KMUK Kardiologijos klinikaDoc. Gintarė Šakalytė

Kaunas, 2008

ArterinArterinėė hipertenzija ir hipertenzija ir diastolinė disfunkcijadiastolinė disfunkcija

Klinikinis atvejisKlinikinis atvejis ArterinArterinėė hipertenzija ir hipertenzija ir diastolinė disfunkcijadiastolinė disfunkcija

Klinikinis atvejisKlinikinis atvejis

Ligonė I-V.B., 50 metų amžiaus, tarnautojaLigonė I-V.B., 50 metų amžiaus, tarnautoja

Nuo 2007 11 09 Nuo 2007 11 09 ppateko į KMUK II kardiologijos ateko į KMUK II kardiologijos skyrių dėl ūmaus ritmo sutrikimoskyrių dėl ūmaus ritmo sutrikimo

Ligonė I-V.B., 50 metų amžiaus, tarnautojaLigonė I-V.B., 50 metų amžiaus, tarnautoja

Nuo 2007 11 09 Nuo 2007 11 09 ppateko į KMUK II kardiologijos ateko į KMUK II kardiologijos skyrių dėl ūmaus ritmo sutrikimoskyrių dėl ūmaus ritmo sutrikimo

NUSISKUNDIMAINUSISKUNDIMAI

Dusulys intensyvaus fizinio krūvio metuDusulys intensyvaus fizinio krūvio metu

Neritmiškas širdies plakimas Neritmiškas širdies plakimas Galvos svaigimo epizodaiGalvos svaigimo epizodai

ANAMNEZĖANAMNEZĖ

1998 metais patekusi 5 autoavariją, kurios 1998 metais patekusi 5 autoavariją, kurios metu buvo sužalota kairioji rankametu buvo sužalota kairioji ranka

Apie penkis metus randamas nepastoviai Apie penkis metus randamas nepastoviai saikiai padidėjęs AKS, medikamentų saikiai padidėjęs AKS, medikamentų nevartojusi nevartojusi

Ritmo sutrikimo epizodas pirmas – Ritmo sutrikimo epizodas pirmas – tachisistolinis PV. tachisistolinis PV.

Sirgusi dvylikapirštės žarnos opaligeSirgusi dvylikapirštės žarnos opalige

ANAMNEZĖANAMNEZĖ

KMUK kardiologijos skubios pagalbos KMUK kardiologijos skubios pagalbos skyriuje grąžinti sinusinį ritmą 1200 mg skyriuje grąžinti sinusinį ritmą 1200 mg amiodarono į/v nepavyko amiodarono į/v nepavyko

EKG – tachisistolinis → normosistolinis EKG – tachisistolinis → normosistolinis PV, dalinė KHKB PV, dalinė KHKB

SR grąžintas EIT pagalba karSR grąžintas EIT pagalba karddiodiologijos iodiologijos ITS ir tolimesniam gydymui ligonė perkelta ITS ir tolimesniam gydymui ligonė perkelta į KMUK II kardiologijos skyrių.į KMUK II kardiologijos skyrių.

APŽIŪRAAPŽIŪRA

Bendra būklė patenkinama, ligonė nutukusiBendra būklė patenkinama, ligonė nutukusiAuskultuojant plaučius – vezikulinis alsavimas Auskultuojant plaučius – vezikulinis alsavimas

abipus, be karkalųabipus, be karkalųRitmiška širdies veikla – širdies susitraukimų Ritmiška širdies veikla – širdies susitraukimų

dažnis ~ 72 k/min, tonai dusloki, ūžesiai dažnis ~ 72 k/min, tonai dusloki, ūžesiai neišklausomi. neišklausomi. Dešineje rankoje AKS – 138/88, Dešineje rankoje AKS – 138/88, kairėje rankoje – 100/60 mmHgkairėje rankoje – 100/60 mmHg

Pilvas minkštas neskausmingas, peristaltika Pilvas minkštas neskausmingas, peristaltika išklausomaišklausoma

Periferinių edemų nėraPeriferinių edemų nėra

Patikslinus anamnezę – pacientei keletą Patikslinus anamnezę – pacientei keletą metų randamas „metų randamas „skirtingasskirtingas pulsas“ pulsas“ rankose, tačiau dėl to papildomai tirta rankose, tačiau dėl to papildomai tirta nebuvonebuvo

ANAMNEZĖANAMNEZĖ

1998 metais patekusi 5 autoavariją, kurios 1998 metais patekusi 5 autoavariją, kurios metu buvo sužalota kairioji rankametu buvo sužalota kairioji ranka

Apie penkis metus randamas nepastoviai Apie penkis metus randamas nepastoviai saikiai padidėjęs AKS, medikamentų saikiai padidėjęs AKS, medikamentų nevartojusi nevartojusi

Ritmo sutrikimo epizodas pirmas – Ritmo sutrikimo epizodas pirmas – tachisistolinis PV. tachisistolinis PV.

