are recorded in the order in which event of care occours (rekam medis berisi semua informaasi mengenai pasien, penyakit, pengobatan, dan rekaman yang didalamnya sesuai dengan urutan pelayanan /perawatan).Menurut UU Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat(1), yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia, rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis/terekam tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.Menurut Gemala Hatta, rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien (Elvira, 2012).Jadi dapat disimpulkan bahwa rekam medis adalah suatu tindakan pencacatan seorang pasien yang sedang berobat ke rumah sakit mulai dari pencacatan identitas, riwayat alamiah penyakit, anamnesa, dan sebagainya yang dilakukan oleh seorang tenaga kesehatan yang ada di rumah sakit dan bersifat sangat rahasia.

BAB IILANDASAN HUKUM

1.1 Kebijakan Rekam MedisKebijakan-kebijaka yang mengatur mengenai Rekam Medis adalah sebagi berikut:1. Undang-Undang Kesehatan No. 23 Tahun 1992 pasal 53Disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya, untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien. Yang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik (ayat: 2). Standar profesi ini dibuat oleh organisasi profesi dan disyahkan oleh pemerintah. Sedangkan tenaga kesehatan yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat. Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah hak terhadap informasi, hak untuk memberikan persetujuan, hak atas rahasia kedokteran dan hak atas pendapat kedua (second opinion).2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 34/Birhub/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit.Rumah Sakit disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya Rencana Induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan : (a) mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan (b) membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.3. Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII Tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records.Dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur penyelenggaraan rekam medis4. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam medik.Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit5. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Peraturan Pemerintah ini mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis.6. Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetujuan pasien terhadap tindakan medis yang akan diterimanya dengan memberi penjelasan secara lengkap terhadap akibat dan risiko yang ditimbulkannnya.7. SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis.Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan rekam medis.

1.2 Pelanggaran dan Sanksi Rekam MedisPelanggaran kerahasiaan rekam medis ini telah melanggar Pasal 13 KODEKI, Pasal 4 Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, Pasal 322 KUHP dan Pasal 79 butir c Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Lebih lengkap rumusan pasalnya adalah sebagai berikut: 1. Pasal 13 KODEKI : Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang penderita, bahkan juga setelah penderita itu meninggal dunia. Pelanggaran etik tidak menimbulkan sanksi formal bagi pelakunya, sehingga terhadap pelakunya hanya diberikan tuntutan oleh dewan pembina yang bertugas memberikan arahan, pertimbangan, petunjuk, saran dan nasehat. Sanksi yang diberikan terhadap pelanggaran etik rekam medis bergantung pada berat dan ringannya pelanggaran etik tersebut. Bentuk-bentuk sanksi pelanggaran etik rekam medis dapat berupa: a. Teguran atau tuntutan secara lisan atau tulisan b. Penurunan pangkat atau jabatan c. Penundaan kenaikan pangkat atau jabatan d. Untuk kasus pelanggaran etikolegal, dapat diberikan hukuman sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku dan diproses ke pengadilan e. Pencabutan izin 2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Pasal 4 : Terhadap pelanggaran ketentuan mengenai : wajib simpan rahasia kedokteran yang tidak atau tidak dapat dipidana menurut Pasal 322 KUHP, maka Menteri Kesehatan dapat melakukan tindakan administratif berdasarkan Pasal 11 Undang-undang Tenaga Kesehatan. 3. Pasal 322 Kitab Undang-undang Hukum Pidana : Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpannya karena jabatan atau pencariannya, baik yang sekarang maupun yang dahulu, diancam dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau pidana denda paling banyak sembilan ribu rupiah. 4. Pasal 79 butir c Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran : Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp.50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban dalam Pasal 51 huruf c yaitu merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meinggal dunia. Seperti yang kita ketahui peraturan-peraturan hukum pidana Umum di Indonesia terwujud dalam Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) sedangkan peraturanperaturan Hukum Pidana Khusus adanya tersebar dalam perbagai Undangundang yang secara khusus dan tersendiri mengatur tentang delikdelik tertentu lebih mendalam daripada pengaturannya dalam KUHP yang bersifat umum. Selaras dengan adagium atau semboyan Lex Specialis Derogat Lex Generali (hukum yang khusus mengenyampingkan hukum yang umum), maka untuk delik delik tertentu yang diatur dalam ketentuan khusus sepanjang telah diatur oleh undangundang tersendiri, KUHP tidak berlaku penerapannya terhadap delikdelik tertentu tersebut. Dan Oleh karena undang-undang memiliki dasar hukum yang lebih tinggi dari sekedar Keputusan Menteri Kesehatan, maka makna rekam medis harus mengacu pada Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek kedokteran tersebut.Sanksi pidana dalam Undang undang praktek Kedokteran Pasal 79 butic c, berupa pidana kurungan paling lama satu tahun dengan denda sejumlah lima puluh juta rupiah terhadap pelaku pelanggaran rekam medis terbilang cukup berat. Ketentuan hukum pidana yang bersifat imperatif dan kejam ini dapat menjadi bumerang bagi tenaga medis. Delik ini adalah delik aduan, dimana perkara itu tidak dapat diusut tanpa pengaduan dari orang yang dirugikan.Pengaduan itu dapat dicabut kembali, selama belum diajukan ke sidang pengadilan. Namun walaupun demikian, pada Pasal 4 Penjelasan PP Nomor 10 Tahun 1966 disebutkan bahwa: Demi kepentingan umum Menteri Kesehatan dapat bertindak terhadap pelanggaran rahasia kedokteran, meskipun tidak ada suatu pengaduan. Sebagai contoh: Seorang pejabat kedokteran berulang kali mengobrolkan di depan orang banyak tentang keadaan dan tingkah laku pasien yang diobatinya. Dengan demikian la telah merendahkan martabat jabatan kedokteran dan mengurangi kepercayaan orang kepada pejabat pejabat kedokteran.

BAB IIITUJUAN, FUNGSI, MANFAAT, PRINSIP, SIFAT, DAN UNSUR

1.1 Tujuan Rekam MedisSecara umum tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai dan dapat dipertanggung jawabkan. Seiring perkembangan teknologi informasi tujuan rekam medis di bagi menjadi 2, yaitu pelayanan pasien secara primer dan sekunder. Berikut tujuan primer dan sekunder rekam medis:Tabel 2: Tujuan Primer Dan Sekunder Rekam MedisTujuan PrimerRekam MedisTujuan SekunderRekam Medis

a. Bagi pasien 1) Mencatat jenis pelayanan yang di terima 2) Bukti pelayanan 3) Mengetahui biaya pelayanan.

a. Edukasi 1) Bahan pengajaran 2) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi 3) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan

b. Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan 1) Membantu kelanjutan pelayanan 2) Sarana pengikat klinisi 3) Menunjang pelayanan pasien 4) Mendokumentasikan pelayanan pasien 5) Menghasilkan rencana pelayanan6) Mendokumentasikan faktor resiko pasienb. Peraturan 1) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan 2) Membantu pemasaran pengawasan 3) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan 4) Membandingkan Organisasi pelayanan kesehatan

c. Bagi manajemen pelayanan pasien 1) Menganalisis kegawatan penyakit 2) Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko 3) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu 4) Memberikan corak dalam menggunakan sarana pelayanan c. Riset 1) Mengembangkan produk baru 2) Melaksanakan riset klinis 3) Menilai Teknologi 4) Studi keluaran pasien 5) Mengidentifikasi populasi yang beresiko

Menurut Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), hukum publik 164-191 yang telah ditanda tangani oleh Presiden Bill Clinton pada 21 Agustus 1996, rekam medis memiliki 4 pokok objektif:1. Untuk menjamin portabilitas asuransi dengan mengeliminasi job-lock untuk kondisi pre-excisting.2. Untuk mengurangi penipuan dan penyalahgunaan3. Untuk jaminan keaamanan dan kerahasiaan dari informasi kesehatan4. Untuk menjalankan standar dari informasi kesehatanMenurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis disimpan dengan tujuan: 1. Fungsi komunikasi Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang. 2. Kesehatan pasien yang berkesinambungan Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu dan sesegera mungkin. 3. Evaluasi kesehatan pasien Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan. 4. Rekaman bersejarah Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu. 5. Medikolegal Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka mengenai kondisi, sejarah dan prognosi pasien. 6. Tujuan statistik Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus. 7. Tujuan penelitian dan pendidikan Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian kesehatan. Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat luas, yaitu: 1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien 2. Bahan pembuktian dalam hukum 3. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan 4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan 6. Fungsi komunikasi 7. Kesehatan pasien yang berkesinambungan8. Rekaman bersejarah.

