KONTROLLÜ İNCE BARSAK ... - istanbulsaglik.gov.tristanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/genel_cerrahi/dr_ozgur_pekel.pdf · Ca : Kalsiyum cm : Santimetre Cl : Klor CTF ... endodermi saran

T.C. Sağlık Bakanlığı

Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim

Ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

Klinik Şefi : Prof.Dr. Erşan Aygün

KONTROLLÜ İNCE BARSAK PERFORASYONLARININ SPONTAN REGENERASYON POTANSİYELİ

(Uzmanlık Tezi) Dr. Özgür Pekel

Tez Danışmanı Op.Dr. Ahmet N. Turhan

İstanbul 2008

i

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimime sağladıkları katkılar nedeniyle başta klinik şefimiz sayın Prof. Dr.

Erşan Aygün’e, tezimi hazırlamamdaki değerli katkılarından dolayı tez danışmanım ve klinik

başasistanımız Op. Dr.Ahmet N. Turhan’a ayrıca kliniğimiz uzmanlarına ve değerli asistan

arkadaşlarıma çok teşekkür ederim.

Tezimin oluşmasındaki değerli yardımlarından dolayı sayın Prof. Dr. Süha Göksel ve Prof.

Dr. Tuncay Altuğ’a çok teşekkür ederim.

Tez çalışması boyunca laboratuvar imkanlarından faydalanmamı sağlayan hastanemiz

Biyokimya uzmanlarına, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Araştırma Laboratuvarı

çalışanı sayın Tıbbi Biyolog İbrahim Bayrak çok teşekkür ederim.

Hayatım boyunca her koşul ve şart altında benden desteklerini esirgemeyen tüm aileme

sonsuz minnettarlığımı belirtmek isterim.

Dr. Özgür PEKEL

ii

İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ ___________________________________________________________________ i İÇİNDEKİLER_____________________________________________________________ii KISALTMALAR LİSTESİ___________________________________________________ iv

TABLOLAR, ŞEKİLLER VE RESİMLER _______________________________________ v 1. GİRİŞ VE AMAÇ ______________________________________________________ 1

2. GENEL BİLGİLER ____________________________________________________ 2 2.1. İNCE BARSAĞIN YAPISI VE İŞLEYİŞİ_____________________________________ 2 2.1.1. EMBRİYOLOJİ ________________________________________________________ 2 2.1.2. HİSTOLOJİ____________________________________________________________ 3 2.1.3. ANATOMİ _____________________________________________________________ 4 2.1.4. FİZYOLOJİ____________________________________________________________ 5 2.2. PENETRAN KARIN YARALANMASI_______________________________________ 8 2.2.1. PENETRAN KARIN TRAVMALARINDA İNCE BARSAK YARALANMASI____ 8 2.2.2. PENETRAN KARIN YARALANMALARINDA TANI YÖNTEMLERİ__________ 8 2.2.2.1. NONİNVAZİV TANI YÖNTEMLERİ ____________________________________ 8 2.2.2.2. İNVAZİV TANI YÖNTEMLERİ _______________________________________ 10 2.2.3. PENETRAN KARIN YARALANMALARINA YAKLAŞIM __________________ 11 2.2.4. PENETRAN KARIN YARALANMALARINDA RUTİN LAPAROTOMİ İLE SEÇİCİ GÖZLEM YÖNTEMİNİN ANALİZİ______________________________________ 16

3. MATERYAL VE METOD ______________________________________________ 20 3.1. İNTESTİNAL PERFORASYONUN OLUŞTURULMASI ______________________ 20 3.2. AĞIRLIK DEĞERLENDİRMESİ __________________________________________ 23 3.3. BİYOKİMYASAL DEĞERLENDİRME _____________________________________ 23 3.4. PATOLOJİK DEĞERLENDİRME _________________________________________ 23 3.5. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME______________________________________ 24

4. BULGULAR _________________________________________________________ 25 4.1. VİTAL BULGULAR _____________________________________________________ 25 4.2. LABORATUVAR BULGULARI ___________________________________________ 30 4.2.1. HEMOGRAM PARAMETRELERİ _______________________________________ 30 4.2.2. BİYOKİMYA PARAMETRELERİ _______________________________________ 38 4.3. PATOLOJİK BULGULAR ________________________________________________ 44 4.3.1. MAKROSKOPİK PATOLOJİK BULGULAR ______________________________ 45 4.3.1.1. MAKROSKOPİK GÖRÜNÜM _________________________________________ 48 4.3.1.2. MAKROSKOPİK PERİTONİT_________________________________________ 50

iii

4.3.2. MİKROSKOPİK PATOLOJİK BULGULAR_______________________________ 52 4.3.2.1. MİKROSKOPİK GÖRÜNÜM__________________________________________ 52 4.3.2.2. MİKROSKOPİK PERİTONİT _________________________________________ 61 4.3.2.3. YABANCI CİSİM REAKSİYONU DEĞERLENDİRMESİ__________________ 67 4.3.3. MİKROSKOPİK ZARAR SKORU________________________________________ 70 4.4. AĞIRLIK TAKİBİ BULGULARI __________________________________________ 74

5. TARTIŞMA VE SONUÇLAR ___________________________________________ 76

6. ÖZET ______________________________________________________________ 82 7. SUMMARY __________________________________________________________ 84

KAYNAKLAR _____________________________________________________________ 86

iv

KISALTMALAR LİSTESİ

A : Arteria ABD : Anabilim Dalı Alb : Albumin Ark : Arkadaşları ASY : Ateşli Silah Yaralanması BT : Bilgisayarlı Tomografi Ca : Kalsiyum cm : Santimetre Cl : Klor CTF : Cerrahpaşa Tıp Fakültesi FM : Fizik Muayene GIP : Gastrik İnhibitör Peptid Hct : Hematokrit Hgb : Hemoglobin Ig : Immünglobulin İÜ : İstanbul Üniversitesi K : Potasyum KDAY : Kesici Delici Alet Yaralanması kg : Kilogram mg : Miligram ml : Mililitre mm : Milimetre Na : Sodyum Nonop : Nonoperatif Plt : Platelet (Trombosit) S.P.S.S. : Statistical Packing For Social Sciences TL : Tanısal Laparoskopi TPL : Tanısal Periton Lavajı T Prot : Total Protein Trb : Trombosit US : Ultrasonografi V : Vena VIP : Vasoaktif İntestinal Peptid WBC : White Blood Cell (lökosit) YCR : Yabancı Cisim Reaksiyonu

v

TABLOLAR, ŞEKİLLER VE RESİMLER

TABLOLAR Tablo 1. Anterior ve Penetran Karın Yaralanmalarında Fizik Muayenenin Doğruluğu ....................................... 9 Tablo 2. Amerikan Travma Derneğinin Penetran Barsak Travması Sınıflaması ............................................... 15 Tablo 3. Rutin Laparotomi Uygulanan Grupta Saptanan İnce Barsak Yaralanma Oranları ............................... 17 Tablo 4. Seçici Gözlem Yöntemi Uygulanan Kliniklerde Grupta Saptanan İnce Barsak Yaralanma Oranları.... 18 Tablo 5. A Grubu WBC Değerleri .................................................................................................................. 30 Tablo 6. B Grubu WBC Değerleri .................................................................................................................. 30 Tablo 7. C Grubu WBC Değerleri .................................................................................................................. 30 Tablo 8. D Grubu WBC Değerleri .................................................................................................................. 30 Tablo 9. E Grubu WBC Değerleri .................................................................................................................. 30 Tablo 10. WBC Parametrelerinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri................................................................ 31 Tablo 11. A Grubu için Hemoglobin Değerleri ............................................................................................... 32 Tablo 12. B Grubu için Hemoglobin Değerleri ............................................................................................... 32 Tablo 13. C Grubu için Hemoglobin Değerleri ............................................................................................... 32 Tablo 14. D Grubu için Hemoglobin Değerleri ............................................................................................... 32 Tablo 15. E Grubu için Hemoglobin Değerleri................................................................................................ 32 Tablo 16. Hemoglobin Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri ........................................................ 33 Tablo 17. A Grubu için Hematokrit Değerleri ................................................................................................. 34 Tablo 18. B Grubu için Hematokrit Değerleri ................................................................................................. 34 Tablo 19. C Grubu için Hematokrit Değerleri ................................................................................................. 34 Tablo 20. D Grubu için Hematokrit Değerleri ................................................................................................. 34 Tablo 21. E Grubu için Hematokrit Değerleri ................................................................................................. 34 Tablo 22. Hemogram Parametrelerinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri ....................................................... 35 Tablo 23. A Grubu için Trombosit Değerleri .................................................................................................. 36 Tablo 24. B Grubu için Trombosit Değerleri................................................................................................... 36 Tablo 25. C Grubu için Trombosit Değerleri................................................................................................... 36 Tablo 26. D Grubu için Trombosit Değerleri .................................................................................................. 36 Tablo 27. E Grubu için Trombosit Değerleri................................................................................................... 36 Tablo 28. Trombosit Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri ........................................................... 37 Tablo 29. Deneklerin Na Değerleri ................................................................................................................. 38 Tablo 30. Na Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri....................................................................... 38 Tablo 31. Cl Değerleri ................................................................................................................................... 39 Tablo 32. Cl Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri ....................................................................... 39 Tablo 33. K Değerleri .................................................................................................................................... 40 Tablo 34. K Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri ........................................................................ 40 Tablo 35. Ca Değerleri................................................................................................................................... 41 Tablo 36. Ca Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri....................................................................... 41 Tablo 37. Total Protein Değerleri ................................................................................................................... 42 Tablo 38. Biyokimyasal Parametrelerin Gruplara Göre Değerlendirmeleri ...................................................... 42 Tablo 39. Albumin Değerleri.......................................................................................................................... 43 Tablo 40. Albumin Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri.............................................................. 43 Tablo 41. Denek Gruplarının Makroskopik Bulgularına Göre Dağılımı ........................................................... 46 Tablo 42. Tüm Gruplardaki Her Bir Deneğe Ait Makroskopik Bulgular .......................................................... 47 Tablo 43. Makroskopik Görünüm Ve Makroskopik Peritonit Durumuna Göre Grupların Değerlendirmesi...... 48 Tablo 44. Makroskopik Peritonitin Dağılımı................................................................................................... 50 Tablo 45. Makroskopik Peritonit Durumuna Göre Grupların Değerlendirmesi................................................. 50 Tablo 46. Denek Gruplarına Göre Mikroskopik Bulguların Dağılımı.............................................................. 56 Tablo 47. Mikroskopik Patolojik Görünüm..................................................................................................... 57 Tablo 48. Mikroskopik Bulguların Gruplara Göre Değerlendirmesi................................................................. 58 Tablo 49. Mikroskopik Bulguların Gruplara Göre Değerlendirmesi................................................................. 59 Tablo 50. Mikroskopik Bulguların Gruplara Göre Değerlendirmesi................................................................. 60 Tablo 51. Tüm Deneklerde Peritonit Skor Dağılımı ........................................................................................ 63 Tablo 52. Mikroskopik Peritonit Bulgularının Denek Gruplarına Göre Dağılımı ve Değerlendirilmesi............. 64 Tablo 53. Mikroskopik Peritonit Skoruna Göre Grupların Değerlendirmesi..................................................... 65 Tablo 54. Yabancı Cisim Reaksiyonu Şiddetini Gradeleme Sistemi ................................................................ 67 Tablo 55. Yabancı Cisim Reaksiyonu Yönünden Deneklerin Dağılımı ............................................................ 68 Tablo 56. Yabancı Cisim Reaksiyonuna Göre Grupların Değerlendirmesi ....................................................... 68 Tablo 57. Skorlamada Kullanılan Parametreler ............................................................................................... 71

vi

Tablo 58. Deneklerin Skorlara Göre Dağılımı................................................................................................. 71 Tablo 59. Skorlama Durumuna Göre Grupların Değerlendirmesi .................................................................... 72 Tablo 60. Deneklerin Skorlara Göre Dağılımı................................................................................................. 72 Tablo 61. Ağırlık Ölçülerine Göre Deneklerin Dağılımı.................................................................................. 74 Tablo 62. Başlangıç Ve Bitiş Ağırlıklarının Değerlendirmesi .......................................................................... 75 ŞEKİLLER Şekil 1. Penetran Karın Yaralanmalarının Tedavi Algoritmi (17) .................................................................... 14 Şekil 2. Patolojik Tanının Algoritması............................................................................................................ 44 Şekil 3. Makroskopik Görünüm Değerlerine Göre Grupların Dağılımı ............................................................ 49 Şekil 4. Makroskopik Peritonit Görülme Durumuna Göre Grupların Dağılımı ................................................. 51 Şekil 5. Deneklerde Düzenli Barsak Duvarı Varlığı Dağılımı.......................................................................... 58 Şekil 6. Denek Gruplarında Transmüral Onarım Dokusu Dağılımı .................................................................. 59 Şekil 7. Denek Gruplarında Müral Nekroz Dağılımı ....................................................................................... 60 Şekil 8. Mikroskopik Peritonit Bulgularının Gruplara Göre Değerlendirmesi .................................................. 65 Şekil 9. Mikroskopik Peritonit Skoruna Göre Grupların Dağılımı.................................................................... 66 Şekil 10. Yabancı Cisim Reaksiyonu Skorlarının Gruplara Göre Dağılımı....................................................... 69 Şekil 11. Skorlama Durumuna Göre Grupların Dağılımı ................................................................................. 73 Şekil 12. Ağırlık Dağılımı .............................................................................................................................. 75 RESİMLER Resim 1. Barsak Perforasyonunda Kullanılan Kesiciler................................................................................... 20 Resim 2. A9 Deneğinin Relaparotomi Anındaki Görüntüsü ............................................................................ 25 Resim 3. B1 Deneğinin Perforasyon Anındaki Görüntüsü ............................................................................... 26 Resim 4. B1 Deneğinin Relaparotomi Anındaki Görünüşü.............................................................................. 26 Resim 5. C9 Deneğinin Laparotomi Ve Perforasyon Anındaki Görüntüsü ....................................................... 27 Resim 6. C9 Deneğinin Sakrifikasyon Ve Relaparotomi Anındaki Görüntüsü ................................................. 27 Resim 7. D2 Deneğinin Laparotomi Ve Perforasyon Anındaki Görüntüsü....................................................... 28 Resim 8. D2 Deneğinin Sakrifikasyon Ve Relaparotomi Sonrası Görüntüsü.................................................... 28 Resim 9. E8 Deneğinin Sakrifikasyon ve Relaparotomi Sonrası Görüntüsü ..................................................... 29 Resim 10. Submukosal Onarım Dokusu X 200 ............................................................................................... 52 Resim 11. Transmural Onarım Dokusu X 40 .................................................................................................. 53 Resim 12. Sınırlı Mural Nekroz X 100 ........................................................................................................... 53 Resim 13. Mural Nekroz Ve (+++) Peritonit X 100......................................................................................... 54 Resim 14. Normal Duvar, Fibrö Kep, ++ Yabancı Cisim Reaksiyonu.............................................................. 54 Resim 15. Düzenli Barsak Duvarı................................................................................................................... 55 Resim 16. Normal Duvar Ve Hafif Peritonit X 100......................................................................................... 62 Resim 17. Normal Duvar Ve Orta Şiddette Peritonit X100.............................................................................. 62 Resim 18. Ağır Peritonitte Mikroabse X 400 .................................................................................................. 63

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Mekanik, kimyasal, termal veya diğer çevresel enerji değişikliklerinin vücudun tolerans

değerlerini aşarak fiziksel bir zarara yol açmasına “travma” denir (1, 2). Her yıl tüm dünyada

ölen yaklaşık 11 milyon insanın %8’inin ölüm sebebi travma olmaktadır (1, 3). Karın

bölgesindeki travmaya bağlı ölümlerin sebebi baş-boyun ve toraks travmalarından sonra

üçüncü sıradadır. Karın travmasına bağlı ölüm nedenleri, travmaya bağlı ölüm nedenlerinin

%10’unu oluşturmaktadır (4). Yapılan bir çalışmada karın travmalı olguların %72 si

penetran, %28’i künt karın travmalı olgulardır sonucuna varılmıştır (5).

Gelişen teknoloji ve bilgi birikimi penetran karın travmalı olguların tanı ve tedavisinde büyük

değişikliklere sebep olmuştur. Bu değişiklikler hala cerrahi tartışmalarının önemli bir

gündem maddesini oluşturmaktadır. Klasik ve eski olan yöntem penetran karın yaralanması

şikayeti ile gelen her olguyu ameliyat ile tedavi etmek idi. Gelişen tanısal yöntemler

sayesinde seçilmiş hastalarda seçici gözlem yöntemi ameliyat olmaksızın tedaviyi mümkün

kılmaktadır. İlk kez 1960 yılında Shaftan, hemodinamik olarak stabil durumda olan

abdominal bıçak yaralanmalı hastaların, seri fizik muayene ile konservatif takibi sonucunda

olumlu sonuçlar alınabildiğini göstermiştir (6).

Penetran karın travması sonucunda hem solid hem de içi boş organların yaralanma olasılığı

vardır. Yapılan çalışmalar penetran karın yaralanmalarında en fazla yaralanan içi boş organın

ince barsak (%30), solid organın da karaciğer (%19) olduğunu göstermiştir (4, 5, 7). Bunları

kolon (%18), mide (%13), pankreas ve duodenum takip etmektedir (4, 5, 7).

Bizim bu çalışmadaki amacımız penetran karın yaralanmalı olgularda, yaralanma olasılığı

yüksek olan ince barsakların deneysel olarak değişik çaplarda perfore edildiği durumlarda,

cerrahi tedavi uygulanmadan nasıl bir davranış özelliği göstereceğini ortaya koymaktır.

Ayrıca ince barsak perforasyonunun geliştiği her durumda ameliyat endikasyonunun oluşup

oluşmayacağını gözlemlemektir.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. İNCE BARSAĞIN YAPISI VE İŞLEYİŞİ

2.1.1. EMBRİYOLOJİ

İlkel barsak, fetal gelişimin 4. haftası içerisinde oluşmaktadır. Epitelin ve sindirim sistemi

bezlerinin büyük kısmı endodermden oluşmaktadır. Muskuler bağ dokusu ve sindirim

sisteminin diğer duvar yapılarını oluşturan tabakalar, endodermi saran splanknik

mezodermden köken almaktadır (8). Primitif barsağın ilk bölümü olan farengeal barsak;

bukkofaringeal membrandan, trakeobronşial divertiküle kadar uzanır. Kalan barsak segmenti

ön barsak (foregut), orta barsak (midgut) ve son barsak (hindgut) bölümlerine ayrılarak

incelenir. Ön barsak faringeal tüp ve ceplerin hemen altından başlar ve karaciğer

tomurcuğuna kadar uzanır. Ön barsaktan özefagus, trakea, akciğer tomurcukları, mide ve

koledok kanalının açıldığı noktaya kadar olan duodenum bölümü kaynaklanır. Ayrıca

duodenumun üst kısmındaki endodermal epitel çıkıntılarından karaciğer pankreas ve safra

sistemi gelişir (9). İnce barsakların kalan kısmı orta barsaktan gelişir (8). Orta barsaktan

primitif barsak halkası oluşur. Orta barsaktan, koledokun duodenuma açıldığı noktanın

altında kalan ince barsak bölümünden, transvers kolonun 2/3 proksimali ile 1/3 distalinin

birleştiği yere kadar olan barsak segmenti gelişir (9). Orta barsak halkasının sefalik ve kaudal

kolları vardır. Sefalik koldan distal duodenum ve jejunum gelişirken, kaudal koldan distal

ileum ile transvers kolonun 2/3 proksimaline kadar olan kolon segmenti gelişir (8). Bu

halkayı oluşturan yapılar 6. haftada hızla büyüyerek umblikal kord içine herniye olur, bu

duruma “Fizyolojik Herniasyon” denir. 10. haftada orta barsağı oluşturan yapılar saatin aksi

yönünde 270 derecelik bir rotasyon yaparak karına geri dönerler (9).

Son barsaktan, transvers kolonun 1/3 distalinde kalan bölüm ile anal kanalın üst bölümüne

kadar uzanan barsak segmenti gelişir (9).

3

2.1.2. HİSTOLOJİ

İnce barsak histolojik olarak 4 ana katmandan oluşur. İçten dışa doğru sıralandığında Tunica

Mukosa, Tunica Submukosa, Tunica Muskularis ve Tunica Serosa olarak adlandırılır.