Sirgusi dvylikapirštės žarnos opaligeSirgusi dvylikapirštės žarnos opalige

• Ūmi arterijos okliuzija– Staigi (embolija, plokštelė, trombas)– Galima priežastis – kraujagyslės trauma

– Ūmi okliuzija - 5 P

• Pain (intensyvėjantis skausmas)• Pallor (blyški, šalta galūnė)• Pulselessness (pulso silpnėjimas)• Paresthesias (jutimų silpnėjimas)• Paralysis

0-5mm Hg

6-10mm Hg

11-15 mm Hg

16-20 mm Hg

> 20mm Hg

SKS231 89 50 16 14

57,8% 22,3% 12,5% 4,0% 3,5%

DKS284 71 16 14 15

71,0% 17,8% 4,0% 3,5% 3,8%

AKS skirtumas tarp rankų ≥ 20 mm Hg sąlygoja

arterijų anatominės anomalijos:

koarktacija, a. subclavia stenozė, disekacija

Lane D., Beevers M., Barnes N. et al. J. Hypertens. 2002; 20(6): 1086-95.

5-10 % suaugusiųjų nustatoma antrinė hipertenzija

Antrinės hipertenzijos priežastys

(JNC7)

Antrinės hipertenzijos priežastys

(ESH/ESC)

•Miego apnėja•Vaistų sukelta AH•Pirminis aldosteronizmas•Renovaskulinės ligos•Ilgalaikis gydymas steroidais ir Kušingo sindromas

•Feochromocitoma

•Aortos koarktacija

•Skydliaukės ir paratiroidinių liaukų ligos

•Inkstų parenchimos ligų sąlygota AH

•Renovaskulinė hipertenzija•Feochromocitoma•Pirminis aldosteronizmas•Kušingo sindromas

•Aortos koarktacija

•Vaistų sąlygota hipertenzija•Hipertenzija kaip genų mutacijos pasekmė

2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J of Hypert. 2003, 21:1011-1053.

Aortos koarktacija

Simptomai: galvos skausmas

šaltos galūnės

skausmas kojose sportuojant

Požymiai: HIPERTENZIJA

hiperdinaminis viršūnės trinksnis

ūžesiai krūtinės ląstoje

pulsacija kakle

silpnas a. femoralis pulsas

Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

KRŪVIO ECHOSKOPIJAKRŪVIO ECHOSKOPIJA

Bendras kraujo tyrimas: Bendras kraujo tyrimas: Leukocitai – 9,5 x 10Leukocitai – 9,5 x 1099/l/lHb – 143 g/lHb – 143 g/lTrombocitai – 281 x 10Trombocitai – 281 x 1099/l /l

Biocheminis kraujo tyrimas:Biocheminis kraujo tyrimas:K – 4,65 mmol/lK – 4,65 mmol/lNa – 144 mmol/lNa – 144 mmol/lBCh 8,76 mmol/l. MTLCh 7,42 mmol/l. DTLCh 1,11 BCh 8,76 mmol/l. MTLCh 7,42 mmol/l. DTLCh 1,11

mmol/l. TG 3,714 mmol/l.mmol/l. TG 3,714 mmol/l.

