KISI KISI DAFTAR KEBIJAKAN PEDOMAN AKREDITASI.doc

7/25/2019 KISI KISI DAFTAR KEBIJAKAN PEDOMAN AKREDITASI.doc

1/19

1

KISI KISI DOKUMEN UNTUK AKREDITASI 2012

UNIT KEBIJAKANPEDOMAN

PENGORGANISASIANPEDOMAN

PELAYANANPROGRAM KERJA 2011

LAPORAN PROGRAMKERJA 2011

PROGRAM K2012

Rumah Sakit

IGD

Kamar Operasi

IPI

Rawat Jalan

Rekam Medis

CSSD

Farmasi

Laboratorium

RadiologiRehabiltasi Medis

Gii

Keperawatan

Keuangan

!mum

"dministrasi

PSDM

PPIRS

K3

Panitia Farmai !an T"ra#i

Komite medis


2/19

2

BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI

SASARANKESELAMATANPASIEN

# SasaranKeselamatanPasien

Keselamatan PasienIdentitas Pasien Pemasangan Gelang Identitas Surgi$al Sa%et& 'he$klist

Komunikasi (%ekti% Komunikasi )ia *elpon Rekam Medis

Obat +igh alert Pemberian Obat +igh "lertDa%tar Obat ,orumDa%tar (lektrolit Konsentrat

*epat Operasi 'u$i *angan Penga-uan Pasien Risiko Jatuh

+and +&gienePemasangan Gelang Pasien ResikoJatuh

Da%tar Obat Dengan (%ek Mengantuk

Risiko Jatuh Seleksi

Pengadaan

Pen&impanan

Pemesanan.Peresepan

Pen$atatan /transe$ribe0

Pendistribusian

Persiapan /preparing0

Pen&aluran /dispensing0

Pemberian

Pendukemntasian

Pemantauan /monitoring0


3/19

3


Tata K"$%$aK"#"mim#inan

*KP +ospital 1& Laws PendelegasianKewenangan

Pendelegasian Kewenangan Pembentukan Panit ia (t ik RS

(tik Pegawai Pela&anan Pen$anaan "suhan dan Pela&anan RS dalam Pro%i RS

Kriteria Pendidikan2Ketrampilam2Pengetahuan danPengalaman

"sesmen K ebutuhan Pasien Orentasi sta%

Pengadaan alat dan Obat RS Dokumen SO*K

Penila ian Kiner-a Pro%esional Dokumen Kredens ia l

Dokumen Per-an-ian Kontrak

3ang dibutuhkan Sta%Pro%esional

Pers&aratan Jabatan dan dokumen Pendukung

Laporan bulanan Kepala Dewan Pengawas

+asil Inspeksi dan Rekomendasi

Dokumen 1ukti Proses Penetapan Misi RS

1ukti Pelaksanaan Rapat Koordinasi dengan *okoh Mas&

Dokumen Pelaksanaan Surat tugas

Pro%il RS dan 1rosur RS

Dokumen Pengadaan Fasilitas RS2 Obat alat

Komite Medis Dala2 dokumen Kontrak *erkait Pela&anan K

Para Mana-er dalam dokumen Kontrak *erkait pela&anan

SK Pemilik tentang Restra dan Program ker-a

SK Direktur dan pe-abat lainn&a

*im Mutu dan KPRS2 program ker-a2 laporan

Penilian kiner-a

SK I-in RS

!ndangan rapat DI,K(S

Rapat 4 rapat seluruh RSMO! Dokter

"udit Kiner-a

Laporan Indikator Mutu


4/19

4


Mana&"m"n Fai$ita!an K""$amatan MFK

Pedoman K5Panduan K5 Konstruksi Penanggulangan2 Kebakaran

ben$ana dan (6akuasiK5

Pedoman StandarFasilitas

Panduan pengelolaan1ahan dan limbahberbaha&a

Prosedur 7 (mergen$& GangguanListrik dan air

Serti%ikat surat Kompetensi

Identi%ikasi Sta% Pengun-ungPedagang dan semua area &angberisiko keamanan

+asil Pemeriksaan %isik

PanduanPenanggulangankebakaran Kewaspadaanben$ana dan (6aKuasi

Identi%ikasi %asilitas Fisik Identi%ikasi.Da%tar.Lokasi 15Identi%ikasi 15 1uku Pemeliharaan . kalibrasi