Tunica Mukosa lümenden dışa doğru; epitel, lamina propria ve muskularis mukosa

tabakalarından oluşmuştur. Lamina Propria kan ve lenf damarlarından zengin gevşek bir bağ

dokusu olup düz kas hücreleri, bezler ve lenfoid dokular içerir. Muskularis Mukosa,

mukosayı submukosadan ayıran ince bir kas tabakasıdır (10). T. Mukosa da makroskopik

olarak da seçilebilen iki önemli yapı vardır. a) Plika sirkulares/Kerkring valvülleri: Barsak

lümenini sirküler ya da spiral biçimde saran, genellikle parelel konumdaki mukosa

kıvrımlarıdır. b) Villus: Çıplak gözle tüm mukosa yüzünden seçilen küçük parmak ya da

yaprak biçimindeki mukosa kabartılarıdır (11).

Tunica Submokosa kan ve lenf damarlarının yanısıra bir de sinir pleksusu içeren (Meissner

Pleksusu) gevşek bağ dokusudur (10). Barsak duvarının en sağlam tabakasıdır ve bu nedenle

barsak dokusuna konulan dikişler mutlaka bu tabakadan geçmelidir (8).

Tunica Muskularis içte sirküler, dışta ise longitudinal olarak seyreden iki katmanlı bir kas

dokusudur. Bu iki katman arasında Myenterik (Auerbach) pleksus adı verilen sinir pleksusu

ile kan ve lenf damarları içeren bağ dokusu bulunur (10).

Tunica Serosa kan ve lenf damarları ile yağ dokusundan zengin ince ve gevşek bir bağ dokusu

tabakasıdır. Mezotelyum denilen tek katlı yassı epitelle örtülüdür (10).

Sindirim kanalı lümenini örten epitelin başlıca fonksiyonları; kanal içerikleri ile organizma

arasında seçici geçirgen bir bariyer olmak, yiyeceklerin sindirim ve transportunu

kolaylaştırmak, sindirim ürünlerinin absorbsiyonuna aracılık etmek, sindirim sistemin

aktivitesinde rol oynayan bazı hormonları oluşturmaktır (10).

4

2.1.3. ANATOMİ

Sindirim kanalının en uzun bölümü olan ince barsaklar midenin son kısmı olan pilor ile

ileoçekal valv arasında uzanır. İnce barsaklar duodenum, jejunum ve ileum olmak üzere 3

bölümde incelenir.

Duodenum: İnce barsakların mideyle jejunum arasında kalan, yaklaşık 25cm’lik ilk

bölümüdür. Bu bölüm dört parçaya ayrılarak incelenir. Duodenumun birinci bölümü (pars

superior) pilordan hemen sonra gelen yaklaşık 5cm’lik bölümdür. İkinci bölüm (pars

descendens) koledok ile pankreatik kanalların orifislerinin bulunduğu vertikal seyreden

bölümdür. Koledok ve ana pankreatik kanal, ikinci bölümün yaklaşık orta hizasında papilla

duodeni major’un tepesine açılan ampulla hepatopankreatika (Vater ampullası)’yı oluşturmak

üzere birleşirler ve duodenuma açılırlar. Duodenumun üçüncü bölümü (pars horizontalis)

yaklaşık 8cm uzunluğundadır ve sağdan sola doğru bir seyir izler. Yaklaşık 5cm uzunluğunda

olan dördüncü bölümü (pars ascendens) yukarı ve sola doğru (fleksura duodenojejunalise)

doğru seyreder. Treitz bağı bu fleksurayı sabitler. Duodenumun üst yarısının kanlanması

A.Gastroduodenalis’in dalı olan A.Pankreatikoduodenalis Superior tarafından, alt yarısınınki

ise A.Mezenterica Superior’un dalı olan A.Pankreatikoduodenalis İnferior tarafından sağlanır.

Venöz drenaj ise V.Pankreatikoduodenalis Superior yolu ile V.Porta’ya ve

V.Pankreatikoduodenalis İnferior yoluyla V.Mezenterica Superior’a olur. Sinirsel

innervasyon Pleksus Coeliacus ve Pleksus Mezenterikus Superiordan gelen otonomik

liflerden kaynaklanır. Lenfatik drenajın yukarı doğru giden kısmı Pankreatikoduodenalis

Superior lenf nodu aracılığıyla gastroduodenal lenf noduna, oradan da Çölyak lenf noduna

olur. Aşağıya doğru giden lenf akımı ise İnferior Pankreatikoduodenal lenf nodu üzerinden

Superior Mezenterik lenf noduna doğrudur (12).

Jejunum ve İleum: Bu iki barsak segmenti toplam 6 m. uzunluktadır ve bunun %40 lık ilk

bölümü jejunum olarak %60 lık son bölümünü ise ileum olarak adlandırılır. Jejunum Treitz

ligamanından (fleksura duodenojejunalis) başlar ve devamı olan ileum, ileoçekal valvde

sonlanır. İleum ve jejunum karın arka duvarına mezenterium aracılığıyla tutunurlar ve bu

sayede serbestçe hareket ederler. Mezenterin radiks kısmı, Arteria ve Vena Mezenterica

Superior’un dallarının, lenfatiklerin ve sinirlerin giriş ve çıkışını sağlar. İleum ile jejunumun

temel farklılıkları şunlardır(12);

5

a) Jejunumun rengi koyu kırmızıdır, ileum rengi açık pembedir,

b) Jejunum çapı 2-4 cm, ileum çapı 2-3 cm dir,

c) Jejunum duvarı kalın ve ağır, ileum duvarı ince ve hafiftir,

d) Jejunum damarlanması ileum damarlanmasından fazladır,

e) Vasa recta jejunumda uzun ileumda kısadır,

f) Jejunum da bir kaç kısa arkus vardır, ileum da ise çok sayıda kısa arcus vardır,

g) Mezenterdeki yağ miktarı jejunumda az ileumda daha fazladır,

h) Plica circulares jejunumda büyük, uzun ve birbirine yakın iken, ileumda kısa seyrek ve

distalde hiç yoktur,

i) Payer plakları jejunumda az ileumda çoktur (13).

İnce barsakların bu bölümünün arteryel beslenmesi A. Mezenterika Superiordan çıkan ve

mezenter içinden seyreden dallar (A. İleales ve A. Jejunales) ile olur, ayrıca son bölümü ise

ileokolik arter ile beslenir. Venöz drenaj, arterlere eşlik eden venlerle olur. Sonuç olarak

bütün venleri Superior Mezenterik vene dökülür. Lenfatik drenaj ise jejunum ve ileumun çok

sayıdaki ara lenfatikleri Superior Mezenterik arter çıkış yerinin çevresinde bulunan Superior

Mezenterik noda dökülerek olur. Sinirsel innervasyon Superior Mezenterik Pleksus’ tan

gelen otonom sinirler ile olur (12).

2.1.4. FİZYOLOJİ

Mide ile kalın barsak kısmı arasında bulunan ince barsakların fonksiyonları kısaca kimusu

distale doğru ilerletmek, sindirim ürünlerinin karışmasını ve emilmesini sağlamak, immün

görevler üstlenmek ve endokrin fonksiyonlar göstermek olarak sayılabilir. Bu fonksiyonların

hepsi kısaca aşağıdaki gibi anlatılabilir (14, 15).

6

A) Peristaltizm ve Segmentasyon: Proksimal segmentin sirküler kaslarının kasılıp distal

segmentin gevşek halde durması ve bu hareketin senkronize bir şekilde yapılmasıdır. Bu

senkronize hareket sayesinde intestinal içerik proksimalden distale doğru ilerler (15).

B) Sindirim ve Emilim Fonksiyonu: Alt sınıflara ayrılarak şöyle anlatılabilir;

i) Yağlar: Pankreatik lipaz yardımıyla hidrolize edilen trigliseritler, miçeller oluşturmak

üzere safra tuzları ile birleşir (15). Sonra oluşan miçeller enterositlerin fırçamsı

kenarına kadar ulaşır. Bu seviyede miçeller çözünür, safra tuzları tekrar lümene

dönerken yağ asitleri ve monogliseridler pasif difüzyonla hücre içine girerler. Hücre

içinde trigliseritler tekrar oluşup şilomikron yapısına katılırlar. Oluşan şilomikronların

önemli bir kısmı lenfatiklere karışırken bir kısmı ise portal dolaşıma katılır. Yağ

asitlerinin kısa zincirli olanları ise doğrudan portal dolaşıma geçebilir. Lümene tekrar

gönderilen safra tuzlerı terminal ileum seviyesinde emilerek portal dolaşım ile

karaciğere gider ve tekrardan duodenuma salınır bu dolaşıma “enterohepatik

dolaşım” denir (14). Vücuttaki toplam safra tuzu miktarı 5 gramdır ve her gün bunun

yaklaşık %10’u dışkı ile kaybedilir. Kaybedilen bu 0,5 gramlık safra tuzu karaciğer

tarafından yeniden üretilerek sindirim işlemi için kullanılır.

ii) Karbonhidratlar: Karbonhidrat sindiriminde ana görevi gören pankreatik lipaz,

duodenum düzeyinde önemli bir sindirim aşamasını gerçekleştirir. Jejunum düzeyine

gelindiğinde karbonhidratların önemli bir kısmı disakkaritlere veya trisakkaritlere

kadar indirgenmiş olur. Karbohidratların kalan sindirimi ise ince barsak epitelinin

fırçamsı kenarındaki özgün enzimler sayesinde gerçekleşir. Glikoz ve galaktoz

enterosit içine aktif transport ile fruktoz ise kolaylaştırılmış diffüzyon ile geçer.

iii) Proteinler: Protein sindirimi midede başlar ve en önemli kısmı ise duodenumda

yapılır. Mide asidi sayesinde denatüre olan proteinler, pepsin aktivitesiyle

parçalanırlar. Tripsin pankreastan salgılanan tripsinojenin duodenumda enterokinaz

ile aktifleşmesiyle oluşur ve diğer pankreatik proteazları aktifleştirir. Bu enzimler

sayesinde proteinler daha küçük polipeptidlere yada tek tek aminoasitlere kadar

parçalanır. Oluşan yapılar peptid transport mekanizmaları ile enterosit içine taşınırlar.

7

iv) Su ve Elektrolitler: Oral yol ile alınan suya ek olarak mide, safra salgıları, pankreas

ile ince barsak salgıları sayesinde günlük 8-10 lt. su ince barsak lümenine girer. İnce

barsak lümenine giren bu suyun 500 ml. si dışında kalan miktarı geri emilir. Na, K,

Cl, Ca ve bikarbonat da ince barsaklardan emilir.

C) Endokrin Fonksiyonlar: İnce barsak mukozasında bulunan nöroendokrin hücrelerden

salgılanan çeşitli peptid yapıdaki maddelerin fizyolojide önemli rolleri vardır.

i) Sekretin: Asidik yapıdaki mide içeriğinin duodenum mukozasına teması ile salgılanır.

Pankreastan su ve bikarbonattan zengin salgı yapılmasını uyarırken, gastrin salgısını

inhibe eder.

ii) Kolesistokinin: Bazı aminoasitlerin ve yağ asitlerinin barsak mukozasına temas

etmesi ile salınır. Oddi sfinkter tonusunun azalması, safra kesesinin kasılması ve

pankreastan enzim salgılanmasını uyarır. Ayrıca pankreastan insülin salgılanmasını

ve barsak motilitesini uyarır. Barsak lümeni içinde safra salgılarının artması ve tripsin

aktivitesinin artması ile salgısı inhibe olur.

iii) Diğer peptidler: Gastrik İnhibitör Polipeptid (GIP) lümen içi yağ ve glikoz artışı ile

salgılanır ve insülin salgısını uyarır. Vazoaktif İntestinal Polipeptid (VIP)

vazodilatasyona yol açar, pankreas ve barsak salgısını arttırır. Somatostatin, motiliteyi

ve tüm bu barsak peptidlerinin salgısını inhibe eder.

D) İmmun İşlevler: İnce barsak savunma sisteminin en önemli parçası lamina propriadaki

plazma hücrelerinden salgılanan salgısal immunglobulin A (IgA) dır. Bu IgA mukozal

yüzeyde bulunurak barsak lümeni içerisine giren bir çok toksik etkeni ve bakteriyel ajanı

nötralize eder. Bu mukozal IgA yı aşabilen ajanlar submukozal lenfatik ganglionların M

hücreleri aracılığıyla lenfoblastlara iletilir ve bu hücrelerin salgıladığı IgA ile etkisiz hale

getirilirler (14).

8

2.2. PENETRAN KARIN YARALANMASI

2.2.1. PENETRAN KARIN TRAVMALARINDA İNCE BARSAK YARALANMASI

Yapılan çalışmalar penetran karın yaralanmalarında en fazla yaralanan içi boş organın ince

barsak (%30), solid organın da karaciğer (%19) olduğunu göstermiştir (4, 5, 7). Bunları kolon

(%18), mide (%13), pankreas ve duodenum takip etmektedir (4, 5, 7). Karına penetran

yaralanma sonucu oluşan barsak rüptürü, gaz ve diğer barsak içeriklerinin periton boşluğuna

girmesine ve peritonit gelişmesine neden olmaktadır (16).

2.2.2. PENETRAN KARIN YARALANMALARINDA TANI YÖNTEMLERİ

Penetran karın yaralanması nedeniyle acil cerrahi kliniğine başvuran hastaların tanı

yöntemleri, cerrahi kliniklerindeki teknik imkanlar büyük bir fark göstermedikçe birbirlerine

benzer. Karına penetre kesici-delici alet yaralanması nedeniyle başvuran hastaya

yaklaşımdaki temel basamaklar şunlardır; vital parametrelerin ölçümü, damar yolunun

açılması, fizik muayene, yara yeri eksplorasyonu, konvansiyonel radyodiagnostik tetkiklerin

uygulanması ve biyokimyasal parametrelerinin ölçümüdür. Daha ileri tanı yöntemleri

endikasyonu oluştukça kullanılmaya başlanır.

Tanı yöntemleri temelde Noninvaziv ve İnvaziv yöntemler olarak ikiye ayrılır. En temel tanı

yöntemi fizik muayenedir. İleri yöntemlerden ise en fazla fayda sağlayanları ultrasonografi

(US) ve bilgisayarlı tomografi (BT) dir. İnvaziv yöntemler içinde tanısal peritoneal lavaj

(TPL) ve tanısal laparoskopi en önemli olanlarıdır.

2.2.2.1.NONİNVAZİV TANI YÖNTEMLERİ

A) Fizik Muayene (FM): FM tanısal yöntemler arasında en konvansiyoneli olsa da, cerrah

için hala en güvenilir ve en çok ihtiyaç duyulanıdır ancak göreceli olması nedeniyle cerrah

9

için yanıltıcı da olabilir. Bu nedenle diğer tanısal yöntemlere de başvurma ihtiyacı ortaya

çıkar. Yapılan birçok çalışma FM’deki periton irritasyon bulguları ve hemodinamik

instabilitenin laparotomi kararı verdiren en önemli kriterler olduğunu göstermiştir (17).

Bu nedenle cerrah, penetran karın travması nedeniyle acil ünitesine başvuran hastaya tüm

tanı yöntemleri elinin altında bulunsa bile ayrıntılı bir FM’ye herşeyden çok ihtiyaç duyar.

Tanısal testler ayırıcı olmaktan çok tamamlayıcıdır (18). BT’nin etkinliğini araştırmak

için yapılan bir çalışmada, gözden kaçan hasarın en aza indirgenmesi ve hastanede yatış

süresinin kısaltılması amacıyla FM’ye ek olarak lokal yara eksplorasyonu, TPL,

Laparoskopi ve US kullanılmıştır. Tüm bu ek tanı yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları

bulunduğundan anterior karın travmaları için evrensel kabul edilen bir yaklaşım yoktur

(19).

Anterior ve Posterior Karın Duvarı Yaralanmalarında Fizik Muayenenin Doğruluğu (20) (21) Hasta

Sayısı Yanlış Pozitif İlk Fizik Muayene

Yanlış Negatif İlk Fizik Muayene

Fizik Muayenenin Doğruluk Oranı

Anterior Abdominal Yaralanma 651 3,2 2,9 93,9 Posterior Abdominal Yaralanma 230 2,6 2,2 95,2

Tablo 1. Anterior ve Penetran Karın Yaralanmalarında Fizik Muayenenin Doğruluğu

B) Ultrasonografi (US): US gelişen teknik imkanlar nedeniyle penetran karın travmalı

hastaların tanısında önemli kullanım alanı bulmuş bir tanı yöntemidir. Avantajları

arasında mobilize edilebilmesi sayesinde ressüsitasyon masasındaki hastaya bile

uygulanabilir olması, 3-5 dakika gibi kısa bir sürede uygulanabilir olması, karın içi sıvı

saptanmasında yüksek bir hassasiyete sahip olması sayılabilir (22). Udobi ve arkadaşları

yaptıkları çalışma sonucunda (23); US nin abdominal penetran tramaların tanısında, çok

yararlı bir diagnostik çalışma olduğunu belirtmişlerdir. Pozitif US bulguları yaralanmanın

çok güçlü bir habercisidir, bu hastalara laparotomi yapılması gereklidir. Eğer US

bulguları negatifse, gizli yaralanmayı tespit etmek için ek tanısal çalışmaların yapılması

gerekir (23). Bu kadar iddialı olan bu yöntemin dezavantajları da vardır. Bu

dezavantajlardan en önemlileri; yapan kişinin bilgi ve tecrübesi ile doğru orantılı olarak

doğru sonuç vermesi ve karındaki sıvının karakteri hakkında net bilgi verememesidir.

Bunlardan başka dezavantajları ise solid organ parankimleri ve retroperitoneum hakkında

çok ayrıntılı fikir verememesidir (22). Penetran karın ve alt toraks yaralanmalarının

tedavi yönteminde sıkça kullanılan US, klinisyene fikir vermesi açısından faydalı olabilir.

Ancak laparotomi kararı alırken US bulgularının önemi tartışmalıdır (24).

10

C) Bigisayarlı Tomografi (BT): BT, fizik muayene ile beraber kullanıldığında anterior

abdominal yaralanmalı hastaların tanısında sıklıkla kullanılan, faydalı bir yöntemdir. Ağır

ve hafif yaralanmaların ayırdedilmesinde ve kısa bir gözlem süresinin ardından taburcu

edilecek hastaların seçilmesinde güvenle kullanılabilir (19). BT, penetran karın travmalı

hastanın tanısında henüz rutin kullanıma girmemiştir. Yapılan bir çalışmanın sonuçlarına

göre BT; abdominal ateşli silah yaralanması olup nonoperatif tedaviye alınan hastaların

rutin tanısal araçlarından biri olmak üzeredir (25). Bu çalışmada BT’nin laparotomi

gereksinimi gösteren hastaları saptamada yeterli duyarlılık ve özgüllüğe sahip olması

nedeniyle güvenilir bir tanı aracı olduğu sonucuna varılmıştır (25). Shanmuganathan ve

arkadaşları, yaptıkları prospektif bir çalışmada, 200 hastalık bir abdominal kesici-delici

alet yaralanması serisinde BT’nin duyarlılığını %97, özgüllüğünü %98 ve tutarlılığını

%98 olarak bulmuşlardır (26). Yine yapılan başka bir çalışmada; penetran gövde

travmalarında üç kontrastlı abdominopelvik BT, laparotominin gerekliliğini doğru bir

şekilde saptamakta, peritoneal girişimi dışlamakta ve hepatik hasarın nonoperatif

tedavisinde kullanılmaktadır. Ek olarak yapılan anjiografi ve diyafragma hasarı

araştırmasının da mantıklı bir yaklaşım olduğu yargısına varılmıştır (27).

2.2.2.2.İNVAZİV TANI YÖNTEMLERİ

A) Tanısal Periton Lavajı (TPL): Geçmiş dönemde yoğun olarak kullanılan TPL, acil

travma şikayeti ile gelen hastalarda artık sıklıkla kullanılan bir yöntem değildir. Klasik

periton lavajı endikasyonlarından en önemli iki tanesi periton irritasyon bulguları ve

hemodinamik instabilite olup bunlar penetran karın travmalı hastaların laparotomi

endikasyonları ile benzerlik gösteririr. Diğer klasik TPL endikasyonları ise şöyle

sıralanabilir; a) Alkol veya kafa travması nedeniyle tam olarak koordine olunamayan

hastalar b) Omurilik yaralanması nedeniyle karnı net değerlendirilemeyen hastalar c)

Karın muayenesinin güvenilir olarak yapılamadığı (küçük çocuk/çok yaşlı hasta) hastalar

d) Eşlik eden başka bir yaralanma nedeniyle acil anestezi gerekenler e) Çok sayıda

hastanın sevk ve dağıtımı gereken durumlar (22). Bu durumların oluştuğu bir hasta acil

ünitesine başvurduğunda elde ultrason ya da daha ileri bir tanı yönteminin kullanılma

şansı yoksa TPL kullanılabilir (28). Genellikle göbek altı vertikal insizyonla periton

geçilerek gönderilen drenden gelen sıvının analizinde hemorajik mayii gelmesi birçok

durum için tanı koydurucudur.