LABORATORINIAI TYRIMAILABORATORINIAI TYRIMAI

KRŪTINĖS LĄSTOS KRŪTINĖS LĄSTOS RENTGENOGRAMA RENTGENOGRAMA (2007 11 10)(2007 11 10)

Pleuros sinusai laisvi, diafragma lygi.Pleuros sinusai laisvi, diafragma lygi.Plaučiuose I laipsnio veninė stazė, I laipsnio Plaučiuose I laipsnio veninė stazė, I laipsnio

plautinė hipertenzijaplautinė hipertenzijaAorta paryškėjusi visame ilgyje, difuziškai Aorta paryškėjusi visame ilgyje, difuziškai

išsiplėtusi, suintensyvėjusi.išsiplėtusi, suintensyvėjusi.Nežymiai išsiplėtusios viršutinė ir apatinė Nežymiai išsiplėtusios viršutinė ir apatinė

tuščiosios venostuščiosios venosPoraktikauliniai ir tarpšonkauliniai kraujo indai Poraktikauliniai ir tarpšonkauliniai kraujo indai

neišsiplėtęneišsiplėtę

2D ŠIRDIES ECHOSKOPIJA 2D ŠIRDIES ECHOSKOPIJA (2007 11 10)(2007 11 10)

KAIRIOJO SKILVELIO (KS) dydžiai

KSGDD 43 mm

TSP storis diastolėje 11 mm

KSUS 10 mm

KS MM 147,48 g

Masės indeksas (MMI) 75,77 g/m2

SSS 0,415  

IF 55 %

DEŠINIOJO SKILVELIO (DS) DYDŽIAI

DS dydis diastolėje 28 mm

KITI (KP) DYDŽIAI

KP 42 mm

DP x 38 mm

AORTA

Žiedas 20 mm

Aorta ties sinusais 32 mm

Vožtuvu patologija

Vožtuvas

  V maks. G maks.

Ao 1,20  5,76

PA    

M

T

Vožtuvu patologija

Vožtuvas Regurgitacija

  V maks. G maks. Laipsnis

Ao     min

PA      

M    

T I

Pradinė EKGPradinė EKG2D ŠIRDIES ECHOSKOPIJA2D ŠIRDIES ECHOSKOPIJA

Kairiojo skilvelio geometrijos persitvarkymasKairiojo skilvelio geometrijos persitvarkymasSaikiai padidėjęs kairysis prieširdisSaikiai padidėjęs kairysis prieširdisSklerozuota aorta, minimalus AoVNSklerozuota aorta, minimalus AoVNFibrodegeneraciniai MV pakitimaiFibrodegeneraciniai MV pakitimaiSutrikusi diastolinė funkcija – sutrikusi relaksacijaSutrikusi diastolinė funkcija – sutrikusi relaksacijaTipinėje aortos koarktacijos vietoje susiaurėjimo Tipinėje aortos koarktacijos vietoje susiaurėjimo

nemnemaatoma, stebėti tik saikūs kraujo tėkmės kitimai toma, stebėti tik saikūs kraujo tėkmės kitimai nuo 0,96 m/s iki 1,12 m/snuo 0,96 m/s iki 1,12 m/s

Aortos lankas – 26 mm, aorta ties sinotubuline Aortos lankas – 26 mm, aorta ties sinotubuline jungtimi – 25,2 mm, nusileidžiančioji aorta – 22 mmjungtimi – 25,2 mm, nusileidžiančioji aorta – 22 mm

Tikslinga perstemplinė echoskopijaTikslinga perstemplinė echoskopija

PERSTEMPLINĖ ŠIRDIES ECHOSKOPIJA PERSTEMPLINĖ ŠIRDIES ECHOSKOPIJA (2007 11 10)(2007 11 10)

10% lidokaino tirpalo nejautroje įvestas 10% lidokaino tirpalo nejautroje įvestas stemplinis daviklis, be komplikacijų. stemplinis daviklis, be komplikacijų.

Aortos lankas – 28 mm, nusileidžiančioji Aortos lankas – 28 mm, nusileidžiančioji aorta – 28 mmaorta – 28 mm

IŠVADA: tipinėje aortos koarktacijos vietoje IŠVADA: tipinėje aortos koarktacijos vietoje susiaurėjimo nėrasusiaurėjimo nėra

Aortos koarktacija:

– dažniau distaliau kairiosios poraktikaulinės arterijos

– jauniems– susilpnėjęs pulsas kojose, hipertenzija

matuojant kraujospūdį rankose– dusulys fizinio krūvio metu– šonkaulių uzūros rentgenogramoje– prieš- ir postenotinė aortos dilatacija

Tipinė aortos koarktacijos vieta

Poraktikaulinės arterijos pažeidimasPoraktikaulinės arterijos pažeidimas

Vieta – kairioji 3x dažniau nei dešinioji, Vieta – kairioji 3x dažniau nei dešinioji, dažniau proksimaliaidažniau proksimaliai

