klinik ve subklinik hipotiroidili hastalarda solunum fonksiyonları

TC SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ Şef: Doç. Dr. Ayşen HELVACI

KLİNİK VE SUBKLİNİK

HİPOTİROİDİLİ HASTALARDA SOLUNUM

FONKSİYONLARI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Gülay YILMAZ

İstanbul 2009

1

TEŞEKKÜR

Asistanı olduğum için kendimi çok şanslı hissettiğim, engin bilgi ve

deneyimlerinden yararlandığım, bilimsel ve manevi desteğini her zaman gördüğüm

değerli hocam klinik şefim Doç. Dr. Ayşen HELVACI’ya;

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım emekli

klinik şef yardımcımız Dr. Nurten KORKUTAN, yeni klinik şef yardımcımız Dr. Orhan

BERKER, servis uzmanlarımız Doç. Dr. Hüsnü ALTAN, Dr. Neslihan ÖZSOY, Dr. Neşe

GÜNEY, Dr. Ayşe ARAR, Dr. Taner KORKMAZ, Dr. Nejat ALTINTAŞ, Dr. Mukadder

TİRYAKİ, Dr. NERGİS YANMAZ’a;

Tez çalışmalarımda büyük emekleri olan tez danışmanım Dr. Mine ADAŞ’a ve

değerli katkılarından dolayı arkadaşım Dr. Sema ÇİFTÇİ, Dr. Fatma AYDOĞAN ve Dr.

Ayşe Nilgün KUL’a;

Asistanlık dönemim boyunca bilgi ve tecrübesine herzeman benimle paylaşan

değerli ağabeylerim Dr. Arif ACAR ve Dr. Vedat ÇELİK’e ;

Sevgili asistan arkadaşlarım Dr. Muharrem KISKAÇ, Dr. Mehmet ZORLU, Dr.

Meral GÜNALDI, Dr. Nergis KARA, Dr. Ekrem ARSLAN, Dr. Cengiz BULUT, Dr. Murat

ÇAÇAN, Dr. Oktay KARATAŞ, Dr. Gökçer BARSLAN, Dr. Cezmi TÜRKTRAŞ’a;

2. İç Hastalıkları Kliniği hemşireleri ve tüm çalışanlarına;

Uzmanlık eğitimimde büyük katkıları olan hastanemiz Enfeksiyon Hastalıkları

Klinik Şefi Dr. Taner YILDIRMAK, Biyokimya Klinik Şefi, Doç. Dr. Sembol TÜRKMEN,

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 8. Göğüs

Kliniği Şefi Doç. Dr. Esin TUNCAY’a,

Hastanemiz Başhekimi Doç. Dr. Adem AKÇAKAYA’ ya,

Sonsuz desteklerini her zaman yanımda hissetiğim, insana sevgi ve saysıyı,

doğru ve dürüst yaşamayı haytımın bir ilkesi haline getirmemi sağlayan sevgili babam

Halit TAŞTAN ve annem Nevriye TAŞTAN’a;

Ağabeylerim Dr.Şemsi TAŞTAN, Şemistan TAŞTAN ve kızkardeşim Tülay

TAŞTAN’a;

Çalışmalarımda her zaman destek olan sevgili eşim Hüseyin YILMAZ’a ve

hayatımın anlamı biricik kızım Ece Nur YILMAZ’a sonsuz teşekkür ederim.

2

İÇİNDEKİLER Sayfa No

1. GİRİŞ VE AMAÇ 1

2. GENEL BİLGİLER 3

2.1. Tiroid bezi ve fonksiyonları 3

2.1.1. Anatomi ve histoloji 3

2.1.2. Tiroid fizyopatolojisi 4

2.1.2.1. Hormon Sentezi 4

2.1.2.2. Hormon Transportu 5

2.1.2.3. Hormon Etkisi 5

2.1.2.4. Tiroid Fonksiyonlarının Düzenlenmesi 5

2.1.2.5. Hormon Metabolizması 6

2.1.2.6. Tiroid hormonlarının genel etkileri 7

2.2. Hipotiroidi 8

2.2.1. Hipotiroidi nedenleri 9

2.2.2. Hipotiroidinin sistemik semptom ve bulguları 10

2.3. Subklinik hipotiroidi 12

2.4. Hipotiroidi ve Akciğer 14

2.5. Solunum Fonksiyon Testi 16

3. MATERYAL VE METOD 20

3.1. Hasta Seçimi ve Değerlendirilmesi 20

3.2. Solunum fonksiyon testinin yapılışı 21

3.3. İstatistiksel Değerlendirme 21

4. BULGULAR 22

5. TARTIŞMA 37

6. SONUÇ 44

7. ÖZET 46

8. KAYNAKLAR 48

3

TABLOLAR

Tablo 1: Restriktif obsrüktif patern ayrımlarında spirometrik değerler

Tablo 2: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun yaş,

kilo, boy ve BMI karşılaştırılması

Tablo 3: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun vücut

kitle indekslerinin karşılaştırılması

Tablo 4: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST3,

ST4, TSH düzeylerinin karşılaştırılması

Tablo 5: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST3,

ST4, TSH düzeylerinin Tukey Çoklu karşılaştırma testi ile karşılaştırılması

Tablo 6: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC,

%FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerlerinin karşılaştırılması

Tablo 7: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC,

%FVC, FEV1, %FEV1 değerlerinin karşılaştırması.

Tablo 8: Subklinik hipotiroidi grubunun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC,

FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişkinin gösterilmesi

Tablo 9: Klinik hipotiroidi grubunun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC,

FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişkinin gösterilmesi

Tablo 10: Ötiroidi grubunun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1,

%FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişkinin gösterilmesi

Tablo 11: Tüm grubun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1, %FEV1,

FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişkinin gösterilmesi

Tablo 12: ST4 için yapılan adımsal regresyon analizi

Tablo 13: ST4’ün adımsal regresyon analizi sonucu %FEV1 değişkeni ile olan ilişkisi

Tablo 14: TSH için yapılan adımsal regresyon analizi

Tablo 15: TSH’ın adımsal regresyon analizi sonucu %FVC değişkeni ile olan ilişkisi

Tablo 16: Subklinik hipotiroidili hastaların bulguları

Tablo 17:Klinik hipotiroidili hastaların bulguları

4

ŞEKİLLER

Şekil 1: Zorlu inspirasyon ve ekspirasyon esnasında akım – volüm halkası

Şekil 2: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun BMI

lerinin ortalamalarının grafik ile gösterilmesi

Şekil 3: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST3

düzeylerinin grafik ile gösterilmesi

Şekil 4: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST4


Şekil 5: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun TSH


Şekil 6: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC ve

FEV1 düzeylerinin grafik ile gösterilmesi

Şekil 7: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC%

ve FEV1% düzeylerinin grafik ile gösterilmesi

Şekil 8: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun

FEV1/FVC ve FEF25-75% düzeylerinin grafik ile gösterilmesi

5

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Hipotiroidizm, tiroid hormonunun tiroid bezi tarafından yapılmasının eksikliği

olarak tanımlanır. Hipotiroidizm gelişimi evrelerden oluşmaktadır:

Evre 1 : Subklinik Hipotiroidizmde TSH (tiroid stimulan hormon) yüksek, ST4

(serbest T4) normal, ST3 (serbest T3) normal veya yüksektir.

Evre 2 : Hafif TSH yüksek, ST4 düşük, ST3 normaldir.

Evre 3 : Klinik Hipotiroidizmde ise TSH yüksek, ST4 düşük, ST3 düşüktür (1).

Hipotiroidi tüm organ sistemlerini etkiler. Tipik olarak fizik ve mental aktivitede

ve birçok organ fonksiyonunda yavaşlama vardır. Temel klinik semptomlar arasında

güçsüzlük, kaba, kuru, soğuk cilt, letarji yavaş konuşma, yüzde ödem, konstipasyon,

kilo alımı, saç dökülmesi, dispne, periferik ödem, saç kalınlaşması, menoraji,

bradikardi, karpal tünel sendromu ve seröz kavitelerde efüzyonlar sayılabilir (2,3).

Tiroid bezi tarafından salgılanan hormonların akciğer fonksiyonları üzerine de

etkileri vardır. Çalışmalar hipotiroid olgularda solunum sistemi bozukluklarının ortaya

çıkabileceğini ve bunların fizyopatolojik değişikliklere yol açabileceğini göstermektedir

(4,5). Hipotiroidide hipoksi ve hiperkapniye santral cevap azalır. Santral cevabın

azalması yanında, solunum kas zayıflığı, obezite, akciğer volümlerinde azalma ve

ventilasyon perfüzyon dengesizliği nedeniyle hipoksemi ve karbondioksit retansiyonu

gelişir. Tiroid hormon seviyelerinin düşük olduğu hastalarda uykuda solunum

problemleri, egzersiz dispnesi, hiperkapniye solunum merkezi cevabında bozukluk,

inspiratuar kas gücünde azalma ve diyafragma fonksiyonlarında bozukluk

görülmektedir (6,7,8).

6

Hipotiroid hastalarda solunum kaslarını değerlendiren Siafakas ve arkadaşları

tiroid hormon seviyeleri ile solunum kaslarındaki güçsüzlük arasında pozitif korelasyon

olduğunu ve bunun hipotirodinin tedavisi ile düzeldiğini bildirmişlerdir (9). Yine

yapılan bir çalışmada subklinik hipotiroidi gurubu ile klinik hipotiroidi gurupları

karşılaştırıldığında tüm spirometrik parametrelerin subklinik hipotiroidi grubunda

hafifçe yüksek olduğu fakat subklinik hipotiroidi gurubu ile klinik hipotiroidi gurupları

arasında anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Bu nedenle hipotiroidili bireylere

spirometrik inceleme yapılmasınının uygun olacağını belirtmişlerdir (10).

Biz de klinik ve subklinik hipotiroid hastalar ile ötiroid bireylerin solunum

fonksiyon testlerini karşılaştırarak, ötiroid bireylerle ,klinik ve subklinik hipotiroid

bireyler arasında bir fark olup olmadığını,klinik ve subklinik hipotiroid hastalar

arasındaki farklılıkları saptamak saptamak amacıyla bu çalışmayı yaptık.Ayrıca,

subklinik ve klinik hipotiroidili hastalarda halen rutin uygulanan bir test olmayan

solunum fonksiyon testinin rutin uygulamada anlamlı bir yerinin olup olmayacağını

değerlendirmeyi amaçladık.

7

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Tiroid bezi ve fonksiyonları

2.1.1. Anatomi ve histoloji

Tiroid, boynun önünde, at nalı şeklinde iki yan lobu ve bunları birleştiren bir

istmusu bulunan bir iç salgı bezidir. İstmus, krikoid kıkırdağının altında, tiroid

kıkırdağının üstü ile jugulumun ortasındadır; loblar ise tiroid kıkırdağının alt bölümüne

yapışmıştır. Normal bireylerde tiroidin ağırlığı yaş, vücut ağırlığı, diyetle alınan iyot

miktarı gibi faktörlere bağlı olmakla birlikte ortalama 10-20 gramdır (11).

Tiroid bezi, embriyoda dil kökünden doğan tiroglossal kanaldan kaynaklanır.

Piramidal lob tiroglossal kanalın artığıdır (11). Gland, foramen caecum olarak bilinen

dil kökünden gelişir. Buradan doğan kanal aşağı doğru ilerleyerek tiroid glandını

oluşturur. Tiroglossal kanaldan, ergenlik çağında mukus dolu tiroglossal kistler

oluşabilir (11,12).

Tiroid glandının kanı iki çift arterden sağlanır. Üst tiroid arterleri, arteria carotis

communis lerden veya a.carotis externadan, alt tiroid arterleri arteria subclaviadan

kaynaklanır. Tiroidin ven kanı üst, alt ve yan tiroid venaları aracılığı ile vena jugularis

interna ve vena subclavia ya taşınır. Tiroidin innervasyonu ise servikal gangliyonlardan

çıkan sempatik ve vagustan çıkan parasempatik sinirlerle olur.

8

Histolojik olarak, tiroid bezi folliküllerden (acinus) oluşmuştur. Folikül duvarı tek

sıra folikül epitel hücreleri ile döşelidir. Follikül lümenindeki kolloid, tiroid follikül

hücreleri tarafından salgılanan tiroglobülinin deposudur ve tiroid hormonu ihtiyacını

karşılar. T3 ve T4 biyosentezi tiroglobulin içerisinde gerçekleşir; daha sonra hücre

içerisinde hidrolize tabi olur ve salınır. Follikül epitel hücreleri arasında ve

interstisyumda, vücudun kalsiyum dengesinin korunmasında görev alan kalsitonini

salgılayan parafolliküler C hücreleri mevcuttur (13, 14).

2.1.2. Tiroid fizyopatolojisi

2.1.2.1. Hormon Sentezi

Tiroid hormon salgılanmasının ilk basamağını hipotalamustan salgılanıp, direkt

olarak hipofizdeki tiroid stimülan hormon (TSH) salgılayan hücreleri uyaran tirotropin

salgılatıcı hormon (TRH) oluşturur. TSH sentez ve sekresyonunu esas kontrol eden

tiroid hormonları ve TRH olmakla birlikte, bazı hormonlar ve ilaçların da TSH üzerine

etkileri vardır. (TSH) tiroid folliküler hücrelerinin bazolateral membranındaki TSH

reseptörlerine (TSH-R) bağlanarak tiroid fonksiyonunu kontrol eder (15).Normal tiroid

fonksiyonu için; hücre içine yeterli miktarda iyot girişi, normal iyot metabolizması ve

tiroglobulinin normal sentezi gereklidir. Tiroglobulin bütün tiroid hormonlarının

öncüsü olan makromoleküler glikoprotein molekülüdür (16). Tiroid hormon sentezi için

günde yaklaşık 110-150 μg inorganik iyota ihtiyaç vardır. İyotun başlıca kaynağı

diyettir (17,18).

