1

ISI REKAM MEDISISI REKAM MEDIS

Disampaikan Oleh : Untuk Lingkungan Politeknik PIKSI GANESHA Bandung

2

Formulir Rekam medis instrumen atau alat yang dibuat sedemikian rupa, untuk dapat memuat kebutuhan data yang diharapkan

Dalam pembuatan formulir rekam medis harus di dasarkan pada keluaran/output berupa kebutuhan akan informasi dalam hal ini adalah informasi medis

Setiap RS dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuannya dalam menyusun tata desain formulir RM, tetapi tetap harus mengacu pada pedoman standar dari Depkes RI

3

Jenis Data dalam RM

1. Data administrasia. Identitas Dasarb. Identitas sosialc. Keuangand. Persetujuan masuke. Persetujuan pemberian/pelepasan informasif. Persetujuan tindakan (Informed Consent)

2. Data Klinisa. Data medisb. Data perawatanc. Data tambahan/penunjang

4

a. Data medis 1) Medical history :- Keluhan Utama- Penyakit sekarang - Riwayat penyakit dahulu- Riwayat psikososial & Personal- Riwayat Keluarga - Review sistem tubuh2) Pemeriksaan fisik (Physical Examination)3) Perintah dokter (Physician’s orders)4) Catatan perkembangan (ProgressNotes)

5

5) Laporan Patologi6) Laporan pencitraan (X-ray report)7) Laporan Elektrokardiografi (EKG)8) Laporan Elektromiografi9) Laporan Operasi10) Laporan Anestesi11) Laporan Recovery Room

6

Data Perawatan

Catatan Admission Catatan Lanjutan Catatan Discharge Lembar grafik Lembar pemberian obat Asuhan Keperawatan Laporan lain-lain

Data tambahan /penunjang : Laporan laboratorium medis Laporan Rehabilitasi Medis

7

Distribusi Penanggung Jawab Pengisisan Rekam Medis di RS

Tempat Penerimaan Pasien

Unit Rawat Jalan Rawat Inap

Unit Rekam Medis

Pengisian No. RMPencatatan data : Identitas, sosial, finansial Penetuan kelas rawat

Riwayat sakit Pemeriksaan fisikDiagnosisTerapi/tindakan Perkembangan kesehatan Evaluasi

Klasifikasi penyakitPembuatan kartuIndeks nama, penyakit, dokter dll.

Petugas Penerimaan pasien

Perawat, Dokter Rad, lab. dll

Petugas RM

8

Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

Formulir ini biasanya dibuat dalam kartu pemeriksaan pasien

Informasi yang ada : 1) Identitas pasien ; Nama pasien, No. RM,

Tempat/tgl lahir, Jenis kelamin, pendidikan pekerjaan, status perkawinan, agama, Asuransi, Nama Ayah, nama Ibu, alamat (Perubahan alamat perlu dicatat)

Cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa, cara pembayaran

2) Riwayat Poliklinik

9

Formulir RM Rawat Inap Pada prinsipnya setiap RS harus

menyiapkan catatan medis yg dikategorikan Rekam medis dasar, sedangkan lembaran lain yg menyangkut spesialistik dapat dikembangkan sesuai ketentuan RS

Form RM dasar terdiri dari lembaran umum dan lembaran khusus

10

Form RM umum, diantaranya : Ringkasan masuk dan keluar Anamnesa dan pemeriksaan fisik Lembaran grafik Perjalanan penyakit/perkembangan

perintah dokter dan pengobatan Catatan perawat bidan Hasil pemeriksaan lab/rontgen Resume Keluar

11

Form. RM Khusus Lembar kontrol istimewa Laporan Operasi Laporan Anastesi Riwayat kehamilan Catatan/ laporan persalinan Identifikasi bayi

12

1. Form Ringkasan masuk dan

keluar Menjadi form paling depan Form ini merupakan sumber informasi

untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan RS

Berisi tentang : Identitas pasien ( nama pasien, no. RM,

tgl lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, pekerjaan)

Cara penerimaan melalui Cara masuk dikirim oleh

13

Status perkawinan Keikut sertaan dlm PHB/asuransi lain Nama penanggung jawab & alamatnya Nama keluarga terdekat dan alamatnya Tgl dan jam masuk ruang rawat Inap Tgl dan jam keluar ruang rawat Inap Lama dirawat Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi) Operasi/tindakan (jika ada) Anastesi yg diberikan (jika ada) Infeksi nosokomial (jika ada) Imunisasi yg pernah didapat Imunisasi yg diperoleh selama dirawat Tranfusi darah (jika ada) Keadaan ke luar/pulang Nama dan tanda tangan dokter yg merawat

14

Cara pengisisan Ringkasan Masuk

dan Keluar

Informasi yg menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat oleh petugas penerimaan pasien RI

Sedang informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari RI dilakukan oleh perawat di ruangan