Penanganan 15 Surat (daran2 Spanduk Stiker dilarang merokok di lingkun

Pen&impanan 15 Da%tar In6entaris seluruh peralatan medis

Penggunaan 15 1erita "$ara penarikan alat Medis

Pembelian "lat medis Pemasangan Label 15 Ident i% ikas i "rea 1eresiko Pal ing t inggi b ila ter-adi kegagalatau air Minun &ang terganggu

Pemeliharaan alat medis Pelaporan dan intes6igasi tumpahan2paparan dan insiden lain

Program K5 152 mana-emen (mergen$&2 pengamanan

Pemeliharaan alattransportasi

Pembuangan limbah berbaha&a Kebakaran2 Peralatan medissistem utilitas2 "PD2 Pelatihamana-emen resiko

Pemeliharaan ,on Medis "PD Da%tar "rea 1erisiko ter-adi gangguan air dan listrik

Penarikan Produk atauPeralatan medis Pengadaan alat Medis Da%tar Sumber air dan listrik alternati%Pemeliharaan dan Kalibrasi alat 1ukti Pemeliharaan air2 listrik2 6entilasi2 gas Medis2 sistem

"lat pelindung diri Penarikan alat

Larangan merokokIdenti%ikasi "rea berisiko ter-adigangguan air dan Listrik

Sistem !tiliti Penggunaan sumber "ir2 Listrik

Identi%ikasi )entilasi

Identi%ikasi Gas Medis

Identi%ikasi sistem kun$i

Pemeliharaan air2 Listrik2 6entilasi2gas medis2 sistem kun$i


5/19

5


6/19

6


PENCEG'AN DANPENGENDALIAN INFEKSI

PPI Pedoman PPIRS +and h&giene +and h&giene Program PPIRS

*im PPIPedomanPengorganisasianPPIRS

Pnaduan Sterilisasi Penghitungan linen "ssemen resiko in%eksi

Panduan mana-emenLinen dan Laundr&

Pembersiahan 'airan tubuh Serti%ikat Pela tihan PPI

Pedoman Pela&ananPPIRS

Panduan kamarOperasi

Pemakaian "PD Laporan hasil pemetaan Kuman dan Resistensi "nt

Pedoman Kamarisolasi

Panduan "PDPengelolaan peralatan &angKaduluwarsa

+asil Pemeriksaan "ir

Pembuangan sampahmedis 2 non medis

Peralatan Single !se &ang di Reuse Laporan kultur Kuman2 analisa Outbreak

Sanitasi Dapur danPen&iapan makanan

PPI terkait Dampak Reno6asi terhadapKualitas udara

'eklist Pemakian alat

(dukasi PPIRS Penanganan pasien Isolasi MO! dengan RS Pemilik In$inerator

Pembongkaran KamarPenanganan pasien dengan in%eksi"irborne

Perbandingan "ngka In%eksi dengan RS lain

Identi%ikasi Risiko In%eksi Pelatihan $u$i *angan

Pembuangan 1enda *a-am dan -arum

Pemisahan antara pasien denganpen&akit menular dari pasien lain &angberisiko tinggi &ang renta karenaImunosupresed


7/19

7


K(a$i)i*ai !anP"n!i!i*an Sta)

K(1IJ"K", Pedoman SDM Pemberian )aksinasi danImunisasi 1agi Sta%

Kredensial Sta% Keperawatan Program Ker-a Penempatan Sta% R"12 Orentasi sta% pelatihan

/termasuk panduandiklat0

*indak Lan-ut terhadapsta% &ang terpaparpen&akit In%eksius

Kredensial Sta% pro%esional kesehatan Pemberian )aksinasi dan Imunisasi Sta%

Meri6ew Kredensial sta%medis Penerimaan Sta% S*R2 SIK2 SIP2 I-asah sta% da%tar nama sta%