11

TPL’de karın içine gönderilen kateterden ilk aspirasyon anında 10-20cc kan gelmesi

makroskopik olarak pozitiflik kriteridir. 1000cc sıvı ile yıkamanın ardından aspire edilen

sıvının analizinde şu bulguların saptanması mikroskopik pozitiflik anlamı taşır; a) ml.’de

100.000 üzerinde eritrosit olması b) ml.’de 500’ün üzerinde lökosit olması c) ml.’de

20U/L amilaz olması d) ml.’de 3U/L alkali fosfataz olması e) Yıkama sıvısında bilirubin,

gıda artıkları, tenya, barsak içeriği veya idrar bulunduğu durumlar (22).

B) Tanısal Laparoskopi (TL): TL, karına penetre kesici-delici alet yaralanmalarında karnı

gözle görüp değerlendirme fırsatı veren çok yararlı bir tanı yöntemidir. Bu yöntemin

temelde iki faydası vardır: İlk olarak, seçici gözlem yöntemi uygulanan penetran karın

yaralanmalarında, gecikme nedeniyle oluşabilecek komplikasyonları ortadan kaldırır.

Diğer faydası ise laparotomi yapıldığı takdirde negatif çıkabilecek hastalar için hastanede

kalış süresini kısaltmasıdır. Yapılan çalışmalarda, TL’ye ihtiyaç duyulan hastaların %35-

50’sinde negatif bulgularla karşılaşılmıştır. Bunun yanında bazı pozitif bulguları olan

hastalarda da laparotomiye gerek duyulmadan tedavi, TL ile tamamlanabilir.

Dezavantajları ise US’de olduğu gibi tanı ve tedavi başarısının yapan kişiye bağlı olması

ve her zaman tanı koydurucu olmamasıdır (22). Başka bir çalışma ise TL’nin en önemli

dezavantajının, invaziv olması ve genel anestezi gerektirmesi olduğunu bildirmektedir.

Genel anestezi gereksiniminin düşük de olsa aspirasyon ve diğer havayolu problemleri

nedeniyle potansiyel morbidite riski taşıdığı, ek maliyet getirdiği ve travma hastalarında

tansiyon pnömotoraks ve gaz embolisi gibi potansiyel komplikasyonlar doğurabildiğine

dikkat çekmiştir (29).

2.2.3. PENETRAN KARIN YARALANMALARINA YAKLAŞIM

Karına penetran yaralanma nedeniyle başvuran hastaya nasıl bir tedavi yöntemi uygulanacağı,

son yıllarda gelişen teknoloji ve bakım yöntemleri sayesinde büyük bir gelişim ve değişim

göstermiştir. 1960’lı yıllara kadar penetran karın yaralanmalarında rutin laparotomi tek tedavi

seçeneği idi. Bu nedenle penetran karın travmalarında negatif laparotomi, post operatif

mortalite ve morbidite oranları yüksek olmaktaydı. Özellikle Shaftan’ın 1960 ve 1969

yıllarındaki yayınları üzerine rutin laparotomi tek tedavi seçeneği olmaktan uzaklaştı. Bu

yılardan itibaren dünya çapında bir çok cerrah asemptomatik ve vital bulguları stabil olan

hastalarda konservatif tedaviye yönelmiştir (30, 31, 32). 1987 yılında Demetriades ve

12

Rabinovitz’in 651 hastalık bir grupta yaptıkları bir çalışmada; ameliyat etmek veya gözlemek

arasındaki kararı sağlıklı verebilmek için dikkatli bir ilk muayene ve tekrarlayan klinik

muayene yapılması gerektiğini belirlemişlerdir. Peritoneal penetrasyonun varlığı, omentum

veya barsak evisserasyonu, diyafragma altında serbest hava bulunması ve abdominal

parasentezde kan varlığı operasyon için kesin endikasyon değildir. Zorunlu eksplorasyon

yaklaşımı takip edilmiş olsaydı gereksiz laparotomi oranı %48’e kadar çıkardı (21).

Demetriades’in bu çalışmasında eğer tespit edilmiş peritoneal penetrasyonu olan tüm hastalar

ameliyat edilmiş olsaydı olguların %27,5’i gereksiz yere opere edilmiş olacaktı (21). Bu

çalışmada seçici gözlem yaklaşımı uygulanırken; aynı zamanda evisserasyon, pozitif

abdominal parasentez ve diyafragma altı serbest hava ameliyat için kesin endikasyonlar olarak

kabul edilseydi laparotomilerin % 20,6’sı gerekmediği halde yapılmış olacaktı. Aynı

çalışmada belirtilen operasyon endikasyonları kullanıldığında gereksiz operasyonların oluşma

olasılığı sadece % 5’te kalmıştır ki bunlar içinde mortalite yoktur ve morbidite minimaldedir

(21).

Direkt cerrahi eksplorasyon, birçok hastada nonterapötik ve hatta negatif

sonuçlanabilmektedir. Dolayısıyla bu laparotomilere bağlı morbidite ve mortalite oranları

diğer yöntemleri daha uygulanabilir kılmaktadır (30, 31, 32). Yapılan bir çalışmada tedavi

edici cerrahi girişime ihtiyaç gösteren KDAY oranı % 14,9 olarak bulunmuştur. Bu sonuç

KDAY’larda direkt laparotomi seçeneğinden uzaklaşılması gerektiğini göstermektedir (33).

Velmahos - Demetriades ve ark.’nın 2001 yılında yayınlanan 1856 ateşli silah yaralanmalı

olguyu içeren bir çalışmasına göre; seçici gözlem yöntemi, güvenli, maliyet avantajı sağlayan,

gereksiz negatif laparotomileri önleyici ve hastanede kalış süresini kısaltıcıdır (34). Bu

özellikleri ile seçici gözlem yöntemi abdominal ateşli silah yaralanmasında standart yaklaşım

olarak kabul edilmektedir. Ressüsitasyon, cerrahi teknikler, antibiyotik tedavisi ve izleme

ekipmanlarındaki büyük ilerlemeler sayesinde seçici gözlem yönteminde çok büyük

gelişmeler kaydedilmiştir. Hastaları ameliyat etmeden güvenli bir şekilde tedavi etmek

sadece bilimsel açıdan doğru değil aynı zamanda etik olarak da haklı bulunmaktadır. Bu

çalışmada gereksiz laparotomilerin insidansı önceki çalışmalarda verilen oranlara göre önemli

ölçüde düşük olacak şekilde %14 olarak bulunmuştur (34). Inaba ve Demetriades, 2007

yılında yayınlanan çalışmalarında penetran karın travmasında Şekil 1’deki gibi bir tanı ve

tedavi algoritmasının izlenmesi gerektiğini ifade etmişlerdir (35). Bu durumda penetran karın

travması ile başvuran hastanın fizik muayenede peritonit bulguları göstermesi veya

hemodinamik instabilitesinin olması direkt laparotomi endikasyonu sayılmıştır. Bu

13

endikasyonlardan herhangi birinin olmadığı durumlarda hastalar, KDAY veya ASY gibi iki

ana gruba ayrılmıştır.

KDAY hastalarında solid organ yaralanması şüphesi varsa ilk olarak BT çekilmelidir. BT’de

solid organ yaralanması var ise duruma göre karar verilmeli, yok ise hasta gözleme

alınmalıdır. Ancak solid organ yaralanması şüphesi yok ise hasta BT çekilmeden gözleme

alınmalıdır. Bu gruptaki hastalarda gözlem süresi boyunca hemodinamik instabilite veya

peritonit bulguları gözlenmesi durumunda laparotomiye karar verilmelidir. Böyle bir durum

gözlem süresince gelişmezse, yaralanma yeri sol torakoabdominal veya sağ anterior

torakoabdominalde değilse hasta taburcu edilmelidir. Ancak yaralanma bu bölgelerdeyse

laparoskopi uygulanmalı ve buradaki gözleme göre gerekirse laparotomiye dönülmeli

gerekmezse terapötik laparoskopi veya negatif laparoskopi ile tedavi sonuçlandırılmalıdır

(35). Periton nafiz KDAY ile başvuran hastalarda klinik ve laboratuvar bulgularını kombine

ederek seçici gözlem yöntemini uygulamak ve organ evisserasyonunu laparotomi

endikasyonu olarak değerlendirmemek mobiditede azalmayla sonuçlanacaktır (36).

ASY hastaları için daha farklı bir algoritma öngörülmüştür. Bu durumdaki hastalara önce BT

çekilip peritoneal düzensizliği değerlendirilmelidir. Peritoneal düzensizlik yok ise taburcu

olmalarına karar verilmelidir. Peritoneal düzensizlik var ise şu üç yöntem uygulanabilir;

1) BT’de peritoneal düzensizlik var ama net tanı konulamıyorsa hasta gözleme

alınmalıdır,

2) BT‘de peritoneal düzensizlik var ve içi boş organ yaralanması tanısı konulduysa

laparotomi yapılmalıdır,

3) BT’de peritoneal düzensizlik var ve solid organ yaralanması var ise hastanın

durumuna göre karar verilmelidir (35).

14

Şekil 1. Penetran Karın Yaralanmalarının Tedavi Algoritmi (17)

1. Karar seçenekleri gözlem, operasyon veya anjioembolizasyonu içerir.

2. Bu algoritmanın alındığı diğer bölgelerin yaralandığı geri kalan hastalar, riskli olarak tanımlanmıştır.

Penetran abdominal travmalarda yaklaşım şeması.

15

Amerikan Travma Derneğine göre penetran karın yaralanmalarında yaralanma olasılığı en

yüksek olan ince barsakların yaralanma sınıflaması Tablo 2 deki gibidir (37).

Penetran İnce Barsak Yaralanmalarının Sınıflandırılması

Grade 1 İntramural hematom veya seroza yaralanması

Grade 2 Yaralanmanın ince barsak çevresinin %50’sinden az olması

Grade 3 Yaralanmanın ince barsak çevresinin %50’sinden fazla olması

Grade 4 Tam kopma

Grade 5 Kopma ile beraber devaskülarize segment

Tablo 2. Amerikan Travma Derneğinin Penetran Barsak Travması Sınıflaması

İnce barsak yaralanmalarının tamiri için iki yöntem mevcuttur. Bunlardan birisi rezeksiyon -

anastomoz tekniği diğeri ise primer onarım tekniğidir (38). Rezeksiyon–anastomoz tekniğine,

genellikle yara yeri debridmanı veya multipl perforasyonlar sonrasında ihtiyaç duyulur (38).

16

2.2.4. PENETRAN KARIN YARALANMALARINDA RUTİN LAPAROTOMİ İLE

SEÇİCİ GÖZLEM YÖNTEMİNİN ANALİZİ

1960’lı yıllara kadar penetran karın yaralanmalarında tek tedavi seçeneği olan rutin

laparotomi yöntemi Shaftan’ın seçici gözlem yöntemini ortaya koyması ile yerini ağırlıklı

olarak bu yönteme bırakmıştır. Halen rutin laparotomi yaklaşımını savunanların gerekçeleri

ağır bir patolojinin atlanma ihtimali sonrasında ortaya çıkabilecek adli, insani, tıbbi ve sosyal

baskıdan uzak kalmaktır (39). Rutin laparotomi yönteminin ağırlıklı olarak kullanıldığı

dönemde yapılan çalışmalar analiz edildiğinde aşağıdaki tablo (Tablo 3) ortaya çıkmaktadır.

Bu tabloda birinci sırada incelenmiş olan; Wilson ve ark. çalışmasında kliniklerine başvuran

494 hastanın 430’u çalışmaya alınmış ve 403 hastalık gruba rutin laparotomi yöntemi

uygulanmıştır. Bu 403 olgunun 124’ünde herhangi bir patolojiye rastlanmamıştır. Kalan 279

hastanın 92’sinde (%22,82) ince barsak yaralanması saptanmıştır (40). Pridgen ve

arkadaşlarının 1966 yılında yaptıkları çalışmada 776 penetran karın yaralanmalı hasta

değerlendirilmiştir. Bu hastaların 165’inde (%21,26) ince barsak yaralanması

gözlenmiştir(41). Colapinto ve ark. 1977 yılında yaptıkları bir çalışmada kliniklerine

başvuran 41 hastanın 39’u opere etmişlerdir. Bu çalışmada 23 (%58,97) hastada ince barsak

yaralanması saptanmıştır (42). Nance ve ark. 1969 yılında yaptıkları çalışmada 1964 ve 1967

yılları arasında başvuran 480 hastalık bir gruba rutin laparotomi yöntemi uygulamışlardır. Bu

gruptaki 38 hasta çeşitli nedenlerle opere edilmemiş, opere edilen 442 hastanın 38’inde

(%8,60) ince barsak yaralanması gözlenmiştir (43). Arıkan ve ark. 2005 yılında yaptıkları

çalışmada rutin laparotomi yöntemi ile seçici gözlem yöntemini karşılaştırmışlardır (30).

Kliniklerine başvuran 61 penetran karın travmalı hastanın 9’unu geliş anında acil laparotomi

endikasyonu bulunduğu için hemen ameliyata almışlardır. Kalan 52 hastanın 21’ine rutin

lapartomi yöntemi uygulanırken diğer 31’i için seçici gözlem yöntemi yöntemi uygun

görülmüştür. Bu ayırımın nasıl yapılacağı görevli cerrahın insiyatifine bırakılmıştır. İlk

başvuruda acil operasyona alınan 9 hastanın 5’inde ve rutin laparotomi yöntemi

uygulanmasına karar verilen 21 hastanın 9’unda ince barsak yaralanması gözlenmiştir. Sonuç

olarak toplam 14 (%46,6) hastada ince barsak yaralanması tespit edilmiştir (30).

17

Wilson. Pridgen Colapinto Nance Arıkan1

Çalışmaya Alınan Hasta 494 776 41 480 61

Ameliyata Alınan Hasta Sayısı 403 776 39 442 30

İnce Barsak Perforasyonu Sayısı 92 165 23 38 14

İnce Barsak Yaralanma Oranı %22,83 %21,26 %58,97 %8,60 %46,67

Tablo 3. Rutin Laparotomi Uygulanan Grupta Saptanan İnce Barsak Yaralanma Oranları

Fabian ve ark.’nın 1993 yılında yayınlanan bir çalışmalarında 182 hasta değerlendirilmiştir.

Bu hastalardan 17 tanesi künt karın travması iken, 99’u KDAY ve 66’sı ASY hastası olup

penetran karın travmalı hasta sayısı toplamda 165’dir. 99 KDAY hastasının operasyonlarının

49 tanesi diagnostik laparoskopi ile sonuçlandırılırken 50 tanesinde de laparotomiye

dönülmüştür. Bu hastalardan 10 tanesinde ince barsak yaralanmasına rastlanmıştır. 66

ASY’li hastanın 41 tanesi diagnostik laparoskopi ile sonlandırılırken, 25’inin ameliyatında

açığa dönülmüştür. Bu 66 hastanın 6 tanesinde ince barsak yaralanamasına rastlanmıştır.

Sonuç olarak 165 penetran karın travmalı hastanın 16 (%9,69) tanesinde barsak

yaralanmasına rastlanmıştır (29). Arıkan ve ark. 2005 yılında yapılan çalışmasının seçici

gözlem grubu düşünüldüğünde 9 hasta ilk geliş anında acil laparotomiye alındığı ve 31

hastanın gözleme alındığı düşünüldüğünde toplamda 40 hastaya seçici gözlem yöntemi

uygulanmıştır. Seçici gözlem yöntemi uygulanan hastalardan ilk geliş anında opere edilen 9

hastalık gruptaki 5 hastada ince barsak yaralanması saptanmış, gözleme alınan 31 hastalık

grubun 6’sı sonradan opere edilmiş ve bu 6 hastanın 1’inde barsak perforasyonu saptanmıştır.

Kısaca bu gruptaki 40 hastanın 6’sında (%15) ince barsak perforasyonu saptanmıştır (30).

Seçici gözlem yönteminin uygulandığı dönemdeki çalışmalar analiz edildiğinde; Tsikitis ve

ark.’nın 2004 yılında yayınlanan çalışmasında 77 hasta değerlendirilmiştir. Bu hastalardan 33

tanesi operasyona alınmış ve 8 (%10,39) tanesinde ince barsak yaralanması saptanmıştır (44).

Taviloğlu ve ark. 1988 yılında 200 hasta ile yaptığı çalışmada 25 hasta erken 33 hasta ise bir

süre gözlem yapıldıktan sonra olmak üzere toplamda 58 hasta ameliyata alınmıştır. Kalan

1 9 erken ve 21 rutin laparotomi yöntemi toplamda 30 hasta için rutin laparotomi olarak değerlendirildi.

18

142 hasta konservatif takibe alınmıştır. Toplamda başvuran 200 hastanın 58 i operasyona

alınmış ve 13 (%6,50) hastada ince barsak perforasyonu saptanmıştır (45).

Van Haarst ve ark.’nın 1999 yılında yayınlanan çalışmasında; 322 KDAY’lı hasta

incelenmiştir. Hastalardan 111 tanesi erken, 9 tanesi takip sonrası olmak üzere toplam 120

tanesi operasyona alınmıştır. Operasyona alınan hastaların 32’sinde (% 9,94) ince barsak

yaralanması gözlenmiştir (46).

Ertekin ve ark.’nın 2005 yılında yayınlanan çalışmasında, 294 hasta değerlendirilmiştir. 129

hastada karına penetrasyon saptanıp çalışmaya alınmıştır. Bu 129 hastanın 37 si operasyona

alınmış ve bunların 21’inde (%16,28) ince barsak yaralanması gözlenmiştir (47).

Van Brussel ve ark.’nın 2001 yılında yayınlanan çalışmasında; toplam 101 adet KDAY’lı

hasta incelemiştir. 41 hastaya laparotomi uygulanmış ve bunların 4’ünde (%3,96) ince barsak

perforasyonu saptanmıştır (48).

Tsikitis Taviloğlu Van Haarst Ertekin Van Brussel Arıkan2

Çalışmaya Alınan Hasta 77 200 322 129 101 40

Ameliyata Alınan Hasta Sayısı 33 58 120 37 41 15

İnce Barsak Perforasyonu Sayısı

8 13 32 21 4 6

İnce Barsak Yaralanma Oranı %10,39 %6,50 %9,94 %16,28 %3,96 %15

Tablo 4. Seçici Gözlem Yöntemi Uygulanan Kliniklerde Grupta Saptanan İnce Barsak Yaralanma Oranları

Bizim bu çalışmaya başlamamızdaki önemli nedenlerden biri de yukarıdaki analizde

görüldüğü üzere genellikle seçici gözlem yöntemini benimseyen kliniklerde ince barsak

yaralanması oranı rutin laparotomiyi benimseyen kliniklerden daha düşük çıkmaktadır. Bu

görüntü bize seçici gözlem yöntemi uygulanan ve ameliyat endikasyonu doğmadan taburcu

edilen hastaların ince barsak yaralanması olsa bile bu yaraların kendiliğinden iyileşebileceği

2 İlk geliş anında operasyona alınan 9 hasta ve gözleme alınan 31 hasta toplamda 40 hasta seçici gözlem yöntemi içinde değerlendirildi.

19

ihtimalini düşündürdü. Bu durumu analiz edebilmek için laboratuvar ortamında deneklerle

çalışmaya karar verdik.

20

3. MATERYAL VE METOD

Çalışmamız İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Etik Kurulunun 27.03.2007

tarih ve 7677 sayılı izni ile İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Üretim ve

Araştırma Laboratuvarı’nda gerçekleştirilmiştir. Histopatolojik inceleme İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp

Fakültesi Patoloji A.D’de, Biyokimyasal inceleme Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarı’nda gerçekleştirilmiştir.

3.1. İNTESTİNAL PERFORASYONUN OLUŞTURULMASI

Çalışmaya 4 Nisan 2007 Çarşamba günü İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deney Hayvanları

Laboratuvarında başlandı. Çalışmamızda 50 adet Wistar Albino cinsi 3,5 - 4 aylık genç

erişkin sıçan kullanılması planlandı. Toplam 50 adet denek 5 gruba rastlantısal olmak üzere

10’ar adet olarak dağıtıldı. Gruplar A, B, C, D, E olmak üzere isimlendirildi. A grubu

deneklerde 1mm, B grubu deneklerde 2mm, C grubu deneklerde 3mm, D grubu deneklerde

4mm perforasyon oluşturulması ve E grubu deneklerde perforasyon oluşturulmayarak kontrol

grubu oluşturulması planlandı. Perforasyon çaplarının planla uyumlu olarak yapılabilmesi

amacıyla çapları 1mm, 2mm, 3mm ve 4mm olan uygun kesiciler hazırlandı.