1.2 Fungsi Rekam MedisFungsi rekam medis secara lengkap adalah sebagai adminitrative value, legal value, finacial value, research value, educational value dan documentary value. Karena fungsi rekam medis itulah, maka di negara-negara besar atau di negara-negara maju telah ditentukan satu standar baku baik pembuatan rekam medis yang mencerminkan kualitas/mutu/derajat pelayanan kesehatan yang diberikan oleh sang pengobat pada sang penderita. Fungsi rekam medis di Indonesia bisa dilihat dalam Pasal 14 Permenkes Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, yaitu dapat dipakai untuk:1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;2. Bahan pembuktian dalam perkara hukum;3. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan;4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.Ada tiga alasan yang menyebabkan para pelayan kesehatan (dokter dan para medis) harus wajib menandatangani rekam Medis yang berisi sejarah perkembangan kesehatan pasien dan ringkasannya, yaitu (periksa Hayt dan Hayt, 1964:42-44).1. Pasien harus dilindungi2. Tanda tangan dokter yang merawat itu relevan jika kasus tersebut sampai di pengadilan;3. Untuk mencegah kegagalan bagi rumah sakit dalam memperoleh akreditasi.Dengan tiga alasan tersebut di atas, maka rekam medis dapat berfungsi sebagai dokumen hukum yaitu sebagai alat bukti dokumen undang-undang yang bernilai sebagai keterangan/saksi ahli/expert wittness (Periksapasal 164RIB untuk perkara perdata, dan pasal 184 KUHP untuk perkara pidana). Dengan demikian pembubuhan tanda tangan itu sebagai bukti bahwa keputusan yang diambil oleh pasien itu tanggung jawabnya, sedangkan apa yang dilakukan oleh pelayan kesehatan (dokter dan paramedis) yang memberikan informasi yang lengkap dan akurat bertanggungjawab atas kelengkapan dan kenaran informasinya.Di samping itu, agar rekam medis yang mengandung informed consent itu dapat berfungsi sebagai alat bukti di dalam proses peradilan, maka isi rekam medis modern (Contents of a Modern Medical Record) harus meliputi hal-hal sebagai berikut :1. Identification Data (Identifikasi data);2. Provisional Diagnosis (Diagnosis awal);3. Chief Complaint (Keluhan utama);4. Present Illness (Penyakit yang diderita saat ini/saat masuk);5. History and Physical examination (Sejarah pemeriksaan fisik);6. Consultations (Konsultan/para konsultan jika lebih dari satu);7. Clinical Laboratory Reports (Laporan laboratorium klinik);8. X-ray Reports (Laporan kamar X-ray);9. Tissue Report (Laporan Kamar bebat);10. Treatment-Medical and Surgical (tindakan medik operatif);11. Progress Notes (Catatan Kemajuan);12. Final Diagnosis (diagnosis akhir);13. Summary (Ringkasan); dan14. Autopsy Findings(Penemuan-penemuan otopsi)

1.3 Manfaat Rekam MedisAda beberapa pendapat tentang manfaat rekam medis. Di bawah ini adalah manfaat rekam medis menurut Gibony (2012) yang disingkat sebagai ALFRED:1. Adminstratlve value, yaitu Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan. 2. Legal value, yaitu Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan3. Financial value, yaitu Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien4. Research value, yaitu Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan. 5. Education value, yaitu Rekam Medis sebagai sebuah instrumen untuk proses pembelajaran baik bagi rumah sakit maupun bagi peserta pendidikan. Data/informasi perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik kepada pasien dapat dijadikan referensi pengajaran 6. Documentation value;yaitu Rekam Medis bermanfaat sebagai sumber data dan informasi yg harus didokumentasi sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan RSBerdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 pasal 13 ayat (1) hingga ayat (3) dijelaskan bahwa bahwaterdapat 5 pemanfaatan rekam medis yaitu:1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasienRekam medis dapat dipakai sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien, karena rekam medis merupakan dasar dalam melakukan pencatatan daata yang akan datang.

2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukumKesadaran masyarakat terhadap hukum yang berlaku, membuat mereka tahu akan hak-hak mereka sebagai penerima pelayanan kesehatan. Salah satunya adalah mereka berhak mengajukan tuntutan terhadap kelalaian yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan dan menggugat ganti kerugian, apabila mereka merasa dirugikan oleh tindakan para tenaga kesehatan.3. Bahan untuk kepentingan penelitianAdanya rekam medisdapat mendukung penemuan-penemuan baru, karena rekam medis mengandung data-data yang dapat dipakai sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan danRekam medis yang berisi urutan kegiatan pelayanan kesehatandapat dipergunakan sebagai pertanggungjawaban keuangan dalam menentukan biaya pelayanan kesehatan serta sumber perencanaan keuangan rumah sakit di masa yang akan datang.5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.Penderita rawat tinggal maupun penderita rawat jalan yang memperoleh pelayanan kesehatan, merupakan sampel yang sangat bermanfaat dalam pembuatan statistik kesehatan.Dengan pembuatan statistik kesehatan, maka dapat dipantau sejauh mana pelayanan kesehatan yang telah diberikan.

1.4 Prinsip PencatatanRekam MedisPencatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki aturan tersendiri. Akan tetapi, pada dasarnya memiliki prinsip yang sama di antaranya sebagai berikut (Soeparto dkk., 2010) :1. Catat secara tepatTenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan pencatatan dalam waktu secepat mungkindengan pelaksana observasi dan pemberian tindakan secara tepat. Jika pencatatan dilaksanakan pada akhir dinas,dikhawatirkan akan terlupakan dan informasi yang didapat tidak akurat.2. Hindari pencatatan dengan sistem blokKebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu waktu atau dikenal sistem blok memiliki banyak kelemahanseperti kehilangan banyak informasi, tidak akurat, dan waktu pencatatan tidak terstruktur. Oleh karena itu, kebiasaanmencatat laporan perkembangan pasien dengan menggunakan sistem blok perlu dihindari.3. Catat segera setelah pemberian tindakanPencatatan dalam rekam medis seharusnya dilakukan setelah pemberian tindakan pada pasien. Hal ini dilakukanuntuk menghindari adanya informasi yang bias dan tidak akurat karena pencatatan yang lama tidak mencerminkanrespons secara langusng pada pasien.4. Isi bagian format pencatatan yang masih kosongPencatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari munculnya pertanyaan seperti sudahkah datadiperoleh atau dikaji untuk menghindari interpretasi dalam pencatatan yang kosong. Oleh karenanya, beberapafasilitas atau tempat pelayanan kesehatan memiliki aturan tersendiri, seperti pencantuman garis datar atau lainnya.Kemudian menurut Centers for Medicare dan Medicaid Services dan TrailBlazer Kesehatan Enterprise, LLC prinsip rekam medis ada 10, diantranya:1. Rekam medis harus lengkap dan dapat dibaca.2. Dokumentasi dari setiap pertemuan pasien harus mencakup: a. Tanggal; b. Alasan pertemuan itu;c. Sesuai sejarah dan pemeriksaan fisik dalam hubungan dengan keluhan utama pasien; d. Review lab, x-ray data dan layanan tambahan lainnya, bila sesuai; e. Penilaian, dan f. Rencana untuk perawatan (termasuk rencana debit, jika sesuai) 3. Diagnosa masa lalu dan sekarang harus dapat diakses oleh mengobati dan/atau dokter konsultasi. 4. Alasan dan hasil X Ray, tes laboratorium dan layanan tambahan lainnya harus didokumentasikan atau dimasukkan dalam catatan medis. 5. Faktor risiko kesehatan yang relevan harus diidentifikasi 6. Perkembangan pasien, termasuk respon terhadap pengobatan, perubahan dalam pengobatan, perubahan dalam diagnosis, dan pasien non-kepatuhan, harus didokumentasikan. 7. Rencana tertulis untuk perawatan harus mencakup, jika diperlukan: a. perawatan dan obat-obatan, menentukan frekuensi dan dosisb. setiap arahan dan konsultasic. pasien / pendidikan keluarga, dan d. petunjuk khusus untuk tindak lanjut. 8. Dokumentasi harus mendukung intensitas evaluasi pasien dan/atau perawatan, termasuk melalui proses dan kompleksitas medis pengambilan keputusan s berkaitan dengan keluhan utama pasien untuk pertemuan itu.9. Semua entri ke catatan medis harus tanggal dan dikonfirmasi. Kode CPT/ICD-9-CM dilaporkan pada formulir CMS-1500 klaim harus mencerminkan dokumentasi dalam catatan medis.

