TC SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ Şef: Doç. Dr. Ayşen HELVACI
KLİNİK VE SUBKLİNİK
HİPOTİROİDİLİ HASTALARDA SOLUNUM
FONKSİYONLARI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Gülay YILMAZ
İstanbul 2009
1
TEŞEKKÜR
Asistanı olduğum için kendimi çok şanslı hissettiğim, engin bilgi ve
deneyimlerinden yararlandığım, bilimsel ve manevi desteğini her zaman gördüğüm
değerli hocam klinik şefim Doç. Dr. Ayşen HELVACI’ya;
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım emekli
klinik şef yardımcımız Dr. Nurten KORKUTAN, yeni klinik şef yardımcımız Dr. Orhan
BERKER, servis uzmanlarımız Doç. Dr. Hüsnü ALTAN, Dr. Neslihan ÖZSOY, Dr. Neşe
GÜNEY, Dr. Ayşe ARAR, Dr. Taner KORKMAZ, Dr. Nejat ALTINTAŞ, Dr. Mukadder
TİRYAKİ, Dr. NERGİS YANMAZ’a;
Tez çalışmalarımda büyük emekleri olan tez danışmanım Dr. Mine ADAŞ’a ve
değerli katkılarından dolayı arkadaşım Dr. Sema ÇİFTÇİ, Dr. Fatma AYDOĞAN ve Dr.
Ayşe Nilgün KUL’a;
Asistanlık dönemim boyunca bilgi ve tecrübesine herzeman benimle paylaşan
değerli ağabeylerim Dr. Arif ACAR ve Dr. Vedat ÇELİK’e ;
Sevgili asistan arkadaşlarım Dr. Muharrem KISKAÇ, Dr. Mehmet ZORLU, Dr.
Meral GÜNALDI, Dr. Nergis KARA, Dr. Ekrem ARSLAN, Dr. Cengiz BULUT, Dr. Murat
ÇAÇAN, Dr. Oktay KARATAŞ, Dr. Gökçer BARSLAN, Dr. Cezmi TÜRKTRAŞ’a;
2. İç Hastalıkları Kliniği hemşireleri ve tüm çalışanlarına;
Uzmanlık eğitimimde büyük katkıları olan hastanemiz Enfeksiyon Hastalıkları
Klinik Şefi Dr. Taner YILDIRMAK, Biyokimya Klinik Şefi, Doç. Dr. Sembol TÜRKMEN,
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 8. Göğüs
Kliniği Şefi Doç. Dr. Esin TUNCAY’a,
Hastanemiz Başhekimi Doç. Dr. Adem AKÇAKAYA’ ya,
Sonsuz desteklerini her zaman yanımda hissetiğim, insana sevgi ve saysıyı,
doğru ve dürüst yaşamayı haytımın bir ilkesi haline getirmemi sağlayan sevgili babam
Halit TAŞTAN ve annem Nevriye TAŞTAN’a;
Ağabeylerim Dr.Şemsi TAŞTAN, Şemistan TAŞTAN ve kızkardeşim Tülay
TAŞTAN’a;
Çalışmalarımda her zaman destek olan sevgili eşim Hüseyin YILMAZ’a ve
hayatımın anlamı biricik kızım Ece Nur YILMAZ’a sonsuz teşekkür ederim.
2
İÇİNDEKİLER Sayfa No
1. GİRİŞ VE AMAÇ 1
2. GENEL BİLGİLER 3
2.1. Tiroid bezi ve fonksiyonları 3
2.1.1. Anatomi ve histoloji 3
2.1.2. Tiroid fizyopatolojisi 4
2.1.2.1. Hormon Sentezi 4
2.1.2.2. Hormon Transportu 5
2.1.2.3. Hormon Etkisi 5
2.1.2.4. Tiroid Fonksiyonlarının Düzenlenmesi 5
2.1.2.5. Hormon Metabolizması 6
2.1.2.6. Tiroid hormonlarının genel etkileri 7
2.2. Hipotiroidi 8
2.2.1. Hipotiroidi nedenleri 9
2.2.2. Hipotiroidinin sistemik semptom ve bulguları 10
2.3. Subklinik hipotiroidi 12
2.4. Hipotiroidi ve Akciğer 14
2.5. Solunum Fonksiyon Testi 16
3. MATERYAL VE METOD 20
3.1. Hasta Seçimi ve Değerlendirilmesi 20
3.2. Solunum fonksiyon testinin yapılışı 21
3.3. İstatistiksel Değerlendirme 21
4. BULGULAR 22
5. TARTIŞMA 37
6. SONUÇ 44
7. ÖZET 46
8. KAYNAKLAR 48
3
TABLOLAR
Tablo 1: Restriktif obsrüktif patern ayrımlarında spirometrik değerler
Tablo 2: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun yaş,
kilo, boy ve BMI karşılaştırılması
Tablo 3: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun vücut
kitle indekslerinin karşılaştırılması
Tablo 4: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST3,
ST4, TSH düzeylerinin karşılaştırılması
Tablo 5: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST3,
ST4, TSH düzeylerinin Tukey Çoklu karşılaştırma testi ile karşılaştırılması
Tablo 6: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC,
%FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerlerinin karşılaştırılması
Tablo 7: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC,
%FVC, FEV1, %FEV1 değerlerinin karşılaştırması.
Tablo 8: Subklinik hipotiroidi grubunun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC,
FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişkinin gösterilmesi
Tablo 9: Klinik hipotiroidi grubunun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC,
FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişkinin gösterilmesi
Tablo 10: Ötiroidi grubunun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1,
%FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişkinin gösterilmesi
Tablo 11: Tüm grubun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1, %FEV1,
FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişkinin gösterilmesi
Tablo 12: ST4 için yapılan adımsal regresyon analizi
Tablo 13: ST4’ün adımsal regresyon analizi sonucu %FEV1 değişkeni ile olan ilişkisi
Tablo 14: TSH için yapılan adımsal regresyon analizi
Tablo 15: TSH’ın adımsal regresyon analizi sonucu %FVC değişkeni ile olan ilişkisi
Tablo 16: Subklinik hipotiroidili hastaların bulguları
Tablo 17:Klinik hipotiroidili hastaların bulguları
4
ŞEKİLLER
Şekil 1: Zorlu inspirasyon ve ekspirasyon esnasında akım – volüm halkası
Şekil 2: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun BMI
lerinin ortalamalarının grafik ile gösterilmesi
Şekil 3: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST3
düzeylerinin grafik ile gösterilmesi
Şekil 4: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST4
düzeylerinin grafik ile gösterilmesi
Şekil 5: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun TSH
düzeylerinin grafik ile gösterilmesi
Şekil 6: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC ve
FEV1 düzeylerinin grafik ile gösterilmesi
Şekil 7: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC%
ve FEV1% düzeylerinin grafik ile gösterilmesi
Şekil 8: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun
FEV1/FVC ve FEF25-75% düzeylerinin grafik ile gösterilmesi
5
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Hipotiroidizm, tiroid hormonunun tiroid bezi tarafından yapılmasının eksikliği
olarak tanımlanır. Hipotiroidizm gelişimi evrelerden oluşmaktadır:
Evre 1 : Subklinik Hipotiroidizmde TSH (tiroid stimulan hormon) yüksek, ST4
(serbest T4) normal, ST3 (serbest T3) normal veya yüksektir.
Evre 2 : Hafif TSH yüksek, ST4 düşük, ST3 normaldir.
Evre 3 : Klinik Hipotiroidizmde ise TSH yüksek, ST4 düşük, ST3 düşüktür (1).
Hipotiroidi tüm organ sistemlerini etkiler. Tipik olarak fizik ve mental aktivitede
ve birçok organ fonksiyonunda yavaşlama vardır. Temel klinik semptomlar arasında
güçsüzlük, kaba, kuru, soğuk cilt, letarji yavaş konuşma, yüzde ödem, konstipasyon,
kilo alımı, saç dökülmesi, dispne, periferik ödem, saç kalınlaşması, menoraji,
bradikardi, karpal tünel sendromu ve seröz kavitelerde efüzyonlar sayılabilir (2,3).
Tiroid bezi tarafından salgılanan hormonların akciğer fonksiyonları üzerine de
etkileri vardır. Çalışmalar hipotiroid olgularda solunum sistemi bozukluklarının ortaya
çıkabileceğini ve bunların fizyopatolojik değişikliklere yol açabileceğini göstermektedir
(4,5). Hipotiroidide hipoksi ve hiperkapniye santral cevap azalır. Santral cevabın
azalması yanında, solunum kas zayıflığı, obezite, akciğer volümlerinde azalma ve
ventilasyon perfüzyon dengesizliği nedeniyle hipoksemi ve karbondioksit retansiyonu
gelişir. Tiroid hormon seviyelerinin düşük olduğu hastalarda uykuda solunum
problemleri, egzersiz dispnesi, hiperkapniye solunum merkezi cevabında bozukluk,
inspiratuar kas gücünde azalma ve diyafragma fonksiyonlarında bozukluk
görülmektedir (6,7,8).
6
Hipotiroid hastalarda solunum kaslarını değerlendiren Siafakas ve arkadaşları
tiroid hormon seviyeleri ile solunum kaslarındaki güçsüzlük arasında pozitif korelasyon
olduğunu ve bunun hipotirodinin tedavisi ile düzeldiğini bildirmişlerdir (9). Yine
yapılan bir çalışmada subklinik hipotiroidi gurubu ile klinik hipotiroidi gurupları
karşılaştırıldığında tüm spirometrik parametrelerin subklinik hipotiroidi grubunda
hafifçe yüksek olduğu fakat subklinik hipotiroidi gurubu ile klinik hipotiroidi gurupları
arasında anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Bu nedenle hipotiroidili bireylere
spirometrik inceleme yapılmasınının uygun olacağını belirtmişlerdir (10).
Biz de klinik ve subklinik hipotiroid hastalar ile ötiroid bireylerin solunum
fonksiyon testlerini karşılaştırarak, ötiroid bireylerle ,klinik ve subklinik hipotiroid
bireyler arasında bir fark olup olmadığını,klinik ve subklinik hipotiroid hastalar
arasındaki farklılıkları saptamak saptamak amacıyla bu çalışmayı yaptık.Ayrıca,
subklinik ve klinik hipotiroidili hastalarda halen rutin uygulanan bir test olmayan
solunum fonksiyon testinin rutin uygulamada anlamlı bir yerinin olup olmayacağını
değerlendirmeyi amaçladık.
7
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tiroid bezi ve fonksiyonları
2.1.1. Anatomi ve histoloji
Tiroid, boynun önünde, at nalı şeklinde iki yan lobu ve bunları birleştiren bir
istmusu bulunan bir iç salgı bezidir. İstmus, krikoid kıkırdağının altında, tiroid
kıkırdağının üstü ile jugulumun ortasındadır; loblar ise tiroid kıkırdağının alt bölümüne
yapışmıştır. Normal bireylerde tiroidin ağırlığı yaş, vücut ağırlığı, diyetle alınan iyot
miktarı gibi faktörlere bağlı olmakla birlikte ortalama 10-20 gramdır (11).
Tiroid bezi, embriyoda dil kökünden doğan tiroglossal kanaldan kaynaklanır.
Piramidal lob tiroglossal kanalın artığıdır (11). Gland, foramen caecum olarak bilinen
dil kökünden gelişir. Buradan doğan kanal aşağı doğru ilerleyerek tiroid glandını
oluşturur. Tiroglossal kanaldan, ergenlik çağında mukus dolu tiroglossal kistler
oluşabilir (11,12).
Tiroid glandının kanı iki çift arterden sağlanır. Üst tiroid arterleri, arteria carotis
communis lerden veya a.carotis externadan, alt tiroid arterleri arteria subclaviadan
kaynaklanır. Tiroidin ven kanı üst, alt ve yan tiroid venaları aracılığı ile vena jugularis
interna ve vena subclavia ya taşınır. Tiroidin innervasyonu ise servikal gangliyonlardan
çıkan sempatik ve vagustan çıkan parasempatik sinirlerle olur.
8
Histolojik olarak, tiroid bezi folliküllerden (acinus) oluşmuştur. Folikül duvarı tek
sıra folikül epitel hücreleri ile döşelidir. Follikül lümenindeki kolloid, tiroid follikül
hücreleri tarafından salgılanan tiroglobülinin deposudur ve tiroid hormonu ihtiyacını
karşılar. T3 ve T4 biyosentezi tiroglobulin içerisinde gerçekleşir; daha sonra hücre
içerisinde hidrolize tabi olur ve salınır. Follikül epitel hücreleri arasında ve
interstisyumda, vücudun kalsiyum dengesinin korunmasında görev alan kalsitonini
salgılayan parafolliküler C hücreleri mevcuttur (13, 14).
2.1.2. Tiroid fizyopatolojisi
2.1.2.1. Hormon Sentezi
Tiroid hormon salgılanmasının ilk basamağını hipotalamustan salgılanıp, direkt
olarak hipofizdeki tiroid stimülan hormon (TSH) salgılayan hücreleri uyaran tirotropin
salgılatıcı hormon (TRH) oluşturur. TSH sentez ve sekresyonunu esas kontrol eden
tiroid hormonları ve TRH olmakla birlikte, bazı hormonlar ve ilaçların da TSH üzerine
etkileri vardır. (TSH) tiroid folliküler hücrelerinin bazolateral membranındaki TSH
reseptörlerine (TSH-R) bağlanarak tiroid fonksiyonunu kontrol eder (15).Normal tiroid
fonksiyonu için; hücre içine yeterli miktarda iyot girişi, normal iyot metabolizması ve
tiroglobulinin normal sentezi gereklidir. Tiroglobulin bütün tiroid hormonlarının
öncüsü olan makromoleküler glikoprotein molekülüdür (16). Tiroid hormon sentezi için
günde yaklaşık 110-150 μg inorganik iyota ihtiyaç vardır. İyotun başlıca kaynağı
diyettir (17,18).
Tiroid hormonlarının sentez ve salgılanması, her biri TSH’ın kontrolü altında olan
peşpeşe dört aşamada gerçekleşir (18). Birinci aşama iyodun aktif olarak tiroid
hücrelerine girişidir. İkinci aşama iyotun oksidasyonudur.Oksidasyona uğrayan iyot
folikül hücresi tarafından sentezlenen tiroglobülinin üzerindeki tirozil rezidülerine
bağlanır. Böylece hormon öncüleri olan monoiyodotirozin (MIT) ve diiyodotirozin
(DIT) meydana gelir. Üçüncü aşamada, yine TPO enziminin aracılık ettiği bir
reaksiyonla iyodotirozinlerin eşleşmesi ile ‘coupling’ olur ve iyodotironinler oluşur. İki
9
DIT’in birleşmesi ile T4, bir DIT ve bir MIT’in birleşmesi ile T3 meydana gelir. Son
aşamada serbestleşen iyodotironinler dolaşıma verilir.