Tiroid hormonlarının sentez ve salgılanması, her biri TSH’ın kontrolü altında olan

peşpeşe dört aşamada gerçekleşir (18). Birinci aşama iyodun aktif olarak tiroid

hücrelerine girişidir. İkinci aşama iyotun oksidasyonudur.Oksidasyona uğrayan iyot

folikül hücresi tarafından sentezlenen tiroglobülinin üzerindeki tirozil rezidülerine

bağlanır. Böylece hormon öncüleri olan monoiyodotirozin (MIT) ve diiyodotirozin

(DIT) meydana gelir. Üçüncü aşamada, yine TPO enziminin aracılık ettiği bir

reaksiyonla iyodotirozinlerin eşleşmesi ile ‘coupling’ olur ve iyodotironinler oluşur. İki

9

DIT’in birleşmesi ile T4, bir DIT ve bir MIT’in birleşmesi ile T3 meydana gelir. Son

aşamada serbestleşen iyodotironinler dolaşıma verilir.

2.1.2.2. Hormon Transportu

T4 ve T3 dolaşıma salındıktan sonra başlıca üç plazma proteinine bağlanarak

taşınırlar. Bunlar; tiroksin bağlayıcı globülin (TBG), transtiretin (tiroksin bağlayıcı

prealbümin) ve albümindir. T4’ün % 80’i tiroksin bağlayan globuline (TBG), % 15’i T4

bağlayan prealbumine (transtiretin) ve % 5’i albumine bağlanır. Apolipoprotein A1 ve

B100 de T4’ün % 3’ünü, T3’ün % 6’ını taşır. T3’ün transtiretine bağlanması ihmal

edilecek düzeydedir. T3’ün TBG’e bağlanması T4’e göre 10-20 kat daha zayıftır; bu

T3’ün etkisinin hızlı başlaması ve çabuk ortadan kalkmasını açıklar (16).

2.1.2.3. Hormon Etkisi

Tiroid hormonları esas olarak etkisini hücre nukleusunda bulunan T3 reseptörleri

aracılığıyla gerçekleştirir. Tiroid hormonlarının bir kısım etkileri ise, mitokondrium

veya plazma membranı ve endoplazmik retikulum düzeyinde gerçekleşebilir. Dört adet

tiroid hormon nükleer reseptörü (TR) tarif edilmiştir (15). Bunlar TRα (α1, α2) ve TRβ

(β1, β2) izoformlarıdır.

2.1.2.4. Tiroid Fonksiyonlarının Düzenlenmesi

Tiroidin yapısını ve fonksiyonunu ayarlayan başlıca düzenleyici TSH’dır.

Hipotalamusun supraoptik ve paraventriküler nöronlarında yapılan tirotropin salgılatıcı

hormon (TRH), ön hipofizde tirotrop hücrelere etki İle TSH salgılanmasını ayarlar.

TRH, TSH sentezini hem transkripsiyon hem translasyon düzeyinde arttırır. TSH, tiroid

10

folikül hücrelerinde bulunan ve G-protein reseptör ailesinin bir üyesi olan TSH

reseptörüne bağlanır ve adenilat siklaz aracılığı ile tiroid fonksiyonlarını uyarır.

Tiroid fonksiyonlarının düzenlenmesinde tiroid içi mekanizmalar da önemli rol

oynar. Tiroid içi organik iyot miktarı ile iyodun tiroide transportu arasında tersine bir

ilişki vardır. Tiroid içindeki organik iyot miktarı artan iyot alımına bifazik yanıt verir;

başlangıçta artar, daha sonra azalır. İyot alımının artmasıyla organik iyot miktarındaki

azalma Wolff-Chaikoff etkisi olarak bilinir ve tiroid içinde yeterli inorganik iyot

birikimine bağlıdır. Farmokolojik dozlarda iyot kullanılmasının en önemli klinik etkisi

hormon salgılanmasını azaltmasıdır. İyodun bu etkisinden ciddi tirotoksikozun

tedavisinde faydalanılır.

2.1.2.5. Hormon Metabolizması

Normal bir insanda T4 yapımının tamamı tiroidden sağlanır ve ortalama günlük

100 μg’dır. T3’ün günlük yapımı ise ortalama 30 μg’dır. Günlük yapımın yaklaşık %

80’i T4’ün periferik dokularda 5’ monodeiyodinasyonu ile meydana gelir. % 20’lik

bölümü ise doğrudan tiroidden salgılanır. Deiyodinasyon yolu T4 ve T3 yıkımının %

70’inden sorumludur (19). Günlük yapılan T4’ün yaklaşık % 30’u T3’e dönüşür. T3’ün

metabolik etkinliği T4’den üç kat daha fazladır ve T4’ün etkisi dönüştüğü T3

aracılığıyla olur (20). T4’ün T3’e dönüşümü 5’deiyodinaz enzimi aracılığı ile olur. Üç

tip 5’deiyodinaz enzimi vardır (21). Tip I 5’deiyodinaz enzimi karaciğer, böbrek, tiroid

ve kalp kası dahil kaslarda bulunur. Tip II 5’deiyodinaz enzimi beyin ve hipofizde

bulunur. Fonksiyonu merkezi sinir sisteminde ve adenohipofizde hücre içi T3 düzeyini

sabit tutmaktır. Propiltiourasilden etkilenmez, fakat dolaşımdaki T4’e hassasdır. Tip III

5’deiyodinaz enzimi ise plasenta ve merkezi sinir sisteminde bulunur. Fonksiyonu T4’ü

inaktif rT3’e, T3’ü de inaktif olan 3,3’diiyodotironine çevirerek fetus ve beyni T4’deki

değişikliklere karşı korumasıdır.

T4 ve T3 metabolizmasındaki ikinci derecede önemli yol, karaciğerde glukuronat

ve sulfat ile konjugasyonudur. T4 ve T3’ün yaklaşık % 20’i ise alanin yan zincirinin

11

oksidatif deaminasyon ve dekarboksilasyonu ile tetraiyodo- ve triiyodo-tiroasetik asit

haline metabolize olur.

2.1.2.6. Tiroid hormonlarının genel etkileri

1- Kalorijenik etki: Tiroid hormonları Na-K ATPaz enzimi üzerinden oksijen

tüketimi ve ısı üretimini arttırmaktadırlar.

2- Kardiyovasküler etkiler: Kalpte pozitif inotrop ve kronotrop etki gösterirler.

Hipertiroidide kardiyak debi ve kalp hızı artar, hipotiroidi de ise azalır.

3- Sempatik sinir sistemi üzerine etkiler: Beta adrenerjik reseptör sayısını arttırırlar

ve katekolaminlerin postreseptör etkilerini şiddetlendirirler (22). Deneysel bazı

modellerde tiroid hormonunun izole miyositlerde ve tüm kalp preparatlarında beta

adrenerjik reseptör uyarıya sebep olduğu belirtilmiştir (23).

4- Pulmoner etkiler: Solunum merkezinde hipoksi ve hiperkapniye normal cevabın

sürdürülmesini sağlarlar, ağır hipotiroidide mekanik ventilasyon gerektirecek derecede

hipoventilasyon oluşabilir.

5- Gastrointestinal etkiler: Gastrointestinal sistemin motilitesini artırılar.

6- Hematopoetik etkiler: Tiroid hormon seviyesinin artması sonucu artan oksijen

ihtiyacını karşılamak için 2-3 difosfogliserat miktarı da artar ve dokulara oksijen

verilmesi kolaylaşır.

7- Kemik metabolizması üzerine etkileri: Kemik rezorbsiyonu ve formasyonunu

arttırdıklarından hipertroidide osteopeni, hiperkalsemi ve hiperkalsiüri görülebilir.

8- Nöromüsküler etkiler: Tiroid hormonları yapısal proteinlerin sentezini arttırsa da,

hipertiroidide protein turn-over’ı artar ve kas dokusunda kayıp olur. Tiroid hormonları

sinir sisteminin normal gelişimi ve fonksiyonu için gereklidir. Fetal dönemdeki eksikliği

mental retardasyona yol açar. Erişkindeki eksikliği hareketlerde yavaşlama, fazlalığı ise

hiperaktiviteye sebep olur.

12

9- Lipit ve karbonhidrat metabolizması üzerine etkileri: Hepatik glukoneogenez,

glikojenolizis ve intestinal glikoz emilimini arttırırlar. Kolesterol sentezi ve

degradasyonu artar, lipolizde de artış olur.

2.2. Hipotiroidi

Hipotiroidizm, tiroid hormonunun tiroid bezinden yetersiz salgılanması olarak

tanımlanır. Hipotiroidinin nedenlerini üç ana grupta toplamak mümkündür: 1. Tiroid

dokusunun kalıcı kaybı veya atrofisi (primer hipotiroidizm), 2. Tiroid hormon

biyosentezinin geçici veya ilerleyici azalmasına bağlı tiroid büyümesiyle seyreden

hipotiroidi (guatröz hipotiroidi), 3. Hipotalamik veya hipofizer hastalık ya da TSH

molekülünün kendisindeki defektlere bağlı tiroid bezinin yetersiz uyarılması sonucu

gelişen hipotiroidizm (santral hipotiroidizm) (1).

Primer hipotiroidizm tiroid bezine ait faktörler nedeniyle tiroid hormonlarının

tiroid bezinden salınımının azalmasıdır. Primer hipotiroidinin en sık nedeni tiroid

bezinin hastalığa bağlı harabiyeti veya tirotoksikozisi kontrol altına almak için verilen

ablatif tedavilerdir. Primer hipotiroidide tiroid hormon seviyesindeki düşüş TSH

salınımında artışa sebep olur ve serum TSH seviyesi artar.

Tiroid hormonunun azalmış salınımı TSH’ ın yetersiz salınımı sonucu da

gelişebilir. Eğer tiroid hormonundaki azalma hipofiz bezini direkt etkileyen faktörler

sonucu gelişirse sekonder hipotiroidizm, hipotalamik tirotropin salgılatan hormon

(TRH) eksikliği sonucu gelişirse tersiyer hipotiroidizm olarak adlandırılır. Fakat

sekonder veya tersiyer ayrımı her zaman çok kolay değildir. Bu nedenle ikisine birden

santral hipotiroidizm demek daha uygundur. Nadiren tiroid hormon eksikliğine bağlı

semptom ve bulgular nükleer tiroid hormon reseptörü TR-Beta mutasyonu sonucunda

13

dokuların tiroid hormonlarına cevap vermemesi sonucu gelişir ki, buna da tiroid hormon

direnci denir.

Hipotiroidili hastaların % 95’ini primer ve guatröz hipotiroidili hastalar oluşturur.

Tiroid hormon direnci oldukça az görünür. Literatürdeki hasta sayısı 1000 civarındadır.

Santral hipotiroidi genel toplumda % 0.005 oranında görülürken, primer hipotiroidi

kadınlarda % 2 civarında, erişkin erkeklerde ise % 0.1-0.2 civarında görülmektedir (24).

Neonatal tarama programları ile konjenital hipotiroidizm sıklığı 1/4000 olarak

bulunmuştur(25).

2.2.1. Hipotiroidi nedenleri

1. Santral hipotiroidi

Fonksiyonel doku kaybı

Tümörler (hipofiz adenomu, meningiom, disgerminom, gliom,

metastazlar)

Travma (cerrahi, radyoterapi, kafa travması)

İnfeksiyonlar (abse, tüberküloz, sifiliz, toksoplazmoz)

İnfiltratif hastalıklar (sarkoidoz, histiositozis, hemokromatozis)

Lenfositik hipofizit

Konjenital (hipofiz hipoplazisi, bazal ensefalosel)

İskemik nekroz, hemoraji, internal karotid arter anevrizması

TSH sentez ve salınımında fonksiyonel bozukluklar

TRH reseptörünü kodlayan gen, TSH-Beta veya Pit-1 mutasyonu

İlaçlar: dopamin, glukokortikoidler, L-tiroksin kesilmesi

2. Primer hipotiroidizm

Tiroid dokusunun kaybı

Otoimmün tiroidit

Cerrahi ve radyasyon

İnfiltratif ve infeksiyöz hastalıklar, subakut tiroidit

Tiroid disgenezisi

14

Tiroid hormon sentez ve salınımında fonksiyonel eksiklikler

Tiroid hormon biyosentezinde konjenital defektler

İyot eksikliği veya fazlalığı

İlaçlar: antitiroid ajanlar, lityum, doğal ve sentetik guatrojenik kimyasallar

3. Tiroid dışı hipotiroidi

Tiroid hormon direnci

2.2.2. Hipotiroidinin sistemik semptom ve bulguları

Yüz görünümü, cilt ve eklemler: Dermis ve diğer dokularda hyaluronik asit birikimi

suyu bağlayarak müsinöz ödeme yol açar ve ödemli görünüme (miksödem) neden olur.

Saçlarda kabalık ve dökülme, kuru, kaba ve soluk cilt, ciltteki kurumaya bağlı kaşıntı,

tırnaklarda kolay kırılma ve uzamada yavaşlama, avuç içleri ve tabanların soğuk ve

kuru olması.

Kardiyovasküler sistem: Tiroid hormonlarının inotropik ve kronotropik etkilerinin

kaybı sonucunda kalp hızı ve atım hacmi azalır ve kardiyak atım düşer. Miyokard

kontraktilitesi azalır, fakat miyokardın oksijen ihtiyacı da azaldığı için anjina nadir

görülür. Arteryel kan basıncında hafif yükselme hastaların % 10-20’sinde görülür.

Diastolik hipertansiyon tedavi ile normale döner. Ciddi hipotiroidide kardiyomegali

olabilir. Perikard efüzyonu gelişebilir. EKG’de sinüs bradikardisi, voltaj düşüklüğü, T

dalgasında düzleşme, negatifleşme, PR mesafesinde uzama ve genişlemiş QRS

görülebilir. Nadiren AV blok gelişebilir.

Gastrointestinal sistem: İştahsızlık, kabızlık sık görülen bulgulardır. Peristaltik

aktivite azalmış, gastrik boşalma zamanı ve barsak geçiş zamanı uzamıştır. Gaza bağlı

distansiyon, ileus ve megakolon görülebilir. Asit nadiren görülür. Asit proteinden ve

glukozaminden zengindir. Serum AST, LDH ve CPK düzeyleri yüksek bulunabilir.

Safra kesesi motilitesi azalmıştır.

15

Sinir sistemi: Baş ağrısı, paresteziler, karpal tünel sendromu, serebellar ataksi,

sağırlık, baş dönmesi ve kulak çınlaması, derin tendon reflekslerinin gevşemesinde

gecikme, kognitif bozukluklar, depresyon, şizoid veya afektif psikoz, bipolar bozukluk

görülebilir.