1.5 Sifat Rekam MedisSecara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis bersifat rahasia. Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.

1.6 Unsur Rekam MedisUnsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan rekam medis adalah sebagai berikut :1. Unsurinformasi2. Unsur proses pembuatannya3. Unsur pemilikan kemanfaatannya4. Unsur sistematika isi rekam medis, 5. Organisasi pengelolaan dan tanggungjawab, dan 6. Tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya.Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi tentangrekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapatperhatiankhususterutamayangadakaitannyasecarasecaralangsungdengan info med consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian awas bukan alat buktimenurut undang-undang/ berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atauperkara, walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkanbernilai sebagai bukti.

BAB IIIKLASIFIKASI

1. Menurut BentukRekam medis dapat dikelompokkan menjadi 2 jenis, yaitu:1. Rekam medis konvensionalRekam medis yang terbuat dan berbentuk lembaranlembaran kertas yang diiisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer yang telah diprint. Bentuk rekam medis ini sangat umum dan dapat ditemukan diseluruh rumah sakit, klinik, maupun praktek dokter.Keuntungan dari RM bentuk konvensional ini adalah mudah untuk didapatkan, bisa dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis yang tidak memerlukan ketrampilan khusus, mudah dibawa dan mampu di isi kapan saja dan di mana saja. Namun RM dalam bentuk ini memiliki kerugian, yaitu dapat terjadi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan, tidak ringkas, mudah rusak oleh keadaan basah, mudah terbakar karena terbuat dari bahan kertas, memiliki keterbatasan dalam hal penyimpanan karena bentuknya yang bisa dikatakan besar, dan kerapian dari penulisan akan berkurang.2. Rekam medis elektronikRekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik berupa datadata di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer. Bentuk rekam medis ini sangat jarang ditemukan. Hanya ditemukan pada rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih.Rekam medis dalam bentuk ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, yaitu ringkas, bisa menampung dalam jumlah yang sangat banyak, tidak memakan banyak tempat dalam hal penyimpanan karena disimpan dalam bentuk data komputer, bisa disimpan lama, serta mudah dan cepat diakses. Di samping itu, kerugian dari rekam medis bentuk ini juga ada, yaitu mudah terserang virus yang merusak data, tidak semua orang bisa mengoperasikannya, hanya terjangkau oleh kalangan tertentu, tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik, dan biaya awal tinggi.Namun rekam medis elektronik belum berkembang begitu cepat dikarenakan tidak adanya hukum yang jelas sehingga apabila terjadi kesalahan tidak ada landasan hukum yang kuat untuk mempertanggungjawabkannya dan dari segi keamanan yang kurang terjamin, karena pada saat ini sering terjadi pencurian data berbasis elektronik.Pada kenyataannya, rekam medis bentuk konvensional yang banyak ditemukan dan sebagai standar bentuk rekam medis di dalam suatu rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter.

2. Di Rumah SakitDi dalam rumah sakit dapat 2 jenis rekam medis, yaitu:1. Rekam Medis Pasien Rawat JalanPasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi pasien antara lain :a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)b. Riwayat penyakit (anamnesa), tentang keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan, laporan pemeriksaan fisik (ermasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning MRI, dan lainlain), diagnosa dan/atau diagnosa banding, dan instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.2. Rekam Medis Pasien Rawat InapUntuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan tambahan.- Persetujuan tindakan medik- Catatan konsultasi- Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya- Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan- Resume akhir dan evaluasi pengobatan3. Rekam Medis Berdasarkan Masalah(POMR = Problem Oriented Medical Record)Rekam medis yang digunakan pada pelayanan kedokteran keluarga banyak macamnya. Jika rekam medis tersebut sekaligus dipakai sebagai alat Bantu untuk merumuskan alur pikir dan atau pedoman dalammelakukan masalah kesehatan yang sedang ditangani,maka RM ini disebut Rekam Medis yang berorientasi Masalah (POMR = Problem Oriented Medical Record).POMR ini pertama kalu diperkenalkan oleh Weed (1968) dan akhir-akhir ini makin banyak dipergunakan.Rekam medis berorientasi masalah atau problem oriented medical record adalah system pencatatan medis yang dikembangkan dengan pendekatan metode ilmiah untuk menunjang pemecahan masalah secara klinik. POMR ini biasanya digunkan di pusat-pusat pendidikan. Adapun tujuan dari POMR adalah untuk:a. Mencatat riwayat kesehatan pasien dan keluarganya secara lengkap sesuai dengan permasalahan yang ada.b. Memperoleh keterangan yang jelas tentang riwayat medis dan permasalahan kesehatan pasien dan keluarganya dalam waktu yang singkat.Terdapat 4 Unsur pokok pada POMR(Geyman, 1971) ini, yaitu:1. Data Dasar Keluarga(Data Base)Berupa: data demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya.2. Data Masalah Kesehatan(Problem List)Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan penilaiannya(assessment).3. Rencana Awal(initial Plan)Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan.

4. Catatan Kemajuan(Progress Note)Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:a. Uraian narasi(narrative notes)b. Lembar alur(floe sheets)c. Ringkasan setelah pasien sembuh(discharge summary)

4. Data Masalah KesehatanMasalah kesehatan secara umum dibagi menjadi 2, yaitu:1.Masalah aktifa. Masalah yang masih atau sedang berlangsung.b. Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.c. Masalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan khusus.d. Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan pasien saat ini maupun masa yang akan datang (faktor resiko yang akan datang)2. Masalah inaktifa. Masalah yang masih tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus, misal polio 10 tahun yang lalu dengan atrofi 1 kaki, sekarang sudah bekerja tetapi jalannya pincang,dsb.b. Masalah masa lalu yang mungkin terjadi penyebab atau diduga ada kaitannya dengan masalah yang sekarang, misal : anak dengan riwayat kelahiran asfiksia berat saat ini mendderita sering kejang.c. Masalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan kambuh lagi, misalnya ulkus peptikum, TBC paru dsb.

5. Contoh Formulir Rekam MedisPerolehan data rekam medis pasien dapat diperoleh melalui form. Berikut beberapa perbedaan data rekam medis dalam negeri dengan data rekam medis luar negeri:Formulir Rekam Medis dalam NegeriFormulir Rekam Medis Luar Negeri

Secara garis besar perbedaan formulir data rekam medis dalam negeri dengan data rekam medis dari luar negeri dapat dilihat dari segi pengisian data. Formulir dari dalam negeri harus dilakukan oleh orang yang benar-benar ahli dikarenakan data yang diisikan berupa data deskriptif tentang kondisi kesehatan pasien, sedangkan formulir luar negeri lebih mudah untuk input data dikarenakan format yang diberikan berupa multiplechois. Selain itu, di dalam formulir luar negeri terdapat data riwayat kesehatan keluarga yang tidak terdapat di formulir dalam negeri, yang bertujuan untuk mengetahui faktor penyebab terjadinya suatu penyakit pasien apakah tertular oleh anggota keluarga yang lain.Jadi dapat disimpulkan bahwa data yang diperoleh dari formulir rekam medis luar negeri lebih terperinci dan spesifik dibandingkan dengan formulir rekam medis dari rumah sakit didalam negeri.

