KUESIONER
Hari/Tanggal :
A. Data Responden1. Nama:
2. Umur:
.....................................................................tahun3.
Pendidikan terakhir : a. SD
b. SMP
c. SMA ke atas
3. Pekerjaan
: a. Ibu rumah tangga
b. Petani
c. Karyawan swasta
d. Lain-lain (sebutkan)
4.Penghasilan
: a. < Rp. 1.000.000,-
b. < Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
c. > Rp. 2.000.000,-
B. Data Balita
1. Umur balita :.................................tahun
2. Jenis Kelamin :3. Berat badan balita
:.................................kg
4. Tinggi badan balita :.................................cm
C.Data Pengetahuan Ibu
1. Apakah ibu mengetahui gizi seimbang?
a. Ya
b. Tidak
2. Yang dimaksud gizi seimbang adalah makanan yang mengandung
zat tenaga, pembangun, dan pengatur
a. Benar
b. Salahc. Tidak tahu3. Menurut ibu, makanan apa yang tepat
diberikan oleh balita usia 1-5 tahun?a. ASI
b. Nasi tim/ bubur
c. Makanan ringan
d. Lainnya (sebutkan)
4. Anak balita perlu diberikan makanan beraneka ragam sesuai
pedoman gizi seimbang agar tercukupi kebutuhan gizinya
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
5. Disamping makan 3 kali sehari, anak balita diatas 9 bulan
perlu diberikan makanan selingan/ snacka. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
6. Manfaat KMS adalah untuk mengetahui pertumbuhan balita
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
7. Cara memperbaiki nafsu makan anak balita adalah dengan
mengganti-ganti hidangan anak balita
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
8. Tujuan pemberian makanan pada anak balita adalah agar kenyang
dan dapat tidur nyenyak
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
9. Bila anak balita diberikan telur akan menyebabkan bisul
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
10. Telur dan tempe merupakan makanan sumber zat pembangun
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
11. Buah-buahan tidak baik untuk anak balita karena dapat
menyebabkan diare
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu12. Dalam pengolahan makanan anak balita perlu
memakai garam beryodium
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
13. Cara memasak sayur yang baik untuk balita adalah merebus
makanan sampai lembek
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
14. Buah-buahan dapat juga diberikan pada anak balita sebagai
makanan selingan/snack
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
15. Makanan yang bervariasi baik untuk pertumbuhan anak
balita
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
16. Manfaat KMS adalah untuk mengetahui pertumbuhan balita
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
17. Balita gizi buruk bila berat badannya pada KMS dibawah garis
merah
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
18. Sebaiknya anak balita ditimbang sebulan sekali di posyandu
untuk mengetahui pertumbuhannyaa. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
19. Bila berat badan anak berada dibawah garis merah artinya
anak balita gizinya baik
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
20. Jika berat badan anak balita bulan ini naik dibandingkan
bulan lalu berarti pertumbuhan anak balita baik
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
21. Pertumbuhan anak balita terhambat karena faktor
keturunan
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
22. Penyebab anak balita kekurangan gizi adalah karena kurang
minum susu formula / susu buatan
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
D. Data Sikap Ibu
1. Saya akan memberikan ASI saja pada balita saya sejak baru
lahir sampai umur 6 bulan
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
2. Saya perlu mengetahui jenis sumber makanan yang diperlukan
anak balita
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
3. Seorang ibu berkewajiban mengetahui kebutuhan makanan anak
sesuai umur dan perkembangannya
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
4. Menurut pendapat saya, anak balita perlu diberi aneka ragam
makanan agar gizinya tercukupi
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
5. Sebelum menyuapi anak balita, saya akan selalu mencuci tangan
dengan sabun a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
6. Saya akan selalu mengontrol makanan anak balita walaupun yang
memberikan orang lain/ pengasuh
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
7. Menurut saya, dalam memberikan makanan kepada anak balita
adalah yang penting anak kenyang
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
8. Saya harus menimbang anak balita ke posyandu setiap bulan
agar bisa mengetahui pertumbuhannya
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
9. Saya akan konsultasikan kepada petugas kesehatan jika berat
badan balita turun dibandingkan bulan lalu dan berada pada pita
merah
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setujuE. Data Perilaku ibu1. Apakah ibu
menyiapkan sendiri makanan untuk anak balitanya?a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
2. Apakah ibu mengetahui komposisi zt gizi dalam makanan anak
balitanya?a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
3. Sebelum menyuapi anak / memberikan ASI kepada anak apakah ibu
mencuci tangan dengan sabun?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
4. Apakah ibu mempraktekan makanan yang sesuai selera
anaknya?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika iya, berapa frekuensi waktu ibu mempraktekan makanan
yang sesuai selera balitanya?
a. Seringb. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
6. Dalam memberikan makanan pokok balita, apakah ibu yang
menyuapi sendiri?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika iya, berapa frekuensi waktu ibu menyuapi balita
sendiri?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
8. Apakah makanan balita bervariasi dari pagi hingga sore?a.
Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
9. Apakah ibu memberikan makanan supermi / nasi dan kerupuk
tanpa lauk seperti tempe atau telur dan sayuran untuk makanan pokok
balitanya?a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
10. Selain diberikan makanan pokok apakah anak balita juga
diberi makanan tambahan lain, misalnya kacang hijau, kue, dan
sebagainya?a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah11. Apakah setiap hari anak diberi buah?a.
Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
12. Apakah setiap hari anak diberi susu (ASI / PASI) ?a.
Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
13. Makanan yang diberikan untuk balita apakah mengandung bumbu
yang merangsang dan digoreng?a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
14. Bila mencuci beras, apakah ibu mencuci beras sampai
jernih?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
15. Apakah ibu sering memasak dengan cara sayuran
dipotong-potong dahulu baru dimasak sampai lembek?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
16. Berapa bulan sekali ibu menimbang balitanya ke posyandu?
a. Selalu (bila setiap bulan)
b. Sering (bila lebih dari 3 kali dalam sebulan)c. Kadang-kadang
( bila kurang dari 2 kali dalam sebulan)
d. Tidak pernah
17. Ibu berkonsultasi dengan bidan desa atau dokter atau ke
puskesmas bila berat badan balita turun dibandingkan bulan lalu?a.
Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
18. Apakah ibu berkonsultasi ke puskesmas atau bidan desa bila
anaknya sakit?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
