KŪGINIO PLUOŠTO KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS … · odontologija (07B) Kaunas, 2014 . Disertacija rengta 2009–2014 metais universiteto Medicinos akademijos Dantų ir burnos ligų

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Tadas Venskutonis

KŪGINIO PLUOŠTO KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS DIAGNOSTINIŲ

GALIMYBIŲ ENDODONTIJOJE TYRIMAI

Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,

odontologija (07B)

Kaunas, 2014

Disertacija rengta 2009–2014 metais universiteto Medicinos akademijos Dantų ir burnos ligų klinikoje. Mokslinis vadovas

Prof. dr. Gintaras Juodžbalys (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, odontologija – 07B)

Konsultantės:

Doc. dr. Eglė Monastyreckienė (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) Dr. Olivia Nackaerts (Oral Imaging Center, K.U. Leuven, biomedicinos mokslai, odontologija – 07B)

2

LSMU135

Rectangle

TURINYS SANTRUMPOS ....................................................................................................... 6 ĮVADAS ................................................................................................................... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA.......................................................................... 10

1.1. Dantų šaknų kanalų gydymas ................................................................... 10 1.2. Radiologiniai metodai naudojami odontologijoje .................................... 10 1.3. Viršūninio apydančio būklės įvertinimas ................................................. 11 1.4. Endodontinio gydymo prognozė .............................................................. 12 1.5. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija .............................................. 13

1.5.1. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos technologija ............... 13 1.5.2. Radiacinė dozė .................................................................................. 14 1.5.3. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos artefaktai .................... 16

1.5.3.1. Fizikiniai artefaktai .................................................................... 16 1.5.3.2. Su pacientais susiję artefaktai .................................................... 16 1.5.3.3. Su tomografu susiję artefaktai .................................................... 17

1.5.4. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos atvaizdo kokybė ......... 17 1.6. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija odontologijoje ...................... 17 1.7. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos panaudojimas sprendžiant endodontines problemas ................................................................. 18

1.7.1. Danties šaknies kanalų sistemos anatomijos įvertinimas .................. 18 1.7.2. Viršūninio apydančio uždegimo diagnostika .................................... 19 1.7.3. Įvertinimas prieš chirurgines procedūras .......................................... 20 1.7.4. Dantų šaknų kanalų gydymo kokybės vertinimas ............................. 20 1.7.5. Dantų šaknų kanalų gydymo komplikacijų diagnostika .................... 21

1.7.5.1. Vertikalus šaknies skilimas/šaknies lūžis ................................... 21 1.7.5.2. Rezorbcijos ................................................................................. 22 1.7.5.3. Perforacijos ................................................................................ 23

2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ............................................................. 24 2.1. Laboratorinis etapas ................................................................................. 25

2.1.1. Tiriamosios medžiagos (išrautų vienašaknių dantų) atrankos kriterijų nustatymas........................................................................................ 25 2.1.2. Išrautų vienašaknių dantų rinkimas ................................................... 25 2.1.3. Išrautų vienašaknių dantų ruošimas .................................................. 25 2.1.4. Simuliuotų perforacijų tiriamuosiuose dantyse sukūrimas ................ 26 2.1.5. Imitacinio žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelio ruošimas ......................................................................................................... 28 2.1.6. Dantų su dirbtinai sukurtomis perforacijomis ištyrimas skaitmeniniu intraoraliniu rentgeno aparatu, naudojant imitacinį žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelį ............................................... 29 2.1.7. Dantų su dirbtinai sukurtomis perforacijomis ištyrimas kūginio pluošto kompiuteriniu tomografu, naudojant imitacinį žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelį ............................................................................ 30 2.1.8. Tiriamosios medžiagos kodavimas ................................................... 31

3

2.1.9. Skaitmeninių intraoralinių bei kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų analizė ..................................................................... 31

2.2. Klinikinis etapas ....................................................................................... 33 2.2.1. Tiriamosios medžiagos (skaitmeninių intraoralinių ir kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų) atrankos kriterijų nustatymas ir rinkimas ................................................................................... 33 2.2.2. Skaitmeninių intraoralinių ir kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų analizė nustatant endodontiškai gydytų dantų šaknų viršūninio apydančio būklę ................................................................. 33 2.2.3. Tiriamosios medžiagos (skaitmeninių ortopantomogramų ir kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų) atrankos kriterijų nustatymas ir rinkimas ..................................................................... 34 2.2.4. Viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemos sukūrimas ...................................................................... 34

2.2.4.1. Kompleksinis viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksas .................................................................................................... 34 2.2.4.2. Endodontiškai gydytų dantų indeksas ........................................ 37

2.2.5. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos vaizdų ir skaitmeninių ortopantomogramų analizė pagal sudarytą viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemą ....... 39

2.3. Statistinė analizė ....................................................................................... 40 3. REZULTATAI ................................................................................................... 42

3.1. Laboratorinis tyrimas. Dirbtinai suformuotų danties šaknies kanalo perforacijų diagnostika ex vivo kūginio pluošto kompiuterine tomografija ir skaitmenine intraoraline rentgeno nuotrauka ..................................................... 42