BAB IVSTRUKTUR DEPARTEMEN

1.1 Tugas Departemen Rekam MedisKeberadaan departemen rekam medis adalah hal yang esensial dalam sebuah rumah sakit. Hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat berguna sebagai landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medik.Secara umum, departemen rekam medis bertanggung jawab dalam menyelenggarakan, menjaga, mengelola rekam medis. Administator dari rumah sakit harus menyediakan tempat penyimpanan rekam medis, menyediakan staf yang tercukupi. Staf Departemen rekam medis ini bertanggung jawab untuk menjaga keamanan catatan medis dari gangguan, penggunaan yang tidak sah, menjaga kerahasiaan dari informasi yang terdapat dalam catatan rekam medis pasien.Fungsi departemenrekam medis adalah sebagai berikut:1. prosedur pendaftaran, termasuk identifikasi pasien dan pengembangan juga pemeliharaan indeks pasien master (MPI)2. Pengambilan catatan medis untuk perawatan pasien3. Mengganti dan atau melengkapi catatan rekam medis ketika pasien rawat inap telah keluar atau meninggal4. Mengkoding penyakit dan operasi yang telah dilakukan bagi pasien rawat inap atau pasien yang telah meninggal5. Mengajukan catatan medis6. Penilaian pelayanan rekam medis7. Melengkapi dan menyelesaikan laporan bulanan dan tahunan8. isu-isu yang berkaitan dengan merilis informasi pasien dan masalah-masalah hukum lainnya.Rekam medis rumah sakit merupakan instrumen yang mudah diihat dan digunakan dalam mengevaluasi perawatan pasien. Meskipun rekam medis menyajikan kekayaan data untuk pihak ketiga yang tak terhitung jumlahnya, kualitasperbaikanyang mengulas,danpihak ketigayang membayar, salah satu permasalahan yang paling umum adalah tunggakan rekam medis. Tidak semua dokter melengkapi rekam medis mereka secara tepat waktu dan akurat menurut anggaran rumah tangga staf medis. Hal ini cenderung menjadi masalah yang dihadapi oleh administrator rekam medis di semua negara.Pada analisis yang paling akhir, pengukuran yang paling efektif yang dilaksanakan ialah pemberhentian hak sementara sampai dokter melengkapi catatanya. Hal ini biasanya dilakukan oleh CEO atau yang ditunjuk untuk melakukan hal ini dengan pengesahan oleh dewan. Padakenyataannya,jikamasalahtunggakan adalah serius, mereka bisa membahayakan akreditasi rumah sakit.

1.2 Struktur Organisasi Depatemen Rekam Medis Rumah SakitDepartemen Rekam Medik dikepalai oleh kepala departemen rekam medis dan kemudian dibagi dalam dua bagian yaitu kepala sub seksi registrasi yang meliputi pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap dan yang kedua adalah kepala sub seksi penyimpanan dan pelaporan yang meliputi perakitan, penyimpanan, pengolahan data, serta keterangan medis.Bagan Struktur Organisasi Departemen Rekam Medis di Rumah Sakit

Kepala DepartemenRekam Medis

Kepala Sub Seksi RegistrasiKepala Sub Seksi Penyimpanan dan Pelaporan

Pendistribusian dan penyimpananStatistik dan pelaporanAssembling, cooding, dan IndexingPENDAFTARAN RAWAT INAP PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Gambar 1: Struktur Departemen Rekam Medis

a. Tugas Direktur Departemen rekam medik ialah untuk mengorganisasikan dan mengatur sistem rekam medis dan untuk menyediakan jasa rekam medis yang efisien untuk rumah sakit. Secara khusus, tugas direktur rekam medis adalah:1) Mengatur, membagi tugas, dan mengawasi pelaksanaan kegiatan rekam medis2) Memberi pengarahan pelaksanaan tugas staf Rekam Medis3) Memberi bimbingan pelaksanaan tugas staf Rekam Medis4) Memimpin rapat tingkat unit5) Penilaian pelaksanaan tugas staf dan perencanaan pengembangan SDM unitb. Kepala sub seksi registrasi1) Menyusun langkah kegiatan pendaftaran pasien dan kegiatan pencatatan identifikasi pasien, serta teknis wawancara terhadap pasien yang akan berobat2) Membagi tugas dan memberi petunjuk serta mengawasi pelaksanaan petugas pendaftaran pasien3) Mengkoordinasi pengisian jaminan kesehatan4) Mengawasi dan menyiapkan berkas rawat jalan dan rawat inap serta KIUPc. Tugas bagain Pendaftaran Rawat jalan1) Mengelola pendaftaran pasien rawat inapd. Pendaftaran Rawat inap1) Mengelola pendaftaran pasien rawat darurate. Kepala Sub Seksi Penyimpanan dan Pelaporan 1) Melakukan koordinasi dengan seluruh staf pelaksana untuk menyimpan maupun pengambilan kembali dokumen / berkas Rekam Medis di rak penyimpanan 2) Melakukan monev kegiatan penyimpanan rekam medis 3) Membuat laporan setiap kegiatan pengambilan dan pengembalian berkas rekam medis4) Menyiapkan bahan rancangan kegiatan penyimpanan Rekam Medis secara fisik maupun dalam bentuk digital 5) Mengkoordinasi pembuatan Laporan berkala dan laporan khusus kegiatan pengolahan rekam medisf. Assembling, cooding, dan Indexing1) Melakukan tugas assembling rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap, meliputi memeriksa kelengkapan rekam medis, menyusun rekam medis sesuai urutan yang telah ditentukan2) Mensortir folder berdasarkan tepi angka hilir3) Memisahkan rekam medis yang belum lengkap isinya/kuantitasnya untuk dilengkapi sesuai dengan hak/kewajiban pengisiannya4) Mengkoding diagnosa rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap5) Melakukan analisa ketidak lengkapan catatan medis6) Merapikan dan mengketik hasil visum yang telah diisi oleh dokterg. Statistik dan pelaporan1) Mengontrol kebenaran dan ketepatan sensus harian di instalasi rawat inap2) Membuat lapiran kunjungan pasien rawat jalan, inap dan penunjang medis3) Membuat laporan bobiditas, mortalitas dan penyakit4) Membuat laporan internal yang terdiri dari laporan bulanan kinerja rumah sakit dan kinerja mutu instalasi rekam medis5) Membuat laporan eksternal yang ditujukan ke departemen kesehatan dan jajarannyah. Pendistribusian dan penyimpanan1) Mendistribusikan berkas rekam medis untuk pasien yang akan berobat sesuai permintaan2) Menyimpan dan merawat berkas rekam medis yang kembaliMenyimpan dan merawat berkas rekam medis yang kembali ke ruang rekam medis3) Membuat ruang penyimpanan rekam medis bersih dan rapi4) Mempersiapkan keseluruhan kebutuhan logistik5) Mendistribusikan pengisian resume dan klaim asuransi ke dokter6) Melaksanakan retensi status rawat jalan dan rawat inap yang telah non aktif