Kas-İskelet sistemi: Myalji, kas güçsüzlüğü, kas sertliği, kramplar, çabuk yorulma

sık görülür. Artralji, eklem sertliği, eklem efüzyonu ve karpal tünel sendromu olabilir.

Serum kalsiyum ve fosfat düzeyleri normaldir, fakat azalmış kemik dönüşümü ve

PTH’un etkisine direnç vardır. PTH hafifçe yüksektir. Bunun sonucunda da serum

1.25(OH)2 vit D3 yüksek bulunabilir. 25 OH vitD3 normaldir.

Üriner sistem: Renal kanlanmanın azalmasına bağlı olarak glomeruler filtrasyon

hızı azalmıştır. Az su içme ve idrara az çıkma vardır. Nadiren hafif proteinüri olabilir.

Kreatinin seviyesi normal veya hafif yüksek olabilir. Her iki cinste de libido azalmıştır.

Erkekte impotans görülebilir. Kadında ovulasyon düzensizliği ve buna bağlı infertilite

olabilir.

Hematopoetik sistem: Plazma volümü, eritrosit kütlesi ve kan volümü azalır. Hafif

bir anemi görülebilir. Anemi normokrom normositerdir. Otoimmün tiroid hastalığında

hipotiroidiye pernisiyöz anemi eşlik edebilir. Eritrosit sedimentasyon hızı hafif yüksek

olabilir.

Solunum sistemi: Dispne sık görülür. Karbondiokside azalmış santral cevap,

azalmış difüzyon kapasitesi, azalmış maksimal solunum kapasitesi vardır. Solunum

kaslarındaki güçsüzlük alveolar hipoventilasyona sebep olabilir. Yine üst solunum yolu

kaslarında oluşan miyopatiler üst hava yolu obstrüksiyonu oluşturabilmektedir.

Miksödemli hastalarda karbondioksit retansiyonu gözlenebilir. Solunum yolları

infeksiyonları artmıştır. Uyku apne sendromu hipotiroidili hastalarda daha çok görülür.

Tek ya da çift taraflı plevral efüzyon olabilir, fakat bu sıvının dispne yapacak kadar çok

olması nadirdir.

16

Primer hipotiroidizmin gelişiminin başlangıcında sadece TSH seviyesinde artış

saptanır. Tiroid hormon salınımındaki hafif düşüş TSH’da artışa sebep olur. Bu

dönemde tiroid hormon seviyesi normaldir. Hatta ST3 düzeyi hafif artmış bile olabilir.

Bu döneme subklinik hipotiroidi dönemi denir. ST4 düzeyi düştükçe TSH seviyesi artar

ve ST3 normal sınırlar içerisinde bulunur. Bu dönem hafif hipotiroidi dönemidir. ST3

‘ün azalması oldukça ileri evrede olur. ST4’ün azalmasıyla birlikte artan TSH, ST4

yapımından çok, ST3 yapımını artırır, periferde de ST4’ten ST3 dönüşümünü arttırır.

Bu bir kompansasyon mekanizmasıdır. Klinik hipotiroidi geliştiği dönemde ise ST4 ve

ST3 birlikte azalmıştır.

Hipotiroidi tedavisinde T4 (levotiroksin sodyum), T3 (liotironin sodyum) ve

ikisinin kombinasyonu (liotriks) kullanılır (26). Serum TSH değeri normalleşene kadar

6-8 haftalık aralarla hastanın değerlendirilmesi gerekir. TSH normale geldikten sonra 6-

12 aylık takipler yeterlidir.

2.3. Subklinik hipotiroidi

Serum ST4 seviyelerinin normal bulunmasına rağmen serum TSH düzeyinin

artmasına subklinik hipotiroidi denir. Bu hastalarda klinik olarak ya hiç belirti yoktur ya

da çok az klinik belirti vardır. Bu nedenle ‘hafif tiroid yetersizliği’, ‘kompanse

hipotiroidi’, ‘erken, latent, minimal semptomatik ve preklinik hipotiroidizm’ gibi

isimler kullanılmıştır (27-31).

Tiroid hormon bozuklukları içinde en fazla görüleni subklinik hipotiroididir. En

son yapılan çalışmalarda toplumun demografik yapısına, yaş ve cinsiyete bağlı olarak

prevalansı % 4-10 arasında değişmektedir (32,31-35). Wickham çalışmasında

kadınlarda sıklığı % 7.5, erkeklerde ise % 2.8 olarak belirlenmiştir (31,36). Yaşla

birlikte sıklığı belirgin artmaktadır (31,32,33,37-42).

Subklinik hipotiroidi kronik otoimmün tiroidit, subakut tiroidit, postpartum tiroidit

gibi endojen nedenlerle ya da tiroidektomi, Iyot 131 tedavisi, antitiroid ilaçlar, yetersiz

tiroid hormon replasman tedavisi gibi ekzojen nedenlerle ortaya çıkabilir. Tiroid

17

otoantikorlarının varlığı sıktır (34). Yüksek TSH değerine sahip kişilerde, % 20.7

oranında tiroid otoantikor pozitifliği saptanmıştır (41,43). TSH ortalama 5.5-20 mU/L

arasındadır. Bu hastaların % 5.5’inde TSH düzeyi bir yıl içinde normale döner. Klinik

hipotiroidiye gidiş ise % 7.8 -% 17.8 arasında değişir. Başlangıç TSH’ı ne kadar

yüksekse klinik hipotiroidiye gidiş de o kadar yüksektir. Otimmün antikor pozitifliği

olan kişilerde de klinik hipotiroidi gelişme ihtimali daha yüksektir (44).

Subklinik hipotiroidi genellikle asemptomatiktir, ancak % 30 hastada hipotiroidiyi

düşündürecek bulgular olabilir (45). Yirmibeşbin kişiyi kapsayan Colorado

çalışmasında artan serum TSH oranının % 9.5 olduğu ve bunların da % 75’inin serum

TSH değerlerinin 5-10 mL/U olduğu tespit edilmiştir (32). Subklinik hipotiroidili

vakalarda hipotiroidili vakalara göre bazı belirtiler daha fazla görülmüştür. Hastalarda

% 28 cilt kuruması, % 24 hafızada zayıflama, % 22 düşünce yavaşlaması, % 22 kas

güçsüzlüğü, % 18 halsizlik, % 17 kas krampları, % 15 soğuk intoleransı, % 12 gözlerde

şişlik, % 8 kabızlık ve % 7 ses kalınlaşması tespit edilmiş. Sonuçta teorik olarak

asemptomatik olduğu ifade edilen subklinik hipotiroidili olgularda değişen derecelerde

semptomlar olmaktadır.

Subklinik hipotiroidisi olan hastalarda tiroksin tedavisi ile plasebonun

karşılaştırıldığı bazı çalışmalarda hastaların tiroksin tedavisinden fayda gördükleri

bulunmuştur (2).

Subklinik hipotiroidide tedavi avantajlarını şöyle sıralayabiliriz:

1. Aşikar hipotiroidi gelişiminin engellenmesi.

2. Lipid profili üzerindeki iyileştirici etkisinin kardiyovasküler hastalıklardan

kaynaklanan mortalite riskini azaltması.

3. Semptomlarda azalma sağlaması.

Subklinik hipotiroidinin klinik hipotiroidiye ilerlemesindeki risk faktörleri: Kadın

cinsiyet, 60 yaş ve üzerinde olmak, tiroid antikorlarının yüksek olması ve başlangıç

TSH düzeyinin 10 mIU/L üzerinde olmasıdır (42,46,47). Bu risk faktörlerini taşıyan

18

hastalara tedavi verilmesi klinik hipotiroidiye gidişi önlemek için gereklidir. TSH

düzeyinin 5-10 mIU/L arasında olduğu hafif hipotiroidili hastalarda tiroid antikorlarının

pozitif olması, guatr bulunması, gebelik veya gebelik beklentisi olması, hiperlipidemi,

manik depresif ve bipolar bozukluğun olması, infertilite veya anovulasyon bulunması,

TSH’ın progresif olarak artması, çocuk ve adolesan olması durumunda da tedavi

başlanması gerektiği savunulmaktadır (48,49).

2.4. Hipotiroidi ve Akciğer

Tiroid bezi hastalıklarında solunum sistemi belirgin etkilenebilmektedir. Hem

tirotoksikoz hem de miksödemde solunum kas güçsüzlüğü ve buna sekonder hipoksi ve

hiperkarbi görülebilir.

İntratorasik ve ekstratorasik guatr respiratuar semptomlara sebep olabilir. Benign

guatrlı 273 hastalık bir çalışmada trakeal bası bulguları %33 oranında tespit edilmiştir

(50). 132 guatrlı hastayı içeren başka bir çalışmada üst hava yollarını değerlendirmek

için akım-volüm halkası kullanılmış ve hastaların % 31’inde üst hava yolu

obstrüksiyonu tespit edilmiştir (51). İntratorasik guatrlı hastalarda hayatı tehdit eden

akut trakeal obstrüksiyon bildirilmiştir. Bu akut obstrüksiyonun büyük olasılıkla guatrda

multiple hemorajilere bağlı olduğu histolojik çalışmalarla gösterilmiştir (52).

İntratorasik guatr vena kava superiorda obstrüksiyona sebep olabilir. Retrosternal guatr

duktus torasikusu ve brakiosefalik damarları basıya uğratabilir ve şilotoraksa sebep

olabilir (53).

Otoimmün tiroid hastalıklarından olan riedel tiroiditi, tiroid bezinde yaygın

fibrozis yaparak, boyun kasları ve çevre dokuları etkiler ve bası belirtilerine sebep olur.

Mayo klinikte yapılan 42000 hastalık bir çalışmada riedel tiroiditine bağlı bası

semptomları olan 20 hasta tespit edilmiştir (54).

19

Hashimoto hastalığı diğer otoimmün hastalıklarla birlikte olabilir. Otoimmün

tiroiditle birlikte, idyopatik pulmoner hemosiderozis saptandığı bildirilmiştir (55).

Şiddetli üst solunum yolu obstrüksiyonu olan vakalar bildirilmiştir (56). Otoimmün

tiroiditte akciğerlerde lenfositik interstisyel pnömonitis gelişebilir (57).

Hipotiroidizmde hipoaktif respiratuar merkez, bozuk nöronal ve nöromüsküler

transmisyon, respiratuar kas güçsüzlüğü ve pulmoner alveoler kapiller membran

değişikliklerine bağlı gelişen respiratuar problemler vardır (58).

Hipotiroidide vital kapasite ve maksimum solunum kapasitesi azalmıştır.

Miksödemli hastaların yaklaşık % 10’unda hipoksiye cevap azalır(59). Yüksek

karbondioksit seviyelerine de cevap azalır. Hipoventilasyon tiroid replasman tedavisine

yanıt verir (59). Tüm hipotiroidili hastaların % 30-40’ında oluşan miyopati sonucunda

inspiratuar ve ekspiratuar kasların yanında diyafragmada da disfonksiyon gelişmektedir

(60). Yine hipotiroidide reversible frenik sinir paralizisine sekonder dispne gelişebilir

(61). Miksödemli hastaların 1/3’ünde komanın sebebi hipoventilasyondur.

Hipotiroidide hipoksi ve hiperkapniye santral cevap azalır. Santral cevabın

azalması, solunum kas zayıflığı yanında, obezite, akciğer volümlerinde azalma ve

ventilasyon-perfüzyon dengesizliği nedeniyle de hipoksemi ve karbondioksit

retansiyonu gelişmektedir (62).

Hipotiroidizmde obstrüktif uyku apnesi ve oksijen desatürasyonu giderek artan

sıklıkta görülmektedir. Hipotiroidizmde mukopolisakkaritlerin submukozal depozisyonu

ve protein ekstravazasyonuna sekonder üst hava yolları daralması ve makroglossi ile

obstrüktif uyku apne oluşabilmektedir (63). Santral uyku apne ise ventilatuar

kontroldeki bozukluklardan kaynaklanmaktadır (64). Ötiroidik durumun sağlanması

genellikle obstrüktif uyku apnesinin tam rezolüsyonunu sağlamaktadır (63,65).

Hipotiroidizmli hastaların % 25’inde plevral efüzyon görülmektedir. Plevral

efüzyon sıklıkla asit ile birliktedir. Efüzyonun sebebinin kapiller permeabilitenin artışı

olduğu düşünülmektedir. Plevral efüzyonu olan miksödemli hastalarda genellikle eşlik

20

eden perikardiyal efüzyon da vardır (66). Plevral efüzyon bu hastalarda tek veya çift

taraflı, seröz veya seröangiöz, transüda veya eksüda vasfında olabilir. Miksödem

tedavisinde sonra genellikle efüzyon da gerilemektedir (67).

2.5. Solunum Fonksiyon Testi

Solunum sistemi hastalıklarında ventilasyon, diffüzyon ve göğüs duvarının

mekanik özelliklerinin incelenmesi için kullanılan testlere solunum fonksiyon testleri

adı verilir (68).

Spirometre inspirasyon ve ekspirasyon sırasında dinamik akciğer volümlerinin ve

kapasitelerinin zamanlı olarak ölçülmesidir. Solunum fonksiyonlarının

değerlendirilmesinde temel testtir (69).

Spirometrik tetkik endikasyonları (70)

1. Tanısal amaçlı

• Hastanın solunumsal semptomlarını, belirtilerini veya anormal bulgularını

değerlendirme

• Risk gruplarında tarama testi olarak

• Preoperatif riski değerlendirme

• Prognozu değerlendirme

• Ağır fiziksel aktivite programına başlamadan önce sağlık durumunun

değerlendirilmesi

21

2. Takip amaçlı

• Tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi

• Akciğer fonksiyonlarını etkileyen hastalığın seyrini tanımlama

• Zarar verici ajanlara maruz kalanların takibi

• Pulmoner toksisitesi olan ilaçların yan etkilerini değerlendirme

3. Maluliyet değerlendirilmesi

4. Epidemiyolojik ve klinik araştırmalar için

Spirometri kontrendikasyonları:

• Nedeni bilinmeyen hemoptizi

• Pnömotoraks

• Unstabil kardiyovasküler durum (yakın zamanda geçirilmiş MI veya pulmoner

emboli)

• Torasik, abdominal veya serebral anevrizma

• Yakın zamanda geçirilmiş göz operasyonu

• Ağır bulantı ve kusma atakları

• Yakın zamanda geçirilmiş torasik ve abdominal cerrahi

Spirometre ile ölçülen akciğer volümleri:

Soluk volümü (Tidal volüm): Sakin solunum sırasında akciğerlere giren ve çıkan

gaz hacmidir.