Kewenangan klinis Pengangkatan Sta% "udit Medis

(6aluasi Praktekpro%esional

Penilaian Kiner-a Rapat Komite Medis

Panduan StandarFasilitas

)erti%ikasi kredensial

Penilian Kiner-a dokter2perawat dan sta% lain

Laporan Program ker-a

Penerimaan Sta% Jadwal M'! sta%

ketenagaan


8/19

8

BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMEN

MANAJEMEN KOMUNIKASIDAN INFORMASI

MKIPedoman PerorganisasianRekam Medis

Identi%ikasi Komunitas dan Populasi &angmen-adi perhatian RS

Pemberian In%ormasi Program Ker-a PKRS

Pedoman pengorganisasianPKRS

Komunikasi (%ekti% dalam Pemberian in%ormasidan (dukasi

Pelaporan Data 'akupan RS Produk PKRS

Pedoman pela&anan PKRSPen&impanan.Retensi 1erkasRM

1ahan materi (dukasi

Pedoman pela&anan RekamMedis

Perlindungan RM dari Kehilangandan Kerusakan

Program ker-a (dukasi

Perlindungan RM dan "ksespenggunaan tidak sah

Program ker-a Rekam medis

Da%tar simbol dan singkatantermasuk &ang tidak boleh di

Data 'akupan rekam medis

Serti%ikat pelatihan mana-emIn%ormasi

Dokumen In%ormasi lengkap


9/19

9

BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTA

MANAJEMENPENGGUNAAN OBAT

MPO Pedoman pela&ananFarmasi

Pengelolaan Obatemergengsi

Penggunaan Obat di RS Program Pelatihan teknik "septi

PedomanPengorganisasian

Penarikan obat 'ara Identi% ikasi dan pen&impanan obat &ang dibawa oleh pasien Da%tar stok obat di RS

'ara pen&impanan &ang tepat bagi produk ,utrisi Rekam Medis

'ara Obat Sample Disimpan dan dikendalikan Laporan ,arkotik2 psikotropik

PIO dan Konseling Penggunaan Obat &ang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan-aman

I-asah2 Serti%ikat pelatihan2 surat

Pemusnahan obat &ang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan-aman

Formularium

Peresepan 2 pemesanan2 dan pen$atatan obat &ang aman di RS MO! dengan pihak luar

Prosedur &ang mengatur *indakan &ang terkait dengan penulisan

Resep dan pemesanan &ang tidak terba$a

Form !sulan obat baru2 da%tar ob

Mengidenti%ikasi (%ek &ang tidak diharapkan pasien dan &ang harusdilaporkan ke RS

1ukti permintaan &ang tidak terseRS

Penanggulangan Penulisan Resep dan Pemesanaan &ang tidakterba$a

1erita a$ara pemusnahan ObatKadaluwarsa2 obat Kaduluwarsa

Penanganan obat Kadaluwarsa Lihat Resep. (PO

Pemusnahan obat Laporan IKP.K*D

8aktu pemberian obat Laporan K,'


10/19

10


PELAYANAN ANESTESIDAN BEDA'

P"1 Pedoman PengorganisasianOK

Sedasi "sesmen Presedasi Rekam medis

Pedomanan pela&anan OK Panduan 1edah Pemberian Sedasi Ringan2 Modern2Dalam Form Pemberian (dukasi

Panduan pembuatan laporanoperasi

Moni toring selama anestes i Kri teria Pemindahahn Ruangan Paska Opera

"nestasi "sesmen Praanestesi Form Monitoring pas$a "nestesi

"sesmen Pra anestesi dan PraInduksi

Monitoring selama Pas$a anestesi

Mana-emen ,&eri Pela&anan 1edah


11/19

11


PELAYANAN PASIEN PP Pela&anan kedokteran dan Komunikasi Lisan dan tertulis Penanganan penggunaan pemberiandarah dan komponen darah

Rekam medis

Pela&anan Pen&elamatan Pela&anan kasus emergengsi Pasien berisiko tinggi &ang memuatpasien dengan perawatan

Form Pemeriksaan Penun-ang

Pedoman Radiologi Pela&anan Resusitasi Pasien hidup dasar atau koma Serti%ikat Penangan pasien Risiko tinggi


12/19

12

Pedoman trans%usi Darah Penanganan2 penggunaan2pemberian darah dan kompenen

Pasien risiko tinggi &ang memuat pasienpen&akit menular atau Imuno suppressed

Program penanganan Pasien Resiko *ing

Pedoman Gii Pasien Risiko *inggi &angmemuat pasien pen&akit menular

Pasien risiko tinggi &ang memuat pasiendengan peralatan &ang kompleks

Pedoman Rekam Medis Pasien risiko tinggi &ang memuatpasien penggunaan alat pengikat

Pasien Risiko tinggi &ang memeuatpasien penggunaan alat Pengikat

Pasien &ang rentan2 lan-ut usiadengan ketergantungan panduan

Kasus (mergengsi

*indakan pasien tentangpela&anan Resusitasi

Pasien Risiko tinggi dengan Dialisis

Persiapan Gii

Pen&impanan Gii

Pendistribusian Gii

Pen&apaan Gii

Pela&anan tahap terminal


13/19

13

BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTA

Pengunaan "lat laboratoriumPen&ediaan ReagensiaPen&impanan ReagensiaDistribusi ReagensiaPengetesan ReagensiaPenerimaan SpesimenIdenti%ikasi Spesimen