BAB VITAHAPAN DAN SISTEM REKAM MEDIS

1.1 Perencanaan Rekam MedisPerencanaan sangat dibutuhkan dalam menjalankan suatu sistem, salah satunya adalah perencanaan rekam medis yang dapat dilakukan melalui tahap analisis permasalahan.1. Identifikasi masalahMasalah adalah kesenjangan antara harapan dan kenyataan. Identifikasi masalah dilaksanakan dengan membuat daftar masalah yang dikelompokkan menurut jenis program, cakupan mutu, ketersediaan sumber daya.Masalah yang terjadi dapatdilihat dari sistem yang diterapkan sebelumnya, khususnya sistem-sistem yang mengalami kendala.2. Menetapkan prioritas masalahMengingat adanya keterbatasan kemampuan mengatasi masalah secara sekaligus, ketidak tersediaan teknologi atau adanya keterkaitan satu masalah prioritas dengan kesepakatan tim. Berdasarkan urutan masalah maka didapatkan prioritas masalah dengan mengaitkan tingkat urgensi (U), series (S), growth (G). Urutan prioritas masalah yang ada di bagian pendaftaran adalah : a) Tidak ada standar prosedur sebagai pedoman kegiatan di bagian pendaftaran. Pembuatan diagram alur pendaftaran pasien, SOP, prosedur kerja, dan instruksi kerja, diharapkan dapat dijadikan acuan untuk melakukan setiap kegiatan yang ada di bagian pendaftaran. Petugas pendaftaran mempunyai dasar untuk melakukan kegiatan secara terstruktur sehingga sistem rekam medis khususnya di bagian pendaftaran dapat berjalan dengan baik. b) Pasien tidak membawa kartu. Pemanfaatan teknologi komputerisasi sangat diperlukan dalam permasalahan ini. Pasien tidak perlu menunggu lama untuk mencari nomor rekam medisnya jika dia tidak membawa kartu karena database pasien sudah ada dalam komputer. Oleh sebab itu, petugas pendaftaran diharapkan bisa melakukan penyimpanan database secara komputerisasi melalui microsoft excell. c) Sistem komputerisasi belum berjalan optimal Perkembangan zaman menuntut setiap tenaga kerja bisa mengaplikasikan komputer. Salah satu cara adalah dengan mengikuti beberapa pelatihan komputer untuk mendukung kelancaran prosedur dalam menginput data.d) Pengisian formulir pendaftaran pasien rawat jalan tidak lengkap bahkan pasien tidak menuliskan data diri mereka ketika melakukan pendaftaran.Tingkat pendidikan yang masih relatif rendah adalah salah satu faktor ketidaklengkapan/ketidakterisian formulir pendaftaran dikarenakan jumlah pasien yang masuk dalam kategori pralansia/lansia masih relatif banyak. Beberapa diantaranya beranggapan bahwa pengisian formulir akan memperlambat proses pendaftaran. Masyarakat awam belum begitu memahami sistem pendaftaran dengan model seperti ini. Pengisian formulir akan mengidentifikasi data pasien yang dibutuhkan oleh petugas sehingga pasien tidak akan menunggu panggilan untuk ditanya data diri nya.3. Merumuskan masalahMerumuskan masalah mencakup apa masalahnya, siapa yang terkena masalahnya, berapa besar masalahnya, dimana masalah itu terjadi dan bila mana masalah itu terjadi.Berdasarkan identifikasi permasalahan, dapat dihasilkan permasalahan-permasalahan yang terjadi dipendaftaran. Baik permasalahan yang disebabkan oleh pasien, petugas pendaftaran, maupun sistem yang berlaku. Berdasarkan hasil perumusan masalah, permasalahan yang harus diselesaikan terlebih dahulu adalah:a) Pembuatan standar prosedur kegiatan. Standar prosedur yang dimaksud adalah pembuatan diagram alur pelayanan di bagian pendaftaran, Standar Operating Prosedur (SOP), prosedur kerja, dan instruksi kerja.b) Entry database ke dalam microsoft excell/aplikasi e-Health akan sangat membantu petugas dalam proses pencarian nomor rekam medis pasien yang tidak membawa kartu.c) Mengoptimalkan entry dengan cara menempatkan petugas yang berkompetensi dan pelatihan bagi petugas yang belum mampu melakukan entry data.d) Membantu pasien mengisikan form pendaftaran4. Menetapkan cara penyelesaian masalahMenetapkan cara pemecahan masalah dapat dilakukan dengan kesepakatan diantara anggota tim. Bila tidak terjadi kesepakatan dapat digunakan kriteria matriks. Berdasarkan hasil pembuatan matriks untuk menetapkan cara penyelesaian masalah dapat disampaikan bahwa ada beberapa alternatif penyelesaian maslah namun hanya satu yang menjadi cara penyelesaian masalah yang tepat.7 Permasalahan pertama adalah belum adanya standar prosedur sebagai pedoman kegiatan di bagian pendaftaran yang disebabkana oleh Perubahan sistem pendaftaran lama ke sistem pendaftaran yang baru. Alternatif penyelesaiannya hanya ada satu dan akan menjadi penyelesaian masalah terpilih yaitu pembuatan diagram alur pelayanan, SOP, prosedur kerja, dan instruksi kerja. Diagram alur pelayanan berupa bagan dan urutan kegiatan. SOP adalah uraian dari bagan tersebut dilengkapi dengan pengertian, tujuan, kebijakan, unit terkait, dan referensinya. Prosedur kerja merupakan tata cara apa saja yang harus dilakukan dalam melaksanakan proses pendaftaran. Dan instruksi kerja adalah perintah untuk menjalankan urutan pelaksanaan proses pendaftaran. Permasalahan kedua adalah pasien masih belum tertib membawa kartu berobat (lupa/hilang) dan petugas belum mempunyai database yang lengkap di komputer untuk mencari nomor rekam medis dengan cepat. Alternatif penyelesaian masalah adalah petugas memasukkan database di Microsoft Excell, petugas mengeksport data Microsoft Excell ke dalam sistem informasi kesehatan.Pertimbangan pemilihan alternatif permasalahan adalah petugas mampu melakukan entry ke dalam Microsoft Excell.Permasalahan ketiga adalah sistem komputerisasi belum berjalan optimal yang disebabkan oleh keterbatasan tenaga dibagian pendaftaran dan keterbatasan kemampuan petugas yang membantu dibagian pendaftaran (jika kekurangan orang) untuk menjalankan sistem komputerisasi dibagian pendaftaran. Alternatif penyelesaian masalah adalah penjadwalan shift pagi oleh tenaga yang berkompeten dan penambahan petugas jika ada petugas yg dijadwalkan shift lain. Permasalahan keempat adalah pengisian formulir pendaftaran pasien rawat jalan tidak lengkap bahkan pasien tidak menuliskan data diri mereka ketika melakukan pendaftaran yang disebabkan oleh pasien tidak bisa menulis formulir pendaftaran dan pasien tidak tertarik untuk menulis formulir pendaftaran. Alternatif penyelesaian masalah adalah ada petugas yang bertugas mengecek dan mengisikan formulir pendaftaran pasien.Pemilihan penyelesaian yang tepat berdasarkan pertimbangan alternatif penyelesaian disesuaikan dengan situasi dan kondisi di tempat pendaftaran pasien rawat jalan. Berdasarkan pemilihan penyelesaian, peneliti berharap dengan adanya perencanaan kegiatan akan membantu pelaksanaan proses pendaftaran menjadi lebih baik, efektif dan efisien sehingga pelayanan menjadi lebih baik dan pasien mendapatkan kepuasan atas pelayanan di bagian pendaftaran.

1.2 Penerimaan Rekam MedisPasien adalah pemakai jasa pemeliharaan kesehatan yang mempunyai citra pribadi yang mandiri yang mempunyai pilihan bebas dalam mencari dan memilih bantuan. Seorang pasien bukan lagi seorang penerima pelayanan secara pasif, tetapi seorang peserta yang aktif yang bertanggung jawab atas pilihannya dan juga memikul akibat dari pilihannya. Salah satu upaya untuk menunjang mutu pelayanan di rumah sakit adalah dengan memperbaiki sistem penerimaan pasien. Oleh karena itu penerimaan pasien merupakan bagian yang sangat vital dari rumah sakit. Penerimaan pasien di rumah sakit meliputi:

1. Penerimaan pasien rawat jalan baru Pasien baru adalah pasien yang baru datang dan didaftarkan untuk pertama kali pasien mendapat pemeriksaan dari dokter yang merawatnya. Pasien umum, melapor ke informasi kemudian ke loket karcis. Pasien ASKES, melapor ke loket ASKES, dan pasien gakin yaitu pasien miskin yang mempergunakan kartu sehat melapor ke loket kartu sehat. Kemudian pasien menuju loket 4,5,6 yaitu loket penerimaan pasien baru. a. Petugas loket 4,5,6 : 1) Menerima kelengkapan administrasi sesuai aturan pasien kemudian mewawancarai pasien. 2) Input data dan print-out dengan sistem komputer identitas pasien sesuai KTP/SIM dan lain-lain. 3) Membuat print-out Kartu Identitas Berobat (KIB) untuk diserahkan kepada pasien. 4) Membuat print-out KIUP untuk diserahkan kepada petugas KIUP. 5) Mencatat nama pasien dan nomor rekam medis pada buku ekspedisi dan menyerahkan rekam medis kepada petugas transportasi untuk diserahkan kepada perawat di poliklinik. 6) Berdasarkan duplikat print-out data identitas pasien, setelah selesai pelayanan petugas mengisi buku register induk (bank nomor). 7) print-out rekapitulasi harian pasien pengunjung rawat jalan baru. b. Pelaksanaan pembuatan/penyimpanan KIUP : 1) Prin-out KIUP sesuai program yang telah ada di komputer. 2) Menyusun dan menyimpan KIUP sesuai alphabetic indeks. 3) Menyerahkan RM 4 kepada petugas urusan pengelohan rekam medis. 2. Penerimaan pasien rawat jalan ulang, datang tanpa perjanjian a. Petugas loket 8 dan 9 (pelaksana penerima pasien rawat jalan lama). 1) Menerima dan meneliti kelengkapan administrasi pasien yaitu: KIB, karcis, kartu sehat, kartu pengenal askes, rujukan intern/mutasi poliklinik tujuan pasien. 2) Mencatat nomor rekam medis, nama pasien, poliklinik yang dituju, tanggal kunjungan dan cara pembayaran kedalam kertas slip keluar rekam medis untuk dimasukkan kedalam tracer. 3) Mengembalikan KIB/KP askes, potongan karcis dan potongan kartu sehat pada pasien dan mempersilakan pasien menuju poliklinik. b. Pelaksanaan penyimpanan/pengeluaran rekam medis 1) Mencari posisi rekam medis dalam rak. 2) Mengeluarkan rekam medis dari rak dan meletakkan tracer ditempat rekam medis yang dikeluarkan. 3) Petugas loket 10 dan 11 input register penerimaan pasien ulang sesuai format dengan komputer master/transaksi. 4) Menyerahkan rekam medis kepada petugas transportasi.3. Penerimaan pasien rawat jalan ulang, datang dengan perjanjian a. Perawat poliklinik Membuat surat perjanjian rangkap 3 sesuai format RM 3 yaitu : RM 3a untuk pasien, RM 3b untuk petugas loket 8 atau 9 dan RM 3c untuk poliklinik. b. Petugas loket 8 atau 9 Menerima dan meneliti surat perjanjian, mengisi buku daftar surat perjanjian yang berisi data tanggal kunjungan yang direncanakan, nama pasien dan poliklinik tujuan, kemudian menyerahkan daftar perjanjian ke urusan penyimpanan Cq pelaksana pelacakan rekam medis c. Pelaksana pelacak rekam medis Menyusun daftar perjanjian per hari, sehari sebelum tanggal perjanjian, membuat slip keluar rekam medis, mengeluarkan rekam medis dari rak dan meletakkan tracer pada posisi rekam medis, kemudian menyusun rekam medis sistem perjanjian pada rak-rak sesuai poliklinik tujuan.Setelah penerimaan pasien rawat jalan baru, pasien rawat jalan ulang datang tanpa perjanjian dan paisen rawat jalan ulang datang dengan perjanjian selesai, berkas rekam medis diserahkan kepada petugas transportasi. Petugas transportasi rekam medis :1) Menerima/meneliti poliklinik tujuan rekam medis. 2) Mengantar dan menyerahterimakan berkas rekam medis kepada perawat poliklinik sesuai ekspedisi. 3) Setiap jam 13.00 s/d 14.00 mengambil serah terima kembali semua rekam medis dari poliklinik ke sub bagian rekam medis sesuai ekspedisi pagi hari.

Setelah selesai pemeriksaan di poliklinik, ada 4 (empat) kemungkinan yang terjadi yaitu : 1. Pasien boleh pulang dengan diberi resep atau tidak diberi resep 2. Perlu diadakan pemeriksaan lanjutan a. Dokter menentukan tanggal dan jam untuk kunjungan berikut dengan mengisi formulir perjanjian. b. Apabila perlu pemeriksaan laboratorium, kepada pasien deberikan surat permintaan laboratorium. Bila hasil foto dan pemeriksaan lainnya tidak selesai dilaksanakan pada hari yang sama kepada pasien diberikan surat perjanjian. c. Apabila diadakan pemeriksaan EEG, EKG, EMG dan lain-lain, dokter menulis permintaan pemeriksaan. Berkas rekam medis dan pasien dibawah oleh perawat ketempat pemeriksaan yaitu pada Instalasi Diagnostik Terpadu (IDT) atau ke Radiologi. Rekam medis di kembalikan kepada perawat yang membawa pasien tersebut untuk di bawah kembali ke poliklinik asal. Bila konsultasi hasil pemeriksaan tidak dapat dilakukan pada hari yang sama, kepada pasien diberikan surat perjanjian. Berkas rekam medis tetap dikembalikan ke sub bagian rekam medis. 3. Konsultasi ke poliklinik lain a. Dokter poliklinik menulis permohonan konsul b. Perawat mengantarkan berkas rekam medis dan pasien ke poliklinik yang dimintakan konsultasi c. Berkas rekam medis dikembalikan ke poliklinik yang mengirim 4. Pasien perlu rawat (opname)Dokter membuat surat perintah rawat, rekam medis pasien bersama pasiennya dibawa oleh perawat ke sub bagian rekam medis dan melapor ke loket 13. (RSU Gunungsitoli, 2000 : 46)

1.3 Pencatatan Rekam MedisSebelum membahas spesifik mengenai fungsi dan prosedur Depatemen Rekam Medis, kita harus melihat bagaimana pasien dan rekam medis diidentifikasi. Accurate identification of a patient is the backbone of an effective and efficient medical record system. Correct identification is needed to positively identify the patient and ensure that each patient has one medical record number and one medical record (WHO,2006). Tanggung jawab untuk mengidekntifikasi pasien dengan benar terletak pada petugas yang melakukan wawancara dengan pasien pada admission office atau departemen rawat jalan.Petugas harus berhati-hati mempertanyakan pasien atau orang yang menyertai pasien apabila dalam kasus pasien tidak mampu untuk memberikan informasi yang diperlukan (misalnya, anak, orang tua tua, dll). Perlu memastikan bahwa pertanyaan yang diajukan adalah jelas dan dipahami oleh orang yang diwawancarai. Banyak orang yang datang ke rumah sakit atau klinik dalam keadaan gugup dan mungkin mengalami kesulitan dengan beberapa pertanyaan yang sederhana, oleh karena itu mereka harus menenangkan diri dan diberikan waktu untuk merespon. Data yang dikumpulkan harus ditulis dengan jelas pada bentuk yang benar. Correct patient identification enables hospital staff:1. To find a particular patient's medical record whenever they come to the health care facility;2. To link a patient's previous admission or outpatient attendance to the current admission using his or her medical record number;3. To find the correct medical record of patients when there are more than one patient with the same name.Dalam tahap pencatatan terdapat 2 sistem yang penting, yaitu:1. Sistem Penamaan Sistem penamaan adalah tata cara penulisan nama seseorang dalam dokumen rekam medis (DRM) , yang bertujuan untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya. Nama merupakan identitas pribadi yang dimiliki seseorang sejak lahir sampai setelah ia meninggal. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas pada pasien serta untuk membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya sehingga mempermudah dan memperlancar dalam pemberian pelayanan rekam medis kepada pasien yang berobat di rumah sakit. Oleh sebab itu, penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting artinya agar tidak terjadi kekeliruan antara dokumen rekam medis, pasien yang bersangkutan dengan dokumen rekam medis pasien lain.Sistem penamaan yang digunakan sesuai dengan identitas pasien tanpa di ubah susunannya, misalnya nama yang tertera di KTP dan KK untuk tambahan Ny,Nn, Bp,An,Sdr di tulis di akhir nama pasien, sedangkan untuk gelar atau title akan mengikuti di belangkangnya. Nama di tulis dengan huruf cetak dan jelas terbaca yaitu pada formulir 20 (DRM rawat jalan), KIUP, dan KIB. 2. Sistem Penomoran Sistem penomoran dalah tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang berobat keinstitusi pelayanan kesehatan sebagai bagian identitas pribadi pasien yang bersangkutan.Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis, yang terdiri dari1. Petunjuk dari pemilik DRM masing-masing pasien dan identitas pasien2. Memudahkan dalam penyimpanan DRM 3. Memudahkan dalam menemukan kembali DRM Pemberian nomer diklasifikasikan menjadi 3 cara, yaitu :1. Pemberian nomor cara seriPemberian nomor cara seri dikenal dengan nama Serial Numbering System (SNS) adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapat nomor yang baru. Pada sistem ini, KIB dan KIUP tidak diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu nomor rekam medis.Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas mudah mengerjakan. Sedangkan kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis lama, informasi pelayanan klinis menjadi tidak berkesinambungan, dan banyak menggunakan formulir.2. Pemberian nomor cara unitPemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System (UNS) adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapat satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit atau puskesmas, dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Maka dokumen rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam satu folder dibawah satu nomor. Kelebihan pada sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu folder. Dengan demikian maka KIUP sebagai indeks utama pasien yang disimpan ditempat pendaftaran dan KIB yang diberikan pasien akan sangat diperlukan. Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang pernah berkunjung atau sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding cara SNS. Tapi kekurangan ini dapat diatasi dengan cara membuat dua loket yaitu loket untuk pasien baru dan pasien lama. Untuk loket pasien lama dibedakan menjadi dua lagi, yaitu untuk pasien lama yang membawa KIB dan pasien lama yang tidak membawa KIB.3. Pemberian nomor cara seri unitPemberian nomor cara seri unit atau dikenal SerialUnit Numbering System (SUNS) adalah suatu sistem pemberian nomor dengan cara penggabungan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas diberikan nomor baru dengan dokumen rekam medis baru. Kemudian setelah selesai pelayanan, berdasarkan nomor rekam medis pada dokumen rekam medis tersebut dicari di KIUP untuk memastikan pasien tersebut pernah berkunjung atau tidak. Bila ditemukan dalam KIUP berarti pasien tersebut pernah berkunjung dan memiliki dokumen rekam medis lama. Selanjutnya dokumen rekam medis lama dicari di filing, setelah ditemukan dokumen rekam medis baru dan lama dijadikan satu, dan yang menjadi patokan nomor rekam medis adalah nomor yang lama. Sedang nomor baru diberikan lagi ke pasien yang lain. Kelebihan sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat karena semua pasien dianggap pasien baru. Sedangkan kekurangannya yaitu, petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan, informasi klinis menjadi tidak berkesinambungan.