2.1.2.2. Hormon Transportu
T4 ve T3 dolaşıma salındıktan sonra başlıca üç plazma proteinine bağlanarak
taşınırlar. Bunlar; tiroksin bağlayıcı globülin (TBG), transtiretin (tiroksin bağlayıcı
prealbümin) ve albümindir. T4’ün % 80’i tiroksin bağlayan globuline (TBG), % 15’i T4
bağlayan prealbumine (transtiretin) ve % 5’i albumine bağlanır. Apolipoprotein A1 ve
B100 de T4’ün % 3’ünü, T3’ün % 6’ını taşır. T3’ün transtiretine bağlanması ihmal
edilecek düzeydedir. T3’ün TBG’e bağlanması T4’e göre 10-20 kat daha zayıftır; bu
T3’ün etkisinin hızlı başlaması ve çabuk ortadan kalkmasını açıklar (16).
2.1.2.3. Hormon Etkisi
Tiroid hormonları esas olarak etkisini hücre nukleusunda bulunan T3 reseptörleri
aracılığıyla gerçekleştirir. Tiroid hormonlarının bir kısım etkileri ise, mitokondrium
veya plazma membranı ve endoplazmik retikulum düzeyinde gerçekleşebilir. Dört adet
tiroid hormon nükleer reseptörü (TR) tarif edilmiştir (15). Bunlar TRα (α1, α2) ve TRβ
(β1, β2) izoformlarıdır.
2.1.2.4. Tiroid Fonksiyonlarının Düzenlenmesi
Tiroidin yapısını ve fonksiyonunu ayarlayan başlıca düzenleyici TSH’dır.
Hipotalamusun supraoptik ve paraventriküler nöronlarında yapılan tirotropin salgılatıcı
hormon (TRH), ön hipofizde tirotrop hücrelere etki İle TSH salgılanmasını ayarlar.
TRH, TSH sentezini hem transkripsiyon hem translasyon düzeyinde arttırır. TSH, tiroid
10
folikül hücrelerinde bulunan ve G-protein reseptör ailesinin bir üyesi olan TSH
reseptörüne bağlanır ve adenilat siklaz aracılığı ile tiroid fonksiyonlarını uyarır.
Tiroid fonksiyonlarının düzenlenmesinde tiroid içi mekanizmalar da önemli rol
oynar. Tiroid içi organik iyot miktarı ile iyodun tiroide transportu arasında tersine bir
ilişki vardır. Tiroid içindeki organik iyot miktarı artan iyot alımına bifazik yanıt verir;
başlangıçta artar, daha sonra azalır. İyot alımının artmasıyla organik iyot miktarındaki
azalma Wolff-Chaikoff etkisi olarak bilinir ve tiroid içinde yeterli inorganik iyot
birikimine bağlıdır. Farmokolojik dozlarda iyot kullanılmasının en önemli klinik etkisi
hormon salgılanmasını azaltmasıdır. İyodun bu etkisinden ciddi tirotoksikozun
tedavisinde faydalanılır.
2.1.2.5. Hormon Metabolizması
Normal bir insanda T4 yapımının tamamı tiroidden sağlanır ve ortalama günlük
100 μg’dır. T3’ün günlük yapımı ise ortalama 30 μg’dır. Günlük yapımın yaklaşık %
80’i T4’ün periferik dokularda 5’ monodeiyodinasyonu ile meydana gelir. % 20’lik
bölümü ise doğrudan tiroidden salgılanır. Deiyodinasyon yolu T4 ve T3 yıkımının %
70’inden sorumludur (19). Günlük yapılan T4’ün yaklaşık % 30’u T3’e dönüşür. T3’ün
metabolik etkinliği T4’den üç kat daha fazladır ve T4’ün etkisi dönüştüğü T3
aracılığıyla olur (20). T4’ün T3’e dönüşümü 5’deiyodinaz enzimi aracılığı ile olur. Üç
tip 5’deiyodinaz enzimi vardır (21). Tip I 5’deiyodinaz enzimi karaciğer, böbrek, tiroid
ve kalp kası dahil kaslarda bulunur. Tip II 5’deiyodinaz enzimi beyin ve hipofizde
bulunur. Fonksiyonu merkezi sinir sisteminde ve adenohipofizde hücre içi T3 düzeyini
sabit tutmaktır. Propiltiourasilden etkilenmez, fakat dolaşımdaki T4’e hassasdır. Tip III
5’deiyodinaz enzimi ise plasenta ve merkezi sinir sisteminde bulunur. Fonksiyonu T4’ü
inaktif rT3’e, T3’ü de inaktif olan 3,3’diiyodotironine çevirerek fetus ve beyni T4’deki
değişikliklere karşı korumasıdır.
T4 ve T3 metabolizmasındaki ikinci derecede önemli yol, karaciğerde glukuronat
ve sulfat ile konjugasyonudur. T4 ve T3’ün yaklaşık % 20’i ise alanin yan zincirinin
11
oksidatif deaminasyon ve dekarboksilasyonu ile tetraiyodo- ve triiyodo-tiroasetik asit
haline metabolize olur.
2.1.2.6. Tiroid hormonlarının genel etkileri
1- Kalorijenik etki: Tiroid hormonları Na-K ATPaz enzimi üzerinden oksijen
tüketimi ve ısı üretimini arttırmaktadırlar.
2- Kardiyovasküler etkiler: Kalpte pozitif inotrop ve kronotrop etki gösterirler.
Hipertiroidide kardiyak debi ve kalp hızı artar, hipotiroidi de ise azalır.
3- Sempatik sinir sistemi üzerine etkiler: Beta adrenerjik reseptör sayısını arttırırlar
ve katekolaminlerin postreseptör etkilerini şiddetlendirirler (22). Deneysel bazı
modellerde tiroid hormonunun izole miyositlerde ve tüm kalp preparatlarında beta
adrenerjik reseptör uyarıya sebep olduğu belirtilmiştir (23).
4- Pulmoner etkiler: Solunum merkezinde hipoksi ve hiperkapniye normal cevabın
sürdürülmesini sağlarlar, ağır hipotiroidide mekanik ventilasyon gerektirecek derecede
hipoventilasyon oluşabilir.
5- Gastrointestinal etkiler: Gastrointestinal sistemin motilitesini artırılar.
6- Hematopoetik etkiler: Tiroid hormon seviyesinin artması sonucu artan oksijen
ihtiyacını karşılamak için 2-3 difosfogliserat miktarı da artar ve dokulara oksijen
verilmesi kolaylaşır.
7- Kemik metabolizması üzerine etkileri: Kemik rezorbsiyonu ve formasyonunu
arttırdıklarından hipertroidide osteopeni, hiperkalsemi ve hiperkalsiüri görülebilir.
8- Nöromüsküler etkiler: Tiroid hormonları yapısal proteinlerin sentezini arttırsa da,
hipertiroidide protein turn-over’ı artar ve kas dokusunda kayıp olur. Tiroid hormonları
sinir sisteminin normal gelişimi ve fonksiyonu için gereklidir. Fetal dönemdeki eksikliği
mental retardasyona yol açar. Erişkindeki eksikliği hareketlerde yavaşlama, fazlalığı ise
hiperaktiviteye sebep olur.
12
9- Lipit ve karbonhidrat metabolizması üzerine etkileri: Hepatik glukoneogenez,
glikojenolizis ve intestinal glikoz emilimini arttırırlar. Kolesterol sentezi ve
degradasyonu artar, lipolizde de artış olur.
2.2. Hipotiroidi
Hipotiroidizm, tiroid hormonunun tiroid bezinden yetersiz salgılanması olarak
tanımlanır. Hipotiroidinin nedenlerini üç ana grupta toplamak mümkündür: 1. Tiroid
dokusunun kalıcı kaybı veya atrofisi (primer hipotiroidizm), 2. Tiroid hormon
biyosentezinin geçici veya ilerleyici azalmasına bağlı tiroid büyümesiyle seyreden
hipotiroidi (guatröz hipotiroidi), 3. Hipotalamik veya hipofizer hastalık ya da TSH
molekülünün kendisindeki defektlere bağlı tiroid bezinin yetersiz uyarılması sonucu
gelişen hipotiroidizm (santral hipotiroidizm) (1).
Primer hipotiroidizm tiroid bezine ait faktörler nedeniyle tiroid hormonlarının
tiroid bezinden salınımının azalmasıdır. Primer hipotiroidinin en sık nedeni tiroid
bezinin hastalığa bağlı harabiyeti veya tirotoksikozisi kontrol altına almak için verilen
ablatif tedavilerdir. Primer hipotiroidide tiroid hormon seviyesindeki düşüş TSH
salınımında artışa sebep olur ve serum TSH seviyesi artar.
Tiroid hormonunun azalmış salınımı TSH’ ın yetersiz salınımı sonucu da
gelişebilir. Eğer tiroid hormonundaki azalma hipofiz bezini direkt etkileyen faktörler
sonucu gelişirse sekonder hipotiroidizm, hipotalamik tirotropin salgılatan hormon
(TRH) eksikliği sonucu gelişirse tersiyer hipotiroidizm olarak adlandırılır. Fakat
sekonder veya tersiyer ayrımı her zaman çok kolay değildir. Bu nedenle ikisine birden
santral hipotiroidizm demek daha uygundur. Nadiren tiroid hormon eksikliğine bağlı
semptom ve bulgular nükleer tiroid hormon reseptörü TR-Beta mutasyonu sonucunda
13
dokuların tiroid hormonlarına cevap vermemesi sonucu gelişir ki, buna da tiroid hormon
direnci denir.
Hipotiroidili hastaların % 95’ini primer ve guatröz hipotiroidili hastalar oluşturur.
Tiroid hormon direnci oldukça az görünür. Literatürdeki hasta sayısı 1000 civarındadır.
Santral hipotiroidi genel toplumda % 0.005 oranında görülürken, primer hipotiroidi
kadınlarda % 2 civarında, erişkin erkeklerde ise % 0.1-0.2 civarında görülmektedir (24).
Neonatal tarama programları ile konjenital hipotiroidizm sıklığı 1/4000 olarak
bulunmuştur(25).
2.2.1. Hipotiroidi nedenleri
1. Santral hipotiroidi
Fonksiyonel doku kaybı
Tümörler (hipofiz adenomu, meningiom, disgerminom, gliom,
metastazlar)
Travma (cerrahi, radyoterapi, kafa travması)
İnfeksiyonlar (abse, tüberküloz, sifiliz, toksoplazmoz)
İnfiltratif hastalıklar (sarkoidoz, histiositozis, hemokromatozis)
Lenfositik hipofizit
Konjenital (hipofiz hipoplazisi, bazal ensefalosel)
İskemik nekroz, hemoraji, internal karotid arter anevrizması
TSH sentez ve salınımında fonksiyonel bozukluklar
TRH reseptörünü kodlayan gen, TSH-Beta veya Pit-1 mutasyonu
İlaçlar: dopamin, glukokortikoidler, L-tiroksin kesilmesi
2. Primer hipotiroidizm
Tiroid dokusunun kaybı
Otoimmün tiroidit
Cerrahi ve radyasyon
İnfiltratif ve infeksiyöz hastalıklar, subakut tiroidit
Tiroid disgenezisi
14
Tiroid hormon sentez ve salınımında fonksiyonel eksiklikler
Tiroid hormon biyosentezinde konjenital defektler
İyot eksikliği veya fazlalığı
İlaçlar: antitiroid ajanlar, lityum, doğal ve sentetik guatrojenik kimyasallar
3. Tiroid dışı hipotiroidi
Tiroid hormon direnci
2.2.2. Hipotiroidinin sistemik semptom ve bulguları
Yüz görünümü, cilt ve eklemler: Dermis ve diğer dokularda hyaluronik asit birikimi
suyu bağlayarak müsinöz ödeme yol açar ve ödemli görünüme (miksödem) neden olur.
Saçlarda kabalık ve dökülme, kuru, kaba ve soluk cilt, ciltteki kurumaya bağlı kaşıntı,
tırnaklarda kolay kırılma ve uzamada yavaşlama, avuç içleri ve tabanların soğuk ve
kuru olması.
Kardiyovasküler sistem: Tiroid hormonlarının inotropik ve kronotropik etkilerinin
kaybı sonucunda kalp hızı ve atım hacmi azalır ve kardiyak atım düşer. Miyokard
kontraktilitesi azalır, fakat miyokardın oksijen ihtiyacı da azaldığı için anjina nadir
görülür. Arteryel kan basıncında hafif yükselme hastaların % 10-20’sinde görülür.
Diastolik hipertansiyon tedavi ile normale döner. Ciddi hipotiroidide kardiyomegali
olabilir. Perikard efüzyonu gelişebilir. EKG’de sinüs bradikardisi, voltaj düşüklüğü, T
dalgasında düzleşme, negatifleşme, PR mesafesinde uzama ve genişlemiş QRS
görülebilir. Nadiren AV blok gelişebilir.
Gastrointestinal sistem: İştahsızlık, kabızlık sık görülen bulgulardır. Peristaltik
aktivite azalmış, gastrik boşalma zamanı ve barsak geçiş zamanı uzamıştır. Gaza bağlı
distansiyon, ileus ve megakolon görülebilir. Asit nadiren görülür. Asit proteinden ve
glukozaminden zengindir. Serum AST, LDH ve CPK düzeyleri yüksek bulunabilir.
Safra kesesi motilitesi azalmıştır.
15
Sinir sistemi: Baş ağrısı, paresteziler, karpal tünel sendromu, serebellar ataksi,
sağırlık, baş dönmesi ve kulak çınlaması, derin tendon reflekslerinin gevşemesinde
gecikme, kognitif bozukluklar, depresyon, şizoid veya afektif psikoz, bipolar bozukluk
görülebilir.
Kas-İskelet sistemi: Myalji, kas güçsüzlüğü, kas sertliği, kramplar, çabuk yorulma
sık görülür. Artralji, eklem sertliği, eklem efüzyonu ve karpal tünel sendromu olabilir.
Serum kalsiyum ve fosfat düzeyleri normaldir, fakat azalmış kemik dönüşümü ve
PTH’un etkisine direnç vardır. PTH hafifçe yüksektir. Bunun sonucunda da serum
1.25(OH)2 vit D3 yüksek bulunabilir. 25 OH vitD3 normaldir.
