Kirurgisk behandling av levermetastaser

Kristoffer Lassen Oslo februar 2020

(takk til Kristoffer Watten Brudvik og Bård Røsok)

Leverkirurgi i Norge

• 500-600 reseksjoner per år • 5 universitetssentra • 75 % av reseksjonene er for metastaser. • Trygge rutineinngrep: 90-dagers mortalitet 2.1 %

Hvilke pasienter med CRLM skal opereres?

• Selection is king • Biology is queen

• Kirurgi • Onkologi • Intervensjonsradiologi: Vevsdestruksjon (ablasjon i flere former)

Hvem har nytte av reseksjon?

• Solitær levermetastase • Oppdaget 4 år etter

primærtumor ble resesert • Vokser med 3 med mer/halvår,

nå 2,5 cm

• Sprek, slank kvinne 65 år uten komorbiditet

• Seks metastaser, største 5,5 cm • Oppdaget synkront med

høyresidig koloncancer. • Progresjon på 1. linje

kjemoterapi

• Lungesyk, adipøs mann på 76 år.

Overall survival after

resection of mCRC has

improved over the past

decade Kopetz S, et al. J Clin Oncol 2009;27:3677–83

at Mayo and MD Anderson

2470 patients

0 60 48 36 24 12 0

20

40

60

80

100

Time (months)

Ove

rall

surv

ival

(%)

1990–1991 1992–1994 1995–1997 1998–2000 2001–2003 2004–2006

Bedre resultater: men hvorfor?

• Norske resultater «best i verden»?

Henvisning av pasienter til leverkirurgi:

• Tre-fase CT og MR • (Ikke UL, ikke biopsi)

• CEA • Primærtumor:

• Når operert og hvor? • Lokalisering + LK • Mutasjonsanalyser • Hva slags kjemo er gitt? Respons?

• Pasienten: • Komorbiditet • Funksjonsnivå (ECOG) • Pasientens preferanser

Behandling

• Resultatene er en kombinasjon av moderne kirurgi og moderne onkologisk behandling

• Og bedre seleksjon (fortsatt langt fra fullkommen)

Kirurgisk behandling av CRLM Vippen & Konseptene

Hvem kan opereres? Tekniske løsninger

Hvem bør opereres? Onkologisk gevinst

K. W. Brudvik 2018

Resektabilitet anno 2018 Adekvat outflow

Adekvat inflow og

galledrenasje

Adekvat fremtidig leverrest:

-20% normal lever

-30% etter kjemoterapi

-40% ved cirrhose

Ikke-resektabel ekstrahepatisk

sykdom

K. W. Brudvik 2018

Parenkymsparende leverkirurgi

• R0 tilstrekkelig (>1 mm), R1 ikke katastrofe (<1 mm) • Anbefales nå fremfor formelle reseksjoner • Medført økende bruk av ablasjonsmetoder

– Radiofrekvens ablasjon (RFA) – Mikrobølge ablasjon (MWA) – Ireversible electroporation (IRE/nanokniv)

Pas#1: >10 levermet fra c. recti

• August 2011: • Inoperabel: Multiple metastaser / inadekvat FLR • Palliativ kjemoterapi

• Februar 2014: • Respons/stabil sykdom over tid • Henvist spm om tx -> Operert med ALPPS

• April 2014: • Residiv segment 4, operert

• Kontroll oktober 2018 • Residivfri (7 år og 4 mnd siden diagnose)

Pas#1: >10 levermet fra c. recti

Pas#2: En levermet fra cancer coli

• Mars 2012: • Pasient operert laparoskopisk for en synkron

levermetastase i segment 5, primær operert i samme seanse

• November 2012 • Residiv: Lever, lunger, skjelett (etter 8 mnd) • Død av sykdommen: 1 år 6 mnd etter leverreseksjon

Pas#2: En levermet fra cancer coli

Local, non-anatomic resection (”Wedge”)

19

20

Kombinert reseksjon og ablasjon

21

Høyre lever-reseksjon

Overlevelse åpen og laparoskopisk leverreseksjon (n = 1003) OUS 2012-2017

Comet-studien • Liggetid • Helseøkonomi • Adheranser

Video

• http://pie.med.utoronto.ca/TVASurg/project/segment-vii-partial-segment-viii-liver-resection/

• http://pie.med.utoronto.ca/TVASurg/project/lap-leftlateralsectionectomy/

• http://pie.med.utoronto.ca/TVASurg/project/hpb-seg58meso/

Oppsummering Vippen & konseptene

Hvem kan opereres? Tekniske løsninger

Hvem bør opereres? Onkologisk gevinst

• Overlevelse økt fra 20% til 50 % • Adekvat inflow/outflow

– Portvene / arterie – Galle / levervene

• Tilstrekkelig FLR – 20-40%

• Ingen singel faktor utelukker potensialet for kurasjon

• Kjemorespons beste seleksjonsfaktor i dag – Biologi

• Utforsøke gråsonen – Biologi