Vital kapasite: Derin bir inspirasyon sonrasında derin ve yavaş bir ekspiryumla

dışarı atılan gaz hacmidir. İnspiratuar ve ekspiratuar rezerv volümler ile tidal volümü

içerir.

22

Ekspiratuar rezerv volüm: Sakin solunum sırasında ekspiryum tamamlandıktan

sonra derin bir ekspiryumla ( rezidüel volüm seviyesine kadar) çıkartılan gaz hacmidir.

Vital kapasitenin yaklaşık % 25′idir.

İnspiratuar kapasite: Sakin solunum sırasında ekspiryum tamamlandıktan sonra

derin bir inspiryumla akciğerlere alınabilen gaz hacmidir. Tidal volüm ve inspiratuar

rezerv volümü içerir. Vital kapasitenin yaklaşık % 75′ini içerir.

Zorlu vital kapasite (FVC): Efor kullanarak derin ve zorlu bir inspiryumu

takiben, zorlu, hızlı ve derin bir ekspiryumla akciğerlerden çıkartılabilen gaz hacmidir.

FVC sağlıklı kişilerde VC’den en fazla 200 ml. daha azdır.

Zorlu ekspiratuar volüm ( FEVt ): FVC manevrasının başlangıcından itibaren

belirtilen sürede (t) çıkartılan gaz hacmidir. En sık 1. saniye değeri kullanılır (FEV1).

Daima FEV1/FVC oranı (Tiffeneau indeksi) hesaplanmalıdır. Genç ve sağlıklı kişilerde

bu oran % 75′in üzerindedir. Hem obstrüktif hem restriktif hastalıklarda FEV1 değeri

beklenenden düşüktür. Restriktif hastalıklarda FEV1/FVC oranı normal hatta

beklenenden yüksek iken obstrüktif hastalıklarda bu oran düşüktür (71).

Maksimum ekspiryum ortası akım değeri (MMFR- FEF25-75): FVC

manevrasının ortasındaki (FVC’nin % 25′i ile % 75′i arasındaki) akım hızıdır. Orta ve

küçük havayollarının göstergesi olduğu kabul edilir. Obstrüktif hastalıkların erken

döneminde daha FEV1/FVC normal iken, FEF25-75 azalabilmektedir.

Rezidüel volüm: Maksimum ekspiryumla dahi çıkarılamayan, akciğerlerde kalan

gaz hacmidir. Basit spirometre ile ölçülemez.

Total akciğer kapasitesi (TLC): Derin bir inspiryum sonunda akciğerlerdeki gaz

hacmidir. VC ile RV’nin toplamıdır.

Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): Sakin solunum sırasında ekspiryum

sonunda akciğerlerde kalan gaz hacmidir. RV ve ERV’nin toplamıdır. TLC ve FRC,

RV’ü içerdiklerinden basit spirometre ile ölçülemezler.

23

Spirometrik testi değerlendirirken önce FEV1/FVC oranına bakılır. Bu oran

düşükse obstrüktif tipte ventilasyon bozukluğu mevcuttur. GOLD (Global İnitiative for

Obstructive Lung Disease-Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalıklarına Küresel Girişim

Grubu) postbronkodilatatör FEV1/FVC oranının % 70’in altında olmasını obstrüksiyon

kriteri olarak kabul etmiştir (72). ATS/ERS (Amerikan Toraks Cemiyeti/Avrupa

Solunum Cemiyeti) raporuna göre ise FEV1/FVC< Beklenen değerin (beklenen değer

hastanın yaşı, boyu, kilosu, cinsiyeti ve ırkına göre hesaplanmış ortalama bir değerdir,

kişiden kişiye değişir) % 5 Persantilinin altında olması obstrüksiyon göstergesi olarak

kabul edilmiştir (73).

Obstrüktif ventilasyon bozukluğunda zorlu manevrada solunum yolları erken

kapandığı için FVC, yavaş VC ‘den daha düşüktür. Obstrüksiyona bağlı hava hapsi

oluştuğunda RV arttığından VC ve FVC azalmaktadır. Obstrüksiyonda VC azalmasının

ek bir restriktif hastalığa bağlı olup olmadığı konusunda şüphe varsa TLC ölçülmeli,

ancak FEV1/FVC düşüklüğü yanında TLC azalmışsa kombine tip ventilasyon

bozukluğundan söz edilmelidir (74,75,76).

24

Şekil 1Zorlu inspirasyon ve ekspirasyon esnasında

akım – volüm halkası

Tablo 1 Restriktif obsrüktif patern ayrımlarında spirometrik değerler.

FEV1 FVC FEV1/FVCNORMAL >% 80 % 80-100 >% 70OBSTRÜKTİF <% 80 % 80-100 <% 70RESTRİKTİF <% 80 <% 80 >% 70KOMBİNE <% 80 <% 80 <% 70

3. MATERYAL VE METOD

3.1. Hasta Seçimi ve Değerlendirilmesi

Bu çalışmaya Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi İç

Hastalıkları polikliniklerine başvurmuş klinik ve subklinik hipotiroidi tanısı almış 52’si

kadın 9’u erkek 61 hasta alınmıştır. Subklinik hipotiroidili gruba 4’ü erkek,26’sı kadın

30 hasta alındı.Yaş ortalaması 45,27±11,5’ti. Klinik hipotiroidili gruba 5’i erkek, 26’sı

kadın 31 hasta alındı. Klinik hipotiroidili grubun yaş ortalaması 46,45±13,6’dır. Kontrol

grubu olarak ise 18’i kadın, 9’u erkek 27 birey alınmıştır. Kontrol grubunun yaş

ortalaması 40,81±11,9’dur.

Çalışmaya katılan kişilerde serbest T4 (ST4), serbest T3 (ST3) hastanemiz

biyokimya laboratuarında chemiluminescent competetive enzyme immunoassay metodu

ile, TSH ise enzyme chemiluminescent immunometric assay metodu ile aynı

analizatörde bakıldı. Normal sınırlar TSH için 0.34-5.6, ST4 için 0.58-1.64, ST3 için ise

2.5-3.9 idi. TSH düzeyi >5.6, ST4 0.58-1.64 ve ST3 düzeyi 2.5-3.9 arasında olan

bireyler subklinik hipotiroidi grubuna, ST4<0.58 ve TSH >5.6 olanlar ise klinik

hipotiroidi grubuna dahil edildi. Kontrol grubuna ST4, ST3, TSH düzeyi normal olan

hastalar alındı.

Sigara içen, bilinen akciğer hastalığı olan, nedeni bilinmeyen hemoptizi,

pnömotoraks, yakın zamanda geçirilmiş MI veya pulmoner emboli hikayesi olanlar,

torasik, abdominal veya serebral anevrizması olanlar, yakın zamanda geçirilmiş göz

25

operasyonu olanlar, ağır bulantı ve kusma atakları olanlar ve yakın zamanda geçirilmiş

torasik ve abdominal operasyonu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Hastaların ve kontrol grubunun yaşları, boy ve kiloları, vücut kitle indeksleri

kaydedildi. Vücut kitle indeksi; vücut ağırlığı metre olarak boyun karesine bölünerek

(kg/m2) hesaplandı. Tüm hastalara ve kontrol grubuna spirometrik analiz Koko Legend

Spirometer ile yapıldı. Tüm hastalarda ve kontrol grubunda FEV1, %FEV1, %FVC,

FVC, FEV1/FVC, %PEF 25-75 değerleri bakıldı.

3.2. Solunum fonksiyon testinin yapılışı

Tüm hastalara ve kontrol grubuna spirometrik analiz Koko Legend Spirometer ile

yapıldı. Spirometre yapılmadan kişilerin en az 4 saat önce alkol almaması, en az iki saat

aç kalması ve testten önce 30 dakika egzersiz yapmaması sağlandı. Yaş, boy ve

ağırlıkları kaydedildi. Hastalar tüm test süresince oturur pozisyonda kaldı. Test sırasında

hastanın öksürmemesi, testin erken bitirilmemesi, ağızdan kaçak olmaması, ağızlığın

dille veya ısırmak yoluyla kapatılmaması sağlandı. Bu testte, hastalardan ilk önce 3 defa

normal olarak soluk alıp vermeleri istendi. Daha sonra alabilecekleri kadar derin bir

soluk almaları ve birkaç saniye bekledikten sonra verebilecekleri maksimum hızda nefes

vermeleri söylenerek yapıldı. Test teknik açıdan kabul edilebilir en az üç manevra ile

gerçekleştirildi ve elde edilen üç ayrı eğriden en yüksek FVC ve FEV1 değerleri seçildi.

3.3. İstatistiksel Değerlendirme

Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır.

Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart

sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi, alt grup

karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında

Ki-kare testi, değişkenlerin birbirleri ile ilşkisini belirlemede Pearson korelasyon testi

kullanılmıştır. Tiroid hormon düzeyleri ile solunum fonksiyon testi değişkenleri

26

arasında çoklu adımsal regresyon analizi (Stepwise logistik regresyon) yapılmıştır.

Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde,%95 lik güven aralığında değerlendirilmiştir.

4. BULGULAR








Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun yaş, kilo,

boy,cinsiyet ve BMI karşılaştırılmış ve tablo: 2’de sunulmuştur.

Subklinik HipotiroidiGrubu n:30

Klinik Hipotiroidi Grubu n:31

Ötiroidi Grubu n:29 F p

Yaş 45,27±11,56 46,45±13,65 40,81±11,95 1,61 0,206

CinsiyetErkek 4 (%13,3) 5 (%16,1) 9 (%33,3)

χ²:4,04 0,102Kadın 26 (%86,7) 26 (%83,9) 18 (%66,7)Boy 162,2±5,79 162,35±5,52 163,52±9,23 0,30 0,740Kilo 70,17±9,06 76,94±15,04 70,37±12,45 2,88 0,062BMI 26,72±3,62 29,16±5,44 26,32±4,34 3,40 0,038Tablo 2: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun yaş, kilo, boy,cinsiyet ve BMI karşılaştırılması (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).

Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının yaş ortalamaları

arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,206).

27

Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının cinsiyet dağılımları


Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının boy ortalamaları


Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının kilo ortalamaları


Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun vücut kitle

indeksleri karşılaştırılmış ve tablo: 3’te sunulmuştur.

Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi BMISubklinik Hipotiroidi Grubu/Klinik Hipotiroidi Grubu 0,097Subklinik Hipotiroidi Grubu/Ötiroidi Grubu 0,943Klinik Hipotiroidi Grubu/Ötiroidi Grubu 0,048

Tablo 3: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun karşılaştırılması.

Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının BMI (vücut kitle

indeksi) ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,038). klinik

hipotiroidi grubunun BMI ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı

derecede yüksek bulunmuş(p=0,048), diğer gruplar arasında istatistiksel farklılık

gözlenmemiştir (p>0,05).

28

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Kilo BMI

Subklinik Hipotiroidi Grubu Klinik Hipotiroidi Grubu Ötiroidi Grubu

Şekil 2: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun BMI lerinin ortalamaları

Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST3, ST4,

TSH düzeyleri karşılaştırıldı. Bu karşılaştırma tablo :4 ve tablo :5’te sunulmuştur.

Subklinik Hipotiroidi Grubu n:30



ST3 2,9±0,37 2,42±0,6 2,99±0,4 12,76 0,0001ST4 0,77±0,13 0,46±0,17 0,88±0,12 68,95 0,0001TSH 10,26±4,79 49,29±82,05 2,22±1,32 7,92 0,001

Tablo 4: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun grubun ST3, ST4, TSH düzeylerinin karşılaştırılması (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).

Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi ST3 ST4 TSHSubklinik Hipotiroidi Grubu/Klinik Hipotiroidi Grubu 0,0001 0,0001 0,007Subklinik Hipotiroidi Grubu/Ötiroidi Grubu 0,709 0,016 0,809Klinik Hipotiroidi Grubu/Ötiroidi Grubu 0,0001 0,0001 0,001

Tablo 5: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST4, ST3 ve TSH ortalama değerlerinin karşılaştırılması.

Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının ST3 ortalamaları

arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Klinik hipotiroidi grubunun ST3

ortalamaları subklinik hipotiroidi ve ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı

29

derecede düşük bulunmuş (p=0,0001), subklinik hipotiroidi ve ötiroidi grubunun

arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).

Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının ST4 ortalamaları

arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Klinik Hipotiroidi grubunun ST4


derecede düşük bulunmuş(p=0,0001), subklinik hipotiroidi grubunun ST4 ortalamaları

ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş(p=0,016),

subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının TSH ortalamaları arasında

istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Klinik Hipotiroidi grubunun TSH


derecede yüksek bulunmuş (p=0,007, p=0,001), subklinik hipotiroidi ve ötiroidi

grubunun TSH değerleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Subklinik HipotiroidiGrubu

Klinik HipotiroidiGrubu

Ötiroidi Grubu

ST3

Şekil 3: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST3 düzeyleri.

30

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9



Ötiroidi Grubu

ST4

Şekil 4: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST4 düzeyleri.

05

101520253035404550



Ötiroidi Grubu

TSH

Şekil 5: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun TSH düzeyleri.

Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC,

%FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri karşılaştırıldı. Bu

karşılaştırma tablo 6’da sunulmuştur.

31

Subklinik Hipotiroidi Grubu n:30



FVC 2,63±0,72 2,7±0,67 3,11±0,75 3,78 0,027FVC% 83,7±14,56 83,68±16,56 92,7±10,87 3,71 0,029FEV1 2,44±0,68 2,45±0,62 2,88±0,66 4,23 0,018FEV1% 92,07±16,3 88,03±16,48 98,24±12,27 3,26 0,043FEV1/FVC 114,2±10,34 112,16±12,21 112,63±9,51 0,29 0,746FEF25-75% 97,53±24,83 90,68±28,36 105,37±16,04 2,72 0,072Tablo 6: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ortalama FVC, %FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).

Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi FVC FVC% FEV1 FEV1%Subklinik Hipotiroidi Grubu/Klinik Hipotiroidi Grubu 0,904 0,999 0,999 0,558Subklinik Hipotiroidi Grubu/Ötiroidi Grubu 0,031 0,049 0,033 0,284Klinik Hipotiroidi Grubu/Ötiroidi Grubu 0,081 0,048 0,034 0,034

Tablo 7: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ortalama FVC, %FVC, FEV1, %FEV1 değerlerinin karşılaştırması.

Subklinik Hipotirodi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FVC ortalamaları

arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,027). Subklinik hipotiroidi grubunun

FVC ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük

bulunmuş (p=0,031),klinik hipotiroidi ve ötiroid grubun FVC ortalamaları arasında

istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).

Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FVC % ortalamaları

arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,027). Ötiroidi grubunun FVC %

ortalamaları subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi grubundan istatistiksel olarak

anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p=0,049, p=0,048), subklinik hipotiroidi ve klinik

hipotiroidi grupları arasında FVC % ortalamaları açısından istatistiksel farklılık


32

Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEV1 ortalamaları

arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,018). Ötiroidi grubunun FEV1

ortalamaları subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi grubundan istatistiksel olarak

anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p=0,033, p=0,034), subklinik hipotiroidi ve klinik

hipotiroidi grup arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).

Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEV1% ortalamaları

arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,043). Klinik hipotiroidi grubunun

FEV1% ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük

bulunmuş (p=0,034), subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi arasında FEV1%

ortalamaları açısından istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).

Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEV1/FVC

ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,746).

Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEF25-75%

ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,072).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5


Klinik Hipotiroidi Grubu Ötiroidi Grubu

FVC FEV1

Şekil 6: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC ve FEV1 düzeyleri.

33

75

80

85

90

95

100



FVC% FEV1%

Şekil 7: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC% ve FEV1% düzeyleri.

0

20

40

60

80

100

120



FEV1/FVC FEF25-75%

Şekil 8: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FEV1/FVC ve FEF25-75% düzeyleri.

Subklinik hipotiroidi grubunun ST3, ST4, TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1,

%FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki değerlendirildi. Tablo 7’de

sunulmuştur.

Subklinik hipotiroidi Grubu ST3 ST4 TSH

34

FVCr -0,068 0,312 -0,348p 0,720 0,093 0,060

FVC%r 0,055 0,219 -0,172p 0,772 0,245 0,364

FEV1r -0,001 0,346 -0,311p 0,997 0,061 0,094

FEV1%r 0,095 0,258 -0,143p 0,616 0,168 0,451

FEV1/FVCr 0,045 0,133 0,192p 0,812 0,485 0,31

FEF25-75%r 0,046 0,171 -0,088p 0,81 0,367 0,645

Tablo 8: Subklinik hipotiroidi grubunun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).

Subklinik hipotiroidi grubunun ST3 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%,

FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki


Subklinik hipotiroidi grubunun ST4 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%,



Subklinik hipotiroidi grubunun TSH değerleri ile FVC, FVC%, FEV1,

FEV1%,FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki


Klinik hipotiroidi grubunun ST3, ST4 ,TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1,

%FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki değerlendirildi.Tablo 8’de

sunulmuştur.

Klinik hipotiroidi Grubu ST3 ST4 TSH

FVC r 0,056 0,242 -0,138p 0,763 0,190 0,459

FVC% r 0,111 0,073 -0,236p 0,55 0,696 0,202

35

FEV1 r 0,036 0,184 -0,119p 0,849 0,323 0,523

FEV1% r 0,057 0,077 -0,176p 0,761 0,682 0,344

FEV1/FVC r -0,008 -0,104 0,016p 0,968 0,578 0,93

FEF25-75% r -0,052 0,075 -0,041p 0,781 0,689 0,827

Tablo 9: Klinik hipotiroidi grubunun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).

Klinik hipotiroidi grubunun ST3 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%,



Klinik hipotiroidi grubunun ST4 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%,FEV1/

FVC, FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmemiştir

(p>0,05).

Klinik hipotiroidi grubunun TSH değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%,



Ötiroidi grubunun ST3, ST4, TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1, %FEV1,

FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki değerlendirildi. Tablo 9’de

sunulmuştur.

Tablo 10: Ötiroidi grubunun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).Ötiroidi Grubu ST3 ST4 TSH

FVC r -0,040 -0,161 -0,216p 0,844 0,422 0,280

FVC% r -0,176 -0,101 0,00p 0,379 0,617 0,999

FEV1 r 0,041 -0,277 -0,156p 0,838 0,163 0,438

FEV1% r -0,199 -0,183 -0,008p 0,319 0,361 0,967

FEV1/FVC r -0,063 -0,021 0,164p 0,755 0,919 0,415

FEF25-75% r 0,199 -0,119 0,101p 0,319 0,555 0,617

36

Ötiroidi grubunun ST3 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEV1/FVC,

FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmemiştir

(p>0,05).

Ötiroidi grubunun ST4 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEV1/FVC,


(p>0,05).

Ötiroidi grubunun TSH değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEV1/FVC,


(p>0,05).

Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi grubu tek bir grup olarak ele

alınmış ve ST3, ST4, TSH değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEV1/FVC,

FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Tablo 10’da sunulmuştur.

Tüm grup Grubu ST3 ST4 TSH

FVC r 0,062 0,214 -0,135p 0,563 0,045 0,210

FVC% r 0,117 0,213 -0,217p 0,278 0,048 0,042

FEV1 r 0,11 0,226 -0,142p 0,308 0,035 0,187

FEV1% r 0,125 0,242 -0,198p 0,246 0,023 0,065

FEV1/FVC r 0,017 0,024 -0,002p 0,872 0,821 0,983

FEF25-75% r 0,125 0,226 -0,117p 0,245 0,034 0,276

Tablo 11: Tüm grubun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).

Tüm grupların ST3 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEV1/FVC,


(p>0,05).

37

Tüm grupların ST4 değerleri ile FEV1/FVC değerleri arasında istatistiksel olarak

anlamlı ilişki gözlenmemiştir (r= 0,024 p=0,821).

Tüm grupların ST4 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEF25-75%

değerleri arasında istatistiksel olarak pozitif yönde anlamlı ilişki gözlenmiştir (p<0,05).

Tüm grupların TSH değerleri ile FVC, FEV1, FEV1%,FEV1/FVC, FEF25-75%

değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmemiştir (p>0,05).

Tüm grupların TSH değerleri ile FVC% değerleri arasında istatistiksel olarak

negatif yönde anlamlı ilişki gözlenmiştir (r= -0,217 p=0,042).

ST4 için tüm solunum fonksiyon değerleri için yapılan adımsal regresyon analizi

sonucunda FEV1% değişkeni diğer solunum fonksiyon değişkenlerinden daha anlamlı

ilişki göstermiştir. Tablo 11 ve 12’de sunulmuştur.

ST4 için R R Square Adjusted R Square p

0,242 0,059 0,048 0,023Tablo 12

Unstandardized Coefficients

Standardized Coefficients

B Std. Error Beta t p(Constant) 0,373 0,142 2,627 0,01FEV1% 0,003 0,002 0,242 2,313 0,023Tablo 13

TSH için tüm solunum fonksiyon değerleri için yapılan adımsal regresyon analizi

sonucunda FVC% değişkeni diğer solunum fonksiyon değişkenlerinden daha anlamlı

ilişki göstermiştir. Tablo 13 ve 14’te sunulmuştur.

TSH için

R R Square Adjusted R Square p

38

0,217 0,047 0,036 0,042Tablo 14

Unstandardized Coefficients

Standardized Coefficients

B Std. Error Beta t Sig.(Constant) 88,406 32,862 2,69 0,009FVC% -0,773 0,375 -0,217 -2,064 0,042Tablo 15

39

ADI CİNSİYET YAŞ BOY KİLO BMI ST3 ST4 TSH FVC FVC% FEV1 FEV1% FEV1/FVC FEF25-75%1 G.S. K 48 157 71 28,8 3,13 0,84 7,55 3,25 116 3,07 128 118 1062 G.T. K 45 160 76 29,7 2,50 0,77 7,59 2,97 88 2,11 87 86 653 Z.A. K 57 150 65 28,9 3,71 0,78 10,42 1,69 68 1,59 77 94 1004 G.G. K 60 158 90 36,1 2,72 0,80 10,21 2,14 84 2,10 98 126 1215 F.E. K 37 160 87 34,0 3,05 0,75 6,05 2,43 75 2,42 87 121 1206 Z.A. K 57 155 65 27,1 3,71 0,78 10,46 2,03 90 1,90 105 124 937 M.Y. K 53 164 70 26.0 3.01 0,58 17,34 2,37 88 2,21 96 118 888 S.K. E 53 168 83 29,4 2,47 0,80 7,79 3,40 90 3,14 102 114 1199 Ö.K. K 40 163 70 26,3 2,78 0,58 9,18 2,62 80 2,48 87 116 11010 G.G. K 35 168 80 28,3 3,28 0,74 12,5 2,68 74 2,54 80 115 9611 V.F. E 24 168 59 20,9 3,03 1,12 6,75 4,62 99 4,37 109 114 12012 F.Y. K 31 160 69 27,0 3,02 0,71 12,39 2,80 80 2,77 90 118 9813 M.U. K 33 170 68 23,5 2,70 0,70 10,16 2,96 78 2,73 83 112 8414 H.S K 43 160 65 25,4 2,25 0,92 7,06 3,34 109 2,93 111 109 10215 G.P. K 43 157 55 22,3 3,18 0,75 9,45 2,39 81 2,09 83 108 7216 S.D. K 36 161 63 24,3 3,49 0,74 6,98 3,69 112 3,40 119 112 11417 H.G. K 41 170 72 24,9 2,54 O,67 6,66 3,5 80 2,90 83 82 7618 H.Ö K 58 162 80 30,5 2,62 0,81 8,88 2,43 90 2,31 102 122 12519 S.K. K 55 162 74 28,2 2,21 0,73 26,44 2,60 91 2,58 107 125 13620 N.P. K 41 164 63 23,4 2,83 0,75 6,73 2,64 92 2,64 107 123 12821 E.Ş. K 59 160 78 30,5 2,69 0,93 7,01 2,17 82 2,06 92 122 9722 R.Ç. K 60 156 62 25,5 2,88 0,78 10,32 1,35 56 1,16 57 111 4323 G.Ç. K 56 164 70 26,0 2,51 0,57 23,19 1,73 66 1,56 69 112 5224 Y.Ç. E 66 170 75 26,0 2,58 O,73 8,75 1,91 58 1,69 66 118 6325 A.Y. K 29 168 62 22,0 3,11 0,80 6,85 3,46 91 3,39 102 117 9726 Ö.Y. E 51 177 76 24,3 2,84 0,80 13,25 2,00 73 1,93 82 122 8527 S.Y. K 29 158 48 19,2 2,99 1,15 6,05 2,30 69 2.30 80 120 8428 S.S. K 48 163 71 26,7 3,10 0,72 14,53 2,09 87 1,85 92 115 9429 F.K K 43 155 70 29,1 2,81 0,66 7,97 1,82 66 1,70 72 116 8630 Ç.G. K 27 158 68 27,2 3,02 0,73 9,21 3,39 98 3,29 109 116 152Tablo 16: Subklinik hipotiroidili hastaların bulguları

40

Tablo 17: Klinik hipotiroidili hastaların bulguları

ADI CİNSİYET YAŞ BOY KİLO BMI ST3 ST4 TSH FVC FVC% FEV1 FEV1% FEV1/FVC FEF25-75%1 N.A. K 29 155 55 22,9 2,83 0,38 9,83 3,21 101 3,00 108 112 812 F.B K 43 165 95 34,9 3,12 0,47 7,83 2,98 91 2,41 86 100 683 N.A. K 41 162 72 27,4 0,62 0,79 11,82 2,83 89 2,67 97 116 1094 G.A. K 35 162 60 22,9 2,12 0,52 9,06 2,54 75 2,20 75 105 635 M.M E 48 178 80 25,2 2,32 0,51 12,15 4,24 93 4,05 109 122 1666 A.Ş. K 56 157 70 28,4 1,2 0,15 100 2,30 88 2,25 102 125 1217 N.E. K 38 153 55 23,5 2,22 0,51 11,47 2,63 92 2,63 107 123 1158 N.Ç K 33 160 65 25,4 2,16 0,6 10,63 2,08 65 2,01 72 117 1019 G.F. K 63 162 80 30,5 1,95 0,29 100 2,27 78 1,78 76 78 58

10 D.T. K 40 161 98 37,8 2,20 0,54 46,34 1,55 50 1,43 53 114 6511 N.Ş. E 65 174 74 24,4 2,22 0,6 12,26 3,08 78 2,33 76 100 5912 M.Ö. K 47 160 115 44,9 2,24 0,66 53,71 2,83 96 1,98 79 88 5513 H.D. K 40 165 100 36,7 2,46 0,50 7,85 3,96 117 3,43 117 106 10714 F.B. K 63 165 93 34,2 3,17 0,47 9,49 2,37 85 2,29 98 125 12915 İ.Z. E 52 168 80 28,3 2,14 0,85 24,37 3,46 87 3,22 100 120 10816 F.Ü K 48 162 66 25,1 3,35 0,40 6,33 2,65 79 2,39 82 110 7417 S.Y. K 47 164 70 26,0 3,10 0,681 14,46 3,23 110 2,75 109 107 10718 T.G. K 21 165 47 17,3 2.25 0,34 332,1 2,75 73 2,75 83 119 10719 K.T K 53 164 90 33,5 2,58 0,49 14,91 2,57 78 2,29 89 89 8220 H.D. E 52 170 90 31,1 1,73 0,23 308,5 2,48 61 2,06 62 107 5621 A..P. K 42 160 75 29,3 2,24 0,38 26,8 2,35 76 2,35 88 123 10422 F.Y. K 69 157 72 29,2 2,19 0,35 192,0 2,0 88 1,94 103 128 11723 R.Ö K 22 165 82 30,1 2,69 0,37 61,19 3,53 94 3,02 92 102 8924 H.Y. K 38 160 80 31,3 3,12 0,49 11,15 2,36 79 2,19 85 113 7825 S.E. K 35 159 87 34,4 1,80 0,30 34,12 2,74 84 2,59 92 115 6526 F.K. K 78 156 63 25,9 2,91 0,33 7,38 O,91 46 0,90 56 133 5027 Z.G. K 59 160 79 30,9 2,63 0,11 6,66 2,85 107 2,59 115 117 11128 K.B K 36 156 61 25,1 3,15 0,56 22,59 3,15 102 3,10 116 120 13329 D.A. K 48 160 85 33,2 2,68 0,51 13,78 2,49 85 2,34 93 118 9430 N.Ç. K 35 158 64 25,6 2,75 0,42 29,23 3,36 92 3,18 101 115 8631 C.B E 64 170 82 28,42, 2,85 0,57 20,02 2,07 55 1,72 58 110 53