Üriner sistem: Renal kanlanmanın azalmasına bağlı olarak glomeruler filtrasyon
hızı azalmıştır. Az su içme ve idrara az çıkma vardır. Nadiren hafif proteinüri olabilir.
Kreatinin seviyesi normal veya hafif yüksek olabilir. Her iki cinste de libido azalmıştır.
Erkekte impotans görülebilir. Kadında ovulasyon düzensizliği ve buna bağlı infertilite
olabilir.
Hematopoetik sistem: Plazma volümü, eritrosit kütlesi ve kan volümü azalır. Hafif
bir anemi görülebilir. Anemi normokrom normositerdir. Otoimmün tiroid hastalığında
hipotiroidiye pernisiyöz anemi eşlik edebilir. Eritrosit sedimentasyon hızı hafif yüksek
olabilir.
Solunum sistemi: Dispne sık görülür. Karbondiokside azalmış santral cevap,
azalmış difüzyon kapasitesi, azalmış maksimal solunum kapasitesi vardır. Solunum
kaslarındaki güçsüzlük alveolar hipoventilasyona sebep olabilir. Yine üst solunum yolu
kaslarında oluşan miyopatiler üst hava yolu obstrüksiyonu oluşturabilmektedir.
Miksödemli hastalarda karbondioksit retansiyonu gözlenebilir. Solunum yolları
infeksiyonları artmıştır. Uyku apne sendromu hipotiroidili hastalarda daha çok görülür.
Tek ya da çift taraflı plevral efüzyon olabilir, fakat bu sıvının dispne yapacak kadar çok
olması nadirdir.
16
Primer hipotiroidizmin gelişiminin başlangıcında sadece TSH seviyesinde artış
saptanır. Tiroid hormon salınımındaki hafif düşüş TSH’da artışa sebep olur. Bu
dönemde tiroid hormon seviyesi normaldir. Hatta ST3 düzeyi hafif artmış bile olabilir.
Bu döneme subklinik hipotiroidi dönemi denir. ST4 düzeyi düştükçe TSH seviyesi artar
ve ST3 normal sınırlar içerisinde bulunur. Bu dönem hafif hipotiroidi dönemidir. ST3
‘ün azalması oldukça ileri evrede olur. ST4’ün azalmasıyla birlikte artan TSH, ST4
yapımından çok, ST3 yapımını artırır, periferde de ST4’ten ST3 dönüşümünü arttırır.
Bu bir kompansasyon mekanizmasıdır. Klinik hipotiroidi geliştiği dönemde ise ST4 ve
ST3 birlikte azalmıştır.
Hipotiroidi tedavisinde T4 (levotiroksin sodyum), T3 (liotironin sodyum) ve
ikisinin kombinasyonu (liotriks) kullanılır (26). Serum TSH değeri normalleşene kadar
6-8 haftalık aralarla hastanın değerlendirilmesi gerekir. TSH normale geldikten sonra 6-
12 aylık takipler yeterlidir.
2.3. Subklinik hipotiroidi
Serum ST4 seviyelerinin normal bulunmasına rağmen serum TSH düzeyinin
artmasına subklinik hipotiroidi denir. Bu hastalarda klinik olarak ya hiç belirti yoktur ya
da çok az klinik belirti vardır. Bu nedenle ‘hafif tiroid yetersizliği’, ‘kompanse
hipotiroidi’, ‘erken, latent, minimal semptomatik ve preklinik hipotiroidizm’ gibi
isimler kullanılmıştır (27-31).
Tiroid hormon bozuklukları içinde en fazla görüleni subklinik hipotiroididir. En
son yapılan çalışmalarda toplumun demografik yapısına, yaş ve cinsiyete bağlı olarak
prevalansı % 4-10 arasında değişmektedir (32,31-35). Wickham çalışmasında
kadınlarda sıklığı % 7.5, erkeklerde ise % 2.8 olarak belirlenmiştir (31,36). Yaşla
birlikte sıklığı belirgin artmaktadır (31,32,33,37-42).
Subklinik hipotiroidi kronik otoimmün tiroidit, subakut tiroidit, postpartum tiroidit
gibi endojen nedenlerle ya da tiroidektomi, Iyot 131 tedavisi, antitiroid ilaçlar, yetersiz
tiroid hormon replasman tedavisi gibi ekzojen nedenlerle ortaya çıkabilir. Tiroid
17
otoantikorlarının varlığı sıktır (34). Yüksek TSH değerine sahip kişilerde, % 20.7
oranında tiroid otoantikor pozitifliği saptanmıştır (41,43). TSH ortalama 5.5-20 mU/L
arasındadır. Bu hastaların % 5.5’inde TSH düzeyi bir yıl içinde normale döner. Klinik
hipotiroidiye gidiş ise % 7.8 -% 17.8 arasında değişir. Başlangıç TSH’ı ne kadar
yüksekse klinik hipotiroidiye gidiş de o kadar yüksektir. Otimmün antikor pozitifliği
olan kişilerde de klinik hipotiroidi gelişme ihtimali daha yüksektir (44).
Subklinik hipotiroidi genellikle asemptomatiktir, ancak % 30 hastada hipotiroidiyi
düşündürecek bulgular olabilir (45). Yirmibeşbin kişiyi kapsayan Colorado
çalışmasında artan serum TSH oranının % 9.5 olduğu ve bunların da % 75’inin serum
TSH değerlerinin 5-10 mL/U olduğu tespit edilmiştir (32). Subklinik hipotiroidili
vakalarda hipotiroidili vakalara göre bazı belirtiler daha fazla görülmüştür. Hastalarda
% 28 cilt kuruması, % 24 hafızada zayıflama, % 22 düşünce yavaşlaması, % 22 kas
güçsüzlüğü, % 18 halsizlik, % 17 kas krampları, % 15 soğuk intoleransı, % 12 gözlerde
şişlik, % 8 kabızlık ve % 7 ses kalınlaşması tespit edilmiş. Sonuçta teorik olarak
asemptomatik olduğu ifade edilen subklinik hipotiroidili olgularda değişen derecelerde
semptomlar olmaktadır.
Subklinik hipotiroidisi olan hastalarda tiroksin tedavisi ile plasebonun
karşılaştırıldığı bazı çalışmalarda hastaların tiroksin tedavisinden fayda gördükleri
bulunmuştur (2).
Subklinik hipotiroidide tedavi avantajlarını şöyle sıralayabiliriz:
1. Aşikar hipotiroidi gelişiminin engellenmesi.
2. Lipid profili üzerindeki iyileştirici etkisinin kardiyovasküler hastalıklardan
kaynaklanan mortalite riskini azaltması.
3. Semptomlarda azalma sağlaması.
Subklinik hipotiroidinin klinik hipotiroidiye ilerlemesindeki risk faktörleri: Kadın
cinsiyet, 60 yaş ve üzerinde olmak, tiroid antikorlarının yüksek olması ve başlangıç
TSH düzeyinin 10 mIU/L üzerinde olmasıdır (42,46,47). Bu risk faktörlerini taşıyan
18
hastalara tedavi verilmesi klinik hipotiroidiye gidişi önlemek için gereklidir. TSH
düzeyinin 5-10 mIU/L arasında olduğu hafif hipotiroidili hastalarda tiroid antikorlarının
pozitif olması, guatr bulunması, gebelik veya gebelik beklentisi olması, hiperlipidemi,
manik depresif ve bipolar bozukluğun olması, infertilite veya anovulasyon bulunması,
TSH’ın progresif olarak artması, çocuk ve adolesan olması durumunda da tedavi
başlanması gerektiği savunulmaktadır (48,49).
2.4. Hipotiroidi ve Akciğer
Tiroid bezi hastalıklarında solunum sistemi belirgin etkilenebilmektedir. Hem
tirotoksikoz hem de miksödemde solunum kas güçsüzlüğü ve buna sekonder hipoksi ve
hiperkarbi görülebilir.
İntratorasik ve ekstratorasik guatr respiratuar semptomlara sebep olabilir. Benign
guatrlı 273 hastalık bir çalışmada trakeal bası bulguları %33 oranında tespit edilmiştir
(50). 132 guatrlı hastayı içeren başka bir çalışmada üst hava yollarını değerlendirmek
için akım-volüm halkası kullanılmış ve hastaların % 31’inde üst hava yolu
obstrüksiyonu tespit edilmiştir (51). İntratorasik guatrlı hastalarda hayatı tehdit eden
akut trakeal obstrüksiyon bildirilmiştir. Bu akut obstrüksiyonun büyük olasılıkla guatrda
multiple hemorajilere bağlı olduğu histolojik çalışmalarla gösterilmiştir (52).
İntratorasik guatr vena kava superiorda obstrüksiyona sebep olabilir. Retrosternal guatr
duktus torasikusu ve brakiosefalik damarları basıya uğratabilir ve şilotoraksa sebep
olabilir (53).
Otoimmün tiroid hastalıklarından olan riedel tiroiditi, tiroid bezinde yaygın
fibrozis yaparak, boyun kasları ve çevre dokuları etkiler ve bası belirtilerine sebep olur.
Mayo klinikte yapılan 42000 hastalık bir çalışmada riedel tiroiditine bağlı bası
semptomları olan 20 hasta tespit edilmiştir (54).
19
Hashimoto hastalığı diğer otoimmün hastalıklarla birlikte olabilir. Otoimmün
tiroiditle birlikte, idyopatik pulmoner hemosiderozis saptandığı bildirilmiştir (55).
Şiddetli üst solunum yolu obstrüksiyonu olan vakalar bildirilmiştir (56). Otoimmün
tiroiditte akciğerlerde lenfositik interstisyel pnömonitis gelişebilir (57).
Hipotiroidizmde hipoaktif respiratuar merkez, bozuk nöronal ve nöromüsküler
transmisyon, respiratuar kas güçsüzlüğü ve pulmoner alveoler kapiller membran
değişikliklerine bağlı gelişen respiratuar problemler vardır (58).
Hipotiroidide vital kapasite ve maksimum solunum kapasitesi azalmıştır.
Miksödemli hastaların yaklaşık % 10’unda hipoksiye cevap azalır(59). Yüksek
karbondioksit seviyelerine de cevap azalır. Hipoventilasyon tiroid replasman tedavisine
yanıt verir (59). Tüm hipotiroidili hastaların % 30-40’ında oluşan miyopati sonucunda
inspiratuar ve ekspiratuar kasların yanında diyafragmada da disfonksiyon gelişmektedir
(60). Yine hipotiroidide reversible frenik sinir paralizisine sekonder dispne gelişebilir
(61). Miksödemli hastaların 1/3’ünde komanın sebebi hipoventilasyondur.
Hipotiroidide hipoksi ve hiperkapniye santral cevap azalır. Santral cevabın
azalması, solunum kas zayıflığı yanında, obezite, akciğer volümlerinde azalma ve
ventilasyon-perfüzyon dengesizliği nedeniyle de hipoksemi ve karbondioksit
retansiyonu gelişmektedir (62).
Hipotiroidizmde obstrüktif uyku apnesi ve oksijen desatürasyonu giderek artan
sıklıkta görülmektedir. Hipotiroidizmde mukopolisakkaritlerin submukozal depozisyonu
ve protein ekstravazasyonuna sekonder üst hava yolları daralması ve makroglossi ile
obstrüktif uyku apne oluşabilmektedir (63). Santral uyku apne ise ventilatuar
kontroldeki bozukluklardan kaynaklanmaktadır (64). Ötiroidik durumun sağlanması
genellikle obstrüktif uyku apnesinin tam rezolüsyonunu sağlamaktadır (63,65).
Hipotiroidizmli hastaların % 25’inde plevral efüzyon görülmektedir. Plevral
efüzyon sıklıkla asit ile birliktedir. Efüzyonun sebebinin kapiller permeabilitenin artışı
olduğu düşünülmektedir. Plevral efüzyonu olan miksödemli hastalarda genellikle eşlik
20
eden perikardiyal efüzyon da vardır (66). Plevral efüzyon bu hastalarda tek veya çift
taraflı, seröz veya seröangiöz, transüda veya eksüda vasfında olabilir. Miksödem
tedavisinde sonra genellikle efüzyon da gerilemektedir (67).
2.5. Solunum Fonksiyon Testi
Solunum sistemi hastalıklarında ventilasyon, diffüzyon ve göğüs duvarının
mekanik özelliklerinin incelenmesi için kullanılan testlere solunum fonksiyon testleri
adı verilir (68).
Spirometre inspirasyon ve ekspirasyon sırasında dinamik akciğer volümlerinin ve
kapasitelerinin zamanlı olarak ölçülmesidir. Solunum fonksiyonlarının
değerlendirilmesinde temel testtir (69).
Spirometrik tetkik endikasyonları (70)
1. Tanısal amaçlı
• Hastanın solunumsal semptomlarını, belirtilerini veya anormal bulgularını
değerlendirme
• Risk gruplarında tarama testi olarak
• Preoperatif riski değerlendirme
• Prognozu değerlendirme
• Ağır fiziksel aktivite programına başlamadan önce sağlık durumunun
değerlendirilmesi
21
2. Takip amaçlı
• Tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi
• Akciğer fonksiyonlarını etkileyen hastalığın seyrini tanımlama
• Zarar verici ajanlara maruz kalanların takibi
• Pulmoner toksisitesi olan ilaçların yan etkilerini değerlendirme
3. Maluliyet değerlendirilmesi
4. Epidemiyolojik ve klinik araştırmalar için
Spirometri kontrendikasyonları:
• Nedeni bilinmeyen hemoptizi
• Pnömotoraks
• Unstabil kardiyovasküler durum (yakın zamanda geçirilmiş MI veya pulmoner
emboli)
• Torasik, abdominal veya serebral anevrizma
• Yakın zamanda geçirilmiş göz operasyonu
• Ağır bulantı ve kusma atakları
• Yakın zamanda geçirilmiş torasik ve abdominal cerrahi
Spirometre ile ölçülen akciğer volümleri:
Soluk volümü (Tidal volüm): Sakin solunum sırasında akciğerlere giren ve çıkan
gaz hacmidir.
Vital kapasite: Derin bir inspirasyon sonrasında derin ve yavaş bir ekspiryumla
dışarı atılan gaz hacmidir. İnspiratuar ve ekspiratuar rezerv volümler ile tidal volümü
içerir.
22
Ekspiratuar rezerv volüm: Sakin solunum sırasında ekspiryum tamamlandıktan
sonra derin bir ekspiryumla ( rezidüel volüm seviyesine kadar) çıkartılan gaz hacmidir.