Pengambilan SpesimenPengiriman SpesimenPembuangan SpesimenPengawetan SpisimenPen$atatan SpesimenKontrol mutuPenggunaan "PD RadiologiPenanganan 1ahan In%eksi RadiologiPembuangan 1ahan in%eksi RadiologiIdenti%ikasi Risiko keselamatan RadiologiPelaporan +asil RadiologiPengadaan peralatan RadiologiPemeliharaan alat Radiologi

Penggunaan alat RadiologiPen&ediaan 9 Ra&Pen&impanan 9 Ra&Distribusi 9 Ra&Pemeliharaan 9 Ra&Pen&impanan 9 Ra&Kontrol Mutu Radiologi


14/19

14


PELAYANAN PASIEN"P Pedoman pengorganisasian "sesmen Gii "sesmen Gii Formulir "sesmen di Rekam Medis

Radiologi Pedoman pela&anan "sesmen ,&eri "sesmen ,&eri Pelatihan dan serti%ikat Sta%

Pedoman pengorganisasian "sesmen Risiko Jatuh "sesmen Risiko Jatuh Program Ker-a Lab2 152 K5 Lab

Pedomanan pela&aan "sesmen Indi6idual "sesmen Indu6idual Program Ker-a Radiologi

"sesmen Pasien *ahap terminal "sesmen Pasien *ahap terminal Penetapan hasil kritis dan ambang ,ilai K

"sesmen Ren$ananpemulangan pasien

"sesmen Ren$anan pemulangan pasien Da%tar In6entaris alat

"sesmen ulang untukmenetapkan respons terhadapPengobatandan meren$anakan pengobatanatau untuk pemulangan pasien

"sesmen ulang untuk menetapkanrespons terhadap Pengobatandan meren$anakan pengobatan atauuntuk pemulangan pasien

1ukti Kalibrasi alat

"sesmen Medis"sesmen keperawatan"sesmen Rawat Jalan"sesmen Rawat Inap"sesmen Pasien (mergengsi"sesmen sebelum tindakananestesi 1edah"sesmen kebutuhan khusus

Penggunaan "PD LabPenanganan 1ahan In%eksiPembuangan 1ahahn in%eksiIdenti%ikasi risiko keselamatanPelaporan hasilPelaporan hasil test diagnostik &ang krisisPengadaan peralatan laboratoriumPemeliharaan alat laboratorium

Da%tar Reagensia

Penerapan Rentang ,ilai ru-ukan

MO! L"1OR"*ORI!M L!"R

Da%tar nama dokter ahli

Jadwal Dokter "hli


15/19

15


AKSES KEPELAYANAN DANKOMUNITASPELAYANAN

"PK Skrining pasien Skrining triage pasien Rekam Medis

Penda%taran Pasien RawatJalan dan penerimaan pasienRawat Inap

Penda%taran pasien Rawat Jalan danpenerimaan pasien Rawat inap

'eklist kriteria tran%er pasien

Identi%ikasi Pasien Pemasangan Gelang identitas Serti%ikat pelatihan skrining triage

Penundaan pela&anan danpengelolaan

Penundaan pela&anan dan pengobatan Serti%ikat pelatihan tran%er pasien

*rans%er didalam atau ke luarRS

*ran%er di dalam atau keluar RS MO! RS Ru-ukan

Ren$anan pemulangan pasien Ren$ana pemulangan pasien 1uku pemeliharaan t ransportas i RS

Standar pela&anan kedokteran Pemberian in%ormasi pela&anan /-enis2hasil2 bia&a0

Program Diklat pelatihan skrining *riage

In%ormasi pela&anan Mengurangi atau membatas i hambatan di

populasi pasien

Program Diklat pelatihan tran%er pasien

+ambatan di populasi pasien Pemeliharaan *ransportasi RS 'ek li st dis$hange planing

*ransportasi RS

*riage

Pela&anan unit Intensi%

Ru-ukan ke dalam atau ke luarRS

Kriteria Pindah atau masuk

unit Intensi%.khusus


16/19

16


MILLINIUMDI+ELOPMENGOULS

MDGS Pedoman pengorganisasianPonek

Pelaksanaan kesehatanMaternal dan neonatus

Rawat gabung Ren$ana strategi MGDS

Pedomanan pela&anan Ponek Pen&elenggaran Ponek :; -amdi RS

Ponek :; -am Ren$ana ker-a dan anggaran MGDS

*IM PO,(K Pedoman +I) Rawat gabung ibu dan ba&i Inisiasi men&usun dini dan asi eklusi% Pelatihan tim ponek.+I).DO*S