41

Tablo 17: Ötiroid grubun bulguları

ADI CİNSİYET YAŞ BOY KİLO BMI ST3 ST4 TSH FVC FVC% FEV1 FEV1% FEV1/FVC FEF25-75%

1 L.G. K 22 162 45 17,1 3,43 0,68 1,29 3,69 102 3,60 114 116 1042 H.Ö E 40 176 92 29,7 2,95 0,91 2,20 3,95 110 3,93 99,5 99 1123 S.A K 52 148 70 32,0 3,0 1,12 3,2 2,0 88 1,96 102 124 1144 A.D E 46 180 80 24,7 3,01 0,88 1,49 3,17 84 2,91 94 117 1245 E.Y. E 48 170 63 21,8 3,40 0,80 0,94 3,80 92 3,50 104 92 1026 A.T K 15 160 61 23,8 3,83 0,85 2,25 2,20 67 2,19 70 116 1007 K.Y E 48 175 83 27,1 2,87 0,76 1,83 4,6 102 4,35 118 120 1168 F.T. K 37 159 88 34,8 3,06 1,04 0,78 3,41 107 3,07 111 110 1069 Ş.D. E 43 168 80 28,3 2,9 1,02 1,12 3,65 87 3,17 91 109 112

10 H.Ö. E 44 179 81 25,3 3,2 1,04 2,43 3,87 81 3,38 87 110 12811 Ç.A K 40 155 55 22,9 3,06 1,08 2,50 2,34 87 2,21 96 116 10012 F.A. K 37 152 80 34,6 2,6 0,9 1,20 2,35 79 2,23 87 116 8513 F.K K 52 170 83 28,7 2,5 1,0 2,35 3,35 102 2,52 90 95 6414 G.Y K 36 155 55 22,9 2,14 0,8 1,07 3,26 107 3,20 122 119 10515 S.C. E 29 175 62 20,2 2,5 0,89 0,87 4,46 90 3,46 82 95 6716 B.D K 38 158 54 21,6 2,39 0,87 1,2 2,55 82 2,55 95 122 12817 E.K. K 37 153 65 27,8 2,75 0,87 0,75 2,62 90 2,46 98 115 8518 S.A K 47 170 66 22,8 2,61 0,8 1,78 2,34 69 2,28 78 122 12619 Z.D. K 61 155 56 23,3 2,85 0,95 4,29 2,02 85 2,02 101 129 10220 A.T. K 53 160 85 33,2 3,35 O,71 4,57 3,85 102 3,79 112 98 10421 G.K K 44 165 82 30,1 2,62 0,86 0,96 3,13 96 2,96 105 117 11622 P.P K 17 155 60 25,0 3,24 0,98 3,6 3,01 101 2,96 104 114 10423 D.B K 17 158 64 25,6 3,44 0,73 2,80 3,20 101 3,18 106 116 12324 P.C. K 52 154 69 29,1 3,50 0,66 4,80 1,98 76 1,85 84 119 10825 D.K. E 51 165 69 25,3 3,07 0,87 1,12 2,48 65 2,06 67 107 9826 Ö.Ö E 50 176 84 27,1 3,43 0,78 3,89 3,29 73 3,03 84 118 11027 C.B K 46 162 68 25,9 3,13 0,86 4,66 3,45 108 3,05 111 110 102

42

5. TARTIŞMA

Tiroid hormonlarının tiroid bezinden yetersiz salgılanması olarak tanımlanan

hipotiroidi bir çok sistemi etkilemektedir. Hipotiroidide tipik olarak fizik ve mental

aktivitede ve birçok organ fonksiyonunda yavaşlama vardır. Temel klinik semptomlar

arasında güçsüzlük, kaba, kuru, soğuk cilt, letarji yavaş konuşma, yüzde ödem,

konstipasyon, kilo alımı, saç dökülmesi, dispne, periferik ödem, saç kalınlaşması,

menoraji, bradikardi, karpal tünel sendromu ve seröz kavitelerde efüzyonlar sayılabilir

(2,3).

Tiroid bezi tarafından salgılanan hormonların akciğer fonksiyonları üzerine de

belirgin etkileri vardır. Çalışmalar hipotiroid olgularda solunum sistemi bozukluklarının

ortaya çıkabileceğini ve bunların fizyopatolojik değişikliklere yol açabileceğini

göstermektedir (4,5).

Hipotiroidide hipoksi ve hiper kapniye santral cevap azalır (78,79). Santral

cevabın azalması yanında, solunum kas zayıflığı, obezite, akciğer volümlerinde azalma

ve ventilasyon perfüzyon dengesizliği nedeniyle hipoksemi ve karbondioksit

retansiyonu gelişir. Tiroid hormon seviyelerinin düşük olduğu hastalarda uykuda

solunum problemleri, egzersiz dispnesi, hiperkapniye solunum merkezi cevabında

bozukluk, inspiratuar kas gücünde azalma (80) ve diyafragma fonksiyonlarında

bozukluk görülmektedir (6,7,8). Ladenson ve arkadaşları hipotiroid hastalarda hipoksi

ve hiperkapniye solunum merkezi yanıtını ve bunun klinik ve biyokimyasal

göstergelerini araştırmışlardır. Araştırmanın sonucunda hastaların %34’ünde

hiperkapniye, %27’sinde ise hipoksiye azalmış solunum cevabı alınmıştır (78).

Wilson ve Bedel yaptıkları bir çalışmayla hipotiroid hastalarda akciğer

volümlerinin normal olduğu, fakat azalmış maximum solunum kapasitesi ve

hiperkapniye azalmış solunum cevabı bulunduğunu göstermişlerdir (81).

Weiner ve arkadaşları ciddi hipotiroidi, hiperkapni ve solunum kas gücü zayıflığı

olan bir hastaya tiroid hormon replasmanı uygulamış ve ardından hastanın solunum kas

43

gücü zayıflığı devam etmesine rağmen hiperkapniye solunum cevabının belirgin

arttığını bildirmişlerdir (82).

Hipotiroid hastalarda solunum kaslarını değerlendiren Siafakas ve arkadaşları

tiroid hormon seviyeleri ile solunum kaslarındaki güçsüzlük arasında pozitif korelasyon

olduğunu ve bunun hipotirodinin tedavisi ile düzeldiğini bildirmişlerdir (9).

Hipotiroidizmde mukopolisakkaritlerin submukozal depozisyonu ve protein

ekstravazasyonuna sekonder üst hava yolları daralması ve makroglossi ile obstrüktif

uyku apnesi oluşabilmektedir (63). Santral uyku apne ise ventilatuar kontroldeki

bozukluklardan kaynaklanmaktadır (64).Hipotiroidi ve obstrüktif uyku apne sendromu

(OSAS) birlikteliği %1,2-11 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir (83,84,85,86).

Özışık ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada OSAS şüphesi ile başvuran 46 olgudan

tiroid fonksiyon testlerini istediler. Hastaların 37’sinde (%80,4) OSAS tanısı kondu. 37

OSAS’lı vakanın 2’sinin (%5,4) hipotiroidi olduğu saptandı. Her iki vaka da ağır

OSAS’lı idi. Hipotiroidi saptanan bu olgulara tiroid hormon replasman tedavisi

başlandı. Kontrollerde hastaların semptomlarında ve apne-hipopne indeksinde belirgin

azalma görüldü (87). Çalışmalar gösteriyor ki ötiroid durumun sağlanması genellikle

obstrüktif uyku apnesinin tam rezolüsyonunu sağlamaktadır (63,65).

Serum TSH seviyesinin ölçülebilmesiyle birlikte 1970’li yılların başından itibaren

subklinik hipotiroidi terimi kullanılmaya başlanmıştır. Subklinik hipotiroidili hastalarda

serum TSH seviyesi yüksek iken ST4 ve ST3 seviyeleri normaldir (89, 90, 91, 92, 93)

Subklinik hipotiroidi kronik otoimmün tiroidit, subakut tiroidit, postpartum

tiroidit gibi endojen nedenlerle ya da tiroidektomi, Iyot 131 tedavisi, antitiroid ilaçlar,

yetersiz tiroid hormon replasman tedavisi gibi ekzojen nedenlerle ortaya çıkabilir.

Tiroid otoantikorlarının varlığı sıktır (34). Klinik hipotiroidiye gidiş ise % 7.8 - % 17.8

arasında değişir. Başlangıç TSH’ı ne kadar yüksekse klinik hipotiroidiye gidiş de o

kadar yüksektir. Otimmün antikor pozitifliği olan kişilerde de klinik hipotiroidi gelişme

ihtimali daha yüksektir (44).

44

Subklinik hipotiroidi genellikle asemptomatiktir, ancak % 30 hastada hipotiroidiyi

düşündürecek bulgular olabilir (45). Yirmibeşbin kişiyi kapsayan Colorado

çalışmasında artan serum TSH oranının % 9.5 olduğu ve bunların da % 75’inin serum

TSH değerlerinin 5-10 mL/U olduğu tespit edilmiştir (32). Subklinik hipotiroidili

vakalarda hipotiroidili vakalara göre bazı belirtiler daha fazla görülmüştür. Hastalarda

% 28 cilt kuruması, % 24 hafızada zayıflama, % 22 düşünce yavaşlaması, % 22 kas

güçsüzlüğü, % 18 halsizlik, % 17 kas krampları, % 15 soğuk intoleransı, % 12 gözlerde

şişlik, % 8 kabızlık ve % 7 ses kalınlaşması tespit edilmiştir.

Görar ve arkadaşları obezite nedeniyle polikliniğe başvuran kadın olgularda tespit

edilen tiroid bezi fonksiyonları ve tiroid hacmi ile obezite verileri arasındaki ilişkinin

değerlendirilmesini amaçladıkları çalışmalarının sonucunda obezite ile tiroid

fonksiyonları ve hacmi arasında ilişki olmadığını bildirdiler ( 98 ).

Rotandi ve arkadaşları, morbid obez 350 hastanın ST4, ST3, TSH,

antitiroglobulin, antitiroidperoksidaz düzeylerini ölçtükleri çalışmada, obez hastalardaki

TSH seviyelerinin kontrol grubuna göre daha yüksek, ST3 seviyesini ise daha düşük

buldular. Hastaların %13,7’sinde ise subklinik hipotiroidi tespit ettiler (99).

Michalaki ve arkadaşları ise morbid obez 144 hastada tiroid fonksiyonlarını

değerlendirmiş, bu hastalarda klinik ve subklinik hipotiroidi prevalansının artmış

olduğunu göstermişlerdir (100).

Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak subklinik hipotiroidi, klinik

hipotiroidi, ötiroidi gruplarının BMI ortalamaları arasında istatistiksel farklılık

gözlenmiştir (p=0,038). Klinik hipotiroidi grubunun BMI ortalamaları ötiroidi

grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p=0,048), subklinik

hipotiroidi grubu ile ötiroid grubu arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir

(p>0,05). Subklinik hipotiroidi ile klinik hipotiroidi grubunun BMI ortalamaları

arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir.

45

Subklinik hipotiroidinin birçok organ sistemine etkisi iyi bilinmesine rağmen

solunum sistemi üzerine etkileri netlik kazanmamıştır (94, 95, 96 ) .Yine yapılan bir

çalışmada subklinik hipotiroidi gurubu ile klinik hipotiroidi gurupları

karşılaştırıldığında tüm spirometrik parametrelerin subklinik hipotiroidi grubunda

hafifçe yüksek olduğu fakat aralarında anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Bu nedenle

subklinik hipotiroidili bireylere spirometrik inceleme yapılmasını, subklinik hipotiroidi

açısından riskli gruplarda toplumda ST3, ST4, TSH taramalarının uygun olabileceği

belirtilmiştir (10).

Biz de klinik ve subklinik hipotiroid hastalar ile ötiroid bireylerin solunum

fonksiyon testlerini karşılaştırarak, hipotiroidi hastalarındaki solunum fonksiyon

bozukluklarının tespit edilmesi için solunum fonksiyon testinin rutin uygulamada

anlamlı bir yerinin olup olmayacağını değerlendirmek amacıyla yaptığımız çalışmamıza

klinik ve subklinik hipotiroidi tanısı almış 61 hasta aldık.

Subklinik hipotiroidi kadınlarda 6,8% ve erkeklerde 3% oranında görülür .

Wickham çalışmasında kadınlarda sıklığı % 7.5, erkeklerde ise % 2.8 olarak

belirlenmiştir (31,36). Kadınlarda ve yaşla birlikte sıklığı belirgin artmaktadır (97).

Bizim çalışmamızdaki subklinik hipotiroidi grubunun %86,7’si, klinik hipotiroidili

grubun ise %83,9’u kadındı.

Koral ve arkadaşları yaptıkları çalışmada subklinik hipotiroidili 38 hastada arter

kan gazları ve pulmoner fonksiyon testlerini tedavi öncesi ve sonrası

değerlendirmişlerdir. TSH düzeyi normale geldikten sonra testler tekrarlanmış, parsiyel

oksijen basıncı ve parsiyel karbondioksit basıncı değişmemiş, fakat oksijen saturasyonu

yükselmiştir. Yine aynı grupta tedavi öncesi ve sonrası ölçülen %FVC, %FEV1 ve

%FEV1/FVC değerleri arasında anlamlı bir fark olmamıştır (77).

Siafakas ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada VC, FVC, FEV1, FEV1/FVC klinik

hipotiroidili hastalarda sağlıklı bireylere göre belirgin düşük bulunmuştur (9).