15

2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Tujuan pokok data anamnesa dan

pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter yg menetapkan diagnosis yg menjadi dasar tindakan pertolongan da perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien

16

Pokok –pokok pengisian Anamnesa

Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang Riwayat yg pernah diderita Riwayat keluarga Keadaan sosial Pengataman ulang sistematik

17

Pemeriksaan Fisik mencakup 4 hal ;

Inpeksi: Melihat keseluruhan tubuh Palpasi : Maraba berbagai bagian tubuh Perkusi : Mengetok daerah tertentu

pada tubuh dgn jari tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya

Auskultasi: Mendengar bunyi yg terjadi karena proses fisiologis dtau patologis di dalam tubuh

18

Form/Lembaran Grafik

Lembaran grafik memberikan kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien

Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat

Dalam lembar grafik ini juga dicatat data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan.

Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk lab, diet dll

19

Form. Perjalanan penyakit, perintah

dokter dan pengobatan Perintah medis tertulis adalah

petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yg diberikan kepada pasien

20

Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lemabaran perintah dokter, harus mengamati :

Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yg diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukan dia benar-benar bertanggung jawab atas perintah tersebut.untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak sering terjadi

21

2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.Jika perintah keluar belum ditulis, petugas perekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiriPernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya.Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan

22

3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yg diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis Petugas Perekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan

23

4. Catatan medis harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada para medis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya

24

Form. Catatan Perkembangan

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yg ditulis dan ditanda tangani dokter

Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk

Yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan

Diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal

25

Catatan perkembangan dapat berupa :

Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta-fakta penting yg belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik

Fakta dapat diiperoleh dari keluarga pasien, dokter yg mengirim atau dari RS lain

Catatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap jam apabila fase akut dan seterusnya sesuai dengan perkembangan

Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya

Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokter pemeriksa

26

Form. Catatan Perawat / Bidan

Catatan perawatan/bidan , digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yg telah diberikan pada pasien

Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan, dan pengobatan yg diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut

Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama perawat atau perawat dengan dokter

27

Kegunaan Catatan Perawatan :

1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.Ini adalah catatan hal-hal yg penting oleh perawat, yg memberikan gambaran perspektif yg jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yg dicatat pada lembaran ini.

Dengan bantuan catatan perawat yg ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari

2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan

Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada petugas yg harus merawat pasien tersebut

28

3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai bukti pertolongan yg diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap

pertolongan tersebut 4. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam

Medis catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi - tgl dan jam

- Catatan –catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak - Pengobatan yg dilakukan

- Memuat observasi harian seorang pasien, juga pengobatan yg diberikan

29

Form. Hasil Pemeriksaan Lab/Rontgen

Form ini dipakai untuk meletakan formulir-formulir hasil pemerksaan lab/rontgen yg dilakukan pada pasien

Cara meletakan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus ke atas

30

Form. Ringkasan Keluar (Resume)

Resume / Ringkasan dilakukan pada akhir masa perawatan dan merupakan intisari dari seluruh proses pemecahan masalah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit.

Resume dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban seoarang dokter dalam marawat pasien.

Selain itu resume atau ringkasan dapat dijadikan jawaban untuk bentuk perwujudan transfer of knowladge

Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data sejak awal sampai akhir perawatan

31

Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yg dirawat kurang dari 48 jam cukup menggunakan rekam medis singkat misalnya untuk kasus-kasus kecelakaan ringan

Resume harus dibuat singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yg dilakukan dan pengobatannya

Resume ditulis segera setelah pasien keluar Resume diletakan sesudah ringkasan masuk

dan keluar (untuk memudahkan dokter melihat )

Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yg merawat bagi pasien yg meninggal tidak dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab kematian

32

Tujuan dibuat Resume :1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis

dengan kualitas yg tinggi serta sebagai bahan yg berguna bagi dokter yg menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di RS

2. Sebagai bahan penilaian staf medis RS3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-

badan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan atau data selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi, pengadilan, pendidikan dll.

33

4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau dokter yang menerima rujukan.

5. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yg memerlukan catatan tentang pasien yg pernah mereka rawat

34

Isi Resume harus dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan sbb:

1. Mengapa pasien masuk RS (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang)

2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan lab, rontgen, dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)

3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)

35

4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)

5. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yg diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjannjian untuk datang lagi)

36

Resume meliputi :

1. Identifikasi pasien2. Identifikasi masalah, cara pemecahan maslah

dan hasilnya 3.Resume memuat risalah secara ringkas yaitu

keluhan keluhan pasien waktu masuk dan selam perawatan, hasil pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting sejak awal sampai selesai perwatan Penangan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit, dan rencana selanjutnya yang masih perlu dijalankan

37

4. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalah-masalah yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian dokter mangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana yang tepat untuk setiap pasiennya.

5.Resume juga harus memuat saran-saran, yang merupakan bagian penting dari rencana lanjutan yang disertakan pada resume radi