Resim 1. Barsak Perforasyonunda Kullanılan Kesiciler

Deneklerde laparotomide; anestezik madde olarak 100mg/kg ketamin ve 10mg/kg xylazin

intraperitoneal yolla uygulandı. Karın kapama için 2/0 ipek sütür materyali kullanıldı.

21

Sakrifikasyon esnasında eter anestezisi sonrası kardiak ponksiyon ile 3-3,5cc kan alındıktan

sonra derin eter anestezisi altında ötenazi yapıldı.

Deneklerin en az 2 gün, en fazla 7 gün gözlenmesi planlandı. Hiçbir denek ilk 2 gün içinde

ölmediğinden çalışmadan çıkarılmadı. C ve D gruplarında 2 günü tamamlayan fakat 7 günü

tamamlayamadan ölen denekler oldu. Bu deneklerden relaparotomi altında patolojik inceleme

için materyal alındı.

Gözlem süresinin ilk 48 saati boyunca deneklerin oral beslenmesi kısıtlandı. Bu ilk 48 saatlik

süre boyunca, tüm denekler 12 saat arayla cilt altından 5cc isolyte m solüsyonu ile

desteklendi. İlk 48 saatlik süre sonunda oral beslenmeye geçilen deneklerin cilt altından

beslenme işlemi durduruldu.

7 günlük gözlem süresince, deneklerden birinci ve üçüncü 48 saat sonunda hemogram için,

ikinci 48 saat sonunda ise biyokimyasal inceleme için kan alınması planlandı. Kan kuyruk

kısmından alındı ve her kan alma işleminde kuyruk kısmı bir miktar kesildi. Kan alma işlemi

tamamlandığında kuyruk 2/0 ipek sütür materyali ile bağlanarak işlem sonlandırıldı.

A grubu: A grubu sıçanlar anestezi altında opere edildi. Deneklere orta hat kesisi ile

laparotomi yapıldı. Deneklerin barsakları çekumun 10cm proksimalinden, antimezenterik

yüzden, hazırlanan kesici yardımıyla 1’er mm olmak üzere perfore edildi. Operasyon

sonunda deneklerin karınları 2/0 ipek sütür materyali kullanılarak unblok kapatıldı.

7. gün hayatta kalan denekler anestezi altında sakrifiye edildi. Sakrifiye edilen deneklere

relaparotomi uygulanarak çekumun 10cm proksimalindeki ileum bölgesinin 1cm distali ve

1cm proksimalini içerecek şekilde barsak rezeksiyonu ile bu bölgeye yakın periton

bölgesinden periton rezeksiyonu yapıldı. Çıkarılan barsak segmenti mezenterik taraftan boylu

boyunca açılıp musluk suyunda yıkandı. Çıkarılan örnekler eppendorf tüplerindeki %10 luk

formol içinde patoloji laboratuarına gönderildi.

B grubu: B grubu sıçanlar anestezi altında opere edildi. Deneklere orta hat kesisi ile


yüzden, hazırlanan kesici yardımıyla 2’şer mm olmak üzere perfore edildi. Operasyon


22







C grubu: C grubu sıçanlar anestezi altında opere edildi. Deneklere orta hat kesisi ile










D grubu: D grubu sıçanlar anestezi altında opere edildi. Deneklere orta hat kesisi ile










E grubu: E grubu sıçanlar anestezi altında opere edildi. Bu gruptaki deneklere orta hat kesisi

ile laparotomi yapıldı, ek herhangi bir işlem yapılmadan, operasyon sonunda deneklerin

karınları 2/0 ipek sütür materyali kullanılarak unblok kapatıldı.

23







3.2. AĞIRLIK DEĞERLENDİRMESİ

Tüm deneklerin ağırlıkları çalışmaya alındıkları anda ve sakrifiye edildiği anda kaydedildi.

Tüm denekler işlem sırasındaki durumuna göre minimum 48 saat, maksimum 7 gün gözlendi.

Bu süre boyunca sıçanlar 12 saat arayla cilt altı 5’er cc Isolyte-m solüsyonu ile desteklendi.

Bu 48 saatlik sıvı replasmanı ile takip süresinin ardından oral gıdaya geçilerek sıvı replasmanı

sonlandırıldı.

3.3. BİYOKİMYASAL DEĞERLENDİRME

İlk laparotomiden sonraki ilk 48 saat sonunda hemogram kontrolü için kan alındı. İkinci 48

saaat sonunda biyokimyasal parametrelerin (Na, K, Cl, T.prot, Alb) kontrolü için kan alındı.

Üçüncü 48 saat sonunda hemogram kontrolü için tekrar kan alındı. Kan alma işlemi kuyruk

kısmından yapıldı. Kuyruktan her kan alma işleminde denekler eter anestezisi altındaydı. Bu

işlemde kuyruk kesilerek kan alındı ve işlem sonunda kuyruğun proksimal kısmı 2/0 ipek

sütür materyali ile bağlanarak işlem sonlandırıldı.

3.4. PATOLOJİK DEĞERLENDİRME

Patolojik İnceleme: Barsak segmentinin tamamı makroskopik olarak incelenip bulgular

kaydedildi. Lezyon saptanan deneklerin barsaklarında lezyonlu yerlerin tamamı örneklendi,

lezyonsuz barsak bölgesinden de örnekleme yapıldı. Hiç lezyon saptanmayan, normal

görünümdeki deneklerin barsak segmentinin tamamı örneklendi.

24

Doku örnekleri rutin takip işleminden sonra parafin bloklara gömülerek, 3-4 mikron

kalınlığında kesitler alınıp, Hematoksilen & Eosin ile boyandı ve mikroskopik olarak

incelendi.

Mikroskopik incelemede barsak duvarı ve mezenter yağ dokusundaki bulgular her denek için

tek tek kaydedildi.

3.5. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical

Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri

değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemler (ortalama, standart sapma) yanısıra

niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası

karşılaştırılmasında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey

HDS testi kullanılması; normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası

karşılaştırılmasında Kruskal Wallis tetsi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann

Whitney U test kullanılması planlandı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare

testi kullanıldı. Sonuçlar % 95‘lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde

değerlendirildi.

25

4. BULGULAR

4.1. VİTAL BULGULAR

Çalışmaya 4 Nisan 2007 Çarşamba günü İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deney Hayvanları

Laboratuvarında başlandı. Toplam 50 adet sıçan 5 gruba rastlantısal 10’ar adet olmak üzere

dağıtıldı. Gruplar A, B, C, D, E olmak üzere isimlendirildi.

A grubu deneklere 04/04/2007 günü anestezi altında laparotomi ile 1mm çapında ince barsak

perforasyonu uygulandı. Deneklerden oral alımın kısıtlandığı ilk 48 saatlik süre boyunca ve

eter anestezisi altında kan alınması süresi boyunca ölen olmadı. A grubu deneklerin tümü, en

fazla gözlem süresi olan 7 günü vital bulgularında herhangi bir anormallik gözlenmeden

tamamladı.

Resim 2. A9 Deneğinin Relaparotomi Anındaki Görüntüsü

26

B grubu deneklere 09/04/2007 günü anestezi altında laparotomi ile 2mm çapında ince barsak

perforasyonu uygulandı. Deneklerden oral alımın kısıtlandığı ilk 48 saatlik süre boyunca ve

eter anestezisi altında kan alınması süresi boyunca ölen olmadı. B grubu deneklerin tümü, en

fazla gözlem süresi olan 7 günü vital bulgularında herhangi bir anormallik gözlenmeden

tamamladı.

Resim 3. B1 Deneğinin Perforasyon Anındaki Görüntüsü

Resim 4. B1 Deneğinin Relaparotomi Anındaki Görünüşü

27

C grubu deneklere 17/04/2007 günü anestezi altında laparotomi ile 3mm çapında ince barsak

perforasyonu uygulandı. Laparotomi sonrası takibe alınan deneklerden oral alımın

kısıtlandığı ilk 48 saat boyunca ve eter anestezisi altındaki ilk kan alma işlemde ölen olmadı.

C grubunda 1no’lu denek 4. gün biyokimya için kan alınmadan evvel, 2 ve 8 no’lu denekler

ise aynı gün kan alındıktan sonra öldü. Bu deneklerden relaparotomi altında patolojk

inceleme için materyal alındı. Diğer deneklerden en fazla gözlem süresi olan 7 gün

tamamlanmadan, vital bulgularında anormallik gözlenen olmadı.

Resim 5. C9 Deneğinin Laparotomi Ve Perforasyon Anındaki Görüntüsü

Resim 6. C9 Deneğinin Sakrifikasyon Ve Relaparotomi Anındaki Görüntüsü

28

D grubu deneklere 18/04/2007 günü anestezi altında laparotomi ile 4mm çapında ince barsak

perforasyonu uygulandı. Laparotomi sonrası takibe alınan deneklerden oral alımın

kısıtlandığı ilk 48 saat boyunca ve eter anestezisi altındaki ilk kan alma işlemde ölen olmadı.

Takip sırasında 1 no’lu denek 4. gün biyokimya için kan alınmadan önce, 3 nolu denek 4.

gün biyokimya için kan alındıkta sonra, 8 no’lu denek 6. gün hemogram için kan alındıktan

sonra öldü. Bu deneklerden relaparotomi altında patolojk inceleme için materyal alındı.

Diğer deneklerden en fazla gözlem süresi olan 7 gün tamamlanmadan, vital bulgularında

anormallik gözlenen olmadı.

Resim 7. D2 Deneğinin Laparotomi Ve Perforasyon Anındaki Görüntüsü

Resim 8. D2 Deneğinin Sakrifikasyon Ve Relaparotomi Sonrası Görüntüsü

29

E grubu deneklere 02/05/2007 günü anestezi altında laparotomi uygulandı. Orta hat insizyonu

ile karın açıldı. Ardından karın 2/0 ipek sütür materyali ile unblok kapatıldı. Deneklerden

oral alımın kısıtlandığı ilk 48 saatlik süre boyunca ve eter anestezisi altında kan alınması

süresi boyunca ölen olmadı. E grubu deneklerin tümü, en fazla gözlem süresi olan 7 günü

vital bulgularında herhangi bir anormallik gözlenmeden tamamladı.

Resim 9. E8 Deneğinin Sakrifikasyon ve Relaparotomi Sonrası Görüntüsü

30

4.2. LABORATUVAR BULGULARI

4.2.1. HEMOGRAM PARAMETRELERİ

Hemogram değerlendirmeleri 2. ve 6. gün yapıldı.

A) WBC Değerlendirmesi : Her grubun 2. ve 6. günlerde ölçülen WBC değeri aşağıdaki

tablolardaki gibidir.

A GRUBU WBC DEĞERLERİ A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 WBC 1 13.900 16.100 10.500 9.700 11.400 12.800 12.400 13.900 6.600 15.400 WBC 2 13.700 18.600 22.200 15.300 17.400 20.000 19.000 20.900 12.100 17.700

Tablo 5. A Grubu WBC Değerleri

B GRUBU WBC DEĞERLERİ B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 WBC 1 9.000 6.600 10.700 13.600 11.300 10.400 4.200 7.100 4.200 10.300 WBC 2 8.100 13.400 20.500 14.900 21.900 16.300 15.100 17.700 13.400 21.600

Tablo 6. B Grubu WBC Değerleri

C GRUBU WBC DEĞERLERİ C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 WBC 1 15.300 7.400 7.200 12.400 11.500 4.600 7.700 8.300 10.900 11.600 WBC 2 16.800 13.400 23.900 29.600 15.400 23.500 21.200

Tablo 7. C Grubu WBC Değerleri

D GRUBU WBC DEĞERLERİ D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 WBC 1 10.400 7.700 16.000 9.400 10.900 9.800 10.300 9.400 11.600 6.300 WBC 2 17.400 12.600 15.300 17.800 26.500 6800** 18.800 14.500

Tablo 8. D Grubu WBC Değerleri

E GRUBU WBC DEĞERLERİ E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 WBC 1 16.000 14.600 13.400 12.800 8.500 8.100 11.800 3.900 16.800 9.500 WBC 2 14.300 8.200 18.200 13.700 16.100 7.900 16.200 8.400 16.000 15.000

Tablo 9. E Grubu WBC Değerleri

31

Grupların 48 saat WBC ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

görülmemektedir (p>0,05). 6.gün WBC ölçümleri arasında ise gruplara göre anlamlı farklılık

görülmektedir (p<0,05). C grubunun 6.gün WBC düzeyleri kontrol grubundan anlamlı

yüksek olarak saptanmıştır (p:0,020; p<0,05). Diğer ölçümler arasında anlamlı farklılık

görülmemektedir (p>0,05). A, B, C ve D gruplarında 48.saat WBC ölçümlerine göre 6.gün

WBC ölçümlerinde görülen yükselişler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p:0,001;

p:0,001; p:0,007; p:0,010). Kontrol grubunda 48.saat ölçümlerine göre 6.gün ölçümleri

arasında anlamlı değişim gözlenmemiştir (p>0,05).

A Grubu B Grubu C Grubu D Grubu E Grubu

Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD

Test Değ; p

WBC 48.saat 12.270,0 ± 2.842,5

8.740,0± 3.122,7

9.690,0± 3.170,1

10.180,0± 2.561,1

11.540,0± 4.022,7

F:1,992; p:0,112

WBC 6,gün 17.690± 3.188,3

16.290± 4.301,27

20.542,8± 5.685,6

16.212,5± 5.629,8

13.400± 3.810,5

F:2,800; p:0,039*

p 0,001** 0,001** 0,007** 0,010* 0,198

F : Oneway anova test p· : Paired samples test * : P<0.05 ** : P<0.01

Tablo 10. WBC Parametrelerinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri

32

B) Hemoglobin Değerlendirmesi : Her grubun 2. ve 6. günlerde ölçülen hemoglobin

değeri aşağıdaki tablolardaki gibidir.

A GRUBU İÇİN HEMOGLOBİN DEĞERLERİ A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 HGB 1 14,7 14,3 13,1 13,6 14,8 12,5 14,3 13,3 13,8 13,1 HGB 2 10,9 12,6 12,2 12,3 14,1 11,1 12,6 11,8 13,6 11,9

Tablo 11. A Grubu için Hemoglobin Değerleri

B GRUBU İÇİN HEMOGLOBİN DEĞERLERİ B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 HGB 1 13,9 8 13,9 13,5 14 14,5 9,3 13,8 12,8 15,4 HGB 2 12,2 12,3 12,9 11,1 13,9 13,4 11,2 12 11,2 13,7

Tablo 12. B Grubu için Hemoglobin Değerleri

C GRUBU İÇİN HEMOGLOBİN DEĞERLERİ C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 HGB 1 15 12,8 13,4 14,5 13,2 13,5 12,3 11,3 11,2 10 HGB 2 7,8 12 11 9,6 9,2 10,5 10,2

Tablo 13. C Grubu için Hemoglobin Değerleri

D GRUBU İÇİN HEMOGLOBİN DEĞERLERİ D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 HGB 1 13,3 13,3 14 13,7 14,1 12,9 12,9 14,6 13,9 12,9 HGB 2 10,4 11,8 13 10,8 11 4,1** 10,8 9,6

Tablo 14. D Grubu için Hemoglobin Değerleri

E GRUBU İÇİN HEMOGLOBİN DEĞERLERİ E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 HGB 1 13,6 14,4 14,2 13,5 7,5 14,1 15,2 12 15,4 16 HGB 2 7,8 11,7 10 10,8 4 10,4 11,3 10,1 10,8 12,3

Tablo 15. E Grubu için Hemoglobin Değerleri

33

Grupların 48. saat Hgb ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

görülmemektedir (p>0,05). 6.gün Hgb ölçümleri arasında ise gruplara göre anlamlı farklılık

görülmektedir (p<0,01). Kontrol grubunun 6.gün Hbg düzeyleri A grubundan ve B

grubundan anlamlı düzeyde düşük olarak saptanmıştır (p: 0,040; p:0,031; p<0,05). Diğer

ölçümler arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05). A, C, D ve kontrol gruplarında

48. saat Hgb ölçümlerine göre 6.gün Hgb ölçümlerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak

anlamlı bulunmuştur (p:0,001; p:0,013; p:0,016; p:0,001). B grubunda 48.saat ölçümlerine

göre 6.gün ölçümleri arasında anlamlı değişim gözlenmemiştir (p>0,05).



Test Değ; p

HGB 48.saat 13,7 ± 0,76 12,9 ± 2,36 12,7 ± 1,54 13,5 ± 0,59 13,5 ± 2,41 F:0,714; p:0,587

HGB 6,gün 12,3 ± 0,99 12,3 ± 1,05 10,0 ± 1,34 10,1 ± 2,65 9,9 ± 2,40 F:4,543; p:0,004**

p 0,001** 0,45 0,013* 0,016* 0,001**


Tablo 16. Hemoglobin Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri

34

C) Hematokrit Değerlendirmesi : Her grubun 2. ve 6. günlerde ölçülen hematokrit

değerleri aşağıdaki tablolardaki gibidir.

A GRUBU İÇİN HEMATOKRİT DEĞERLERİ A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 HCT 1 42,9 42 38,1 39,5 43,6 36 41,4 38,7 39,7 38,3 HCT 2 32,6 37,5 36,8 37,1 41,6 33,2 37,7 35,3 40,6 35,1

Tablo 17. A Grubu için Hematokrit Değerleri

B GRUBU İÇİN HEMATOKRİT DEĞERLERİ B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 HCT 1 39,6 30,2 40,3 39,6 41,1 42,4 26,7 39,8 36,9 44,7 HCT 2 37,1 37,3 38,8 34,3 43 40,4 34,2 37,5 34,4 42,5

Tablo 18. B Grubu için Hematokrit Değerleri

C GRUBU İÇİN HEMATOKRİT DEĞERLERİ C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 HCT 1 44,5 38,6 39,9 42 39 41,3 37,7 34,8 34,2 30,7 HCT 2 23,9 35,2 32,1 28,6 27,3 31,6 30,6

Tablo 19. C Grubu için Hematokrit Değerleri

D GRUBU İÇİN HEMATOKRİT DEĞERLERİ D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 HCT 1 38,5 38,6 37,2 39,8 40,7 37,7 35,5 41,7 39,7 36,6 HCT 2 29,8 34,8 37,4 33 32,5 31,8 28,7

Tablo 20. D Grubu için Hematokrit Değerleri

E GRUBU İÇİN HEMATOKRİT DEĞERLERİ E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 HCT 1 39,9 41,1 41,6 39,8 26,3 40,7 43,5 35,6 45,2 46,4 HCT 2 24,4 35,4 30,1 32,3 12,6 31,6 34 31,1 32,8 36,8

Tablo 21. E Grubu için Hematokrit Değerleri

35

Grupların 48. saat Hct ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

görülmemektedir (p>0,05). 6.gün Hct ölçümleri arasında ise gruplara göre anlamlı farklılık

görülmektedir (p<0,01). A grubu 6.gün Hct düzeyleri C grubundan ve kontrol grubundan

anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p:0,023; p:0,013; p<0,05). B grubu Hct

ölçümleri C grubundan ve kontrol grubundan anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır

(p:0,005; p:0,002). Diğer ölçümler arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05). A,

C, D ve kontrol gruplarında 48. saat Hct ölçümlerine göre 6.gün Hct ölçümlerinde görülen

düşüşler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p:0,006; p:0,009; p:0,001; p:0,001). B

grubunda 48.saat ölçümlerine göre 6.gün ölçümleri arasında anlamlı değişim gözlenmemiştir

(p>0,05).



Test Değ; p

HCT 48.saat 40,0 ± 2,40 38,1 ± 5,54 38,2 ± 4,10 38,0 ± 1,91 40,0 ± 5,69 F:0,491; p:0,743

HTC 6,gün 36,7 ± 2,87 37,9 ± 3,2 29,9 ± 3,66 32,5 ± 2,93 30,1 ± 7,01 F:6,718; p:0,001**

p 0,006** 0,898 0,009** 0,001** 0,001**


Tablo 22. Hemogram Parametrelerinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri

36

D) Trombosit Değerlendirmesi : Her grubun 2. ve 6. günlerde ölçülen trombosit değeri

aşağıdaki tablolardaki gibidir.