46

Çakmak ve arkadaşları 87 klinik, 120 subklinik hipotiroidili hasta ile 60 sağlıklı

bireyi değerlendirdikleri çalışmalarında tüm katılımcıların ST3, ST4, TSH seviyeleri

bakılmış ve tüm katılımcılara basit spirometre yapılmıştır. Klinik hipotiroidi grubu ile

kontrol grubu karşılaştırıldığında tüm spirometrik parametreler kontrol grubunda daha

yüksek bulunmuştur, fakat sadece FVC, %FVC, FEV1, FEF 25-75 arasındaki fark

istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Yine bu çalışmada subklinik

hipotiroidi ve kontrol grubu karşılaştırıldığında kontrol grubunun FVC, %FVC, FEV1

ve FEF 25-75 ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

Bizim çalışmamızda ise Subklinik Hipotirodi, klinik hipotiroidi, ötiroidi

gruplarının FVC ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,027).

Subklinik hipotiroidi grubunun FVC ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel olarak

anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,031). Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi,

ötiroidi gruplarının FVC % ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir

(p=0,027). Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi grubunun FVC % ortalamaları

ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,049,

p=0,048). Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi grubunun FVC % ortalamaları

arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur, bu da literatürle uyumludur

Çalışmamızda subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEV1

ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,018). Subklinik hipotiroidi

ve klinik hipotiroidi grubunun FEV1 ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel olarak

anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,033, p=0,034), subklinik hipotiroidi ve klinik

hipotiroidili grup arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05). Bu da

literatürle uyumludur. Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının

FEV1% ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,043). Klinik

hipotiroidi grubunun FEV1% ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı

derecede düşük bulunmuş (p=0,034), subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi arasında

FEV1% ortalamaları açısından istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05). Bu

bulgular da literatürle uyumludur.

47

Çakmak ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada subklinik hipotiroidili grupta ST4 ile

%FVC arasında, klinik hipotiroidi grubunda ise ST3 ile FEF 25-75, ST4 ile FEF 25-75

ve %FVC arasında pozitif korelasyon, TSH ile de %FVC arasında negatif korelasyon

bulunmuştur (r=0,198, p=0,030). Bizim çalışmamızda ise gruplar tek tek ele alındığında

böyle bir korelasyon bulunmamıştır. Her üç grup tüm grup olarak ele alındığında tüm

grupların ST4 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEF25-75% değerleri

arasında istatistiksel olarak pozitif yönde korelasyon gözlenmiştir (p<0,05). Tüm

grupların TSH değerleri ile FVC% değerleri arasında istatistiksel olarak negatif yönde

korelasyon gözlenmiştir (r= -0,217 p=0,042). Her üç grup tüm grup olarak ele

alındığında vaka sayısı artmaktadır, bu da istatistiksel olarak anlamlılığı direkt

etkilemektedir.

Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidili hastalarda FEV1 ve FVC değerlerinin

ötiroid bireylere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olması, fakat

FEV1/FVC’nin normal olması, klinik ve subklinik hipotiroidili grupla ötiroid grup

arasında FEV1/FVC değerleri açısından istatistiksel olarak bir fark olmaması , klinik

ve subklinik hipotiroidili grupta restriktif tipte bir bozukluğu göstermektedir.

Volümlerin etkilenmesi, fakat FEV1/FVC’nin etkilenmemesi restriktif tipte solunum

bozukluğunun bir göstergesidir.

Toraks hareketinin kısıtlanması, kas tonusundaki azalma, solunum kas gücünde

azalma ve santral sinir sistemi değişiklikleri restriktif tipte solunum bozukluğu meydana

getirir (101).

Tüm hipotiroidili hastaların % 30-40’ında oluşan miyopati sonucunda inspiratuar

ve ekspiratuar kasların yanında diyafragmada da disfonksiyon gelişmektedir (60).

Beyer ve arkadaşları subklinik hipotiroidili hastalardaki kas hasarını göstermek

amacıyla yaptıkları bir çalışmada subklinik hipotiroidili hastalarda kreatin fosfokinaz

(CK) seviyesine bakarak, CK ile TSH seviyesi arasında (+) bir korelasyon, CK ile ST4

arasında ise negatif korelasyon bulmuşlardır. Bu sonuçla hipotiroidili hastalarda olduğu

gibi subklinik hipotiroidili hastalarda da kas anormalliklerinin görülebileceğini

48

bildirmişlerdir (102). Dolayısıyla bizim çalışmamızda da klinik ve subklinik

hipotiroidili hastalarda FEV1 ve FVC değerlerinin ötiroid bireylere göre düşük çıkması

beklenen bir bulgudur. Bu daha çok restriktif tipte bir solunum bozukluğunun olduğunu

göstermektedir ve literatürle uyumludur.

Çalışmamızda subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi gruplarının solunum

fonksiyon testi parametreleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir. Fakat

subklinik ötiroid bireylerin FEV1 ve FVC değerleri ötiroid bireylere göre istatistiksel

olarak anlamlı derecede düşük çıkmıştır. Bu da demektir ki henüz klinik hipotiroidi

gelişmeden subklinik hipotiroidi döneminde dahi solunum fonksiyonları

etkilenmektedir.

Bu veriler de göstermektedir ki hem klinik hem de subklinik hipotiroidi solunum

fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilemektedir.FEV1 ve FVC değerlerinin etkilenmesi ,

fakat FEV1/FVC değerinin etkilenmemesi restriktif bozukluğu ön plana çıkarmaktadır.

Bu nedenle klinik ve subklinik hipotiroidili hastaların spirometre ile solunum fonksiyon

testlerinin değerlendirilmesinin faydalı olacağını söylemek mümkündür. Bu konuda

yapılan çalışma sayısı yetersizdir ve daha fazla sayıda hasta ile yapılan çalışmalara

ihtiyaç vardır.

49

6. SONUÇ

1. Klinik ve subklinik hipotiroidili hastalarda solunum sistemi bozuklukları ortaya

çıkabilir ve bu bozukluklar fizyopatolojik değişikliklere yol açabilir.

2.Subklinik Hipotirodi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FVC ortalamaları

arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir.

3.Subklinik hipotiroidi grubunun FVC ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel

olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur.

4.Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FVC % ortalamaları


5.Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi grubunun FVC % ortalamaları ötiroidi

grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur.

6.Çalışmamızda subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEV1

ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir .

7. Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi grubunun FEV1 ortalamaları ötiroidi

grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur.

8.Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEV1% ortalamaları


9.Klinik hipotiroidi grubunun FEV1% ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel

olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur.

10. Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi gruplarının solunum fonksiyon testi

parametreleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir.

50

11. Her üç grup tüm grup olarak ele alındığında tüm grupların ST4 değerleri ile

FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak

pozitif yönde anlamlı ilişki gözlenmiştir .

12.Tüm grupların TSH değerleri ile FVC% değerleri arasında istatistiksel olarak

negatif yönde anlamlı ilişki gözlenmiştir.

13.Klinik ve subklinik hipotiroidili grupta restrüktif tipte bir bozukluk ön

plandadır.

14.Klinik hipotiroidili hastalar solunum fonksiyonları açısından değerlendiril-

melidir.

15. Subklinik hipotiroidili hastalar solunum fonksiyonları açısından değerlendiril-

melidir.

51

7. ÖZET

Tiroid bezi tarafından salgılanan hormonların akciğer fonksiyonları üzerine

etkileri vardır. Hipotiroidide hipoksi ve hiperkapniye santral cevap azalır. Santral

cevabın azalması yanında, solunum kas zayıflığı, obezite, akciğer volümlerinde azalma

ve ventilasyon perfüzyon dengesizliği nedeniyle hipoksemi ve karbondioksit

retansiyonu gelişir. Tiroid hormon seviyelerinin düşük olduğu hastalarda uykuda

solunum problemleri, egzersiz dispnesi, hiperkapniye solunum merkezi cevabında

bozukluk, inspiratuar kas gücünde azalma ve diyafragma fonksiyonlarında bozukluk

görülmektedir. Hipotiroid hastalarda solunum fonksiyonlarının incelendiği çalışmalar

vardır. Biz de hem klinik hipotiroidi, hem de subklinik hipotiroidili hastalarda solunum

fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla bu çalışmayı yaptık.








Çalışmaya katılan kişilerde serbest T4 (ST4), serbest T3 (ST3), tiroid stimülan

hormon (TSH ) bakıldı. Tüm hastalara ve kontrol grubuna spirometrik analiz yapıldı.

Hastaların ve kontrol grubunun yaşları, boy ve kiloları, vücut kitle indeksleri kaydedildi.

Tüm hastalarda ve kontrol grubunda FEV1, %FEV1, %FVC, FVC, FEV1/FVC, FEF

25-75 değerleri bakıldı. Klinik ve subklinik hipotiroidi grubu ile ötiroid grubun ST3,

ST4, TSH değerleri ile BMI ve FEV1, %FEV1, %FVC, FVC, FEV1/FVC, FEF 25-75

değerleri arasındaki ilişki değerlendirildi.

Klinik hipotiroidi grubunda BMI ötiroid gruba göre istatistiksel olarak anlamlı

derecede yüksek bulundu. FEV1, FEV1%, FVC, %FVC değerleri klinik ve subklinik

hipotiroidili hastalarda ötiroid gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük

52

bulunmuştur. ST4 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEF25-75% değerleri

arasında pozitif korelasyon, TSH değerleri ile FVC% değerleri arasında ise negatif

korelasyon vardır.

Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidili hastalarda FEV1 ve FVC değerlerinin

ötiroid bireylere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olması, fakat

FEV1/FVC’nin normal olması, klinik ve subklinik hipotiroidili grupla ötiroid grup

arasında FEV1/FVC değerleri açısından istatistiksel olarak bir fark olmaması , klinik

ve subklinik hipotiroidili grupta restrüktif tipte bir bozukluğu göstermektedir.

Çalışmamızda subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi gruplarının solunum

fonksiyon testi parametreleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir. Fakat ötiroid

bireylerin FEV1 ve FVC değerleri subklinik bireylere göre istatistiksel olarak anlamlı

derecede yüksek çıkmıştır. Bu da demektir ki henüz klinik hipotiroidi gelişmeden

subklinik hipotiroidi döneminde dahi solunum fonksiyonları etkilenmektedir.

Sonuç olarak çalışmamız göstermektedir ki hem klinik hem de subklinik

hipotiroidi solunum fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle klinik ve

subklinik hipotiroidili hastaların spirometre ile solunum fonksiyon testlerinin

değerlendirilmesinin faydalı olacağını söylemek mümkündür.

53

KAYNAKLAR

1. Kek PC, Ho SC, Khoo DH, Subclinical Tyroid disease. Singapore Med J

2003;44;595 – 600

2. Singer PA , Cooper DS , Levy EG , et al. Treatment Guidelines for

Patients with Hyperthyroidism and Hypothyroidism. JAMA. 1995;273:808-812.

3. Mehta V , Savino JA. Surgical Managment of the Patient with A Thyroid

Disorder. Ciln Geriatr Med. 1995;11:291-309.

4. Massumi RA, Winnacker JL. Severe Depression of the respiratory center

in myxedema

5. Whitsett J, Darovec – Beckerman C, Manton M. Thyroid dependent

maturation of adrenergic receptors in the rat lung.Biochem Biophys.Res Com

1990;97;906-13

6. Freedman S.Lung Volumes and distensibility, maximum respiratory

pressures in thyroid disease before and after treatment. Thorax 1978;33:785-360

7. Laroche CL,Cairns T,Moxham J,Green M.Hypothyroidism presenting

respiratory muscle weakness.Am Rev Respir Dis 1988;138:472-4

8. Çiftçi F,Tozkoparan E,Deniz Ö,Bozkanat E,Okutan O,Ivan

A.Measurement of ventilatory responsiveness in hypothyroidism.Eur Respir J

2000;16(Suppl 31):262

9. Siafakas NM,Salesiotou V,Filaditaki V,İzanakis N,Bouros D,Respiratory

muscle strenght in hypothyroidism.Chest 1992;102:189-94

54

10. Çakmak G,Saler T,Sağlam Z,Yenigün M,Demir T,Spirometry in patients with

clinical and subclinical hypothyroidism.Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007;55(3):266-

270

11. Oyar O.Boyun Ultrasonografisi. İzmir:E.Ü. Basımevi,2000;64

12. Livolsi VA. Surgical pathology of the Thyroid. Philadelphia : WB sounders co,1990

13. Arkun R. Yüzeyel organlar ve periferik yumuşak doku ultrasonografisi. İstanbul,

İzmir matbaacılık, 1991;2-11

14. Guyton C.Artur:Fizyolojisi. Güven kitabevi yayınları. Cilt 3, 1978;329-351

15. Lazr MA.Thyroid Hormone Receptors: Multiple Forms, Multiple Possibilities.

Endocr Rev 1993;14:184-93.

16. Greenspan FS. The throid gland. Basic & Clinical endocrinology. Editors :

Greenspan, Strewler. Fifth edition. Appleton & Lange. 1997

17. Larsen PR, Davies TF, Hay ID. The thyroid gland, Williams textbook of

endocrinology. Editors : Wilson, Foster, Kronenberg, Larsen. Ninth Edition. W.B.

Saunders Company. 1998

18. Dillmann WH. Thyroid. Goldman, Bennet. Cecil textbook of medicine W.B

Sounders Comp, Philadelpia

19. Becker, K.L : Principles and practice of endocrinology and metabolizm. Lippincott

williams ans wilkins, 2001

20. Braverman, L.E, Utiger R.D. : The thyroid. Lippincott Williams and Wilkinson,

2001

21. Erdoğan G.Koloğlu Endokrinoloji Temel ve Klinik .2.Baskı,MN Medikal&Nobel

,Ankara,2005:158-168,240

55

22. Levey GS. Catecholamine Sensitivity, Thyroid Hormone and The Heart: A:

Revealuation. Am J Med 1971;50:413-20.

23. Walker JD , Crawford FA , Mukherjee R , Zile MR , Spinale FG. Direct

Effects of Acute Administration 3,5,3’triiodo-L-thyronin on Myocyte Function. Ann

Thorac Surg 1994;58:851-6.