*IM +I) Pedoman *1 Inisiasi men&usui dini dan "SI(ksklusi%

Metode kangguru Pelatihan tim ponek +I).DO*S unit terkait

*IM DO*S Perawatan metode kanggurupada 11LR

Ru-ukan ponek +I) *1 Laporan kegiatan ponek *1 +I)

Rumah Sakit sa&ang ibu ba&i Penerimaan pasien *1 Serti%ikasi pelatihan ponek.+I).DO*S

Skrining +I) Pembentukan -e-aring internal dan(ksternal RS

Muo Ru-ukan dengan RS ru-ukan

Manaterial pela&anan *1

dengan strategi DO*S

Pen&ediaan obat anti *1 Program sa&ang ibu dan ba&i

Pelaksanaan ru-ukan diRumah Sakit

Pen$atatan pasien mangkir


17/19

17


PENINGKATAN MUTUDAN KESELAMATANPASIEN

PMKP Pedoman PMKP < "rea prioritas Pelatihan PMKP Program PMKP

Proses 6a lidasi internal Pengka-ian asesmen pasien risiko Indikator KPRS

Sentinel Peningkatan mutu RS R'"

K,' Keselamatan pasien Form laporan IKP

!pa&a peningkatan mutupela&anan RS

1ukti pen&ediaan alat untuk meningkatkan

1uku orentasi kar&awan baru

Laporan K*D


18/19

18


PENDIDIKAN PASIENDAN KELUARGA

PPK Pengorganisaian PKRS *eknik komunikasi &ang e%ekti% Pemberian edukasi dan in%ormasi Form pemberian edukasi

Pedoman pela&anan PKRS "sesmen pasien kebutuhanedukasi

)eri%ikasi pemahaman pasien dankeluarga terhadap materi edukasi

1uku registrasi edukasi

'ara pen&ampaian in%ormasidan edukasi &ang e%ekti%

"sesmen kebutuhan (dukasi pasien dankeluarga

Rekam medis tentang asesmen pasien

)eri%ikasi pasien memahamuedukasi

SPO Pemberian edukasi dan in%ormasi MOU UPK !i *%m(nita

1ahan meteri edukasi => berkai tan dengan proses pen&aki t SK Dir #anitia PKRS

Panduan rekam medis :> berkaitan dengan obat Program PKRS

5> berkaitan dengan peralatan medis &angdigunakan

1ahan materi edukasi

;> berkaitan dengan diet dan nutrisi

berkaitan dengan mana-emen n&eri

#> berkaitan dengan teknik rehabiltasi


19/19

19


'AK PASIEN DANKELUARGA

+PK Pengorganisasian Perlindungan kebutuhanpri6a$i

Mel indungi kebutuhan pri6asi pasien Rekam Medis

Perlindungan harta Melindungai harta pasien +ak dan kewa-iban pasien

Perlindungan kekerasan %isik Melindungi terhadap kekerasan %isik Form permintaan bimbingan rohani

+ak Se$ond Opinion Men$ari s$$ond opinion Form pemberian edukasi

+ak bantuan hidup dasar Memberi bantuan hidup dasar Form persetu-uan2 penolakan tindkan ataupengobatan

+ak menolak resusitasi Penolaksan resusitasi Form penolakan resusitasi+ak pela&anan kerohanian Pemberian pela&anan kerohanian Sur6e& kepuasan pasien

Menanggapi keluhan Menanggapi keluhan Form pengka-ian n&eri

Persetu-uan tindakankedokteran

Meminta persetu-uan tindakan kedokteran Laporan pen&elesaian keluhan pasien dankeluarga

"sesmen dan mana-emenn&eri

Perlindungan terhadap kelompok berisiko

Pela&anan tahap terminal Perlindungan kerahasian in%ormasi

Pedoman in%ormed $onsent Pen&elesaian keluhan pasiendan keluarga

Penolakan pengobatan

Pemberian in%ormasipela&anana dan pengambilankeputusan

Pengka-ian n&eri

Penolakan pengobatan Mana-emen n&eriPela&anan tahap terminal

Pemberian in%ormasi pela&anan/-enis2hasil 2bia&a0

Documents

KISI KISI DAFTAR KEBIJAKAN PEDOMAN AKREDITASI.doc