A GRUBU İÇİN TROMBOSIT DEĞERLERİ A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10

TRB 1 633.000 508.000 546.000 499.000 390.000 802.000 640.000 543.000 714.000 935.000

TRB 2 787.000 628.000 607.000 821.000 872.000 826.000 857.000 751.000 911.000 869.000

Tablo 23. A Grubu için Trombosit Değerleri

B GRUBU İÇİN TROMBOSIT DEĞERLERİ B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10

TRB 1 521.000 93.000 575.000 492.000 631.000 547.000 217.000 462.000 501.000 345.000

TRB 2 997.000 932.000 775.000 367.000 934.000 1.158.000 881.000 840.000 960.000 937.000

Tablo 24. B Grubu için Trombosit Değerleri

C GRUBU İÇİN TROMBOSIT DEĞERLERİ C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10

TRB 1 42.300 710.000 593.000 534.000 443.000 531.000 714.000 360.000 817.000 821.000

TRB 2 474.000 986.000 935.000 992.000 826.000 829.000 1.270.000

Tablo 25. C Grubu için Trombosit Değerleri

D GRUBU İÇİN TROMBOSIT DEĞERLERİ D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

TRB 1 322.000 519.000 86.000 342.000 491.000 411.000 580.000 506.000 597.000 550.000

TRB 2 776.000 884.000 694.000 962.000 984.000 129.000 1.007.000 987.000

Tablo 26. D Grubu için Trombosit Değerleri

E GRUBU İÇİN TROMBOSIT DEĞERLERİ E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

TRB 1 344.000 410.000 599.000 672.000 468.000 514.000 462.000 605.000 787.000 424.000

TRB 2 1.008.000 1.000.000 910.000 923.000 849.000 854.000 849.000 995.000 869.000 698.000

Tablo 27. E Grubu için Trombosit Değerleri

37

Grupların 48. saat ve 6.gün Trombosit ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık görülmemektedir (p>0,05). A, B, C ve kontrol gruplarında 48. saat trombosit

ölçümlerine göre 6.gün trombosit ölçümlerinde görülen yükselişler istatistiksel olarak anlamlı

bulunmuştur (p:0,007; p:0,001; p:0,034; p:0,001). D grubunda 48.saat ölçümlerine göre 6.gün

ölçümleri arasında anlamlı değişim gözlenmemiştir (p>0,05).



Test Değ; p

Trombosit 48.saat

621.000,0 ± 160.981

438.400,0 ±169.562,3

556.530,0 ±236.777,8

440.400,0 ±156.073,4

528.500,0 ±135.618,9

F:2,000; p:0,111

Trombosit 6,gün

792.900 ±103.026,9

878.100 ±206.020,7

901.714,2 ±240.124,0

691.837,5 ±372.306,8

895.500 ± 94.397,7

F:1,430; p:0,242

p 0,007** 0,001** 0,034* 0,21 0,001**


Tablo 28. Trombosit Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri

38

4.2.2. BİYOKİMYA PARAMETRELERİ

A) Na Değerlendirmesi : Grupların Na ölçümleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,001). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığı

tespit etmek için yapılan ikili karşılaştırmalarda; A grubunun Na ölçümleri B grubu, ve

kontrol grubuna göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,084; p:0,232; p>0,05). C

grubundan ve D grubundan ise anlamlı düzeyde düşük olarak saptanmıştır (p:0,001;

p:0,001; p<0,01). B grubu Na ölçümleri D grubundan anlamlı düzeyde düşük olarak

saptanmıştır (p:0,002; p<0.01); diğer gruplar ile anlamlı farklılık göstermemektedir

(p>0,05). C grubunun Na ölçümleri D grubundan ve kontrol grubundan anlamlı farklılık

göstermemektedir (p>0,05). D grubu Na ölçümleri de kontrol grubundan anlamlı düzeyde

yüksek olarak saptanmıştır (p:0,001; p<0.01).

A1 139 B1 143 C1 D1 E1 139 A2 140 B2 141 C2 144 D2 144 E2 141 A3 136 B3 142 C3 141 D3 159 E3 142 A4 140 B4 139 C4 141 D4 142 E4 143 A5 137 B5 143 C5 142 D5 142 E5 142 A6 139 B6 143 C6 146 D6 146 E6 141 A7 138 B7 141 C7 145 D7 147 E7 141 A8 141 B8 143 C8 144 D8 147 E8 140 A9 138 B9 141 C9 145 D9 146 E9 141

A10 136 B10 139 C10 144 D10 144 E10 139

Tablo 29. Deneklerin Na Değerleri



Test Değ; p

NA 138,40 ±1,71

141,50 ±1,58

143,55 ±1,81

146,33 ±5,12

140,90 ±1,28

F:12,002; p:0,001**

F : Oneway anova test p· : Paired samples test ** : P<0.01

Tablo 30. Na Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri

39

B) Cl değerlendirmesi : Grupların Cl ölçümleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,001). A grubunun Cl ölçümleri B grubu, C grubu ve

kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p:0,002; p:0,003;

p:0,006). Diğer grupların Cl ölçümleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir

(p>0,05).

A1 110 B1 107 C1 D1 E1 109 A2 114 B2 105 C2 105 D2 105 E2 108 A3 110 B3 108 C3 103 D3 115 E3 107 A4 110 B4 105 C4 111 D4 113 E4 110 A5 110 B5 104 C5 104 D5 108 E5 108 A6 111 B6 109 C6 106 D6 105 E6 103 A7 109 B7 105 C7 102 D7 110 E7 106 A8 107 B8 105 C8 107 D8 106 E8 101 A9 113 B9 102 C9 105 D9 110 E9 103

A10 109 B10 106 C10 107 D10 109 E10 105

Tablo 31. Cl Değerleri

A Grubu B Grubu C Grubu D Grubu E Grubu Test Değ;

Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD p

Cl 110,30 ±2,00

105,60 ±2,01

105,55 ±2,65

109,00 ±3,46

106,00 ±2,94

F:6,719; p:0,001**


Tablo 32. Cl Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri

40

C) K Değerlendirmesi : Grupların K ölçümleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,001). A grubunun K ölçümleri C grubu ve kontrol

grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p:0,001; p:0,033). Diğer

grupların K ölçümleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05).

A1 6,0 B1 5,4 C1 D1 E1 6,2 A2 5,7 B2 5,1 C2 4,7 D2 5,3 E2 8,5 A3 6,0 B3 4,7 C3 4,7 D3 5,4 E3 4,9 A4 4,9 B4 5,8 C4 4,6 D4 6,9 E4 4,5 A5 7,7 B5 5,0 C5 4,3 D5 6,0 E5 4,5 A6 6,0 B6 5,2 C6 4,7 D6 4,4 E6 4,6 A7 6,0 B7 6,0 C7 5,4 D7 4,8 E7 4,9 A8 5,4 B8 5,1 C8 5,0 D8 4,5 E8 6,0 A9 6,0 B9 5,8 C9 4,8 D9 4,9 E9 5,0

A10 5,5 B10 5,0 C10 4,6 D10 4,4 E10 5,4

Tablo 33. K Değerleri



K 5,9 ±0,72

5,31 ±0,42

4,75 ±0,30

5,17 ±0,83

5,10 ±0, 59

F:4,721; p:0,003**


Tablo 34. K Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri

41

D) Ca değerlendirmesi : Grupların Ca ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık görülmemektedir (p>0,05).

A1 9,7 B1 10,4 C1 D1 E1 10,4 A2 10 B2 10,9 C2 10,1 D2 9,9 E2 9,8 A3 9,2 B3 10,3 C3 10,6 D3 8,7 E3 9,9 A4 9,8 B4 10,7 C4 10,9 D4 9,6 E4 9,7 A5 9,3 B5 10,4 C5 10,2 D5 10,7 E5 9,9 A6 9,3 B6 10,4 C6 10,2 D6 9,9 E6 10,1 A7 9,8 B7 10 C7 10,6 D7 10,1 E7 10 A8 10 B8 10,3 C8 9,9 D8 10 E8 10 A9 9,6 B9 10,3 C9 10,5 D9 10,1 E9 10

A10 9,8 B10 10,3 C10 10,6 D10 7,5 E10 10,3

Tablo 35. Ca Değerleri



Ca 9,65 ±0,29

10,40 ±0,24

10,40 ±0,31

9,61 ±0,95

10,01 ±0,21

F:1,050; p:0,393


Tablo 36. Ca Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri

42

E) Total Protein Değerlendirmesi : Grupların total protein ölçümleri arasında istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,001). Anlamlılığın hangi

gruptan kaynaklandığı tespit etmek için yapılan ikili karşılaştırmalarda; A grubunun total

protein ölçümleri B grubu ile anlamlı farklılık göstermezken (p:0,312); C grubu, D grubu

ve kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p:0,001; p:0,001;

p:0,006; p<0,01). B grubu total protein ölçümleri C grubu ve D grubundan anlamlı

düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p:0,028; p:0,001); diğer gruplar ile anlamlı farklılık

göstermemektedir (p>0,05). D grubu total protein ölçümleri de kontrol grubundan

anlamlı düzeyde düşük olarak saptanmıştır (p:0,014; p<0.05).


A10 6,7 B10 6,9 C10 6,2 D10 6,0 E10 6,7

Tablo 37. Total Protein Değerleri



Total Protein 6,72 ±0,20

6,48 ±0,23

6,08 ±0,16

5,84 ±0,32

6,27 ±0,38

F:14,285; p:0,001**


Tablo 38. Biyokimyasal Parametrelerin Gruplara Göre Değerlendirmeleri

43

F) Albumin Değerlendirmesi : Grupların albumin ölçümleri arasında istatistiksel olarak

ileri düzeyde anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,001). Anlamlılığın hangi gruptan

kaynaklandığı tespit etmek için yapılan ikili karşılaştırmalarda; A grubunun albümin

ölçümleri B grubu ile anlamlı farklılık göstermezken (p:0,348); C grubu, D grubu ve

kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p:0,001; p:0,001;

p:0,002; p<0,01).


A10 0,9 B10 0,8 C10 0,9 D10 0,8 E10 0,9

Tablo 39. Albumin Değerleri



Albumin 0,93 ±0,04

0,86 ±0,06

0,73 ±0,10

0,73 ±0,10

0,78 ±0,09

F:10,135; p:0,001**


Tablo 40. Albumin Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri

B grubu albumin ölçümleri C grubu ve D grubundan anlamlı düzeyde yüksek olarak

saptanmıştır (p:0,016; p:0,016); diğer gruplar ile anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).

44

4.3. PATOLOJİK BULGULAR

Patolojik değerlendirme makroskopik ve mikroskopik olmak üzere iki başlık altında yapıldı.

Makroskopik değerlendirme, makroskopik görünüm ve makroskopik peritonit olmak üzere iki

parametre ile yapıldı. Mikroskopik değerlendirme ise mikroskopik peritonit, yabancı cisim

reaksiyonu, mikroskopik skorlama sistemi ve mikroskopik görünüm olmak üzere 4 ana başlık

altında yapıldı. Mikroskopik görünüm değerlendirme parametrelerinden düzenli barsak

görünümü, transmural onarım dokusu ve mural nekroz mikroskopik skorlama sisteminde

ağırlıklı önem arzettiğinden bu parametreler ayrıca değerlendirildi.

Şekil 2. Patolojik Tanının Algoritması

PATOLOJİK DEĞERLENDİRME

MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRME

MAKROSKOPİK GÖRÜNÜM

MAKROSKOPİK PERİTONİT

MİKROSKOPİK DEĞERLENDİRME

MİKROSKOPİK GÖRÜNÜM

BARSAK DUVAR BÜTÜNLÜĞÜ

TRANSMURAL ONARIM DOKUSU

MURAL NEKROZ

MİKROSKOPİK PERİTONİT

YABANCI CİSİM REAKSİYONU

MİKROSKOPİK SKOR

45

4.3.1. MAKROSKOPİK PATOLOJİK BULGULAR

Makroskopik olarak barsaklarda görülen bulgular; Mukosal plak, granüler mukosa, fokal

hemoraji, erozyon, segmental mukosal nodülarite, barsak duvarında kalınlaşma, perforasyon

ve peritonit idi.

Mukosal Plak : Mukosa pili yapısının düz görünüm aldığı, oval, uzun ekseni 0,5-1cm

arasında değişen, mukosadan lümene doğru 0,1cm’den daha az kabarıklık gösteren plak

biçiminde lezyonlar idi. Mukosal plak olarak tanımlanan makroskopik lezyonların

mikroskopik incelemede barsağın Peyer plağı şeklinde normal lenfoid dokusu olduğu

görüldüğü için bu bulgu makroskopik patolojik bulgu parametresi içinde değerlendirilmedi.

Granüler Mukosa : Mukosada granüler görünümün olduğu alanlar idi. Mukosada pili

yapısının kaybolduğu, parlak görünümün yerini donuk, mat görünümün aldığı, pürüzsüz

yüzeyin ince pürtüklü görünüm aldığı alanlar bu terim ile kaydedildi. Granüler mukosa

deneklerde en uzun 1cm’lik bir segmentte görüldü.

Fokal Hemoraji : Sadece mukosal yüzeyden seçilen, 0,1cm ile 0,2cm çaplarında kanama

odakları idi.

Erozyon : 0,1cm ile 0,3cm çapları arasında değişen, yüzeyel mukosa kayıpları şeklinde idi.

Segmental Mukosal Nodülarite : Barsak uzun ekseni boyunca uzunluğu en fazla 1cm olan,

mukosa pili yapısının kaybolduğu, ülsersiz, mukosadan 0,1-0,2cm kadar kabaran, birbirleriyle

birleşme eğiliminde nodüler lezyonlar şeklinde mukosa düzensizliği idi.

Barsak Duvarında Kalınlaşma : Çevre barsak duvarına göre duvar kalınlığının artışı idi.

Perforasyon : Barsak duvarında görünür (açık) delinme idi.

Makroskopik Peritonit: Omental yağ dokusunun barsak duvarına yapışmış olduğu denekler

için tanımlandı.

A grubunda 2 (%20) denekte mukosal hemoraji saptandı. Bu grupta deneklerin 8

(%80)’inde makroskopik olarak patolojik bulgu saptanmadı.

46

B grubunda 3 (%30) denekte mukosada erozyon görüldü. Mukosada erozyon görülen

deneklerin 1’inde (%10) aynı zamanda barsak duvarında lokal kalınlaşma vardı. Bu

grupta 2 (%20) denekte segmental mukosal nodülarite ile birlikte bu bölgede barsak

duvarında lokal kalınlaşma görüldü. B grubunda barsak duvarında lokal kalınlaşma

görülen toplam denek sayısı 4 (%40) idi. Bu grupta makroskopik olarak perforasyon

saptanmadı. 4 (%40) denekte ise makroskopik olarak hiç patolojik bulgu görülmedi.

C grubunda 5 (%50) denekte erozyon görüldü. Erozyon görülen deneklerin 2’sinde (%20)

barsak duvarında lokal kalınlaşma, 1’inde (%10) ise segmental mukosal nodülerite mevcut

idi. Bu grupta toplam 5 (%50) denekte segmental mukosal nodülarite ile birlikte barsak

duvarında lokal kalınlaşma görüldü. C grubunda erozyonla birlikte sadece 1 (%10)

denekte perforasyon vardı. Bu grupta makroskopik olarak lezyon görülmeyen denek

yoktu.

D grubunda 2 (%20) denekte mukosada granüler görünüm, 4 (%40) denekte fokal

hemoraji, 1 (%10) denekte erozyon saptandı. Hemoraji saptanan deneklerin 2’sinde

(%20) perforasyon da mevcut idi. Diğer hemoraji saptanan 2 (%20) denekte ise

segmental mukosal nodülerite vardı. Bu grupta toplam 2 (%20) denekte duvarda lokal

kalınlaşma saptandı.

Denek gruplarına göre makroskopik bulguların dağılımı Tablo 41. Tüm gruplardaki her bir

deneğin makroskopik bulgusu ise Tablo 42 da görülmektedir.

Denek Grupları

Normal Görünüm

Granüler Mukosa

Fokal Hemoraji Erozyon Seg.

Muk.Nod Duvar

Kalınlaşması Perforasyon

A N:10 8 0 2 0 0 0 0

B N:10 4 0 0 3 2 4 0

C n:10 0 0 0 5 5 7 1

D n:10 1 2 4 1 4 2 2

E n:10 10 0 0 0 0 0 0

Tablo 41. Denek Gruplarının Makroskopik Bulgularına Göre Dağılımı

47

Denek No Normal

Görünüm Mukosal

Plak Granüler Mukosa

Fokal Hemoraji

Erozyon Segmental Mukosal

Nodülarite

Duvarda Kalınlaşma

Perforasyon

A1 + - - - - - - - A2 + - - - - - - - A3 - - - + - - - - A4 - - - + - - - - A5 + - - - - - - - A6 + - - - - - - - A7 + - - - - - - - A8 + - - - - - - - A9 + - - - - - - - A10 + - - - - - - - B1 - - - - + - - - B2 - + - - - - + - B3 - - - - - + + - B4 + - - - - - - - B5 - - - - + - - - B6 - + - - - + + - B7 - + - - - - - - B8 - + - - - - - - B9 - - - - + - + - B10 + - - - - - - - C1 - - - - - + + - C2 - - - - + - - - C3 - - - - + - + - C4 - - - - + + + - C5 - - - - - + + - C6 - - - - + - - + C7 - - - - - - + - C8 - - - - + - - - C9 - - - - - + + - C10 - - - - - + + - D1 - - - + - - - + D2 - - - + - - - + D3 - - - + - + - - D4 - - - + - + - - D5 - - - - + - - - D6 - - + - - - - - D7 - - - - - + + - D8 - - - - - + + - D9 - - + - - - - - D10 + - - - - - - - E1 + - - - - - - - E2 - + - - - - - - E3 + - - - - - - - E4 + - - - - - - - E5 + - - - - - - - E6 + - - - - - - - E7 + - - - - - - - E8 + - - - - - - - E9 + - - - - - - - E10 + - - - - - - -

Tablo 42. Tüm Gruplardaki Her Bir Deneğe Ait Makroskopik Bulgular

48

4.3.1.1.MAKROSKOPİK GÖRÜNÜM

Makroskopik bulgular; hafiften ağıra doğru; Normal, Granüler mukosa, Fokal hemoraji,

Erozyon, Mukosal nodülarite, Duvar kalınlaşması, Perforasyon olarak numaralandırılıp her

denek için bir Makroskopik Görünüm Değeri oluşturuldu. Çalışma gruplarının makroskopik

görünüm değerinin istatistiksel analizi Tablo 43 de görülmektedir.

Medyan (% 25 - % 75) Test Değ; p

n %

A Grubu 1 (% 1,0 - % 1,5)

B Grubu 4 (% 1,0 - % 6,0)

C Grubu 6 (% 5,5 - % 6,0)

D Grubu 5 (% 2,0 - % 6,2)

Makroskopik

Görünüm

E Grubu 1 (% 1,0 - % 1,0)

KW:30,087

p:0,001**

KW : Kruskal Wallis Testi

χ² : Ki Kare Testi

** : P<0.01

Tablo 43. Makroskopik Görünüm Ve Makroskopik Peritonit Durumuna Göre Grupların Değerlendirmesi

Grupların makroskopik görünüm değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı

farklılık görülmektedir (p<0,001). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığı tespit etmek için

yapılan ikili karşılaştırmalarda; A grubunun makroskopik görünüm ölçümleri, B grubu, C

grubu ve D grubundan anlamlı düzeyde düşük olarak saptanırken (p:0,026; p:0,001; p:0,001);

kontrol grubu ile anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,146; p>0,05).

B grubu makroskopik görünüm ölçümleri, C grubundan anlamlı düzeyde düşük bulunurken

(p:0,030; p<0.05); D grubu ile anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,314; p>0.05); kontrol

grubundan ise ileri düzeyde anlamlı yüksek olarak saptanmıştır (p:0,001; p<0.01).

C grubunun makroskopik görünüm ölçümleri, D grubu ile anlamlı farklılık göstermezken

(p:0,233; p>0.05) kontrol grubundan anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p:0,001;

p<0.01). D grubu makroskopik görünüm ölçümleri de kontrol grubundan anlamlı düzeyde

yüksek olarak saptanmıştır (p:0,001; p<0.01).

49

0

1

2

3

4

5

6


Makroskopik GörünümMedyan

Şekil 3. Makroskopik Görünüm Değerlerine Göre Grupların Dağılımı

50

4.3.1.2.MAKROSKOPİK PERİTONİT

Makroskopik Peritonit, omental yağ dokusunun barsak duvarına yapışmış olduğu denekler

için tanımlandı.

A, B ve E grubunda makroskopik peritonit bulgusuna rastlanmazken, C ve D gruplarında

6’şar denekte makroskopik peritonit görüldü.