Vital kapasitenin yaklaşık % 25′idir.
İnspiratuar kapasite: Sakin solunum sırasında ekspiryum tamamlandıktan sonra
derin bir inspiryumla akciğerlere alınabilen gaz hacmidir. Tidal volüm ve inspiratuar
rezerv volümü içerir. Vital kapasitenin yaklaşık % 75′ini içerir.
Zorlu vital kapasite (FVC): Efor kullanarak derin ve zorlu bir inspiryumu
takiben, zorlu, hızlı ve derin bir ekspiryumla akciğerlerden çıkartılabilen gaz hacmidir.
FVC sağlıklı kişilerde VC’den en fazla 200 ml. daha azdır.
Zorlu ekspiratuar volüm ( FEVt ): FVC manevrasının başlangıcından itibaren
belirtilen sürede (t) çıkartılan gaz hacmidir. En sık 1. saniye değeri kullanılır (FEV1).
Daima FEV1/FVC oranı (Tiffeneau indeksi) hesaplanmalıdır. Genç ve sağlıklı kişilerde
bu oran % 75′in üzerindedir. Hem obstrüktif hem restriktif hastalıklarda FEV1 değeri
beklenenden düşüktür. Restriktif hastalıklarda FEV1/FVC oranı normal hatta
beklenenden yüksek iken obstrüktif hastalıklarda bu oran düşüktür (71).
Maksimum ekspiryum ortası akım değeri (MMFR- FEF25-75): FVC
manevrasının ortasındaki (FVC’nin % 25′i ile % 75′i arasındaki) akım hızıdır. Orta ve
küçük havayollarının göstergesi olduğu kabul edilir. Obstrüktif hastalıkların erken
döneminde daha FEV1/FVC normal iken, FEF25-75 azalabilmektedir.
Rezidüel volüm: Maksimum ekspiryumla dahi çıkarılamayan, akciğerlerde kalan
gaz hacmidir. Basit spirometre ile ölçülemez.
Total akciğer kapasitesi (TLC): Derin bir inspiryum sonunda akciğerlerdeki gaz
hacmidir. VC ile RV’nin toplamıdır.
Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): Sakin solunum sırasında ekspiryum
sonunda akciğerlerde kalan gaz hacmidir. RV ve ERV’nin toplamıdır. TLC ve FRC,
RV’ü içerdiklerinden basit spirometre ile ölçülemezler.
23
Spirometrik testi değerlendirirken önce FEV1/FVC oranına bakılır. Bu oran
düşükse obstrüktif tipte ventilasyon bozukluğu mevcuttur. GOLD (Global İnitiative for
Obstructive Lung Disease-Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalıklarına Küresel Girişim
Grubu) postbronkodilatatör FEV1/FVC oranının % 70’in altında olmasını obstrüksiyon
kriteri olarak kabul etmiştir (72). ATS/ERS (Amerikan Toraks Cemiyeti/Avrupa
Solunum Cemiyeti) raporuna göre ise FEV1/FVC< Beklenen değerin (beklenen değer
hastanın yaşı, boyu, kilosu, cinsiyeti ve ırkına göre hesaplanmış ortalama bir değerdir,
kişiden kişiye değişir) % 5 Persantilinin altında olması obstrüksiyon göstergesi olarak
kabul edilmiştir (73).
Obstrüktif ventilasyon bozukluğunda zorlu manevrada solunum yolları erken
kapandığı için FVC, yavaş VC ‘den daha düşüktür. Obstrüksiyona bağlı hava hapsi
oluştuğunda RV arttığından VC ve FVC azalmaktadır. Obstrüksiyonda VC azalmasının
ek bir restriktif hastalığa bağlı olup olmadığı konusunda şüphe varsa TLC ölçülmeli,
ancak FEV1/FVC düşüklüğü yanında TLC azalmışsa kombine tip ventilasyon
bozukluğundan söz edilmelidir (74,75,76).
24
Şekil 1Zorlu inspirasyon ve ekspirasyon esnasında
akım – volüm halkası
Tablo 1 Restriktif obsrüktif patern ayrımlarında spirometrik değerler.
FEV1 FVC FEV1/FVCNORMAL >% 80 % 80-100 >% 70OBSTRÜKTİF <% 80 % 80-100 <% 70RESTRİKTİF <% 80 <% 80 >% 70KOMBİNE <% 80 <% 80 <% 70
3. MATERYAL VE METOD
3.1. Hasta Seçimi ve Değerlendirilmesi
Bu çalışmaya Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi İç
Hastalıkları polikliniklerine başvurmuş klinik ve subklinik hipotiroidi tanısı almış 52’si
kadın 9’u erkek 61 hasta alınmıştır. Subklinik hipotiroidili gruba 4’ü erkek,26’sı kadın
30 hasta alındı.Yaş ortalaması 45,27±11,5’ti. Klinik hipotiroidili gruba 5’i erkek, 26’sı
kadın 31 hasta alındı. Klinik hipotiroidili grubun yaş ortalaması 46,45±13,6’dır. Kontrol
grubu olarak ise 18’i kadın, 9’u erkek 27 birey alınmıştır. Kontrol grubunun yaş
ortalaması 40,81±11,9’dur.
Çalışmaya katılan kişilerde serbest T4 (ST4), serbest T3 (ST3) hastanemiz
biyokimya laboratuarında chemiluminescent competetive enzyme immunoassay metodu
ile, TSH ise enzyme chemiluminescent immunometric assay metodu ile aynı
analizatörde bakıldı. Normal sınırlar TSH için 0.34-5.6, ST4 için 0.58-1.64, ST3 için ise
2.5-3.9 idi. TSH düzeyi >5.6, ST4 0.58-1.64 ve ST3 düzeyi 2.5-3.9 arasında olan
bireyler subklinik hipotiroidi grubuna, ST4<0.58 ve TSH >5.6 olanlar ise klinik
hipotiroidi grubuna dahil edildi. Kontrol grubuna ST4, ST3, TSH düzeyi normal olan
hastalar alındı.
Sigara içen, bilinen akciğer hastalığı olan, nedeni bilinmeyen hemoptizi,
pnömotoraks, yakın zamanda geçirilmiş MI veya pulmoner emboli hikayesi olanlar,
torasik, abdominal veya serebral anevrizması olanlar, yakın zamanda geçirilmiş göz
25
operasyonu olanlar, ağır bulantı ve kusma atakları olanlar ve yakın zamanda geçirilmiş
torasik ve abdominal operasyonu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Hastaların ve kontrol grubunun yaşları, boy ve kiloları, vücut kitle indeksleri
kaydedildi. Vücut kitle indeksi; vücut ağırlığı metre olarak boyun karesine bölünerek
(kg/m2) hesaplandı. Tüm hastalara ve kontrol grubuna spirometrik analiz Koko Legend
Spirometer ile yapıldı. Tüm hastalarda ve kontrol grubunda FEV1, %FEV1, %FVC,
FVC, FEV1/FVC, %PEF 25-75 değerleri bakıldı.
3.2. Solunum fonksiyon testinin yapılışı
Tüm hastalara ve kontrol grubuna spirometrik analiz Koko Legend Spirometer ile
yapıldı. Spirometre yapılmadan kişilerin en az 4 saat önce alkol almaması, en az iki saat
aç kalması ve testten önce 30 dakika egzersiz yapmaması sağlandı. Yaş, boy ve
ağırlıkları kaydedildi. Hastalar tüm test süresince oturur pozisyonda kaldı. Test sırasında
hastanın öksürmemesi, testin erken bitirilmemesi, ağızdan kaçak olmaması, ağızlığın
dille veya ısırmak yoluyla kapatılmaması sağlandı. Bu testte, hastalardan ilk önce 3 defa
normal olarak soluk alıp vermeleri istendi. Daha sonra alabilecekleri kadar derin bir
soluk almaları ve birkaç saniye bekledikten sonra verebilecekleri maksimum hızda nefes
vermeleri söylenerek yapıldı. Test teknik açıdan kabul edilebilir en az üç manevra ile
gerçekleştirildi ve elde edilen üç ayrı eğriden en yüksek FVC ve FEV1 değerleri seçildi.
3.3. İstatistiksel Değerlendirme
Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır.
Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart
sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi, alt grup
karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında
Ki-kare testi, değişkenlerin birbirleri ile ilşkisini belirlemede Pearson korelasyon testi
kullanılmıştır. Tiroid hormon düzeyleri ile solunum fonksiyon testi değişkenleri
26
arasında çoklu adımsal regresyon analizi (Stepwise logistik regresyon) yapılmıştır.
Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde,%95 lik güven aralığında değerlendirilmiştir.
4. BULGULAR
Bu çalışmaya Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi İç
Hastalıkları polikliniklerine başvurmuş klinik ve subklinik hipotiroidi tanısı almış 52’si
kadın 9’u erkek 61 hasta alınmıştır. Subklinik hipotiroidili gruba 4’ü erkek,26’sı kadın
30 hasta alındı.Yaş ortalaması 45,27±11,5’ti. Klinik hipotiroidili gruba 5’i erkek, 26’sı
kadın 31 hasta alındı. Klinik hipotiroidili grubun yaş ortalaması 46,45±13,6’dır. Kontrol
grubu olarak ise 18’i kadın, 9’u erkek 27 birey alınmıştır. Kontrol grubunun yaş
ortalaması 40,81±11,9’dur.
Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun yaş, kilo,
boy,cinsiyet ve BMI karşılaştırılmış ve tablo: 2’de sunulmuştur.
Subklinik HipotiroidiGrubu n:30
Klinik Hipotiroidi Grubu n:31
Ötiroidi Grubu n:29 F p
Yaş 45,27±11,56 46,45±13,65 40,81±11,95 1,61 0,206
CinsiyetErkek 4 (%13,3) 5 (%16,1) 9 (%33,3)
χ²:4,04 0,102Kadın 26 (%86,7) 26 (%83,9) 18 (%66,7)Boy 162,2±5,79 162,35±5,52 163,52±9,23 0,30 0,740Kilo 70,17±9,06 76,94±15,04 70,37±12,45 2,88 0,062BMI 26,72±3,62 29,16±5,44 26,32±4,34 3,40 0,038Tablo 2: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun yaş, kilo, boy,cinsiyet ve BMI karşılaştırılması (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).
Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının yaş ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,206).
27
Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının cinsiyet dağılımları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,102).
Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının boy ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,740).
Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının kilo ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,062).
Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun vücut kitle
indeksleri karşılaştırılmış ve tablo: 3’te sunulmuştur.
Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi BMISubklinik Hipotiroidi Grubu/Klinik Hipotiroidi Grubu 0,097Subklinik Hipotiroidi Grubu/Ötiroidi Grubu 0,943Klinik Hipotiroidi Grubu/Ötiroidi Grubu 0,048
Tablo 3: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun karşılaştırılması.
Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının BMI (vücut kitle
indeksi) ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,038). klinik
hipotiroidi grubunun BMI ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek bulunmuş(p=0,048), diğer gruplar arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (p>0,05).
28
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Kilo BMI
Subklinik Hipotiroidi Grubu Klinik Hipotiroidi Grubu Ötiroidi Grubu
Şekil 2: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun BMI lerinin ortalamaları
Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST3, ST4,
TSH düzeyleri karşılaştırıldı. Bu karşılaştırma tablo :4 ve tablo :5’te sunulmuştur.
Subklinik Hipotiroidi Grubu n:30
Klinik Hipotiroidi Grubu n:31
Ötiroidi Grubu n:29 F p
ST3 2,9±0,37 2,42±0,6 2,99±0,4 12,76 0,0001ST4 0,77±0,13 0,46±0,17 0,88±0,12 68,95 0,0001TSH 10,26±4,79 49,29±82,05 2,22±1,32 7,92 0,001
Tablo 4: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun grubun ST3, ST4, TSH düzeylerinin karşılaştırılması (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).
Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi ST3 ST4 TSHSubklinik Hipotiroidi Grubu/Klinik Hipotiroidi Grubu 0,0001 0,0001 0,007Subklinik Hipotiroidi Grubu/Ötiroidi Grubu 0,709 0,016 0,809Klinik Hipotiroidi Grubu/Ötiroidi Grubu 0,0001 0,0001 0,001
Tablo 5: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST4, ST3 ve TSH ortalama değerlerinin karşılaştırılması.
Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının ST3 ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Klinik hipotiroidi grubunun ST3
ortalamaları subklinik hipotiroidi ve ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı
29
derecede düşük bulunmuş (p=0,0001), subklinik hipotiroidi ve ötiroidi grubunun
arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).
Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının ST4 ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Klinik Hipotiroidi grubunun ST4
ortalamaları subklinik hipotiroidi ve ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşük bulunmuş(p=0,0001), subklinik hipotiroidi grubunun ST4 ortalamaları
ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş(p=0,016),
subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının TSH ortalamaları arasında
istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Klinik Hipotiroidi grubunun TSH
ortalamaları subklinik hipotiroidi ve ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek bulunmuş (p=0,007, p=0,001), subklinik hipotiroidi ve ötiroidi
grubunun TSH değerleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Subklinik HipotiroidiGrubu
Klinik HipotiroidiGrubu
Ötiroidi Grubu
ST3
Şekil 3: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST3 düzeyleri.
30
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
Subklinik HipotiroidiGrubu
Klinik HipotiroidiGrubu
Ötiroidi Grubu
ST4
Şekil 4: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ST4 düzeyleri.
05
101520253035404550
Subklinik HipotiroidiGrubu
Klinik HipotiroidiGrubu
Ötiroidi Grubu
TSH
Şekil 5: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun TSH düzeyleri.
Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC,
%FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri karşılaştırıldı. Bu
karşılaştırma tablo 6’da sunulmuştur.
31
Subklinik Hipotiroidi Grubu n:30
Klinik Hipotiroidi Grubu n:31
Ötiroidi Grubu n:29 F p
FVC 2,63±0,72 2,7±0,67 3,11±0,75 3,78 0,027FVC% 83,7±14,56 83,68±16,56 92,7±10,87 3,71 0,029FEV1 2,44±0,68 2,45±0,62 2,88±0,66 4,23 0,018FEV1% 92,07±16,3 88,03±16,48 98,24±12,27 3,26 0,043FEV1/FVC 114,2±10,34 112,16±12,21 112,63±9,51 0,29 0,746FEF25-75% 97,53±24,83 90,68±28,36 105,37±16,04 2,72 0,072Tablo 6: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ortalama FVC, %FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).
Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi FVC FVC% FEV1 FEV1%Subklinik Hipotiroidi Grubu/Klinik Hipotiroidi Grubu 0,904 0,999 0,999 0,558Subklinik Hipotiroidi Grubu/Ötiroidi Grubu 0,031 0,049 0,033 0,284Klinik Hipotiroidi Grubu/Ötiroidi Grubu 0,081 0,048 0,034 0,034
Tablo 7: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun ortalama FVC, %FVC, FEV1, %FEV1 değerlerinin karşılaştırması.
Subklinik Hipotirodi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FVC ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,027). Subklinik hipotiroidi grubunun
FVC ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük
bulunmuş (p=0,031),klinik hipotiroidi ve ötiroid grubun FVC ortalamaları arasında
istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).
Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FVC % ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,027). Ötiroidi grubunun FVC %
ortalamaları subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi grubundan istatistiksel olarak
anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p=0,049, p=0,048), subklinik hipotiroidi ve klinik
hipotiroidi grupları arasında FVC % ortalamaları açısından istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (p>0,05).
32
Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEV1 ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,018). Ötiroidi grubunun FEV1
ortalamaları subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi grubundan istatistiksel olarak
anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p=0,033, p=0,034), subklinik hipotiroidi ve klinik
hipotiroidi grup arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).
Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEV1% ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,043). Klinik hipotiroidi grubunun
FEV1% ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük
bulunmuş (p=0,034), subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi arasında FEV1%
ortalamaları açısından istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).
Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEV1/FVC
ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,746).
Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEF25-75%
ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,072).
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Subklinik HipotiroidiGrubu
Klinik Hipotiroidi Grubu Ötiroidi Grubu
FVC FEV1
Şekil 6: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC ve FEV1 düzeyleri.
33
75
80
85
90
95
100
Subklinik HipotiroidiGrubu
Klinik Hipotiroidi Grubu Ötiroidi Grubu
FVC% FEV1%
Şekil 7: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FVC% ve FEV1% düzeyleri.
0
20
40
60
80
100
120
Subklinik HipotiroidiGrubu
Klinik Hipotiroidi Grubu Ötiroidi Grubu
FEV1/FVC FEF25-75%
Şekil 8: Subklinik hipotiroidi grubu, klinik hipotiroidi grubu ve ötiroid grubun FEV1/FVC ve FEF25-75% düzeyleri.
Subklinik hipotiroidi grubunun ST3, ST4, TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1,
%FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki değerlendirildi. Tablo 7’de
sunulmuştur.
Subklinik hipotiroidi Grubu ST3 ST4 TSH
34
FVCr -0,068 0,312 -0,348p 0,720 0,093 0,060
FVC%r 0,055 0,219 -0,172p 0,772 0,245 0,364
FEV1r -0,001 0,346 -0,311p 0,997 0,061 0,094
FEV1%r 0,095 0,258 -0,143p 0,616 0,168 0,451
FEV1/FVCr 0,045 0,133 0,192p 0,812 0,485 0,31
FEF25-75%r 0,046 0,171 -0,088p 0,81 0,367 0,645
Tablo 8: Subklinik hipotiroidi grubunun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).
Subklinik hipotiroidi grubunun ST3 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%,
FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki
gözlenmemiştir (p>0,05).
Subklinik hipotiroidi grubunun ST4 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%,
FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki
gözlenmemiştir (p>0,05).
Subklinik hipotiroidi grubunun TSH değerleri ile FVC, FVC%, FEV1,
FEV1%,FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki
gözlenmemiştir (p>0,05).
Klinik hipotiroidi grubunun ST3, ST4 ,TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1,
%FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki değerlendirildi.Tablo 8’de
sunulmuştur.
Klinik hipotiroidi Grubu ST3 ST4 TSH
FVC r 0,056 0,242 -0,138p 0,763 0,190 0,459
FVC% r 0,111 0,073 -0,236p 0,55 0,696 0,202
35
FEV1 r 0,036 0,184 -0,119p 0,849 0,323 0,523
FEV1% r 0,057 0,077 -0,176p 0,761 0,682 0,344
FEV1/FVC r -0,008 -0,104 0,016p 0,968 0,578 0,93
FEF25-75% r -0,052 0,075 -0,041p 0,781 0,689 0,827
Tablo 9: Klinik hipotiroidi grubunun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).
Klinik hipotiroidi grubunun ST3 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%,
FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki
gözlenmemiştir (p>0,05).
Klinik hipotiroidi grubunun ST4 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%,FEV1/
FVC, FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmemiştir
(p>0,05).
Klinik hipotiroidi grubunun TSH değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%,
FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki
gözlenmemiştir (p>0,05).
Ötiroidi grubunun ST3, ST4, TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1, %FEV1,
FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki değerlendirildi. Tablo 9’de
sunulmuştur.
Tablo 10: Ötiroidi grubunun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).Ötiroidi Grubu ST3 ST4 TSH
FVC r -0,040 -0,161 -0,216p 0,844 0,422 0,280
FVC% r -0,176 -0,101 0,00p 0,379 0,617 0,999
FEV1 r 0,041 -0,277 -0,156p 0,838 0,163 0,438
FEV1% r -0,199 -0,183 -0,008p 0,319 0,361 0,967
FEV1/FVC r -0,063 -0,021 0,164p 0,755 0,919 0,415
FEF25-75% r 0,199 -0,119 0,101p 0,319 0,555 0,617
36
Ötiroidi grubunun ST3 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEV1/FVC,
FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmemiştir
(p>0,05).
Ötiroidi grubunun ST4 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEV1/FVC,
FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmemiştir
(p>0,05).
Ötiroidi grubunun TSH değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEV1/FVC,
FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmemiştir
(p>0,05).
Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi grubu tek bir grup olarak ele
alınmış ve ST3, ST4, TSH değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEV1/FVC,
FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Tablo 10’da sunulmuştur.
Tüm grup Grubu ST3 ST4 TSH
FVC r 0,062 0,214 -0,135p 0,563 0,045 0,210
FVC% r 0,117 0,213 -0,217p 0,278 0,048 0,042
FEV1 r 0,11 0,226 -0,142p 0,308 0,035 0,187
FEV1% r 0,125 0,242 -0,198p 0,246 0,023 0,065
FEV1/FVC r 0,017 0,024 -0,002p 0,872 0,821 0,983
FEF25-75% r 0,125 0,226 -0,117p 0,245 0,034 0,276
Tablo 11: Tüm grubun ST3, ST4 , TSH değerleri ile FVC, %FVC, FEV1, %FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75% değerleri arasındaki ilişki (p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı).
Tüm grupların ST3 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEV1/FVC,
FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmemiştir
(p>0,05).
37
Tüm grupların ST4 değerleri ile FEV1/FVC değerleri arasında istatistiksel olarak
anlamlı ilişki gözlenmemiştir (r= 0,024 p=0,821).
Tüm grupların ST4 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEF25-75%
değerleri arasında istatistiksel olarak pozitif yönde anlamlı ilişki gözlenmiştir (p<0,05).
Tüm grupların TSH değerleri ile FVC, FEV1, FEV1%,FEV1/FVC, FEF25-75%
değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmemiştir (p>0,05).
Tüm grupların TSH değerleri ile FVC% değerleri arasında istatistiksel olarak
negatif yönde anlamlı ilişki gözlenmiştir (r= -0,217 p=0,042).
ST4 için tüm solunum fonksiyon değerleri için yapılan adımsal regresyon analizi
sonucunda FEV1% değişkeni diğer solunum fonksiyon değişkenlerinden daha anlamlı
ilişki göstermiştir. Tablo 11 ve 12’de sunulmuştur.
ST4 için R R Square Adjusted R Square p
0,242 0,059 0,048 0,023Tablo 12
Unstandardized Coefficients
Standardized Coefficients
B Std. Error Beta t p(Constant) 0,373 0,142 2,627 0,01FEV1% 0,003 0,002 0,242 2,313 0,023Tablo 13
TSH için tüm solunum fonksiyon değerleri için yapılan adımsal regresyon analizi
sonucunda FVC% değişkeni diğer solunum fonksiyon değişkenlerinden daha anlamlı
ilişki göstermiştir. Tablo 13 ve 14’te sunulmuştur.
TSH için
R R Square Adjusted R Square p
38
0,217 0,047 0,036 0,042Tablo 14
Unstandardized Coefficients
Standardized Coefficients
B Std. Error Beta t Sig.(Constant) 88,406 32,862 2,69 0,009FVC% -0,773 0,375 -0,217 -2,064 0,042Tablo 15
39
ADI CİNSİYET YAŞ BOY KİLO BMI ST3 ST4 TSH FVC FVC% FEV1 FEV1% FEV1/FVC FEF25-75%1 G.S. K 48 157 71 28,8 3,13 0,84 7,55 3,25 116 3,07 128 118 1062 G.T. K 45 160 76 29,7 2,50 0,77 7,59 2,97 88 2,11 87 86 653 Z.A. K 57 150 65 28,9 3,71 0,78 10,42 1,69 68 1,59 77 94 1004 G.G. K 60 158 90 36,1 2,72 0,80 10,21 2,14 84 2,10 98 126 1215 F.E. K 37 160 87 34,0 3,05 0,75 6,05 2,43 75 2,42 87 121 1206 Z.A. K 57 155 65 27,1 3,71 0,78 10,46 2,03 90 1,90 105 124 937 M.Y. K 53 164 70 26.0 3.01 0,58 17,34 2,37 88 2,21 96 118 888 S.K. E 53 168 83 29,4 2,47 0,80 7,79 3,40 90 3,14 102 114 1199 Ö.K. K 40 163 70 26,3 2,78 0,58 9,18 2,62 80 2,48 87 116 11010 G.G. K 35 168 80 28,3 3,28 0,74 12,5 2,68 74 2,54 80 115 9611 V.F. E 24 168 59 20,9 3,03 1,12 6,75 4,62 99 4,37 109 114 12012 F.Y. K 31 160 69 27,0 3,02 0,71 12,39 2,80 80 2,77 90 118 9813 M.U. K 33 170 68 23,5 2,70 0,70 10,16 2,96 78 2,73 83 112 8414 H.S K 43 160 65 25,4 2,25 0,92 7,06 3,34 109 2,93 111 109 10215 G.P. K 43 157 55 22,3 3,18 0,75 9,45 2,39 81 2,09 83 108 7216 S.D. K 36 161 63 24,3 3,49 0,74 6,98 3,69 112 3,40 119 112 11417 H.G. K 41 170 72 24,9 2,54 O,67 6,66 3,5 80 2,90 83 82 7618 H.Ö K 58 162 80 30,5 2,62 0,81 8,88 2,43 90 2,31 102 122 12519 S.K. K 55 162 74 28,2 2,21 0,73 26,44 2,60 91 2,58 107 125 13620 N.P. K 41 164 63 23,4 2,83 0,75 6,73 2,64 92 2,64 107 123 12821 E.Ş. K 59 160 78 30,5 2,69 0,93 7,01 2,17 82 2,06 92 122 9722 R.Ç. K 60 156 62 25,5 2,88 0,78 10,32 1,35 56 1,16 57 111 4323 G.Ç. K 56 164 70 26,0 2,51 0,57 23,19 1,73 66 1,56 69 112 5224 Y.Ç. E 66 170 75 26,0 2,58 O,73 8,75 1,91 58 1,69 66 118 6325 A.Y. K 29 168 62 22,0 3,11 0,80 6,85 3,46 91 3,39 102 117 9726 Ö.Y. E 51 177 76 24,3 2,84 0,80 13,25 2,00 73 1,93 82 122 8527 S.Y. K 29 158 48 19,2 2,99 1,15 6,05 2,30 69 2.30 80 120 8428 S.S. K 48 163 71 26,7 3,10 0,72 14,53 2,09 87 1,85 92 115 9429 F.K K 43 155 70 29,1 2,81 0,66 7,97 1,82 66 1,70 72 116 8630 Ç.G. K 27 158 68 27,2 3,02 0,73 9,21 3,39 98 3,29 109 116 152Tablo 16: Subklinik hipotiroidili hastaların bulguları
40
Tablo 17: Klinik hipotiroidili hastaların bulguları
ADI CİNSİYET YAŞ BOY KİLO BMI ST3 ST4 TSH FVC FVC% FEV1 FEV1% FEV1/FVC FEF25-75%1 N.A. K 29 155 55 22,9 2,83 0,38 9,83 3,21 101 3,00 108 112 812 F.B K 43 165 95 34,9 3,12 0,47 7,83 2,98 91 2,41 86 100 683 N.A. K 41 162 72 27,4 0,62 0,79 11,82 2,83 89 2,67 97 116 1094 G.A. K 35 162 60 22,9 2,12 0,52 9,06 2,54 75 2,20 75 105 635 M.M E 48 178 80 25,2 2,32 0,51 12,15 4,24 93 4,05 109 122 1666 A.Ş. K 56 157 70 28,4 1,2 0,15 100 2,30 88 2,25 102 125 1217 N.E. K 38 153 55 23,5 2,22 0,51 11,47 2,63 92 2,63 107 123 1158 N.Ç K 33 160 65 25,4 2,16 0,6 10,63 2,08 65 2,01 72 117 1019 G.F. K 63 162 80 30,5 1,95 0,29 100 2,27 78 1,78 76 78 58