1.4 Penyimpanan Rekam MedisPenyimpanan dokumen rekam medis merupakan usaha melindungi rekam medis dari kerusakan fisik dan isi dari rekam medis itu sendiri. Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap dokumen harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk : 1. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang disimpan dalam rak penyimpanan.2. Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.3. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan biologis. Dalam menyimpan data rekam medis terdapat proses penjajaran. Penjajaran merupakan sistem penataan rekam medis dalam suatu sekuens yang khusus agar rujukan dan pengambilan kembali (retrieve) menjadi mudah dan cepat. Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain. Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu:

1. Sistem Nomor Langsung (StraightNumericalFiling)Suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkanberkas dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis dari awal pada rak penyimpanan. Contoh : kelompokke-1 kelompok ke-2 kelompok ke-3 Seksi 01Seksi 02Seksi 0301-44-98 02-62-75 03-81-55 01-44-99 02-62-76 03-81-56

Kelebihan dari sistem Nomor Langsung (StraightNumericalFiling):a) Sangat mudah dalam pengambilan sejumlah No. RM dalam jumlah banyak dengan nomor yang berurutan pada saat diminta. b) Petugas mudah memahami dan melaksanakannya. Kekurangan dari sistem Nomor Langsung (StraightNumericalFiling):a) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan. b) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu rekam medis dengan nomor terbaru. c) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena petugas tidak terbagi menurut nomor.2. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok tengah. Contoh :kelompok ke-1 kelompokke-2 kelompok ke-3 Seksi 01Seksi 02Seksi 0344-01-98 62-02-75 81-03-55 44-01-99 62-02-76 81-03-56

Kelebihan dari sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing):a) Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya berurutan. b) Penggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem angka akhir. c) Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak. Kekurangan dari sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing):a) Latihan dan bimbingan petugas lebih lama. b) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit. c) Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan pencabutan dokumen non aktif. 3. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.Contoh : kelompok ke-1 kelompokke-2kelompok ke-3Seksi 01Seksi 02Seksi 0398-44-0175-62-0255-81-0399-44-0176-62-0256-81-03

Kelebihan dari sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing):a) Tersebar secara merata b) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu. c) Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan. d) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.e) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). f) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.Kekurangan dari sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing):Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system angka akhir mungkin lebih lama.

1.5 Pemusnahan Rekam MedisPengeolaan Rekam Medis malakukan penyusutan (retensi) dimana akan di klasifikasikan berkas RM pemindahan (berkas RM aktiv), berkas RM rusak Ttidak terbaca, dan berkas Rm tertentu. Berkas RM aktiv menjadi inaktiv dan dinilai oleh tim penilah apakah RM memiliki nilai guna atau tidak. Aanbila masih memilii nilai guna, maka RM akan dilestarikan. Namun, apabila RM tidak memiliki nilai guna, maka dimusnahkan oleh ttim pemusnah.Berkas RM yang rusa atau tidak terbaca akan langsung dimusnahkan. Namun berkas RM tertentu akan dilestarikan atau tetap disimpan Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

1.6 Sentralisasi dan DisentralisasiAda 2 (dua) cara dalam pengelolaan rekam medis, yaitu:1. SentralisasiSentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan baik catatan rekam medis rawat jalan dan rawat inap, disimpan pada satu tempat yaitu bagian rekam medis.Kelebihan sistem sentralisasi :a. Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnyab. Dapat mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.c. Mudah menyeragamkan tata kerja, peraturan dan alat yang digunakan, sehingga mengurangi jumlah biaya yang dikeluarkan.d. Efisiensi kerja petugas.e. Permintaan akan rekam medis mudah dilayani setiap saat.f. Tata kerja dan pertauran mengenai kegiatan pencatatan medik mudah distandarisasig. Mudah menerapkan sistem unit recordKekurangan sistem sentralisasi :a. Perlu waktu dalam pelayanan rekam medisb. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.c. Perlu ruangan yang luas, alat-alat dan tenaga yang banyak terlebih bila tempat penyimpanan jauh terpisah dengan lokasi penggunaan rekam medis, misalnya dengan poliklinik.d. Filing (tempat penyimpan) DRM harus dijaga 24 jam karena setiap saat diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jame. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam karena pasien bisa datang setiap saat dan tempat penyimpanan ada di satu tempat.2. DesentralisasiDesentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pada masing-masing unit pelayanan.Terjadi pemisahan antara rekam medis pasien rawat inap dengan pasien rekam medis rawat jalan.Rekam medis rawat jalan disimpan pada Departemen Pasien Rawat Jalan sedangkan rekam medis pasien rawat inapt disimpan di Departemen Rekam Medis.Kelebihan sistem desentralisasi :a. Efisiensi waktu, dimana pasien mendapat pelayanan lebih cepat.b. Beban kerja yang dilaksanakan petugas rekam medis lebih ringan.c. Pengawasan terhadap rekam medis lebih mudah karena lingkungan lebih sempitKekurangan sistem desentralisasi :a. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan lebih dari 1 folder, sehingga informasi tentang riwayat penyakit pasien terpisah.b. Biaya yang diperlukan untuk pengadaan rekam medis, peralatan dan ruangan lebih banyak.c. Bentuk/isi rekam medis berbeda.d. Menghambat pelayan bila rekam medis dibutuhkan oleh unit lain.

BAB VIIKENDALA REKAM MEDIS

1.1 Kendala Rekam Medis Di IndonesiaKendala-kendala rekam medis yang terjadi di Indonesia adalah sebagai berikut:a. Pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap yang terkadang tidak diisi oleh dokter.b. Dokter tidak tahu pengembalian rekam medis ke tempat penyimpanan atau ke unit rekam medis yang telah ditetapkan oleh rumah sakitc. Adanya kesulitan dalam pengolahan data, data yang tercecer atau pengarsipan data yang belum teratur, seperti halnya penumpukan data pasien, data poliklinik, data rawat inap.d. Data rekam medik yang tersimpan di rak-rak penyimpanan semakin hari semakin bertambah dan semakin menumpuk sehingga memakan tempat yang banyak.e. Banyaknya data rekam medik yang tersimpan terkadang salah penempatan pada tempatnya dan menimbulkan data rekam medik hilang atau rusakf. Pegawai melakukan kesalahan dalam mengolah datag. Pasien ganti rumah sakit sementara catatan rekam medis yang manual di atas kertas sangat sulit untuk di transfer antar rumah sakit apalagi pada kondisi geografis Indonesia dengan bentuk negeri seribu pulau.h. Masalah transportasi menjadi permasalahan yang bisa menghambat pertukaran informasi riwayat kesehatan pasien.