A1 (-) B1 (-) C1 (+) D1 (-) E1 (-) A2 (-) B2 (-) C2 (-) D2 (+) E2 (-) A3 (-) B3 (-) C3 (-) D3 (+) E3 (-) A4 (-) B4 (-) C4 (+) D4 (+) E4 (-) A5 (-) B5 (-) C5 (-) D5 (+) E5 (-) A6 (-) B6 (-) C6 (-) D6 (-) E6 (-) A7 (-) B7 (-) C7 (+) D7 (-) E7 (-) A8 (-) B8 (-) C8 (+) D8 (+) E8 (-) A9 (-) B9 (-) C9 (+) D9 (+) E9 (-)

A10 (-) B10 (-) C10 (+) D10 (-) E10 (-)

Tablo 44. Makroskopik Peritonitin Dağılımı

Makroskopik peritonit değerlendirme skalası; 1-Yok 2-Var olarak oluşturuldu.


n %

A Grubu 0 0

B Grubu 0 0

C Grubu 6 60,0

D Grubu 6 60,0

Makroskopik

Peritonit

E Grubu 0 0

2 :23,68

p:0,001


χ² : Ki Kare Testi

** : P<0.01

Tablo 45. Makroskopik Peritonit Durumuna Göre Grupların Değerlendirmesi

Makroskopik perintonit varlığı gruplara göre anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,01). C ve

D grubunun makroskopik peritonit görülme oranları diğer gruplardan anlamlı düzeyde yüksek

51

oranda bulunmuştur (p<0,01). C grubunun D grubu ile ve A, B, E gruplarının birbirleri ile

makroskopik peritonit ölçümleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05).

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Makroskopik Peritonit

YokVar

Şekil 4. Makroskopik Peritonit Görülme Durumuna Göre Grupların Dağılımı

52

4.3.2. MİKROSKOPİK PATOLOJİK BULGULAR

4.3.2.1.MİKROSKOPİK GÖRÜNÜM

Barsak duvarında kesici giriş trasesi boyunca oluşan kollajenize granülasyon dokusu “onarım

dokusu” olarak adlandırılıp, deneklerde görüldüğü biçimiyle “submukosal” ve “transmüral”

olarak sınıflandırıldı. Bazı deneklerde onarım dokusu submukosada sınırlı ve lokal olup

mukosa ve muskularis propria korunmuş idi. Bu deneklerde onarım dokusu “submukosal

onarım dokusu” (Resim 10) olarak tanımlandı. Bazı deneklerde ise kesici aletin barsak

duvarına girdiği trase boyunca mukosa, submukosa ve muskularis proprianın yerini alan bir

onarım dokusu gelişimi mevcut idi ve bu görünüm “transmüral onarım dokusu” (Resim 11)

olarak tanımlandı.

Resim 10. Submukosal Onarım Dokusu X 200

53

Resim 11. Transmural Onarım Dokusu X 40

Barsak duvarında kesici trasesi boyunca nekroz varsa ve sadece submukosada lokal ise ya da

mukosa ve submukosayı tutuyor ancak muskularis propria korunmuş ise sınırlı-müral (Resim

12) olarak sınıflandırıldı. Mukosa, submukosa ve muskularis propriayı içeriyor ise müral

(Resim 13) olarak sınıflandırıldı.

Resim 12. Sınırlı Mural Nekroz X 100

54

Resim 13. Mural Nekroz Ve (+++) Peritonit X 100

Antimezenterik serozal yüzeyde fibrozis varsa kaydedildi. Bu bulgu kesici aletin barsağa

girdiği antimezenterik serozal yüzeyde kollajenize, kep biçiminde lokal bir bağ dokusu

niteliğinde olup “antimezenterik serozal fibrozis” olarak tanımlandı. Bazı denekler bu lokal

fibrozis alanında değişik derecelerde yabancı cisim granülomu içerebiliyordu (Resim 14).

Resim 14. Normal Duvar, Fibrö Kep, ++ Yabancı Cisim Reaksiyonu

55

Resim 15. Düzenli Barsak Duvarı

A grubunda bütün deneklerde (%100) barsak duvarının bütünlüğü korunmuş olup (Resim 15),

sadece 1 denekte kesicinin barsak duvarına girdiği yolda ve serozal yüzeyde, kep biçiminde

fibröz doku oluşumu görüldü. Bir başka deyişle 9 (%90) denekte kesici trasesine ait hiç iz

saptanmadı.

B grubunda 5 denekte (%50) barsak duvarı bütünlülüğü korunmuştu (Resim 15). Bu

deneklerin ise 2’sinde (%20) serozal yüzeyde fibröz kep mevcuttu. Bu grupta 3 (%30)

denekte barsak duvarında ve serozada kesici trasesine uyan hiçbir iz saptanmadı. 3 (%30)

denekte kesici trasesinde submukosaya sınırlı onarım dokusu görüldü. 1 (%10) denekte bu

onarım dokusu transmüral idi. 1 (%10) denekte ise duvar içinde sınırlı nekroz saptandı.

C grubunda 6 denekte (%60) barsak duvarı bütünlülüğü korunmuş olup, bunlardan 2’sinde

(%20) serozal fibröz kep vardı. Diğer 4 (%40) denekte kesici trasesi boyunca transmüral

onarım dokusu gelişmişti. Transmüral onarım dokusu gelişen deneklerden 1’inde (%10) bu

doku oldukça genişti.

D grubunda barsak duvar bütünlülüğü korunmuş sadece 1 (%10) denek görüldü. 7 (%70)

denekte transmüral onarım dokusu, 3 (%30) denekte ise müral nekroz vardı.

Kontrol grubunda 1 (%10) denekte hafif derecede (+) peritonit dışında patolojik bulgu

saptanmadı.

56

Tüm gruplardaki her bir deneğin mikroskopik bulguları Tablo 47’de, denek gruplarına göre

mikroskopik bulguların dağılımı ise Tablo 46’de görülmektedir.

Denek Grupları

Normal Histoloji

Düzenli Barsak Duvarı

Antimezenterik Serozal Fokal

Fibrozis

Submukosal Organizasyon

Transmüral Onarım

Sınırlı Mural Nekroz

Müral Nekroz

A n: 10 2 10 1 0 0 0 0

B n:10 2 5 2 3 1 1 0

C n: 10 0 6 2 0 4 0 0

D n: 10 0 1 0 0 7 0 3

E n: 10 9 10 0 0 0 0 0

Tablo 46. Denek Gruplarına Göre Mikroskopik Bulguların Dağılımı

57

ONARIM DOKUSU DUVARDA NEKROZ Denek No Düzenli Barsak

Duvarı Antimezenterik serozal fibrozis

Sumukosal organizasyon dokusu

Transmüral organizasyon dokusu

Sınırlı Müral nekroz

Müral nekroz

A1 + + - - - - A2 + - - - - - A3 + - - - - - A4 + - - - - - A5 + - - - - - A6 + - - - - - A7 + - - - - - A8 + - - - - - A9 + - - - - -

A10 + - - - - - B1 - - - + - - B2 - - + - - - B3 - - + - - - B4 - - - - + - B5 + - - - - - B6 + - - - - - B7 + + - - - - B8 + + - - - - B9 - - + - - - B10 + - - - - - C1 + - - - - - C2 - - - + - - C3 + - - - - - C4 - - - + - - C5 + + - - - - C6 + - - - - - C7 - - - + - - C8 - - - ++ - - C9 + - - - - - C10 + + - - - - D1 - - - + - - D2 - - - +++ - + D3 - - - - - + D4 - - - + - - D5 + - - - - - D6 - - - - - + D7 - - - ++ - - D8 - - - ++ - - D9 - - - ++ - - D10 - - - + - - E1 + - - - - - E2 + - - - - - E3 + - - - - - E4 + - - - - - E5 + - - - - - E6 + - - - - - E7 + - - - - - E8 + - - - - - E9 + - - - - - E10 + - - - - -

Tablo 47. Mikroskopik Patolojik Görünüm

58

Gruplar arasında mikroskopik bulgular karşılaştırıldığında:

Barsak Duvarı Bütünlüğü : E grubu olan kontrol grubunda tüm deneklerde barsak duvar

bütünlüğü korunmuş idi (%100). A grubunda da tüm deneklerde barsak duvarı bütünlülüğü

korunmuş idi (%100). B grubunda bu oran %50, C grubunda %60, D grubunda ise %10 idi.


n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) p

10 5 6 1 10 Düzenli Barsak Duvarı

100% 50% 60% 10% 100%

χ2:24,826; p:0,001**

χ² : Ki Kare Testi * : P<0,05 ** : P<0,01

Tablo 48. Mikroskopik Bulguların Gruplara Göre Değerlendirmesi

Düzenli barsak duvarı görülme oranları gruplara göre anlamlı farklılık göstermektedir

(p<0.01). D grubu olgularda düzenli barsak görülme oranı diğer gruplardan anlamlı düzeyde

düşük olarak saptanmıştır.

0%

20%

40%

60%

80%

100%



oran %

Şekil 5. Deneklerde Düzenli Barsak Duvarı Varlığı Dağılımı

59

Transmüral Onarım Dokusu : Kontrol grubu olan E grubunda ve A grubunda hiç

görülmedi. B grubunda sadece 1 (%10) denekte görülürken, C grubunda 4 (%40) denekte, D

grubunda ise 7 ( %70) denekte görüldü.


n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) p

0 1 4 7 0 Transmüral Onarım

0% 10% 40% 70% 0%

χ2:20,395; p:0,001**

χ² : Ki Kare Testi * : P<0,05 ** : P<0,01


Transmüral onarım dokusu görülme oranları gruplara göre anlamlı farklılık göstermektedir

(p<0.05). D ve C grubunun transmüral onarım dokusu görülme oranı diğer gruplardan

anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%


Transmüral Onarım

oran %

Şekil 6. Denek Gruplarında Transmüral Onarım Dokusu Dağılımı

60

Müral Nekroz : Kontrol grubu olan E grubu, A grubu, B grubu ve C grubunda hiç görülmedi.

D grubunda ise 3 (%30) denekte görüldü.


n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) p

0 0 0 3 0 Müral Nekroz

0% 0% 0% 30% 0%

χ2:12,76; p:0,012*

χ² : Ki Kare Testi * : P<0,05 ** : P<0,01


Müral nekroz görülme oranları gruplara göre anlamlı farklılık göstermektedir (p<0.05). D

grubunda müral nekroz görülme oranları anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%


Müral Nekroz

oran %

Şekil 7. Denek Gruplarında Müral Nekroz Dağılımı

61

4.3.2.2.MİKROSKOPİK PERİTONİT

Mezenter yağ dokusunda görülen iltihabi reaksiyon peritonit olarak tanımlandı. Peritonit

iltihabın yoğunluğuna göre;

(+) Hafif

(++) Orta

(+++) Ağır

olarak skorlandı.

(+) peritonit : Lokal ve birkaç iltihap hücresinin görülmesi,

(++) peritonit : Mikroapse görünmeyen, lokal ve 20’nin üzerinde iltihap hücresinin

varlığına,

(+++) peritonit : Mikroabselerin görüldüğü ve/veya örnek dokunun uzunluğu boyunca

tüm mezenterik yağ dokusunda yoğun (20’nin üzerinde iltihap hücresi) iltihabi

infiltrasyonun olduğu durumlara

denildi.

62

Resim 16. Normal Duvar Ve Hafif Peritonit X 100

Resim 17. Normal Duvar Ve Orta Şiddette Peritonit X100

63

Resim 18. Ağır Peritonitte Mikroabse X 400

A grubunda 6 denekte hafif derecede peritonit mevcut idi diğer 4 denekte mikroskopik

peritonit saptanmadı. B grubunda 3 denekte hafif derecede peritonit saptandı diğer 7 denekte

peritonit saptanmadı. C grubunda 10 denekte de mikroskopik peritonit saptandı bunlardan

6’sında hafif derecede, 3’ünde orta derecede, 1’inde ise ağır derecede peritonit mevcuttu. D

grubundaki 10 denekte de peritonit saptandı, bu grupta 4 denekte hafif şiddette, 4 denekte orta

şiddetde, 2 denekte de ağır şiddetde peritonite rastlandı. Peritonit kontrol grubunda, 1 denekte

ve hafif derecede saptandı.

A1 - B1 - C1 ++ D1 + E1 - A2 - B2 - C2 + D2 +++ E2 - A3 - B3 - C3 + D3 + E3 - A4 + B4 + C4 ++ D4 ++ E4 - A5 + B5 - C5 +++ D5 ++ E5 - A6 + B6 + C6 ++ D6 ++ E6 - A7 + B7 - C7 + D7 ++ E7 - A8 + B8 + C8 + D8 + E8 - A9 - B9 - C9 + D9 +++ E9 +

A10 + B10 - C10 + D10 + E10 -

Tablo 51. Tüm Deneklerde Peritonit Skor Dağılımı

64

A Grubu B Grubu C Grubu D Grubu E Grubu Test Değ; PERİTONİT

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) p

4 7 0 0 9 YOK

40% 70% 0% 0% 90%

6 3 6 4 1 +

60% 30% 60% 40% 10%

0 0 3 4 0 ++

0% 0% 30% 40% 0%

0 0 1 2 0 +++

0% 0% 10% 20% 0%

χ2:37,19; p:0,001**

χ² : Ki Kare Testi * : P<0,05 ** : P<0,01

Tablo 52. Mikroskopik Peritonit Bulgularının Denek Gruplarına Göre Dağılımı ve Değerlendirilmesi

Peritonit görülme oranları gruplara göre anlamlı farklılık göstermektedir (p<0.01). B grubu

ve kontrol grubunun peritonit görülme oranı A grubu, C grubu ve D grubuna göre anlamlı

düzeyde düşük olarak bulunmuştur.

Mikroskopik peritonit bulgularının gruplara göre dağılımları arasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık görülmektedir (p<0.01). C grubu ve D grubunun (++) ve (+++) peritonit

görülmesi oranları diğer gruplardan anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır. B ve E

grupları arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). A grubu ise B ve E grubuna

göre anlamlı farklılık göstermektedir.

65

0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%


Peritonit

YOK + ++ +++

oran %

Peritonit

Şekil 8. Mikroskopik Peritonit Bulgularının Gruplara Göre Değerlendirmesi


n %

A Grubu 2 (% 1,0 - % 2,0)

B Grubu 1 (% 1,0 - % 2,0)

C Grubu 2 (% 2,0 - % 3,0)

D Grubu 3 (% 2,0 - % 3,2)

Mikroskopik

Peritonit

E Grubu 1 (% 1,0 - % 1,0)

KW:31,212

p:0,001**


** : P<0.01

Tablo 53. Mikroskopik Peritonit Skoruna Göre Grupların Değerlendirmesi

Grupların mikroskopik peritonitleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı


yapılan ikili karşılaştırmalarda; A grubunun mikroskopik peritonit ölçümleri B grubu ile

anlamlı farklılık göstermezken (p:0,189; p>0,05), C grubu ve D grubundan anlamlı düzeyde

düşük olarak saptanmıştır (p:0,006; p:0,002; p<0,01). Kontrol grubundan ise anlamlı düzeyde

yüksek olarak saptanmıştır (p:0,022; p<0,05).

66

B grubu mikroskopik peritonit ölçümleri C grubu ve D grubuna göre anlamlı düzeyde düşük

olarak saptanmıştır (p:0,001; p:0,001; p<0.01). Kontrol grubu ile anlamlı farklılık

göstermemektedir (p:0,276; p>0.05).

C grubunun mikroskopik peritonit ölçümleri ile D grubu arasında anlamlı farklılık

görülmezken (p:0,362; p>0.05), kontrol grubundan anlamlı düzeyde yüksek olarak

saptanmıştır (p:0,001; p<0.01). D grubu mikroskopik peritonit ölçümleri de kontrol

grubundan anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p:0,001; p<0.01).

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0


Mikroskopik PeritonitMedyan

Şekil 9. Mikroskopik Peritonit Skoruna Göre Grupların Dağılımı

67

4.3.2.3.YABANCI CİSİM REAKSİYONU DEĞERLENDİRMESİ

Yabancı cisim reaksiyonu ise yabancı cisim dev hücreleri içeren tek bir granülom şeklinde ise

hafif (+), 2 - 4 adet yabancı cisim granülomu mevcut ise orta (++), 5 ve üzeri yabancı cisim

granülomu görülüyor ise ağır (+++) olarak değerlendirildi.

Yabancı cisim reaksiyonu şiddetini Gradeleme Sistemi;

Grade 1 1 puan Yabancı Cisim Reaksiyonu Yok

Grade 2 2 puan Hafif şiddette Yabancı Cisim Reaksiyonu

Grade 3 3 puan Orta şiddette Yabancı Cisim Reaksiyonu

Grade 4 4 puan Ağır şiddette Yabancı Cisim Reaksiyonu

Tablo 54. Yabancı Cisim Reaksiyonu Şiddetini Gradeleme Sistemi

Denekler yabancı cisim reaksiyonunun şiddeti yönünden 1 ile 4 arasında değerlendirildi. Bu

değerlendirmede A grubundaki deneklerden 6 tanesinde Grade 1, 1 tanesinde Grade 2, 1

tanesinde Grade 3, 2 tanesinde ise Grade 4 yabancı cisim reaksiyonu gözlendi. B grubundaki

deneklerde 4 tanesinde Grade 1, 2 tanesinde Grade 2, 2 tanesinde Grade 3 ve 2 tanesinde de

Grade 4 yabancı cisim reaksiyonu saptandı. C grubundaki deneklerin 3 tanesinde Grade 2, 4

tanesinde Grade 3, 3 tanesinde de Grade 4 yabancı cisim reaksiyonu saptandı. D grubundaki

deneklerde 4 tanesinde Grade 1 , 4 tanesinde Grade 2, 2 tanesinde Grade 4 yabancı cisim

reaksiyonu saptandı. Kontrol grubu olan E grubunda ise herhangi bir yabancı cisim

reaksiyonu saptanmadığı için tüm denekler Grade 1 idi.

68

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

A Grubu 6 1 1 2

B Grubu 4 2 2 2

C Grubu 0 3 4 3

D Grubu 4 4 0 2

E Grubu 10 0 0 0

Tablo 55. Yabancı Cisim Reaksiyonu Yönünden Deneklerin Dağılımı

Medyan (% 25 - % 75) p

n %

A Grubu 1 (+) (% 1,0 - % 3,2)

B Grubu 2 (++) (% 1,0 - % 3,2)

C Grubu 3 (+++) (% 2,0 - % 4,0)

D Grubu 2 (++) (% 1,0 - % 2,5)

Yabancı Cisim

Reaksiyon

E Grubu 1 (+) (% 1,0 - % 1,0)

KW:17,829

p:0,001**


** : P<0.01

Tablo 56. Yabancı Cisim Reaksiyonuna Göre Grupların Değerlendirmesi

Grupların yabancı cisim reaksiyon skorları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı


yapılan ikili karşılaştırmalarda; A grubunun yabancı cisim reaksiyon skorları B grubu, D

grubu ve kontrol grubuna göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,515; p:0,623; p:0,060;

p>0,05). C grubundan ise anlamlı düzeyde düşük olarak saptanmıştır (p:0,038 p<0,05).

B grubu yabancı cisim reaksiyonu ölçümleri C grubu ve D grubu ile anlamlı farklılık

göstermezken (p:0,118; p: 0,750; p>0.05); kontrol grubundan ise ileri düzeyde anlamlı yüksek

olarak saptanmıştır (p:0,005; p<0.01).

C grubunun yabancı cisim reaksiyonu ölçümleri D grubundan ve kontrol grubundan anlamlı

düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p:0,034; p:0,001). D grubu yabancı cisim reaksiyonları

ölçümleri de kontrol grubundan anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p:0,005; p<0.01).

69

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0


Yabancı Cisim ReaksiyonuMedyan

Şekil 10. Yabancı Cisim Reaksiyonu Skorlarının Gruplara Göre Dağılımı

70

4.3.3. MİKROSKOPİK ZARAR SKORU

Barsak duvarındaki doku zararı ve peritonitin derecesine göre deneklerde mikroskopik zarar

skoru oluşturuldu.

Mikroskopik patolojik kriterler gözönüne alınarak ortaya konulan patolojik skorlama

sisteminde;

Grade I Normal histolojik bulgu varlığında

Grade II Barsak duvarında normal histolojik bulgu ve (+) peritonit var ise ya da

Barsak duvarında normal histolojik bulgu ve subserozal fibröz kep veya (+)

peritonit varlığında ya da

Barsak duvarında sadece submukosal onarım dokusu var ve peritonit görülmüyorsa,

Barsak duvarında sadece transmüral onarım dokusu var ve peritonit görülmüyorsa

Grade III Barsak duvarı korunmuş olsa da (++) peritonit var ise ya da

Barsak duvarında submukosal onarım dokusu ile birlikte (+) peritonit var ise ya da

Barsak duvarında transmüral onarım dokusu ile birlikte (+) veya (++) peritonit var

ise ya da

Barsak duvarında sınırlı müral nekroz ile birlikte (+) peritonit varlığında

Grade IV (+++) peritonit olan tüm denekler ile

Barsak duvarında müral nekrozu olan tüm denekler

şeklinde yapıldı.