10 D.T. K 40 161 98 37,8 2,20 0,54 46,34 1,55 50 1,43 53 114 6511 N.Ş. E 65 174 74 24,4 2,22 0,6 12,26 3,08 78 2,33 76 100 5912 M.Ö. K 47 160 115 44,9 2,24 0,66 53,71 2,83 96 1,98 79 88 5513 H.D. K 40 165 100 36,7 2,46 0,50 7,85 3,96 117 3,43 117 106 10714 F.B. K 63 165 93 34,2 3,17 0,47 9,49 2,37 85 2,29 98 125 12915 İ.Z. E 52 168 80 28,3 2,14 0,85 24,37 3,46 87 3,22 100 120 10816 F.Ü K 48 162 66 25,1 3,35 0,40 6,33 2,65 79 2,39 82 110 7417 S.Y. K 47 164 70 26,0 3,10 0,681 14,46 3,23 110 2,75 109 107 10718 T.G. K 21 165 47 17,3 2.25 0,34 332,1 2,75 73 2,75 83 119 10719 K.T K 53 164 90 33,5 2,58 0,49 14,91 2,57 78 2,29 89 89 8220 H.D. E 52 170 90 31,1 1,73 0,23 308,5 2,48 61 2,06 62 107 5621 A..P. K 42 160 75 29,3 2,24 0,38 26,8 2,35 76 2,35 88 123 10422 F.Y. K 69 157 72 29,2 2,19 0,35 192,0 2,0 88 1,94 103 128 11723 R.Ö K 22 165 82 30,1 2,69 0,37 61,19 3,53 94 3,02 92 102 8924 H.Y. K 38 160 80 31,3 3,12 0,49 11,15 2,36 79 2,19 85 113 7825 S.E. K 35 159 87 34,4 1,80 0,30 34,12 2,74 84 2,59 92 115 6526 F.K. K 78 156 63 25,9 2,91 0,33 7,38 O,91 46 0,90 56 133 5027 Z.G. K 59 160 79 30,9 2,63 0,11 6,66 2,85 107 2,59 115 117 11128 K.B K 36 156 61 25,1 3,15 0,56 22,59 3,15 102 3,10 116 120 13329 D.A. K 48 160 85 33,2 2,68 0,51 13,78 2,49 85 2,34 93 118 9430 N.Ç. K 35 158 64 25,6 2,75 0,42 29,23 3,36 92 3,18 101 115 8631 C.B E 64 170 82 28,42, 2,85 0,57 20,02 2,07 55 1,72 58 110 53
41
Tablo 17: Ötiroid grubun bulguları
ADI CİNSİYET YAŞ BOY KİLO BMI ST3 ST4 TSH FVC FVC% FEV1 FEV1% FEV1/FVC FEF25-75%
1 L.G. K 22 162 45 17,1 3,43 0,68 1,29 3,69 102 3,60 114 116 1042 H.Ö E 40 176 92 29,7 2,95 0,91 2,20 3,95 110 3,93 99,5 99 1123 S.A K 52 148 70 32,0 3,0 1,12 3,2 2,0 88 1,96 102 124 1144 A.D E 46 180 80 24,7 3,01 0,88 1,49 3,17 84 2,91 94 117 1245 E.Y. E 48 170 63 21,8 3,40 0,80 0,94 3,80 92 3,50 104 92 1026 A.T K 15 160 61 23,8 3,83 0,85 2,25 2,20 67 2,19 70 116 1007 K.Y E 48 175 83 27,1 2,87 0,76 1,83 4,6 102 4,35 118 120 1168 F.T. K 37 159 88 34,8 3,06 1,04 0,78 3,41 107 3,07 111 110 1069 Ş.D. E 43 168 80 28,3 2,9 1,02 1,12 3,65 87 3,17 91 109 112
10 H.Ö. E 44 179 81 25,3 3,2 1,04 2,43 3,87 81 3,38 87 110 12811 Ç.A K 40 155 55 22,9 3,06 1,08 2,50 2,34 87 2,21 96 116 10012 F.A. K 37 152 80 34,6 2,6 0,9 1,20 2,35 79 2,23 87 116 8513 F.K K 52 170 83 28,7 2,5 1,0 2,35 3,35 102 2,52 90 95 6414 G.Y K 36 155 55 22,9 2,14 0,8 1,07 3,26 107 3,20 122 119 10515 S.C. E 29 175 62 20,2 2,5 0,89 0,87 4,46 90 3,46 82 95 6716 B.D K 38 158 54 21,6 2,39 0,87 1,2 2,55 82 2,55 95 122 12817 E.K. K 37 153 65 27,8 2,75 0,87 0,75 2,62 90 2,46 98 115 8518 S.A K 47 170 66 22,8 2,61 0,8 1,78 2,34 69 2,28 78 122 12619 Z.D. K 61 155 56 23,3 2,85 0,95 4,29 2,02 85 2,02 101 129 10220 A.T. K 53 160 85 33,2 3,35 O,71 4,57 3,85 102 3,79 112 98 10421 G.K K 44 165 82 30,1 2,62 0,86 0,96 3,13 96 2,96 105 117 11622 P.P K 17 155 60 25,0 3,24 0,98 3,6 3,01 101 2,96 104 114 10423 D.B K 17 158 64 25,6 3,44 0,73 2,80 3,20 101 3,18 106 116 12324 P.C. K 52 154 69 29,1 3,50 0,66 4,80 1,98 76 1,85 84 119 10825 D.K. E 51 165 69 25,3 3,07 0,87 1,12 2,48 65 2,06 67 107 9826 Ö.Ö E 50 176 84 27,1 3,43 0,78 3,89 3,29 73 3,03 84 118 11027 C.B K 46 162 68 25,9 3,13 0,86 4,66 3,45 108 3,05 111 110 102
42
5. TARTIŞMA
Tiroid hormonlarının tiroid bezinden yetersiz salgılanması olarak tanımlanan
hipotiroidi bir çok sistemi etkilemektedir. Hipotiroidide tipik olarak fizik ve mental
aktivitede ve birçok organ fonksiyonunda yavaşlama vardır. Temel klinik semptomlar
arasında güçsüzlük, kaba, kuru, soğuk cilt, letarji yavaş konuşma, yüzde ödem,
konstipasyon, kilo alımı, saç dökülmesi, dispne, periferik ödem, saç kalınlaşması,
menoraji, bradikardi, karpal tünel sendromu ve seröz kavitelerde efüzyonlar sayılabilir
(2,3).
Tiroid bezi tarafından salgılanan hormonların akciğer fonksiyonları üzerine de
belirgin etkileri vardır. Çalışmalar hipotiroid olgularda solunum sistemi bozukluklarının
ortaya çıkabileceğini ve bunların fizyopatolojik değişikliklere yol açabileceğini
göstermektedir (4,5).
Hipotiroidide hipoksi ve hiper kapniye santral cevap azalır (78,79). Santral
cevabın azalması yanında, solunum kas zayıflığı, obezite, akciğer volümlerinde azalma
ve ventilasyon perfüzyon dengesizliği nedeniyle hipoksemi ve karbondioksit
retansiyonu gelişir. Tiroid hormon seviyelerinin düşük olduğu hastalarda uykuda
solunum problemleri, egzersiz dispnesi, hiperkapniye solunum merkezi cevabında
bozukluk, inspiratuar kas gücünde azalma (80) ve diyafragma fonksiyonlarında
bozukluk görülmektedir (6,7,8). Ladenson ve arkadaşları hipotiroid hastalarda hipoksi
ve hiperkapniye solunum merkezi yanıtını ve bunun klinik ve biyokimyasal
göstergelerini araştırmışlardır. Araştırmanın sonucunda hastaların %34’ünde
hiperkapniye, %27’sinde ise hipoksiye azalmış solunum cevabı alınmıştır (78).
Wilson ve Bedel yaptıkları bir çalışmayla hipotiroid hastalarda akciğer
volümlerinin normal olduğu, fakat azalmış maximum solunum kapasitesi ve
hiperkapniye azalmış solunum cevabı bulunduğunu göstermişlerdir (81).
Weiner ve arkadaşları ciddi hipotiroidi, hiperkapni ve solunum kas gücü zayıflığı
olan bir hastaya tiroid hormon replasmanı uygulamış ve ardından hastanın solunum kas
43
gücü zayıflığı devam etmesine rağmen hiperkapniye solunum cevabının belirgin
arttığını bildirmişlerdir (82).
Hipotiroid hastalarda solunum kaslarını değerlendiren Siafakas ve arkadaşları
tiroid hormon seviyeleri ile solunum kaslarındaki güçsüzlük arasında pozitif korelasyon
olduğunu ve bunun hipotirodinin tedavisi ile düzeldiğini bildirmişlerdir (9).
Hipotiroidizmde mukopolisakkaritlerin submukozal depozisyonu ve protein
ekstravazasyonuna sekonder üst hava yolları daralması ve makroglossi ile obstrüktif
uyku apnesi oluşabilmektedir (63). Santral uyku apne ise ventilatuar kontroldeki
bozukluklardan kaynaklanmaktadır (64).Hipotiroidi ve obstrüktif uyku apne sendromu
(OSAS) birlikteliği %1,2-11 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir (83,84,85,86).
Özışık ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada OSAS şüphesi ile başvuran 46 olgudan
tiroid fonksiyon testlerini istediler. Hastaların 37’sinde (%80,4) OSAS tanısı kondu. 37
OSAS’lı vakanın 2’sinin (%5,4) hipotiroidi olduğu saptandı. Her iki vaka da ağır
OSAS’lı idi. Hipotiroidi saptanan bu olgulara tiroid hormon replasman tedavisi
başlandı. Kontrollerde hastaların semptomlarında ve apne-hipopne indeksinde belirgin
azalma görüldü (87). Çalışmalar gösteriyor ki ötiroid durumun sağlanması genellikle
obstrüktif uyku apnesinin tam rezolüsyonunu sağlamaktadır (63,65).
Serum TSH seviyesinin ölçülebilmesiyle birlikte 1970’li yılların başından itibaren
subklinik hipotiroidi terimi kullanılmaya başlanmıştır. Subklinik hipotiroidili hastalarda
serum TSH seviyesi yüksek iken ST4 ve ST3 seviyeleri normaldir (89, 90, 91, 92, 93)
Subklinik hipotiroidi kronik otoimmün tiroidit, subakut tiroidit, postpartum
tiroidit gibi endojen nedenlerle ya da tiroidektomi, Iyot 131 tedavisi, antitiroid ilaçlar,
yetersiz tiroid hormon replasman tedavisi gibi ekzojen nedenlerle ortaya çıkabilir.
Tiroid otoantikorlarının varlığı sıktır (34). Klinik hipotiroidiye gidiş ise % 7.8 - % 17.8
arasında değişir. Başlangıç TSH’ı ne kadar yüksekse klinik hipotiroidiye gidiş de o
kadar yüksektir. Otimmün antikor pozitifliği olan kişilerde de klinik hipotiroidi gelişme
ihtimali daha yüksektir (44).
44
Subklinik hipotiroidi genellikle asemptomatiktir, ancak % 30 hastada hipotiroidiyi
düşündürecek bulgular olabilir (45). Yirmibeşbin kişiyi kapsayan Colorado
çalışmasında artan serum TSH oranının % 9.5 olduğu ve bunların da % 75’inin serum
TSH değerlerinin 5-10 mL/U olduğu tespit edilmiştir (32). Subklinik hipotiroidili
vakalarda hipotiroidili vakalara göre bazı belirtiler daha fazla görülmüştür. Hastalarda
% 28 cilt kuruması, % 24 hafızada zayıflama, % 22 düşünce yavaşlaması, % 22 kas
güçsüzlüğü, % 18 halsizlik, % 17 kas krampları, % 15 soğuk intoleransı, % 12 gözlerde
şişlik, % 8 kabızlık ve % 7 ses kalınlaşması tespit edilmiştir.
Görar ve arkadaşları obezite nedeniyle polikliniğe başvuran kadın olgularda tespit
edilen tiroid bezi fonksiyonları ve tiroid hacmi ile obezite verileri arasındaki ilişkinin
değerlendirilmesini amaçladıkları çalışmalarının sonucunda obezite ile tiroid
fonksiyonları ve hacmi arasında ilişki olmadığını bildirdiler ( 98 ).
Rotandi ve arkadaşları, morbid obez 350 hastanın ST4, ST3, TSH,
antitiroglobulin, antitiroidperoksidaz düzeylerini ölçtükleri çalışmada, obez hastalardaki
TSH seviyelerinin kontrol grubuna göre daha yüksek, ST3 seviyesini ise daha düşük
buldular. Hastaların %13,7’sinde ise subklinik hipotiroidi tespit ettiler (99).
Michalaki ve arkadaşları ise morbid obez 144 hastada tiroid fonksiyonlarını
değerlendirmiş, bu hastalarda klinik ve subklinik hipotiroidi prevalansının artmış
olduğunu göstermişlerdir (100).
Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak subklinik hipotiroidi, klinik
hipotiroidi, ötiroidi gruplarının BMI ortalamaları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmiştir (p=0,038). Klinik hipotiroidi grubunun BMI ortalamaları ötiroidi
grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p=0,048), subklinik
hipotiroidi grubu ile ötiroid grubu arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir
(p>0,05). Subklinik hipotiroidi ile klinik hipotiroidi grubunun BMI ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir.
45
Subklinik hipotiroidinin birçok organ sistemine etkisi iyi bilinmesine rağmen
solunum sistemi üzerine etkileri netlik kazanmamıştır (94, 95, 96 ) .Yine yapılan bir
çalışmada subklinik hipotiroidi gurubu ile klinik hipotiroidi gurupları
karşılaştırıldığında tüm spirometrik parametrelerin subklinik hipotiroidi grubunda
hafifçe yüksek olduğu fakat aralarında anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Bu nedenle
subklinik hipotiroidili bireylere spirometrik inceleme yapılmasını, subklinik hipotiroidi
açısından riskli gruplarda toplumda ST3, ST4, TSH taramalarının uygun olabileceği
belirtilmiştir (10).
Biz de klinik ve subklinik hipotiroid hastalar ile ötiroid bireylerin solunum
fonksiyon testlerini karşılaştırarak, hipotiroidi hastalarındaki solunum fonksiyon
bozukluklarının tespit edilmesi için solunum fonksiyon testinin rutin uygulamada
anlamlı bir yerinin olup olmayacağını değerlendirmek amacıyla yaptığımız çalışmamıza
klinik ve subklinik hipotiroidi tanısı almış 61 hasta aldık.
Subklinik hipotiroidi kadınlarda 6,8% ve erkeklerde 3% oranında görülür .
Wickham çalışmasında kadınlarda sıklığı % 7.5, erkeklerde ise % 2.8 olarak
belirlenmiştir (31,36). Kadınlarda ve yaşla birlikte sıklığı belirgin artmaktadır (97).
Bizim çalışmamızdaki subklinik hipotiroidi grubunun %86,7’si, klinik hipotiroidili
grubun ise %83,9’u kadındı.
Koral ve arkadaşları yaptıkları çalışmada subklinik hipotiroidili 38 hastada arter
kan gazları ve pulmoner fonksiyon testlerini tedavi öncesi ve sonrası
değerlendirmişlerdir. TSH düzeyi normale geldikten sonra testler tekrarlanmış, parsiyel
oksijen basıncı ve parsiyel karbondioksit basıncı değişmemiş, fakat oksijen saturasyonu
yükselmiştir. Yine aynı grupta tedavi öncesi ve sonrası ölçülen %FVC, %FEV1 ve
%FEV1/FVC değerleri arasında anlamlı bir fark olmamıştır (77).
Siafakas ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada VC, FVC, FEV1, FEV1/FVC klinik
hipotiroidili hastalarda sağlıklı bireylere göre belirgin düşük bulunmuştur (9).