1.2 Kendala Rekam Medis Di Luar NegeriKendala-kendala rekam medis yang terjadi di luar negeri adalah sebagai berikut:a. Tidak adanya data, ditambah dengan kegagalan untuk mencatat rekomendasi pengobatan disampaikan kepada pasien dan/atau kebutuhan untuk membuat tindak lanjut janji.b. Kendala pada Rekam Medis Elektronik, yaitu peningkatan waktu penyedia, komputer down time, kurangnya standar, dan ancaman terhadap kerahasiaanc. Kurangnya standar untuk pertukaran informasi pada rekam medis elektronik. Sementara sejumlah standar yang ada untuk mengirimkan data murni, seperti kode diagnosis, hasil tes, dan informasi penagihan, masih belum ada konsensus di berbagai bidang seperti tanda-tanda dan gejala pasien, radiologi dan interpretasi uji lainnya, dan kode prosedurd. Pemrosesan bahasa alami (natural language processing ) sulit untuk ditulis dengan baik pada dokumen medis yang diterbitkan, bahkan lebih sulit untuk grafik medis yang mengandung kurang terstruktur, bahasa sangat elips, dengan sering terjadi salah eja.e. Keamanan dan kerahasiaan pasienf. Hambatan catatan rekam medis pada kertas untuk di duplikasi, seperti catatan medis yang secara rutin disalin dan fax antara penyedia perawatan kesehatan dan perusahaan asuransi.

1.3 Analisis Kelompok Kendala Pencatatan Rekam Medis bersumber dari 3 hal, yaitu : 1. Sumber Daya ManusiaSumber Daya Manusia seringkali menciptakan kendala dalam rekam medis. Sumber Daya Manusia yang dimaksud adalah tenaga medis (dokter dan dokter gigi) dan perawat yang bertugas untuk mengisi dokumen rekam medis. Kendala-kendala tersebut adalah :a. Ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian dokumen rekam medis pada formulir RM1b. Kurangnya ketelitian perawat dalam pengisian dokumen rekam medis, karena setiap tindakan yang dilakukan oleh perawat harus dicatat dalam dokumen rekam bagian Analising DRM RIc. Dokter hanya mengisi diagnosa awal yang seharusnya dokter juga menulis diagnosis utama karena diagnosis utama akan menentukan penyakit apa yang dialami penderita. d. Dokter menulis diagnosa akhir tidak sama dengan diagnosa utama. Hal ini akan menyebabkan data tidak akurat. e. Perawat yang terlibat langsung dalam melakukan pengisian dokumen rekam medis seringkali tidak mencatat secara lengkap dokumen rekam medis. Hal ini akan menyebabkan dokumen rekam medis tidak berkesinambungan dan sistematis. f. Dokter yang merawat rata-rata sebagai dokter residen. Maksud dari dokter residen adalah dokter tersebut sudah tidak bertugas lagi di rumah sakit. Akibatnya, pencatatan dokumen rekam medis tidak lengkap dan tidak dapat terselesaikan tepat pada batas waktu yang telah ditentukan. 2. Alat Pencatatan Rekam MedisAlat Pencatatan Rekam Medis merupakan hal penting dalam pencatatan rekam medis. Karena apabila alat Pencatatan Rekam Medis tidak tersedia maka teanaga medis dan perawat tidak dapat melakukan pencatatan. Alat pencatatan tersebut terdiri dari bolpoin, form rekam medis, komputer dan sebagainya.3. Aspek prosedur pelaksanaanPetugas analising dokumen rekam medis rawat inap tidak mempunyai waktu untuk mengembalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke bagian bangsal. Karena, pada bagian dokumen rekam medis rawat inap hanya terdiri dari 1 orang petugas analising yang meneliti kelengkapan dokumen rekam medis. Akibatnya, dokumen rekam medis yang tidak lengkap hanya dapat dikembalikan dengan menunggu perawat bagian bangsal datang kembali untuk menyerahkan dokumen rekam medis pasien rawat. Prosedur penempatan hanya 1 orang petugas analisis mempengaruhi waktu pengembalian dokumen rekam medis menjadi lambat dikarenakan tidak semua dokumen rekam medis yang tidak lengkap dapat dilengkapi dalam batas waktu yang telah ditentukan

BAB VIKESIMPULAN

Medical record is an act of recording of a patient who is being treated at the hospital ranging from identity mutilation, the natural history of disease, diagnose, and so on are performed by a health worker in the hospital and is strictly confidential.In general, the purpose of medical records is to support the achievement of good administration within the framework of efforts to improve health services in hospitals are supported by a medical record management system that is fast, accurate, valuable and reliable.There are several important elements of medical records in the regulations, which are: information elements, elements of the manufacturing process, the ownership element of usefulness, systematic element of the contents of the medical records, organizational management and responsibility, and a grace period of deviation and transgression sanctions.Recording in medical records at each hospital has its own rules. But basically has the same principle, namely: the recording precisely, avoid recording the block system, recording immediately after the action, and filling section recording format wich is still empty. Has generally been recognized that information obtained from medical records confidential (Soeparto et al., 2010).Medical record data to be acquired depending on the form contained in the format. Broadly speaking, the difference in the form of medical records in the country with medical records from abroad can be concluded that the data obtained from medical records abroad form a more detailed and specific than the form of medical records from the hospital in the country.When carry on the management of medical records, there are several steps, among others: the planning phase of medical records, medical records acceptance stage, record-keeping, medical record storage, and disposal of medical records.According to the analysis groups Medical Record Recording constraint comes from three things: human resources, means of record-keeping, and aspects of the implementation procedure.DAFTAR PUSTAKAAkbar FHN. 2012.Hubungan Antara Masa Kerja Dokter Dengan Kelengkapan Pengisian Data Rekam Medis Oleh Dokter Yang Bertugas Di Puskesmas Kecamatan Karawang Barat Kabupaten Karawang Periode 1-31 Oktober 2011. [Online] Didapat dari http://eprints.undip.ac.id/37539/1/Firman_Haji_NA_G2A008083_PDF_KTI.pdf [diakses pada 24 September 2015 pukul 04.06].Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medis.Erfavira, Avita.2012. Perbedaan kelengkapan pengisisan rekam medis antara instalasi rawat jalan dan instalasi rawat darurat di poli bedah RSUP DR. KARIADI SEMARANG. [Online] Didapat dari http://eprints.undip.ac.id/37401/1/AVITA_ERFAVIRA_G2A008035_LAP._KTI.pdf[diakses pada 04 Oktober 2015 pukul 03.13].Ery, Rustiyanto. 2009. Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan. Yogyakarta: Graha Ilmu.Kumala, Ade. 2013. Sanksi Pidana Terhadap Pelanggaran Kerahasiaan Rekam Medis Pasien Ditinjau Dari Undang Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran. Medan. Universitas Sumatra Utara. Skripsi.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.PERMENKES RI NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.REKAM MEDIS dan SIM RUMAH SAKIT.[Online] Didapat darihttp://awwalul-c--fkm10.web.unair.ac.id/artikel_detail-65334-PENGETAHUAN-REKAM%20MEDIS%20dan%20SIM%20RUMAH%20SAKIT.html[Diakses pada tanggal 26 September 2015 pukul 13.08].Rustiyanto, Ery. 2009.Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan. Yogyakarta: Graha Ilmu.WHO. 2006.Medical Record Manual: A Guide for Developing Countries. [Online] Didapat dari http://www.wpro.who.int/publications/PUB_9290610050/en/[Diakses pada tanggal 25 September 2015 pukul 21.23].48