Simptomai: 60-70Simptomai: 60-70% % simptomų nėrasimptomų nėra 30%30% būna rankos tirpimas, būna rankos tirpimas, galvos svaigimas, galvos svaigimas, kraujospūdžio skirtumas rankose >20 mmHgkraujospūdžio skirtumas rankose >20 mmHg

Pleuros ertmėse skysčio nėra, plaučių Pleuros ertmėse skysčio nėra, plaučių oringumas nepakitęs, nežymūs intersticiniai oringumas nepakitęs, nežymūs intersticiniai pakitimai, židininių ir infiltracinių pakitimų pakitimai, židininių ir infiltracinių pakitimų nematyti. nematyti.

Plaučių šaknys struktūrinės, trachėja, Plaučių šaknys struktūrinės, trachėja, bronchai laisvi. Tarpuplautyje padidėjusių bronchai laisvi. Tarpuplautyje padidėjusių limfmazgių nėra. limfmazgių nėra.

KRŪTINĖS LĄSTOS KTKRŪTINĖS LĄSTOS KT (2007 11 12)(2007 11 12)

Stebėti kylančios aortos kraujotakos Stebėti kylančios aortos kraujotakos pulsacijos defektai. A. subclavia dex. pulsacijos defektai. A. subclavia dex. nestenozuota: žiotys – 1,3 cm, linkis – 1,0 nestenozuota: žiotys – 1,3 cm, linkis – 1,0 cm. cm. A. subclavia sin. ženkliai susiaurėjusi: A. subclavia sin. ženkliai susiaurėjusi: žiotys – 0,6 cm, linkis – 0,8 cm, pirmajame žiotys – 0,6 cm, linkis – 0,8 cm, pirmajame trečdalyje arterija kontrastas neprateka – trečdalyje arterija kontrastas neprateka – pilnai trombuota arterija, toliau siūlinis pilnai trombuota arterija, toliau siūlinis kontrastavimas.kontrastavimas. A vertebralis atsišakoja iš A vertebralis atsišakoja iš stenozuotos šakos – be trombo požymių.stenozuotos šakos – be trombo požymių.

KRŪTINĖS LĄSTOS KT KRŪTINĖS LĄSTOS KT (2007 11 12)(2007 11 12)

Intervencinis gydymasIntervencinis gydymas

2007 11 19 sėkmingai atlikta kairiosios 2007 11 19 sėkmingai atlikta kairiosios poraktikaulinės arterijos poraktikaulinės arterijos angiografija ir angiografija ir stentavimasstentavimas

PRIEŠ PTKA

PO PTKA

A. subclavia stenozės gydymo rezultataiA. subclavia stenozės gydymo rezultatai

Pacientų klinikinių simptomų ir požymių kitimas po Pacientų klinikinių simptomų ir požymių kitimas po sėkmingos a. subclavia plastikossėkmingos a. subclavia plastikos

98 ligoniai - 101 stenozė ar okliuzija 86 – stenozė > 70% (85% pacientų) 15 – okliuzija (15% pacientų)

81,2 % – kairiosios poraktikaulinės arterijos pažeidimas

Sistolinio kraujospūdžio skirtumas rankose 22,5±15,9 mmHg

Gydymas sėkmingas 94% pacientų (100 % esant stenozei ir 60 % esant okliuzijai)

Stento restenozės dažnis 17,9 %

A. subclavia stenozės vieta ir gydymo A. subclavia stenozės vieta ir gydymo sėkmės procentassėkmės procentas

Aqarwal, TCT 2003

• Zofenoprilio 30 mg• Metoprololio 100 mg• Moxonidino 0,6 mg • Atorvastatino 10 mg• Klopidogrelio 75 mg• Aspirino 150 mg

MEDIKAMENTINIS GYDYMASMEDIKAMENTINIS GYDYMAS

Stenosis et thrombosis a. subclavia sin, corr. per PTCA et implantatio prothesus endovasculares

Syndromum methabolicum. Hypertensio primaria III* R4. Cardiomyopathia hypertensiva. FA reccurens recens TE-3, corr. per EIT (2007.11.08). Dysfunctio diastolica. Dyslipidaemia

DIAGNOZĖDIAGNOZĖ

AČIŪ UŽ DĖMESĮ AČIŪ UŽ DĖMESĮ