46
Çakmak ve arkadaşları 87 klinik, 120 subklinik hipotiroidili hasta ile 60 sağlıklı
bireyi değerlendirdikleri çalışmalarında tüm katılımcıların ST3, ST4, TSH seviyeleri
bakılmış ve tüm katılımcılara basit spirometre yapılmıştır. Klinik hipotiroidi grubu ile
kontrol grubu karşılaştırıldığında tüm spirometrik parametreler kontrol grubunda daha
yüksek bulunmuştur, fakat sadece FVC, %FVC, FEV1, FEF 25-75 arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Yine bu çalışmada subklinik
hipotiroidi ve kontrol grubu karşılaştırıldığında kontrol grubunun FVC, %FVC, FEV1
ve FEF 25-75 ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.
Bizim çalışmamızda ise Subklinik Hipotirodi, klinik hipotiroidi, ötiroidi
gruplarının FVC ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,027).
Subklinik hipotiroidi grubunun FVC ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel olarak
anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,031). Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi,
ötiroidi gruplarının FVC % ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir
(p=0,027). Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi grubunun FVC % ortalamaları
ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,049,
p=0,048). Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi grubunun FVC % ortalamaları
arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur, bu da literatürle uyumludur
Çalışmamızda subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEV1
ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,018). Subklinik hipotiroidi
ve klinik hipotiroidi grubunun FEV1 ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel olarak
anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,033, p=0,034), subklinik hipotiroidi ve klinik
hipotiroidili grup arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05). Bu da
literatürle uyumludur. Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının
FEV1% ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,043). Klinik
hipotiroidi grubunun FEV1% ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşük bulunmuş (p=0,034), subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi arasında
FEV1% ortalamaları açısından istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05). Bu
bulgular da literatürle uyumludur.
47
Çakmak ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada subklinik hipotiroidili grupta ST4 ile
%FVC arasında, klinik hipotiroidi grubunda ise ST3 ile FEF 25-75, ST4 ile FEF 25-75
ve %FVC arasında pozitif korelasyon, TSH ile de %FVC arasında negatif korelasyon
bulunmuştur (r=0,198, p=0,030). Bizim çalışmamızda ise gruplar tek tek ele alındığında
böyle bir korelasyon bulunmamıştır. Her üç grup tüm grup olarak ele alındığında tüm
grupların ST4 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEF25-75% değerleri
arasında istatistiksel olarak pozitif yönde korelasyon gözlenmiştir (p<0,05). Tüm
grupların TSH değerleri ile FVC% değerleri arasında istatistiksel olarak negatif yönde
korelasyon gözlenmiştir (r= -0,217 p=0,042). Her üç grup tüm grup olarak ele
alındığında vaka sayısı artmaktadır, bu da istatistiksel olarak anlamlılığı direkt
etkilemektedir.
Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidili hastalarda FEV1 ve FVC değerlerinin
ötiroid bireylere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olması, fakat
FEV1/FVC’nin normal olması, klinik ve subklinik hipotiroidili grupla ötiroid grup
arasında FEV1/FVC değerleri açısından istatistiksel olarak bir fark olmaması , klinik
ve subklinik hipotiroidili grupta restriktif tipte bir bozukluğu göstermektedir.
Volümlerin etkilenmesi, fakat FEV1/FVC’nin etkilenmemesi restriktif tipte solunum
bozukluğunun bir göstergesidir.
Toraks hareketinin kısıtlanması, kas tonusundaki azalma, solunum kas gücünde
azalma ve santral sinir sistemi değişiklikleri restriktif tipte solunum bozukluğu meydana
getirir (101).
Tüm hipotiroidili hastaların % 30-40’ında oluşan miyopati sonucunda inspiratuar
ve ekspiratuar kasların yanında diyafragmada da disfonksiyon gelişmektedir (60).
Beyer ve arkadaşları subklinik hipotiroidili hastalardaki kas hasarını göstermek
amacıyla yaptıkları bir çalışmada subklinik hipotiroidili hastalarda kreatin fosfokinaz
(CK) seviyesine bakarak, CK ile TSH seviyesi arasında (+) bir korelasyon, CK ile ST4
arasında ise negatif korelasyon bulmuşlardır. Bu sonuçla hipotiroidili hastalarda olduğu
gibi subklinik hipotiroidili hastalarda da kas anormalliklerinin görülebileceğini
48
bildirmişlerdir (102). Dolayısıyla bizim çalışmamızda da klinik ve subklinik
hipotiroidili hastalarda FEV1 ve FVC değerlerinin ötiroid bireylere göre düşük çıkması
beklenen bir bulgudur. Bu daha çok restriktif tipte bir solunum bozukluğunun olduğunu
göstermektedir ve literatürle uyumludur.
Çalışmamızda subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi gruplarının solunum
fonksiyon testi parametreleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir. Fakat
subklinik ötiroid bireylerin FEV1 ve FVC değerleri ötiroid bireylere göre istatistiksel
olarak anlamlı derecede düşük çıkmıştır. Bu da demektir ki henüz klinik hipotiroidi
gelişmeden subklinik hipotiroidi döneminde dahi solunum fonksiyonları
etkilenmektedir.
Bu veriler de göstermektedir ki hem klinik hem de subklinik hipotiroidi solunum
fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilemektedir.FEV1 ve FVC değerlerinin etkilenmesi ,
fakat FEV1/FVC değerinin etkilenmemesi restriktif bozukluğu ön plana çıkarmaktadır.
Bu nedenle klinik ve subklinik hipotiroidili hastaların spirometre ile solunum fonksiyon
testlerinin değerlendirilmesinin faydalı olacağını söylemek mümkündür. Bu konuda
yapılan çalışma sayısı yetersizdir ve daha fazla sayıda hasta ile yapılan çalışmalara
ihtiyaç vardır.
49
6. SONUÇ
1. Klinik ve subklinik hipotiroidili hastalarda solunum sistemi bozuklukları ortaya
çıkabilir ve bu bozukluklar fizyopatolojik değişikliklere yol açabilir.
2.Subklinik Hipotirodi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FVC ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir.
3.Subklinik hipotiroidi grubunun FVC ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel
olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur.
4.Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FVC % ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir.
5.Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi grubunun FVC % ortalamaları ötiroidi
grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur.
6.Çalışmamızda subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEV1
ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir .
7. Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi grubunun FEV1 ortalamaları ötiroidi
grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur.
8.Subklinik hipotiroidi, klinik hipotiroidi, ötiroidi gruplarının FEV1% ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir.
9.Klinik hipotiroidi grubunun FEV1% ortalamaları ötiroidi grubundan istatistiksel
olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur.
10. Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi gruplarının solunum fonksiyon testi
parametreleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir.
50
11. Her üç grup tüm grup olarak ele alındığında tüm grupların ST4 değerleri ile
FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEF25-75% değerleri arasında istatistiksel olarak
pozitif yönde anlamlı ilişki gözlenmiştir .
12.Tüm grupların TSH değerleri ile FVC% değerleri arasında istatistiksel olarak
negatif yönde anlamlı ilişki gözlenmiştir.
13.Klinik ve subklinik hipotiroidili grupta restrüktif tipte bir bozukluk ön
plandadır.
14.Klinik hipotiroidili hastalar solunum fonksiyonları açısından değerlendiril-
melidir.
15. Subklinik hipotiroidili hastalar solunum fonksiyonları açısından değerlendiril-
melidir.
51
7. ÖZET
Tiroid bezi tarafından salgılanan hormonların akciğer fonksiyonları üzerine
etkileri vardır. Hipotiroidide hipoksi ve hiperkapniye santral cevap azalır. Santral
cevabın azalması yanında, solunum kas zayıflığı, obezite, akciğer volümlerinde azalma
ve ventilasyon perfüzyon dengesizliği nedeniyle hipoksemi ve karbondioksit
retansiyonu gelişir. Tiroid hormon seviyelerinin düşük olduğu hastalarda uykuda
solunum problemleri, egzersiz dispnesi, hiperkapniye solunum merkezi cevabında
bozukluk, inspiratuar kas gücünde azalma ve diyafragma fonksiyonlarında bozukluk
görülmektedir. Hipotiroid hastalarda solunum fonksiyonlarının incelendiği çalışmalar
vardır. Biz de hem klinik hipotiroidi, hem de subklinik hipotiroidili hastalarda solunum
fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla bu çalışmayı yaptık.
Bu çalışmaya Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi İç
Hastalıkları polikliniklerine başvurmuş klinik ve subklinik hipotiroidi tanısı almış 52’si
kadın 9’u erkek 61 hasta alınmıştır. Subklinik hipotiroidili gruba 4’ü erkek,26’sı kadın
30 hasta alındı.Yaş ortalaması 45,27±11,5’ti. Klinik hipotiroidili gruba 5’i erkek, 26’sı
kadın 31 hasta alındı. Klinik hipotiroidili grubun yaş ortalaması 46,45±13,6’dır. Kontrol
grubu olarak ise 18’i kadın, 9’u erkek 27 birey alınmıştır. Kontrol grubunun yaş
ortalaması 40,81±11,9’dur.
Çalışmaya katılan kişilerde serbest T4 (ST4), serbest T3 (ST3), tiroid stimülan
hormon (TSH ) bakıldı. Tüm hastalara ve kontrol grubuna spirometrik analiz yapıldı.
Hastaların ve kontrol grubunun yaşları, boy ve kiloları, vücut kitle indeksleri kaydedildi.
Tüm hastalarda ve kontrol grubunda FEV1, %FEV1, %FVC, FVC, FEV1/FVC, FEF
25-75 değerleri bakıldı. Klinik ve subklinik hipotiroidi grubu ile ötiroid grubun ST3,
ST4, TSH değerleri ile BMI ve FEV1, %FEV1, %FVC, FVC, FEV1/FVC, FEF 25-75
değerleri arasındaki ilişki değerlendirildi.
Klinik hipotiroidi grubunda BMI ötiroid gruba göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek bulundu. FEV1, FEV1%, FVC, %FVC değerleri klinik ve subklinik
hipotiroidili hastalarda ötiroid gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük
52
bulunmuştur. ST4 değerleri ile FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEF25-75% değerleri
arasında pozitif korelasyon, TSH değerleri ile FVC% değerleri arasında ise negatif
korelasyon vardır.
Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidili hastalarda FEV1 ve FVC değerlerinin
ötiroid bireylere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olması, fakat
FEV1/FVC’nin normal olması, klinik ve subklinik hipotiroidili grupla ötiroid grup
arasında FEV1/FVC değerleri açısından istatistiksel olarak bir fark olmaması , klinik
ve subklinik hipotiroidili grupta restrüktif tipte bir bozukluğu göstermektedir.
Çalışmamızda subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi gruplarının solunum
fonksiyon testi parametreleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir. Fakat ötiroid
bireylerin FEV1 ve FVC değerleri subklinik bireylere göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek çıkmıştır. Bu da demektir ki henüz klinik hipotiroidi gelişmeden
subklinik hipotiroidi döneminde dahi solunum fonksiyonları etkilenmektedir.
Sonuç olarak çalışmamız göstermektedir ki hem klinik hem de subklinik
hipotiroidi solunum fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle klinik ve
subklinik hipotiroidili hastaların spirometre ile solunum fonksiyon testlerinin
değerlendirilmesinin faydalı olacağını söylemek mümkündür.
53
KAYNAKLAR
1. Kek PC, Ho SC, Khoo DH, Subclinical Tyroid disease. Singapore Med J
2003;44;595 – 600
2. Singer PA , Cooper DS , Levy EG , et al. Treatment Guidelines for
Patients with Hyperthyroidism and Hypothyroidism. JAMA. 1995;273:808-812.
3. Mehta V , Savino JA. Surgical Managment of the Patient with A Thyroid
Disorder. Ciln Geriatr Med. 1995;11:291-309.
4. Massumi RA, Winnacker JL. Severe Depression of the respiratory center
in myxedema
5. Whitsett J, Darovec – Beckerman C, Manton M. Thyroid dependent
maturation of adrenergic receptors in the rat lung.Biochem Biophys.Res Com
1990;97;906-13
6. Freedman S.Lung Volumes and distensibility, maximum respiratory
pressures in thyroid disease before and after treatment. Thorax 1978;33:785-360
7. Laroche CL,Cairns T,Moxham J,Green M.Hypothyroidism presenting
respiratory muscle weakness.Am Rev Respir Dis 1988;138:472-4
8. Çiftçi F,Tozkoparan E,Deniz Ö,Bozkanat E,Okutan O,Ivan
A.Measurement of ventilatory responsiveness in hypothyroidism.Eur Respir J
2000;16(Suppl 31):262
9. Siafakas NM,Salesiotou V,Filaditaki V,İzanakis N,Bouros D,Respiratory
muscle strenght in hypothyroidism.Chest 1992;102:189-94
54
10. Çakmak G,Saler T,Sağlam Z,Yenigün M,Demir T,Spirometry in patients with
clinical and subclinical hypothyroidism.Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007;55(3):266-
270
11. Oyar O.Boyun Ultrasonografisi. İzmir:E.Ü. Basımevi,2000;64
12. Livolsi VA. Surgical pathology of the Thyroid. Philadelphia : WB sounders co,1990
13. Arkun R. Yüzeyel organlar ve periferik yumuşak doku ultrasonografisi. İstanbul,
İzmir matbaacılık, 1991;2-11
14. Guyton C.Artur:Fizyolojisi. Güven kitabevi yayınları. Cilt 3, 1978;329-351
15. Lazr MA.Thyroid Hormone Receptors: Multiple Forms, Multiple Possibilities.
Endocr Rev 1993;14:184-93.
16. Greenspan FS. The throid gland. Basic & Clinical endocrinology. Editors :
Greenspan, Strewler. Fifth edition. Appleton & Lange. 1997
17. Larsen PR, Davies TF, Hay ID. The thyroid gland, Williams textbook of
endocrinology. Editors : Wilson, Foster, Kronenberg, Larsen. Ninth Edition. W.B.
Saunders Company. 1998
18. Dillmann WH. Thyroid. Goldman, Bennet. Cecil textbook of medicine W.B
Sounders Comp, Philadelpia
19. Becker, K.L : Principles and practice of endocrinology and metabolizm. Lippincott
williams ans wilkins, 2001
20. Braverman, L.E, Utiger R.D. : The thyroid. Lippincott Williams and Wilkinson,
2001
21. Erdoğan G.Koloğlu Endokrinoloji Temel ve Klinik .2.Baskı,MN Medikal&Nobel
,Ankara,2005:158-168,240
55
22. Levey GS. Catecholamine Sensitivity, Thyroid Hormone and The Heart: A:
Revealuation. Am J Med 1971;50:413-20.