71

Skor


Antimezenterik Serozal Fibrozis

Sumukosal Organizasyon Dokusu

Transmüral Organizasyon Dokusu

Sınırlı Müral Nekroz

Müral Nekroz

Peritonit (+)

Peritonit (++)

Peritonit (+++)

I + - - - - - - - - II + - - - - - + - - II + + - - - - - - - II + + - - - - + - - II - - - + - - - - - II - - + - - - - - - III + - - - - - - + - III - - + - - - + - - III - - - + - - + - - III - - - + - - - + - III - - - - + - + - - IV - - - - - + + - - IV - - - - - + - + - IV - - - - - + - - +

Tablo 57. Skorlamada Kullanılan Parametreler

A grubunda 3 denek Grade 1, 7 denek Grade 2 idi. B grubunda 2 denek Grade 1, 7 denek

Grade 2, 1 denek ise Grade 3 sınıfında idi. C grubunda 3 denek Grade 2, 7 denek ise Grade 3

sınıfında idi. D grubunda 6 denek Grade 3, 4 denek ise Grade 4 sınıfında idi. Kontrol grubu

olan E grubunda ise 9 denek Grade1, 1 denek ise Grade 2 idi.

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

A Grubu 3 7 0 0

B Grubu 2 7 1 0

C Grubu 0 3 6 1

D Grubu 0 0 6 4

E Grubu 9 1 0 0

Tablo 58. Deneklerin Skorlara Göre Dağılımı

72

Skorlama Sisteminde Puanlama:

1- Grade 1 : 1 puan olarak




değerlendirildi.

Skor

Ort±SD Medyan

Test Değ

p

A Grubu 1,70±0,48 2

B Grubu 1,90±0,56 2

C Grubu 2,80±0,63 3

D Grubu 3,40±0,51 3

Gruplar

E Grubu 1,10±0,31 1

KW:36,89

p:0,001**


** : P<0.01

Tablo 59. Skorlama Durumuna Göre Grupların Değerlendirmesi

A1 2 B1 2 C1 3 D1 3 E1 1 A2 1 B2 2 C2 3 D2 4 E2 1 A3 1 B3 2 C3 2 D3 4 E3 1 A4 2 B4 3 C4 3 D4 3 E4 1 A5 2 B5 1 C5 4 D5 3 E5 1 A6 2 B6 2 C6 3 D6 4 E6 1 A7 2 B7 2 C7 3 D7 3 E7 1 A8 2 B8 2 C8 3 D8 3 E8 1 A9 1 B9 2 C9 2 D9 4 E9 2 A10 2 B10 1 C10 2 D10 3 E10 1

Tablo 60. Deneklerin Skorlara Göre Dağılımı

Grupların skorlamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık

görülmektedir (p<0,001). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığı tespit etmek için yapılan

ikili karşılaştırmalarda; A grubunun skor ölçümleri B grubu ile anlamlı farklılık göstermezken

73

(p:0,423), C grubu ve D grubundan anlamlı düzeyde düşük olarak saptanmıştır (p:0,001;

p:0,001; p:0,023). Kontrol grubundan ise anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır.

B grubu skorları C ve D grubundan anlamlı düzeyde düşük bulunurken (p:0,001; p:0,001);

kontrol grubundan ise ileri düzeyde anlamlı yüksek olarak saptanmıştır (p:0,005; p<0.01).

C grubunun skorları D grubundan anlamlı düzeyde düşük kontrol grubundan ise anlamlı

düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p:0,038; p:0,001). D grubu skorları da kontrol

grubundan anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p:0,001; p<0.01).

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5


SkorOrtalama

Şekil 11. Skorlama Durumuna Göre Grupların Dağılımı

74

4.4. AĞIRLIK TAKİBİ BULGULARI

Grupların başlangıç ağırlık ölçümleri arasında gruplara göre anlamlı farklılık görülmektedir

(p<0,01). C grubu ağırlık düzeyleri A grubundan ve kontrol grubundan anlamlı yüksek olarak

saptanmıştır (p: 0,011; p:0.002). Diğer ağırlık ölçümleri arasında anlamlı farklılık

görülmemektedir (p>0,05). Grupların 7.gün ağırlık ölçümleri arasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05).

A, B, C ve D gruplarında 48. saat ağırlık ölçümlerine göre 6.gün ağırlık ölçümlerinde görülen

düşüşler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p:0,001; p:0,001; p:0,008, p:0,024).

Kontrol grubunda başlangıç ölçümlerine göre 7.gün ağırlık ölçümleri arasında anlamlı

değişim gözlenmemiştir (p>0,05).

Gru

p

Baş

lang

ıç

Biti

ş

Gru

p

Baş

lang

ıç

Biti

ş

Gru

p

Baş

lang

ıç

Biti

ş

Gru

p

Baş

lang

ıç

Biti

ş

Gru

p

Baş

lang

ıç

Biti

ş

A1 193,0 171,0 B1 201,0 167,0 C1 174,5 162,0 D1 198,0 190,0 E1 185,0 196,0 A2 245,0 214,5 B2 182,0 163,0 C2 245,0 D2 230,0 214,5 E2 185,0 162,0 A3 207,0 180,0 B3 232,0 202,0 C3 225,0 178,5 D3 185,0 E3 175,0 177,0 A4 175,0 152,0 B4 226,0 204,0 C4 196,0 177,0 D4 195,0 193,0 E4 197,0 176,0 A5 186,0 167,0 B5 233,0 203,0 C5 218,0 154,0 D5 270,0 249,0 E5 167,0 155,0 A6 181,0 162,0 B6 252,0 227,0 C6 258,0 205,0 D6 177,0 165,0 E6 179,0 156,0 A7 185,0 180,0 B7 233,0 206,0 C7 246,0 215,5 D7 222,0 215,0 E7 200,0 180,0 A8 182,0 170,0 B8 190,0 166,0 C8 223,0 D8 219,0 E8 197,0 197,0 A9 182,0 165,0 B9 187,0 162,0 C9 240,0 181,0 D9 201,0 142,5 E9 179,0 187,0

A10 188,0 170,0 B10 197,0 172,0 C10 244,0 196,5 D10 200,0 181,5 E10 198,0 200,0

Tablo 61. Ağırlık Ölçülerine Göre Deneklerin Dağılımı3

3Tablodaki değerler gram cinsindendir.

75

Ağırlık (gr)

Başlangıç

Ort ± SD

Bitiş

Ort ± SD

Test Değ;

p

A Grubu 192.4 ± 20,3 173.1 ± 16.6 t: 8.418;

p:0,001**

B Grubu 213.3 ± 24,5 187.2 ± 23.5 t: 19,052;

p:0,001**

C Grubu 226.9 ± 25.6 183.6 ± 20.9 t: 3,897;

p:0,008**

D Grubu 209.7 ± 26.8 193.8 ± 32.8 t: 2,862;

p:0,024*

E Grubu 186.2 ± 11.3 178.6 ± 16.7 t: 1.770;

p:0,110

p F: 5,357; p:0,001** F: 1,131; p:0,355

t Student t Test

p Paired Samples Test

* P<0.05

** P<0.01

Tablo 62. Başlangıç Ve Bitiş Ağırlıklarının Değerlendirmesi

0

50

100

150

200

250


Ağırlık Dağılımı

Başlangıç Bitiş

Şekil 12. Ağırlık Dağılımı

76

5. TARTIŞMA VE SONUÇLAR

Penetran karın yaralanmalarında tedavide iki yaklaşım modeli bulunmaktadır. Biri rutin

laparotomi yöntemi diğeri ise seçici gözlem metodudur. 1960’lı yıllardan önce penetran karın

yaralanmaları için tek tedavi seçeneği başvuran tüm olgulara laparotomi uygulanması idi (31).

Ancak sonraki yıllarda geniş hasta serileri üzerinde yapılan değerlendirmeler bu hastaların

neredeyse yarısında gereksiz laparotomi yapılmış olduğunu ortaya çıkardı (31, 32). Özellikle

Shaftan’ın seçici gözlem yöntemini önermesiyle bu olgu grubunda tedavi yöntemi değişmeye

başlamıştır. Ancak şimdiye kadar bu konuda yapılan çalışmalar hep klinik çalışmalar ile

sınırlı kalmıştır.

Penetran karın yaralanmalarında rutin laparotomi ile seçici gözlem yönteminin analizi başlığı

altındaki kısımda görüldüğü gibi; rutin laparotomi yapılan kliniklerin çalışmaları ve seçici

gözlem yöntemini benimseyen kliniklerin çalışmaları karşılaştırıldığında ince barsak

yaralanması oranı genellikle rutin lapartomiyi benimseyen kliniklerde daha yüksek

bulunmuştur. Bu sonuç seçici gözlem yöntemi uygulanan kliniklerde ameliyat edilmeyen

hastalarda ince barsak perforasyonunun kendiliğinden iyileşebileceği ihtimalini

düşündürmektedir. Bu durumu analiz edebilmek için yapılan çalışmamız da, bu düşünceyi

desteklemektedir.

Bu çalışmada deneysel bir perforasyon modeli oluşturuldu, ince barsak perforasyonu

oluşturulmuş deneklerde biyokimyasal ve patolojik değişiklikler irdelendi.

Şimdiye kadar sıçanlar üzerinde oluşturulan perforasyon modelleri genellikle peritonit

oluşturmak amacıyla yapıldığı için peritonit oluşumunu zorlamak için çekumun bağlanması

yoluna gidilmiştir.(49) Oysa bizim çalışmamızda insanlarda delici kesici aletle oluşturulan

barsak yaralanmasına en yakın model oluşturulmak amaçlanmıştır. Bu nedenle ileumda

değişik çaplarda perforasyon oluşturulup, intraperitoneal alana ek herhangi bir müdahalede

bulunulmamıştır.

Çalışmamızda farklı çaplarda perforasyon oluşturularak rastlantısal ya da deneğin cinsine

bağlı ortaya çıkabilecek tüm riskler bertaraf edilmek istenmiştir. Perforasyon sonrası

analjezik ajan kullanılmamasının nedeni perforasyon sonrası ortaya çıkacak peritoneal

inflamasyonun engellenmemesidir. Ortaya çıkacak peritonun lokal morfolojik

77

değişikliklerinin yanında sistemik enflamatuar yanıtın da değerlendirilebilmesi için deneyin

ikinci ve altıncı günlerinde kan sayımı, dördüncü günde ise biyokimyasal inceleme için kan

örnekleri alınmıştır. Yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda;

Grupların 48. saat WBC ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

görülmemektedir (p>0,05). 6.gün WBC ölçümleri arasında ise gruplara göre anlamlı farklılık

görülmektedir (p<0,05). C grubunun 6.gün WBC düzeyleri kontrol grubundan anlamlı

derecede yüksek olarak saptanmıştır (p: 0,020; p<0,05). Diğer ölçümler arasında anlamlı

farklılık görülmemektedir (p>0,05). A, B, C ve D gruplarında 48. saat WBC ölçümlerine

göre 6.gün WBC ölçümlerinde görülen yükselişler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur

(p:0,001; p:0,001; p:0,007; p:0,010). Kontrol grubunda 48. saat ölçümlerine göre 6.gün

ölçümleri arasında anlamlı değişim gözlenmemiştir (p>0,05). Bu bulgular ışığında; ilk 48

saat içindeki WBC değerleri açısından kontrol grubu da dahil olmak üzere tüm gruplar

arasında anlamlı fark olmaması oluşan inflamatuar yanıtın ilk saatlerde perforasyona değil,

cerrahi travmaya bağlı olduğunu düşündürmektedir. Ancak 6. gündeki WBC değerleri

değerlendirildiğinde perforasyona karşı oluşan sistemik enflamatuar yanıtın daha geç

dönemde ortaya çıktığını söyleyebiliriz.

Gruplar diğer hemogram bileşenleri açısından değerlendirildiğinde, gerek grupların kendi

arasında gerekse grup içi ikinci ve altıncı gün değerleri açısından elde edilen sonuçlardan

anlamlı bir ifade elde edilememiştir.

Klinikte bu tip olgularda rutin olarak yapılan biyokimyasal incelemelerde amaç, takip

sürecinde oluşabilecek elektrolit değişiklikleri, doku iyileşmesinde etkili proteinler gibi ana

elemanların düzeylerinde organizmayı sistemik olarak etkileyebilecek değişiklikler olursa

müdahale edebilmektir. Biz de çalışmamızda bazı biyokimyasal parametrelerin dördüncü

günde düzeylerini kontrol ettik. Ancak çalışmamıza dahil ettiğimiz elemanların düzeyleri

açısından bir yorum yapmayı sağlayacak anlamlı veriler sağlanamamıştır.

Çalışmamızda morfolojik bulgular 4 ana kritere göre belirlendi; makroskopik peritonit dışı

değişiklikler, makroskopik peritonit varlığı/yokluğu, mikroskopik peritonit dışı değişiklikler,

mikroskopik peritonit varlığı/yokluğu. Makroskopik olarak barsaklarda görülen bulgular;

Normal, mukosal plak, granüler mukosa, fokal hemoraji, erozyon, segmental mukosal

nodülarite, barsak duvarında kalınlaşma ve perforasyon idi. Makroskopik peritonit, omental

78

yağ dokusunun barsak duvarına yapışmış olduğu denekler için tanımlandı. Barsak duvarında

kesici giriş trasesi boyunca oluşan kollajenize granülasyon dokusu “onarım dokusu” olarak

adlandırılıp, deneklerde görüldüğü biçimiyle “submukosal” ve “transmüral” olarak

sınıflandırıldı. Bazı deneklerde onarım dokusu submukosada sınırlı ve lokal olup mukosa ve

muskularis propria korunmuş idi. Bu deneklerde onarım dokusu “submukosal onarım

dokusu” (Resim 10) olarak tanımlandı. Bazı deneklerde ise kesici aletin barsak duvarına

girdiği trase boyunca mukosa, submukosa ve muskularis proprianın yerini alan bir onarım

dokusu gelişimi mevcut idi ve bu görünüm “transmüral onarım dokusu” (Resim 11) olarak

tanımlandı. Mezenter yağ dokusunda görülen iltihabi reaksiyon ise peritonit olarak

tanımlandı. Son olarak da Barsak duvarındaki doku zararı ve peritonitin derecesine göre

deneklerde mikroskopik zarar skorlama sistemi oluşturuldu.

Çalışmamızda makroskopik ve mikroskopik bulgular, kesici alet çapının büyüklüğü ile oluşan

barsak duvarı zararı ve peritonit yaygınlığı arasında çarpıcı bir ilişki olduğunu gösterdi.

Mukosal plak normal lenfoid plak olduğu için bu bulgu çıkarılarak makroskopik bulgular

“normal görünüm” den en ağır bulgu olan “perforasyon” a doğru matematiksel ağırlık

verilerek grup skorları oluşturuldu. Bu skorlamadan sonra A grubu ile kontrol grubu olan E

grubu arasında anlamlı bir fark görülmedi (Tablo 43, Şekil 3). Kesici alet yaralanması

oluşturulanlar arasında ise; A grubunun makroskopik görünümünün diğer gruplara göre

anlamlı biçimde düzenli görünümde olduğu saptandı (Tablo 43, Şekil 3). B grubu da C

grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bulunacak şekilde daha hafif skora sahipti.

Makroskopik patolojik parametreler içinde duvar kalınlığı matematiksel olarak yüksek

skorlandığı ve C grubunda daha sık görülen bir bulgu olduğu için ve makroskopik peritonit

parametresi ayrı değerlendirildiğinden “makroskopik görünüm skoru” en yüksek skor ağırlığı

C grubunda görüldü. Oysa makroskopik peritonit açısından bakıldığında en yüksek sıklık C

ve D gruplarında olup ve bu gruplarda makroskopik peritonit bulgusu diğer gruplardan

anlamlı olarak daha sık idi. Bu bulgular toplu halde değerlendirildiğinde geniş perforasyon

oluşturulan gruplar ile küçük çapta perforasyon oluşturulan gruplar arasında makroskopik

görünüm skoru açısından çarpıcı farklılık olduğu gözlenmiştir.

Makroskopik ve mikroskopik bulguların ilişkisine bakıldığı zaman şunlar görülmüştür.

Kesici alet giriş noktasında oluşan ve mikroskopik olarak serozal fibröz kep olarak

tanımlanan lezyon makroskopik olarak fark edilmemektedir. Segmental mukosal nodülarite,

79

kesici alet trasesinde oluşan submukosal veya transmüral onarım dokusu nedeniyle

oluşmaktadır. Barsak duvarında kalınlaşma da yine trase boyunca oluşan onarım dokusu ile

gelişmektedir.

Makroskopik olarak omental dokunun barsak duvarına yapışması ile tesbit edilebilen peritonit

bulgusu ise, mikroskopik olarak (++) veya (+++) peritonit şeklinde görülmüştür.

Mikroskobik bulgulara bakıldığında 1mm çapında kesici aletin kullanıldığı A grubu ile

herhangi bir barsak perforasyonu yapılmayan kontrol grubu arasında barsak duvarı

bütünlülüğü açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Her iki grupta da düzenli barsak duvarı

görülen denek sıklığı aynı idi (Tablo 48), (Şekil 5).

A grubu ve kontrol grubu olan E grubu arasındaki patolojik bulgu farklılıkları şunlardı.

Barsak perforasyonu yapılan deneklerde kesici aletin barsak duvarına girdiği noktada oluşan

serozal yüzeyi kapatan bir onarım dokusu (fibröz kep) bulunmaktadır. Kesici aletin girip

çıkması ile oluşan hafif dereceli barsak içeriği kaçışına bağlı lokal yabancı cisim reaksiyonu

bulunmaktadır. Ayrıca (+) çok hafif derecede lokal peritonit gelişmektedir (Tablo 45).

Barsak duvarında herhangi bir perforasyon olmasa da sadece karın duvarının açılıp kapanması

ile bile bu düzeyde bir peritonitin olabileceği, kontrol grubunda 1 denekte görülen (+)

peritonit varlığı ile izlendi. Ancak kesici alet girişimi varlığında bu düzeyde bir peritonitin

denek grubu içinde görülme sıklığı artıyordu. Bu bulgularla sıçanlarda 1mm çapında bir

kesici alet yaralanmasının barsakta kendiliğinden iyileşme ile sonuçlanabildiği saptandı. 7

gün takip sonrasında barsak duvarında kesici alet izinin hiç görülmeden iyileşebildiği görüldü.

Kesici alet çapının 2mm olduğu B grubu ve 3mm olduğu C grubunda da barsak duvarında hiç

iz kalmadan iyileşme olabiliyordu. Ancak bu durumdaki denek sıklığı sırasıyla %50 ve %60

olup, kontrol grubu ve A grubuna göre yarıyarıya azdı (Tablo 48, Şekil 5). Bu açıdan kontrol

grubu ve A grubu ile B ve C grupları arasındaki fark istatistiksel olarak da anlamlı idi.

B ve C gruplarında barsak duvarında düzenli yapının bozulduğu denekler irdelenecek olursa,

B grubunda kesici aletin girdiği noktada onarım dokusu bir denek dışında hep submukosada

sınırlı kalmıştı ve muskularis propria korunmuş idi. Sadece bir denekte transmüral onarım

dokusu mevcut idi. C grubunda ise barsak duvarında düzenli yapının bozulduğu tüm

80

deneklerde transmüral onarım dokusu gelişimi ile kesici alet trasesinin kapatıldığı izlendi. Bu

2 grup arasında peritonit varlığının gruplarda görülme sıklığı açısından da istatististiksel

olarak da ileri derecede anlamlı bir fark mevcut idi (p:0.001). Bir başka deyişle 2mm çapında

bir kesici alet yaralanması ile barsak duvarı zararı daha az sıklıkta ve daha hafif derecede

olurken, peritonit gelişme sıklığı da ileri derecede anlamlı bir şekilde düşük bulundu. C

grubunda kesici alet trasesinin genellikle transmüral onarım dokusu ile kapatıldığı görüldü.

Bununla birlikte kontrol, A grubu ve B grubu ile karşılaştırıldığında C grubunda peritonit

gelişme sıklığı ve peritonit şiddeti anlamlı olarak fazla idi (Tablo 52, Tablo 53, Şekil 8, Şekil

9).

Kesici alet çapının 4mm olduğu D grubunda ise barsak duvarında düzenli yapı görülme sıklığı

%10’a düşüyordu. D grubundaki bu azalma tüm diğer gruplarla karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak da anlamlı bir fark oluşturuyordu (p<0.01)(Tablo 48, Şekil 5). Bu grupta

kesici alet trasesi boyunca transmüral onarım dokusu gelişebiliyordu ancak 7 gün takipte

onarım dokusu gelişimi ile kesici alet trasesinin kapatılamadığı ve müral nekroz gelişen 1

denek vardı. Diğer grupların hiçbirinde görülmeyen bu müral nekroz, D grubunda 2 denekte

makroskopik olarak da perforasyon oluşturacak biçimde belirgindi (Tablo 50). İstatistiksel

olarak da D grubunda müral nekroz görülme sıklığı diğer gruplar ile karşılaştırıldığında ileri

derecede anlamlılık gösterdi (Şekil 7).