24.Alagöl M.F.Tiroid hastalıkları.Sencer E(ed)Endokrinoloji,Metabolizma ve Beslenme

Hastalıkları.Nobel Tıp Kitapları 2001

25.Jameson JL,Weetmann AP.Tiroid bezi hastalıkları.Braunwald E,Fauci AS,Kasper

DL(eds).Sağlıker Y(çeviri ed)Harrison iç hastalıkları prensipleri 15.Baskı,Nobel Tıp

kitabevleri&McGraw-Hill Companies 2004:2061-2069

26.Cassio A.,Cacciari E.Treatment for congenital hypothyroidism: thyroxine alone or

thyroxine plus liothyronine? Department of Pediatrics, University of Bologna, Bologna,

Italy. PMID: 12728088 [PubMed - indexed for MEDLINE]

27.Cooper DS 1998 Subclinical thyroid disease: a clinician’s perspective. An Intern

Med 129:135-138

28.Ayala AR, Danese MD, Ladenson PW 2000 When to treat mild hypothyroidism.

Endocrinol Metab Clin North Am 29:399-415

29.Ladenson PW, Singer PA, Ain KB 2000 American thyroid association guidelines for

detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 160:1573-1575

30.Kim G, Davis T.F 2002 Hypothyroidism. In: Beser G.M, Thorner M.O (eds)

Comprehensive clinical endocrinology, Third Edition, Mosby. London, p:145-149.

31.Tunbridge WMG, Evered DC, Hall R, Appleton D,Brewis M, Clark F, Grimley

Evans J, Young E, Bird T 1977 The spectrum of thyroid disease in a community: The

Whickam Survey. Clin Endocrinol 7:481-493

56

32.Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC 2000 The Colorado thyroid

disease prevalence study. Arch Intern Med 160:526-534

33.Hollowell J, Braverman LE, Spencer CA, Staehling N, Flanders D, Hannon H 1999

Serum TSH, T4 and thyroid antibodies in the United States population: NHANES

III.72nd Annual Meeting of the American Thyroid Association, Palm Beach, FL,

Abstract 213

34.Geul KW, van Sluisveld ILL, Grobbee DE, Docter R, de Bruyn AM, Hooykaas H,

van der Merve JP, Hemert AM, Krenning EP, Hennemann G, Weber RFA 1993 The

importance of thyroid microsomal antibodies in the development of elevated serum

TSH in middle-aged women: Association with serum lipids. Clin Endocrinol 39:375-

380

35.Rivolta G, Cerutti R, Colombo R, Miano G, Dionisio P, Grossi E 1999 Prevalance of

subclinical hypothyrodism in a population living in the Milan metropolitan area.

Endocrinol. Invest 22:693-697

36.Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F,

Grimley Evans J, Rodjers H, Tunbridge F, Young ET 1995 The incidence of thyroid

disorders in the community: A twenty-year follow up of the Whickam Survey. Clin

Endocrinol 43:55-69

37.Bagchi N, Brown TR; Parish RF 1990 Thyroid dysfunction in adults over age 55

years. A study in an urban U:S: community. Arch intern Med. 150:785-787

38.Sawin CT, Chopra D, Azizi F, Mannix JE, Bacharach P 1979 The aging thyroid.

Increased prevalence of elevated serum thyrotropin levels in the elderly. JAMA.

242:247-250

39.Lindeman RD, Schade DS, LaRue A, et al. 1999 Subclinical hypothyrodism in a

biethnic, urban community. J Am Geriatr Soc 47:703-709

57

40.Hak AE, Pols HAP, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, Witteman JCM 2000

Subclinical hypothyrodism is independent risk factor for atherosclerosis and myocardial

infarction in elderly women: The rotterdam study. Ann Intern Med 132:270-278

41.Rosenthal MJ, Hunt WC; Garry PJ, Goodwin JS 1987 Thyroid failure in the elderly:

microsomal antibodies as discriminant for therapy. JAMA 258:209-213

42.Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SC, Sheppard MC 1991 Prevalence and

follow-up abnormal TSH concentrations in the elderly in the United Kingdom.

Clinendocrinol (Oxf) 34:77-83

43.İ.T.F. Endokrin ve Metabolizma Hastalıkları 2001 120-126 44-Vanderpump

MP,Tunbridge WM,French JM,et al.The incidence of thyroid disorders in the

ommunity;a twenty year follow up of the Wickham survey. Clinical endocrinology

(Oxford)1995;43(1):55-68

45.Zulewski H, Muller B, Exer P, Miserez AR, Staub JJ 1997 Estimation of tissue

hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of patients with various grades of

hypothyroidism and controles . J Clin Endocrinol Metab 82:771-776

46.Rosenthal MJ, Hunt WC, Garry PJ, et al 1987 Thyroid failure in the elderly:

microsomal antıbodies as discriminant for therapy. JAMA 258:209-213

47.Kabadi UM 1993 “subclinical hypothyroidism”:natural course of the syndrome

during a prolonged follow-up study. Arch Intern Med 153:957-961

48.Haddow JE, Palomaki GE, Alan WC, et al. 1999 Maternal thyroid deficiency during

pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med

341:549-555

49.Vahab Fatourechi 2002 Subclinical hipothyroidism: How should it be managed?

Trea Endocrinol. 1(4):211-216

58

50.Alfonso A,et al.Tracheal or esophageal compression due to bening thyroid

disease.Am J Surg 1981 ;142:350.

51.Jauregui R,Lilker ES,Bayley A.Upper airway obstruction in euthyroid goiter.JAMA

1997;238:163.

52.Torres A,et al.Acute respiratory failure and tracheal obstruction patients with

intrathorasic goiter.Crit Care Med 1983;11:265

53.Fernandez –Cruz L,Serra –Battles J,Picado C.Retrosternal goiter and

chylothorax:Case report.Respiration 1986;50:70.

54.Woolner LB,McConahey WC,Beahrs OH.Thyroiditis.J Clin Endocrinol 1957;17:201

55.Bain SC,Bryan RI,Hawkins JB.Idiopatic pulmonary hemosiderosis and autoimmune

thyrotoxicosis.Respir Med 1989;83:447

56.Ward MJ,Davies D.Riedel’s thyroiditis with invasion of the lung .Thorax

1981;36:956.

57.Khardori R,et al.Lymphocytic interstitial pneumonitis in autoimmune thyroid

disorders.Am J Med 1991;90:649.

58.Koenig MP,Scherer M.Respiratory functional abnormalities in hypothyroidism.

Excerpta Med 1975 ;378:527

59.Zwillich CW,et al.Ventilatory control in myxedema and hypothyroidism.N Eng J

Med 1975;292:662

60.Martinez FJ,Bermudez -Gomez M,Celli BR.Hypothyroidism.A reversible cause of

diagraphmatic dysfunction.Chest 1989;96:1059

61.Laroche CM,et al.Hypothyroidism presenting with respiratory muscle weakness.Am

Rev Respir Dis 1988;138:472

59

62.Alp ,H.,Molvalılar ,S.(ed):Endokrin Hastalıklar.Bayrak Matbaacılık ,1987

63.Skatrud J,et al.Disordered breathing during sleep in hypothyroidism.Am Rev Respir

Dis 1981;124:325

64.Millman RO,et al.Central sleep apnea in hypothyroidism.Am Rev Respir Dis

1983;127:504

65.Orr WC,Males JL,İmes NK.Myxedema and obstructive sleep apnea.Am J Med

1981;70:1061

66.Wiersinga WM.Adult hypothyroidism and mixedema coma.DeGroot ,Jameson

(eds):Endocrinology,Philadelphia ,WB Saunders Company ,1999,bölüm 109

67.Gottehrer A,Roa J,Stanford GG,et al.Hypothyroidism and pleural effusions.Chest

1990:98:1130-1132

68.American Thoracic Society.Lung function testing:selection of reference values and

interpretive strategies.Am Rev Dis 1991;144:1202-1218

69.Kaminsky DA,Marcy TW,Bachand M,et al.Knowledge and use of office spirometry

for the detection of chronic obstructive pulmonary disease by primary care physicians.

Respir Care.2005 Dec;50(12):1639-48

70.M.R.Miller,J.Hankinson ,V.Brusasco,et al.Standardisation of spirometry.Eur Respir

J.2005;26:319-338

71.Quanjer PH,Tammeling GJ,Cotes JE,et al.Lung volumes and forced ventilatory

flows.Repoort working Party Standardization of lung Function tests,European

Community for steel and Coal.Official Statement of the European Respiratory

Society.Eur Respir J1993;6:Suppl.16,S5-S40.

60

72.Global strategy for the diagnosis,management and prevention of COPD,

NHLBI/WHO Global Inıtıative for COPD(GOLD),2006,

73.ATS/ERS TASK FORCE :Standardization of lung function testing. Eds:V.Brusasco,

R.Crapo and G.Viegi Eur Respir J 2005 ;26:511-522

74.Pellegrino R,Viegi G,Brusasco V.,et al.Interpretative strategies for lung function

tests.Series “ATS/ERS task force :standardisation of lung function testing”(Eds)V.

Brusasco,R.Crapo and G.Viegi.Eur Respir J 2005;26:948-968

75.Toraks Derneği Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanı ve Tedavi Rehberi.Toraks

Dergisi 2000;1(ek 2):7-8

76.GOLD.Global Strategy For The Diagnosis ,Management,And Prevention of chronic

obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO Workshop report .U.S.Department of

Health and Human Services.Public Health Service.National institute of health.National

Heart,Lung,and Blood instute.NIH Publication No.2701.update 2006

77.Lokman Koral,Zeliha Hekimsoy,Çetin Yıldırım,Bilgin Özmen,Arzu

Yorgancıoğlu,Alpaslan Girgin.Saudi Med J 2006;Vol 27(3):329-332

78.Ladenson PW,Goldenheim PD,Ridgway EC.Prediction and reversal of blunted

ventilatory responsiveness in patients with hypothyroidism.Am J Med 1988;84:877-83

79.Zwillich CW,Pierson DJ,Hofeldt FD,Lufkin EG,Weill JV.Ventilatory control in

myxedema and hypothyroidism.N Eng J Med 1975;292:662-5

80.Freedman S.Lung volumes and distensibility ,and maximum respiratory pressures in

thyroid disease before and after treatment.Torax 1978;33:785-90

81.Wilson WR,Bedel GN.The pulmonary abnormalities in myxedema.J Clin Invest

1960;39:42-55

61

82.Weiner M,Chausov A,Szidon P.Reversible respiratory muscle weakness in

hypothyroidism.Br J Dis Chest 1986;80:391-5

83.Lin CC, Tsan KW, Chen PJ. The relationship between sleep apnea syndrome and

hypothyroidism. Chest.1992;102(6):1663-7.

84.Popovici I, Khawaja I. Efficacy of thyroid function tests in patients suspected of

having obstructive sleep apnea. Chest. 1997;112(3):149S.

85.Winkelman JW, Goldman H, Piscatelli N, Lukas S, Dorsey CM, Cunningham S. Are

thyroid function tests necessary in patients with suspected sleep apnea? Sleep.

1996;19(10):790.3.

86.Mickelson SA, Lian T, Rosenthal L. Thyroid testing and thyroid hormone

replacement in patients with sleep disordered breathing. 1999;78(10):768-75.

87.Özışık N.Ç,Yurteri G,Tüzün B,Öztürk Ö,Oruç Ö.Obstrüktif uyku apne sendromu

olgularında hipotiroidi taraması yapılmalı mı? S.D.Ü. Tıp Fak.Derg.2008:15(4)/18-22

88.Uludağ A,Canöz M.B, Heybeli I,Çağlar B,Özturan Y,Müderisoğlu C.Miksödem

komasıyla başvuran kardiyak tamponad olgusu.İstanbul Tıp Dergisi 2004;3:44-46

89.Surks MI.Ortiz E.Daniels GH.Sawin CT.Col NF.Cobin RH et al.Subclinical thyroid

disease:scientific review and guidelines for diagnosis and management.JAMA

2004;291:228-238

90.Col NF,Surks MI,Daniels GH.Subclinical thyroid disease:clinical applications.

JAMA 2004;291:239-243

91.Ross DS.Subclinical hypothyroidism.In :Braverman LE,Utiger RU,editors.Werner

and Ingbar’s The thyroid.8th ed.New York :Lipponcott, Williams and Wilkins;

2000.p.1001-1006.

62

92.Baskin HJ.American Association of Clinical Endocrinologists guidelines for clinical

practise fort he evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism.

Endocr. Practice 2002;8:457-469.

93.Cooper DS.Clinical practise : Subclinical hypothyroidism.N Eng J Med 2001;345:

260-265

94.Dashe JS,Cunningham FG.Subclinical hypothyroidism.N Engl J Med 2001;345-

1855.

95.Fatourechi V.Subclinical thyroid disease .Mayo Clin.Proc 2001;76:413-6;quiz 416-7

96.Beyer IW,Karmali R,Demester MR,et al.Muscle dysfunction in subclinical

hypothyroidism.J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1823

97.Nystrom E,Bengtsson C,Lindquist O,Noppa H,Lindstedt G,Lundberg PA.Thyroid

disease and high concentration of serum thyrotropin in a population sample of women:A

4 year follow –up .Acta Med Scand 1981;210:39-46.

98.Görar S,Çulha C,Demir S, Demirbaş B, Aral Y. Obezite ve tiroid fonksiyonları.

Endokrinolojide diyalog 2006;1:26-30

99.Rotandi M,Leporati P,La Manna A, Pirali B,Mondello T,Fonte R,Magri F,Chiovoto

L, Eur J Endocrinol. 2009 Mar;160(3):403-8 Egub 2008 Dec 10

100.Michalaki MA,Vagenakis AG,Leonardau AS,Argentau MN,Habeos IG,Maleri MG,

Psyrogianis AI,Kalferentzos FE,Kyriazopoulou VE.Thyroid .2006;16(1):73-8

101.Karabıyıkoğlu G.Solunum fonksiyon testleri el kitabı. 2.baskı. Esen Ofset. İstanbul,

1998

102.W.Beyer, R.Karmali,N.Demeester Mirkine, E.Cogan and M.J.Fuss.Muscle

dysfunction in Subclinical Hypothyroidism.The Journal of clinical Endocrinology and

Metabolism Vol.83 No.5 1822-1823 Copyright 1998 by the Endocrine Society.

63

Documents

klinik ve subklinik hipotiroidili hastalarda solunum fonksiyonları