23. Walker JD , Crawford FA , Mukherjee R , Zile MR , Spinale FG. Direct
Effects of Acute Administration 3,5,3’triiodo-L-thyronin on Myocyte Function. Ann
Thorac Surg 1994;58:851-6.
24.Alagöl M.F.Tiroid hastalıkları.Sencer E(ed)Endokrinoloji,Metabolizma ve Beslenme
Hastalıkları.Nobel Tıp Kitapları 2001
25.Jameson JL,Weetmann AP.Tiroid bezi hastalıkları.Braunwald E,Fauci AS,Kasper
DL(eds).Sağlıker Y(çeviri ed)Harrison iç hastalıkları prensipleri 15.Baskı,Nobel Tıp
kitabevleri&McGraw-Hill Companies 2004:2061-2069
26.Cassio A.,Cacciari E.Treatment for congenital hypothyroidism: thyroxine alone or
thyroxine plus liothyronine? Department of Pediatrics, University of Bologna, Bologna,
Italy. PMID: 12728088 [PubMed - indexed for MEDLINE]
27.Cooper DS 1998 Subclinical thyroid disease: a clinician’s perspective. An Intern
Med 129:135-138
28.Ayala AR, Danese MD, Ladenson PW 2000 When to treat mild hypothyroidism.
Endocrinol Metab Clin North Am 29:399-415
29.Ladenson PW, Singer PA, Ain KB 2000 American thyroid association guidelines for
detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 160:1573-1575
30.Kim G, Davis T.F 2002 Hypothyroidism. In: Beser G.M, Thorner M.O (eds)
Comprehensive clinical endocrinology, Third Edition, Mosby. London, p:145-149.
31.Tunbridge WMG, Evered DC, Hall R, Appleton D,Brewis M, Clark F, Grimley
Evans J, Young E, Bird T 1977 The spectrum of thyroid disease in a community: The
Whickam Survey. Clin Endocrinol 7:481-493
56
32.Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC 2000 The Colorado thyroid
disease prevalence study. Arch Intern Med 160:526-534
33.Hollowell J, Braverman LE, Spencer CA, Staehling N, Flanders D, Hannon H 1999
Serum TSH, T4 and thyroid antibodies in the United States population: NHANES
III.72nd Annual Meeting of the American Thyroid Association, Palm Beach, FL,
Abstract 213
34.Geul KW, van Sluisveld ILL, Grobbee DE, Docter R, de Bruyn AM, Hooykaas H,
van der Merve JP, Hemert AM, Krenning EP, Hennemann G, Weber RFA 1993 The
importance of thyroid microsomal antibodies in the development of elevated serum
TSH in middle-aged women: Association with serum lipids. Clin Endocrinol 39:375-
380
35.Rivolta G, Cerutti R, Colombo R, Miano G, Dionisio P, Grossi E 1999 Prevalance of
subclinical hypothyrodism in a population living in the Milan metropolitan area.
Endocrinol. Invest 22:693-697
36.Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F,
Grimley Evans J, Rodjers H, Tunbridge F, Young ET 1995 The incidence of thyroid
disorders in the community: A twenty-year follow up of the Whickam Survey. Clin
Endocrinol 43:55-69
37.Bagchi N, Brown TR; Parish RF 1990 Thyroid dysfunction in adults over age 55
years. A study in an urban U:S: community. Arch intern Med. 150:785-787
38.Sawin CT, Chopra D, Azizi F, Mannix JE, Bacharach P 1979 The aging thyroid.
Increased prevalence of elevated serum thyrotropin levels in the elderly. JAMA.
242:247-250
39.Lindeman RD, Schade DS, LaRue A, et al. 1999 Subclinical hypothyrodism in a
biethnic, urban community. J Am Geriatr Soc 47:703-709
57
40.Hak AE, Pols HAP, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, Witteman JCM 2000
Subclinical hypothyrodism is independent risk factor for atherosclerosis and myocardial
infarction in elderly women: The rotterdam study. Ann Intern Med 132:270-278
41.Rosenthal MJ, Hunt WC; Garry PJ, Goodwin JS 1987 Thyroid failure in the elderly:
microsomal antibodies as discriminant for therapy. JAMA 258:209-213
42.Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SC, Sheppard MC 1991 Prevalence and
follow-up abnormal TSH concentrations in the elderly in the United Kingdom.
Clinendocrinol (Oxf) 34:77-83
43.İ.T.F. Endokrin ve Metabolizma Hastalıkları 2001 120-126 44-Vanderpump
MP,Tunbridge WM,French JM,et al.The incidence of thyroid disorders in the
ommunity;a twenty year follow up of the Wickham survey. Clinical endocrinology
(Oxford)1995;43(1):55-68
45.Zulewski H, Muller B, Exer P, Miserez AR, Staub JJ 1997 Estimation of tissue
hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of patients with various grades of
hypothyroidism and controles . J Clin Endocrinol Metab 82:771-776
46.Rosenthal MJ, Hunt WC, Garry PJ, et al 1987 Thyroid failure in the elderly:
microsomal antıbodies as discriminant for therapy. JAMA 258:209-213
47.Kabadi UM 1993 “subclinical hypothyroidism”:natural course of the syndrome
during a prolonged follow-up study. Arch Intern Med 153:957-961
48.Haddow JE, Palomaki GE, Alan WC, et al. 1999 Maternal thyroid deficiency during
pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med
341:549-555
49.Vahab Fatourechi 2002 Subclinical hipothyroidism: How should it be managed?
Trea Endocrinol. 1(4):211-216
58
50.Alfonso A,et al.Tracheal or esophageal compression due to bening thyroid
disease.Am J Surg 1981 ;142:350.
51.Jauregui R,Lilker ES,Bayley A.Upper airway obstruction in euthyroid goiter.JAMA
1997;238:163.
52.Torres A,et al.Acute respiratory failure and tracheal obstruction patients with
intrathorasic goiter.Crit Care Med 1983;11:265
53.Fernandez –Cruz L,Serra –Battles J,Picado C.Retrosternal goiter and
chylothorax:Case report.Respiration 1986;50:70.
54.Woolner LB,McConahey WC,Beahrs OH.Thyroiditis.J Clin Endocrinol 1957;17:201
55.Bain SC,Bryan RI,Hawkins JB.Idiopatic pulmonary hemosiderosis and autoimmune
thyrotoxicosis.Respir Med 1989;83:447
56.Ward MJ,Davies D.Riedel’s thyroiditis with invasion of the lung .Thorax
1981;36:956.
57.Khardori R,et al.Lymphocytic interstitial pneumonitis in autoimmune thyroid
disorders.Am J Med 1991;90:649.
58.Koenig MP,Scherer M.Respiratory functional abnormalities in hypothyroidism.
Excerpta Med 1975 ;378:527
59.Zwillich CW,et al.Ventilatory control in myxedema and hypothyroidism.N Eng J
Med 1975;292:662
60.Martinez FJ,Bermudez -Gomez M,Celli BR.Hypothyroidism.A reversible cause of
diagraphmatic dysfunction.Chest 1989;96:1059
61.Laroche CM,et al.Hypothyroidism presenting with respiratory muscle weakness.Am
Rev Respir Dis 1988;138:472
59
62.Alp ,H.,Molvalılar ,S.(ed):Endokrin Hastalıklar.Bayrak Matbaacılık ,1987
63.Skatrud J,et al.Disordered breathing during sleep in hypothyroidism.Am Rev Respir
Dis 1981;124:325
64.Millman RO,et al.Central sleep apnea in hypothyroidism.Am Rev Respir Dis
1983;127:504
65.Orr WC,Males JL,İmes NK.Myxedema and obstructive sleep apnea.Am J Med
1981;70:1061
66.Wiersinga WM.Adult hypothyroidism and mixedema coma.DeGroot ,Jameson
(eds):Endocrinology,Philadelphia ,WB Saunders Company ,1999,bölüm 109
67.Gottehrer A,Roa J,Stanford GG,et al.Hypothyroidism and pleural effusions.Chest
1990:98:1130-1132
68.American Thoracic Society.Lung function testing:selection of reference values and
interpretive strategies.Am Rev Dis 1991;144:1202-1218
69.Kaminsky DA,Marcy TW,Bachand M,et al.Knowledge and use of office spirometry
for the detection of chronic obstructive pulmonary disease by primary care physicians.
Respir Care.2005 Dec;50(12):1639-48
70.M.R.Miller,J.Hankinson ,V.Brusasco,et al.Standardisation of spirometry.Eur Respir
J.2005;26:319-338
71.Quanjer PH,Tammeling GJ,Cotes JE,et al.Lung volumes and forced ventilatory
flows.Repoort working Party Standardization of lung Function tests,European
Community for steel and Coal.Official Statement of the European Respiratory
Society.Eur Respir J1993;6:Suppl.16,S5-S40.
60
72.Global strategy for the diagnosis,management and prevention of COPD,
NHLBI/WHO Global Inıtıative for COPD(GOLD),2006,
73.ATS/ERS TASK FORCE :Standardization of lung function testing. Eds:V.Brusasco,
R.Crapo and G.Viegi Eur Respir J 2005 ;26:511-522
74.Pellegrino R,Viegi G,Brusasco V.,et al.Interpretative strategies for lung function
tests.Series “ATS/ERS task force :standardisation of lung function testing”(Eds)V.
Brusasco,R.Crapo and G.Viegi.Eur Respir J 2005;26:948-968
75.Toraks Derneği Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanı ve Tedavi Rehberi.Toraks
Dergisi 2000;1(ek 2):7-8
76.GOLD.Global Strategy For The Diagnosis ,Management,And Prevention of chronic
obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO Workshop report .U.S.Department of
Health and Human Services.Public Health Service.National institute of health.National
Heart,Lung,and Blood instute.NIH Publication No.2701.update 2006
77.Lokman Koral,Zeliha Hekimsoy,Çetin Yıldırım,Bilgin Özmen,Arzu
Yorgancıoğlu,Alpaslan Girgin.Saudi Med J 2006;Vol 27(3):329-332
78.Ladenson PW,Goldenheim PD,Ridgway EC.Prediction and reversal of blunted
ventilatory responsiveness in patients with hypothyroidism.Am J Med 1988;84:877-83
79.Zwillich CW,Pierson DJ,Hofeldt FD,Lufkin EG,Weill JV.Ventilatory control in
myxedema and hypothyroidism.N Eng J Med 1975;292:662-5
80.Freedman S.Lung volumes and distensibility ,and maximum respiratory pressures in
thyroid disease before and after treatment.Torax 1978;33:785-90
81.Wilson WR,Bedel GN.The pulmonary abnormalities in myxedema.J Clin Invest
1960;39:42-55
61
82.Weiner M,Chausov A,Szidon P.Reversible respiratory muscle weakness in
hypothyroidism.Br J Dis Chest 1986;80:391-5
83.Lin CC, Tsan KW, Chen PJ. The relationship between sleep apnea syndrome and
hypothyroidism. Chest.1992;102(6):1663-7.
84.Popovici I, Khawaja I. Efficacy of thyroid function tests in patients suspected of
having obstructive sleep apnea. Chest. 1997;112(3):149S.
85.Winkelman JW, Goldman H, Piscatelli N, Lukas S, Dorsey CM, Cunningham S. Are
thyroid function tests necessary in patients with suspected sleep apnea? Sleep.
1996;19(10):790.3.
86.Mickelson SA, Lian T, Rosenthal L. Thyroid testing and thyroid hormone
replacement in patients with sleep disordered breathing. 1999;78(10):768-75.
87.Özışık N.Ç,Yurteri G,Tüzün B,Öztürk Ö,Oruç Ö.Obstrüktif uyku apne sendromu
olgularında hipotiroidi taraması yapılmalı mı? S.D.Ü. Tıp Fak.Derg.2008:15(4)/18-22
88.Uludağ A,Canöz M.B, Heybeli I,Çağlar B,Özturan Y,Müderisoğlu C.Miksödem
komasıyla başvuran kardiyak tamponad olgusu.İstanbul Tıp Dergisi 2004;3:44-46
89.Surks MI.Ortiz E.Daniels GH.Sawin CT.Col NF.Cobin RH et al.Subclinical thyroid
disease:scientific review and guidelines for diagnosis and management.JAMA
2004;291:228-238
90.Col NF,Surks MI,Daniels GH.Subclinical thyroid disease:clinical applications.
JAMA 2004;291:239-243
91.Ross DS.Subclinical hypothyroidism.In :Braverman LE,Utiger RU,editors.Werner
and Ingbar’s The thyroid.8th ed.New York :Lipponcott, Williams and Wilkins;
2000.p.1001-1006.
62
92.Baskin HJ.American Association of Clinical Endocrinologists guidelines for clinical
practise fort he evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism.
Endocr. Practice 2002;8:457-469.
93.Cooper DS.Clinical practise : Subclinical hypothyroidism.N Eng J Med 2001;345:
260-265
94.Dashe JS,Cunningham FG.Subclinical hypothyroidism.N Engl J Med 2001;345-
1855.
95.Fatourechi V.Subclinical thyroid disease .Mayo Clin.Proc 2001;76:413-6;quiz 416-7
96.Beyer IW,Karmali R,Demester MR,et al.Muscle dysfunction in subclinical
hypothyroidism.J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1823
97.Nystrom E,Bengtsson C,Lindquist O,Noppa H,Lindstedt G,Lundberg PA.Thyroid
disease and high concentration of serum thyrotropin in a population sample of women:A
4 year follow –up .Acta Med Scand 1981;210:39-46.
98.Görar S,Çulha C,Demir S, Demirbaş B, Aral Y. Obezite ve tiroid fonksiyonları.
Endokrinolojide diyalog 2006;1:26-30
99.Rotandi M,Leporati P,La Manna A, Pirali B,Mondello T,Fonte R,Magri F,Chiovoto
L, Eur J Endocrinol. 2009 Mar;160(3):403-8 Egub 2008 Dec 10
100.Michalaki MA,Vagenakis AG,Leonardau AS,Argentau MN,Habeos IG,Maleri MG,
Psyrogianis AI,Kalferentzos FE,Kyriazopoulou VE.Thyroid .2006;16(1):73-8
101.Karabıyıkoğlu G.Solunum fonksiyon testleri el kitabı. 2.baskı. Esen Ofset. İstanbul,
1998
102.W.Beyer, R.Karmali,N.Demeester Mirkine, E.Cogan and M.J.Fuss.Muscle
dysfunction in Subclinical Hypothyroidism.The Journal of clinical Endocrinology and
Metabolism Vol.83 No.5 1822-1823 Copyright 1998 by the Endocrine Society.
63