Hafif derecede peritonit kontrol grubunda bile çok düşük sıklıkta da olsa görülebiliyordu.

Ancak peritonit görülme sıklığı açısından kesici alet girişimi peritonit gelişim sıklığını ileri

derecede anlamlı bir şekilde arttırıyordu (Tablo 52, Şekil 8, Tablo 53, Şekil 9). A grubunda

peritonit görülme sıklığının B grubundan daha fazlaydı. Bu durum peritonit şiddeti ile perfore

eden alet çapı arasında doğru orantı olmadığını düşündürdü. Buna rağmen C ve D

gruplarında peritonit görülme sıklığı diğer gruplardan istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde

fazla idi (Tablo 52, Şekil 8, Tablo 53, Şekil 9).

Peritonitin şiddeti açısından değerlendirildiğinde ise kesici alet çapı ile peritonit şiddeti

arasında çarpıcı bir ilişki olduğu görüldü. (++) ve (+++) peritonit E, A ve B gruplarında hiç

saptanmadı. Bu 3 grup ile C ve D grupları arasındaki fark istatistiksel olarak da anlamlılık

gösteriyordu(p<0,01).

81

Mikroskobik parametreler açısından 7 günlük takipte delici alet çapı ile barsak duvarı zararı

ve peritonit gelişimi açısından şu ilişkiler gözlendi. A grubunun genellikle barsak duvarında

iz kalmadan iyileşme gösterdi. B grubunda hiç iz kalmadan iyileşen deneklerle birlikte

submukosal onarım dokusu gelişimi ve muskularis proprianın korunduğu bir iyileşme oldu. C

grubunda genellikle kesici alet trasesinde onarım dokusu gelişimi ile iyileşme sağlandı. D

grubunda ise transmüral onarım dokusu ile iyileşmeyle birlikte müral nekroz ve perforasyon

gelişebildi.

Transmüral onarım dokusu ile kesici alet trasesi kapatılmış olan deneklerde de (+++) peritonit

görülmekte ve jeneralize peritonit klinik seyri kötü yönde etkilemekteydi. Mikroskopik

parametreler arasından duvar bütünlülüğü ve peritonit derecesi ağırlıklı skorlanarak denek

grupları bu skorlara göre karşılaştırılırsa şu ortaya çıkmaktadır. Kontrol grubundan kesici alet

çapının en fazla olduğu gruba doğru lineer bir artış vardır (Tablo 59, Şekil 11). Bu skorlama

sistemi ile tüm gruplar sırasıyla hafiften ağıra doğru birbirlerinden istatistiksel olarak anlamlı

biçimde farklı idi.

Sonuç olarak makroskopik ve mikroskopik değişiklikler bir arada değerlendirildiğinde 2mm

ve altında oluşturulan perforasyon kendiliğinden iyileşebildi. 3mm ve üzerinde oluşturulan

perforasyonlarda ise barsak duvarında iyileşme tam olsa bile şiddetli peritonit gelişme

olasığının yüksek olduğu saptandı.

82

6. ÖZET

Karın travmaların temel cerrahi yaklaşımın ne olacağı 1960’lı yıllarda Shaftanın ortaya attığı

seçici gözlem yöntemiyle temelden değişmiş ve tüm dünyada karın travmalı hastalarda rutin

laparotomi uygulama yöntemi yerine seçici gözlem yöntemi kullanılması ağırlık kazanmıştır.

Bu yöntem sayesinde hem rutin laparotomi uygulamasına bağlı oluşan negatif laparotomi

oranı azalmış hem de negatif laparotomilere bağlı morbidite azalmıştır. Seçici gözlem

yöntemi bir yandan bu avantajları sağlarken bir yandan da bazı konularda henüz netlik

kazanmamış konuların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu sorulardan biri de perfore olmuş

ince barsakların cerrahi manüpülasyon olmaksızın iyileşme şansının olup olmadığıdır.

Retrospektif olarak yapılan analizlerde; penetran karın travmalı hastalarda, rutin laparotomiyi

benimseyen kliniklerin yaptığı çalışmalar ile seçici gözlem yöntemini benimseyen kliniklerin

yaptığı çalışmalarda kaydedilen ince barsak yaralanması oranları kıyaslandığında rutin

laparotomi yapılan kliniklerdeki oranların genellikle daha yüksek olduğu görülmektedir. Bu

durumda opere edilmeden iyileşebilmiş barsak perforasyonlu hastalar olabileceği ihtimali

doğmaktadır.

Bu konuyu araştırmak amacıyla deneysel model oluşturuldu. 50 adet wistar albino cinsi

sıçanı 10’ar lı olarak 5 gruba ayrıldı. Bu 5 grubun ince barsaklarının distal kısmı hazırlanan

uygun ebattaki kesiciler ile 1mm, 2mm, 3mm ve 4mm olarak perfore edildi, bir grup da

kontrol grubu olarak ayrıldı ve bu gruptaki sıçanların barsakları perfore edilmedi.

Çalışma süresi sonunda bütün denekler sakrifiye edilerek relaparotomi yapıldı.

Relaparotomide perfore edilen barsak lokalizasyonunun 1cm proksimali ile 1cm distalini

içerecek şekilde barsak rezeksiyonu ile birlikte bu bölgeye yakın bir miktar periton dokusu

eksize edilerek çıkarılan materyal analiz edilmek üzere patoloji laboratuvarına gönderildi.

Patolojik inceleme sonunda perforasyon çapları ile orantılı olarak peritonitin şiddetlendiğini

ve barsak duvarı onarımının azaldığı saptandı.

Çalışmamızda, sıçanlarda 2mm ve altındaki kesici-delici aletlerle oluşturulan barsak

perforasyonu spontan olarak iyileşebilir olduğu saptandı. 3mmlik kesici-delici aletlerle

oluşturulan barsak perforasyonunda barsak duvarında onarım dokusuyla olsa da tam iyileşme

83

mümkün olduğu görüldü. Ancak şiddetli peritonit olasılığı daha yüksek olduğu saptandı.

4mmlik kesici-delici aletlerle oluşturulan barsak perforasyonunda 7 günlük takibe karşın

halen devam eden perforasyonlar görüldü.

Sonuç olarak sıçanlarda küçük çaplı ince barsak perforasyonlarının herhangi bir cerrahi

müdahale gerekmeden organizma tarafından sınırlanabileceği gözlemlendi.

84

7. SUMMARY

The basic approach to abdominal traumas has been changed with Shaftan’s selective

observation method during 1960s. Afterwards selective observation method started to replace

routin laparotomy application on abdominal trauma patients all over the world. This method

diminished both negative laparotomy rates and morbidity, caused by negative laparotomy.

While selective observation makes these advantages possible, it arised some other questions.

One of them is the presence of a chance of healing for a perforated small bowel without

operation. Retrospective analysis shows that, for patients with penetrated abdominal trauma,

when studies of clinics using routine laparotomy are compared to the studies of clinics using

selective observation method, small bowel wound ratio is found to be higher in clinics using

routine laparotomy. In this case there is a healing possibility for a patient with nonoperated

small bowel perforation.

In order to clarify this possibility, we have established an experimental model. 50 of wistar

albino rats have been divided into 5 groups each with 10 rats. Distal part of small bowel of

rats has been perforated by four different types of stabbers with 1mm, 2mm, 3mm, 4mm

diameters, while one group was put aside as the control group. Test rats were monitored for 1

week. During this period, blood samples were taken two times for hemoglobin test and once

for biochemical testing.

At the end of experiments, test rats were sacrificed and relaparotomy applied. The test

material; covering 1cm of proximal and 1cm of distal, some periton tissue, has been sent to

laboratory for analysis.

Patologic tests show that peritonit intensity increases in direct ratio with perforation radius.

As the perforation radius increases the bowel’s wall repair diminishes.

It is observed on rats that, small bowel perforations of radius 2mm and below are repaired by

organism itself spontaneously without any operation needed. Perforations of radius 3mm are

reparied totally, although small bowel wall repair tissue is observed. However probability of

serious peritonitis is found to be higher in this case. In perforations of radius 4mm even after

7 days of observation, perforations were still existing.

85

In conclusion it has been observed that little perforations in small bowel of rats can be limited

by the organism itself without a necessity of any surgical operation.

86

KAYNAKLAR

1. Güloğlu R, Yanar H. Karın Yaralanmaları içinde, Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu R, Kurtoğlu M. (editör), Travma, 2005, İstanbul Medikal Yayıncılık, Soybir G.R. Bölüm 1-3 Sayfa 26-32

2. Diekstra RFW, Gulbinat W: The epidemiology of of suicidal behavior A review of three

continents. World Health Stat Q 1993, 46:52-68 3. World Health Organization: World Health Statistics Annual, 1993. Geneva, WHO, 1993. 4. Güloğlu R, Yanar H. Karın Yaralanmaları içinde, Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu R,

Kurtoğlu M. (editör), Travma, 2005, İstanbul Medikal Yayıncılık, Güloğlu R. Yanar H. Bölüm 16-1 Sayfa 875-885.

5. Taviloğlu K, Günay K, Şahin A, Ertekin C, Türel Ö. Gastrointestinal sistem travmalarına

yaklaşım Ulusal Travma Derg.1(2) 126-134.1995. 6. Heythem A. Alzamel, MD, and Stephen M. Cohn, MD, FACS When Is It Safe to

Discharge Asymptomatic Patients With Abdominal Stab Wounds? J Trauma. 2005;58:523–525.

7. Aysan E, Ertekin C, Güloğlu R, Aren A. Künt Karın Travmalarına Yaklaşım (Ulusal

Travma ve Acil Cerrahi Derneği Aylık hastaneler arası toplantıları genel sonuçları 2) Ulus Travma Derg. 8:129-131,2002

8. Schwartz S., Shires T, Spencer F, Daly J., Fisher J., Galloway A., Principles of Surgery,

Seventh Edition, Geçim E.İ (çeviri editörü), 2004, Antıp, 25: 1235-1282. 9. Sadler T.W., Langmans’s Medikal Embriyoloji, Başaklar C. (çeviri editörü), 1993,

14:224-244 10. Junqueira L.C., Carneiro J., Kelley O.R., Basic Histology, Aytekin Y.(çeviri editörü),1993,

Barış Kitapevi, 15: 336-370. 11. Özkuş K, Demirci S, Barlas B, İnce Barsak Anatomisi, Türkiye Klinikleri, J Surg Med Sci

2005, 1(8):1-2 12. Snell R.S., Clinical Anatomy, Yıldırım M. (çeviri editörü), Klinik Anatomi 2004, Nobel

Tıp kitapevi, 6.Baskı, Bölüm 5: 191-283. 13. Moore K L., Dalley A.F., Clinical Anatomy, Şahinoğlu K. (çeviri editörü), Nobel Tıp

Kitabevleri, 2007, Bölüm 2: 174-330 (244) 14. Kalaycı G, Genel Cerrahi, Nobel Tıp Kitabevi 2002, Bölüm 123:1299-1377 15. Schwartz S., Shires T, Spencer F, Daly J., Fisher J., Galloway A., Manual of Principles of

Surgery, Özçelik M.F. (çeviri editörü), 2002, Nobel Tıp Kitapevi, Prof.Dr.Ersan Y. 25: 619-631.

87

16. Moore K L., Dalley A.F., Clinical Anatomy, Şahinoğlu K. (çeviri editörü), Nobel Tıp Kitabevleri, 2007, Bölüm 2: 174-330 (211).

17. Kenji Inaba, MD, MSc, FRCSC, Demetrios Demetriades, MD, PhD, FACS The

Nonoperative Management of Penetrating Abdominal Trauma, Advances in Surgery 41 (2007) 51-62

18. William S. Hoff, MD, Michelle Holevar, MD, Kimberly K. Nagy, MD, Lisa Patterson,

MD, Jeffrey S. Young, MD, Abenamar Arrillaga, MD, Michael P. Najarian, DO, and Carl P. Valenziano, MD. Practice Management Guidelines for the Evaluation of Blunt Abdominal Trauma: The EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma. 2002;53:602–615.

19. Ali Salim, MD; Burapat Sangthong, MD; Matthew Martin, MD; Carlos Brown, MD;

David Plurad, MD; Kenji Inaba, MD; Peter Rhee, MD; Demetrios Demetriades, MD Use of Computed Tomography in Anterior Abdominal Stab Wounds

20. D. Demetriades, Ph.D., B. Rabinowitz, F.R.C.S., C. Sofıanos, M.D., D. Charalambides,

M.D., J. Melissas, M.D., C. Hatzitheofilou, M.D., And J. Da Silva, M.D. The Management Of Penetrating Injuries Of The Back Ann. Surg. - Januay 1988 Vol. 207 * No. I 72-75.

21. D. Demetriades, M.D., Ph.D. B. Rabinowitz, F.R.C.S. Indications For Operation in

Abdominal Stab Wounds Ann. Surg. February 1987 Vol. 205 * No. 2 129-132. 22. Kalaycı G., Genel Cerrahi, Nobel Tıp Kitabevi, 2002 Bölüm 23: Günay K 327-344. 23. Kahdi F. Udobi, MD, Aurelio Rodriguez, MD, William C. Chiu, MD, and Thomas M.

Scalea, MD Role of Ultrasonography in Penetrating Abdominal Trauma: A Prospective Clinical Study J Trauma. 2001;50:475– 479.

24. Yardımcı S, Dulundu E, Özkan E, Can M, Kayahan M, Topaloğlu Ü, Penetran Karın ve

Alt Toraks Yaralanmalarının Takip ve Tedavisinde USG’nin Önemi 2006 Ulusal Cerrahi Kongresi S-287

25. George C. Velmahos, MD, PhD, Constantinos Constantinou, MD, Areti Tillou,

MD,Carlos V. Brown, MD, Ali Salim, MD, and Demetrios Demetriades, MD, PhD Abdominal Computed Tomographic Scan for Patients with Gunshot Wounds to the Abdomen Selected for Nonoperative Management J Trauma. 2005;59:1155–1161.

26. K. Shanmuganathan, MD, Stuart E. Mirvis, MD, William C. Chiu, MD, Karen L.

Killeen, MD, Gerald J. F. Hogan, MD, Thomas M. Scalea, MD Penetrating Torso Trauma: Triple-Contrast Helical CT in Peritoneal Violation and Organ Injury—A Prospective Study in 200 Patients Radiology 2004; 231:775–784

27. William C. Chiu, MD, K. Shanmuganathan, MD, Stuart E. Mirvis, MD, and Thomas M.

Scalea, MD Determining the Need for Laparotomy in Penetrating Torso Trauma: A Prospective Study Using Triple-Contrast Enhanced Abdominopelvic Computed Tomography J Trauma. 2001;51:860 –869.

88

28. Brunicardi F.Charles, Andersen Dana K., Billiar Timothy R., Dunn David L., Hunter John G., Pollock Raphale E., Schwartz’s, Principles of Surgery, Chapter 11. Shapiro M.L. Angout P.B. S.333-361

29. Timothy C. Fabian, M.D., Martin A. Croce, M.D., Ronald M. Stewart, M.D., F.

Elizabeth Pritchard, M.D., Gayle Minard, M.D., and Kenneth A. Kudsk, M.D. A Prospective Analysis of Diagnostic Laparoscopy in Trauma Annals Of Surgery Vol. 217, No. 5, 557-565

30. Soykan Arikan, MD, Ahmet Kocakusak, MD, Ahmet F. Yucel, MD, Gokhan Adas, MD

A Prospective Comparison of the Selective Observation and Routine Exploration Methods for Penetrating Abdominal Stab Wounds With Organ or Omentum EviscerationJ Trauma. 2005;58:526 –532.

31. Shaftan GW. Indications for operation in abdominal trauma. Am J Surg. 1960;99:657–

664. 32. Shaftan GW. Selective conservatism in penetrating abdominal trauma. J Trauma.

1969;9:1026 33. Alış H, Turhan A.N., Kalaycı M. U., Dolay K, Kapan S, Öner O.Z., Kütükçü S.E., Ede B.,

Aygün E., Delici Kesici Alet Yaralanmalarında Cerrahi Tedaviye İhtiyaç Gösterme Oranları, Ulusal Cerrahi Kongresi 2006 P-565

34. George C. Velmahos, Md, Phd, Demetrios Demetriades, Md, Phd, Konstantinos G.

Toutouzas, Md, Grant Sarkisyan, Md, Linda S. Chan, Phd, Rafik Ishak, Md, Kathleen Alo, Rn, Pantelis Vassiliu, Md, James A. Murray, Md, Ali Salim, Md, Juan Asensio, Md, Howard Belzberg, Md, Namir Katkhouda, Md, And Thomas V. Berne, Md Selective Nonoperative Management İn 1,856 Patients With Abdominal Gunshot Wounds: Should Routine Laparotomy Still Be The Standard Of Care? Annals Of Surgery Vol. 234, No. 3, 395–403

35. Kenji Inaba, MD, MSc, FRCSC*, Demetrios Demetriades, MD, PhD, FACS The

Nonoperative Management of Penetrating Abdominal Trauma, Advances in Surgery 41 (2007) 51-62

36. Alış H., Turhan A.N., Dolay K, Kalaycı M.U., Kütükçü S.E., Öner O.Z. Kapan S., Pekel

Ö., Aygün E., Deneyim Delici Kesici Alet Yaralanmalarında Seçici Gözlem Yöntemi Uygulanmasında Negatif Laparotomiyi Önler mi? 2006 Ulusal Cerrahi Kongresi S-286

37. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA et al Organ Injury Scaling II: Pancreas, duodenum,

small bowel, colon and rectum. J. Trauma 1990; 30 (11): 1427-1429 38. Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu R., Kurtoğlu M, Travma 2005 İstanbul Medikal

Yayıncılık, Gülmen M :Bölüm 16.8: 933-939 39. Ahmet Kocakuşak, Ahmet Fikret Yücel, Soykan Arıkan Karına Nafiz Delici - Kesici Alet

Yaralanmalarında Rutin Abdominal Eksplorasyon Yönteminin Retrospektif Analizi, Van Tıp Dergisi 13 (3) : 90-96, 2006

89

40. Harwell Wilson, M.D., Roger Sherman, M.D. Civilian Penetrating Wounds Of The Abdomen Annals Of Surgery May 1961 (639-646

41. James E. Prıdgen, M.D., August F. Herff, Jr., M.D., Harry 0. Watkıns, M.D., Davıd S.

Halbert, M.D.,Rafael D'avıla, M.D., Davd M. Crouch, M.D., Joseph L. Prud'homme, M.D. Penetrating Wounds Of The Abdomen Annals Of Surgery June 1967: 901-907

42. Nicholas D. Colapinto, Md, Facs, Frcs[C] Early Explorative Laparotomy For Stab

Wounds Of The Abdomen Cma Journal/July 23, 1977/Vol. 117: 157-158 43. Francis C. Nance, M.D., Isidore Cohn, Jr., M.D. Surgical Judgment in The Management

Of Stab Wounds Of The Abdomen Aninials Of Surgery October 1969: 569-577 44. Vassiliki Tsikitis, M.D., Walter L. Biffl, M.D., Sarah Majercik, M.D., David T.

Harrington, M.D., William G. Cioffi, M.D. Selective clinical management of anterior abdominal stab wounds The American Journal of Surgery 188 (2004) 807–812

45. Taviloglu K, Günay K, Ertekin C, Calis A and Türel Ö, Abdominal Stab Wounds: The

Role of Selective Management Eur J Surg 1998; 164: 17–21 46. Ernst P. van Haarsta, Bart P.J. van Bezooijena, Peter-Paul L.O. Coeneb, Jan S.K. Luitsea

The Efficacy Of Serial Physical Examination in Penetrating Abdominal Trauma, Injury Int. J. Care Injured 30 (1999) 599-604

47. Ertekin C, Yanar H , Taviloglu K, Güloglu R, Alimoğlu O, Unnecessary laparotomy by

using physical examination and different diagnostic modalities for penetrating abdominal stab wounds. Emergy Med J 2005 Nov;22(11):790-4.

48. M. Van Brussel And R. Van Hee Abdominal Stab Wounds: A Five-Year Patient Review

European Journal Of Emergency Medicine, 2001, 8, 83-88 49. Bostanoğlu S, Bostanoğlu A, Erverdi N., Hamamcı O., Gülan Ö., Dursun A., Korkmaz

A., , The Role Of Oxygen Free Radicals in An Experimental Sepsis Model, The Turkish Journal Of Gastroenterology, 1999, vol 10. No:4: 427-431

Documents

KONTROLLÜ İNCE BARSAK ... - istanbulsaglik.gov.tristanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/genel_cerrahi/dr_ozgur_pekel.pdf · Ca : Kalsiyum cm : Santimetre Cl : Klor CTF ... endodermi saran