3.1.1. Bendra tiramųjų dantų charakteristika .............................................. 42 3.1.2. Atitikimas tarp tyrėjų. ....................................................................... 42 3.1.3. Perforacijų diagnostika panaudojant skaitmeninę intraoralinę rentgeno nuotrauką ........................................................................................ 42 3.1.4. Perforacijų diagnostika panaudojant kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją .............................................................................. 43

3.1.4.1. Tūrinio vaizdo elemento dydžio įtaka perforacijų diagnostiniams rezultatams ....................................................................... 43 3.1.4.2. Perforacijos lokalizacijos įtaka diagnostiniams rezultatams ...... 44 3.1.4.3. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos skirtingų projekcijų analizės įtaka perforacijų diagnostiniams rezultatams ............. 45 3.1.4.4. Perforacijos dydžio įtaka diagnostiniams rezultatams ............... 46

3.2. Klinikinis tyrimas. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos ir intraoralinės rentgeno nuotraukos diagnostinių rezultatų palyginimas diagnozuojant endodontiškai gydytų dantų šaknų viršūninio apydančio būklę .................................................................................................................. 48

3.2.1. Bendra tiriamosios medžiagos charakteristika .................................. 48

4

3.2.2. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos ir skaitmeninės intraoralinės rentgeno nuotraukos diagnostinių rezultatų palyginimas diagnozuojant endodontiškai gydytų dantų šaknų viršūninio apydančio būklę ........................................................................................................... 48

3.3. Klinikinis tyrimas. Viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo rezultatų įvertinimas panaudojant viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemą kūginio pluošto kompiuterine tomografija bei skatmenine ortopantomografija .......................... 51

3.3.1. Bendra tiriamosios medžiagos charakteristika .................................. 51 3.3.2. Kompleksinio viršūninio apydančio būklės įvertinimo indekso analizė ........................................................................................................... 54 3.3.3. Endodontiškai gydytų dantų būklės įvertinimo indekso analizė ....... 58

4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ........................................................... 62 IŠVADOS ............................................................................................................... 70 DARBO PRAKTINĖ REIKŠMĖ ........................................................................... 72 BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ............................................................................. 73 MOKSLINĖS PUBLIKACIJOS DARBO TEMA ................................................. 89 PRIEDAI ................................................................................................................ 91

1 priedas ............................................................................................................ 91 2 priedas ............................................................................................................ 92

5

SANTRUMPOS CBCT-PAI kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos viršūnino apydančio indeksas (angl. cone beam computed tomography periapical index) COPI kompleksinio viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksas (angl. Complex Periapical Index) D kaulinės destrukcijos židinio vieta ETTI endodontiškai gydytų dantų indeksas (angl. Endodontically Treated Tooth Index) κ kappa koeficientas KDŽ kaulinis destrukcijos židinys KPKT kūginio pluošto kompiuterinė tomografija (angl. Cone beam computed tomography) KT kompiuterinė tomografija LSMU Lietuvos sveikatos mokslų universitetas lls laisvės laipsnių skaičius OR ortopantomograma p reikšmingumo lygmuo PAI viršūninio apydančio indeksas (angl. Periapical index) PESS viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistema (angl. Periapical and Endodontic Status Scale) PI pasikliautinumo intervalas proc. procentai PNTV prognostinė neigiamo testo vertė PR dentalinė intraoralinė rentgeno nuotrauka PTTV prognostinė teigiamo testo vertė R šaknies ir viršūninio apydančio kaulinio destrukcijos židinio santykis RVL regimojo vaizdo laukas (angl. Field of view) S viršūninio apydančio kaulinio destrukcijos židinio dydis SN standartinis nuokrypis SOR skaitmeninė ortopantomograma SP standartinė paklaida SPR skaitmeninė dentalinė intraoralinė rentgeno nuotrauka TVED tūrinis vaizdo elemento dydis (angl. Voxel size-resolution) V vidurkis VA viršūninis apydantis VP viršūninis periodontitas VŠS vertikalus šaknies skilimas μSv mikro sivertai χ2 chi kvadrato kriterijus 2D dviejų matmenų 3D trijų matmenų

6

ĮVADAS

Jonizuojanti spinduliuotė yra neatsiejama šiuolaikinės odontologijos dalis. Radiologinis tyrimas reikalingas norint nustatyti ligą bei jos išplitimą, gydymo planavimui, norint stebėti ligos progresavimą bei nustatyti gydymo efektyvumą. Prieš atliekant radiologinius tyrimus reikia surinkti išsamią anamnezę bei atlikti kruopštų klinikinį tyrimą. Surinkti duomenys padeda nuspręsti, kokį geriausią radiologinį tyrimo metodą pasirinkti.

Pagrindiniai odontologijoje naudojami radiologiniai metodai yra intrao-ralinė rentgeno nuotrauka (PR) bei ortopantomograma (OR), kurios, pagal savo duomenų apdorojimo būdą, gali būti analoginės (PR, OR) ar skait-meninės (SPR, SOR) ir dažnai jų teikiamos informacijos užtenka patologijai nustatyti [16]. Kai kurie sudėtingi, kompiuterio kontroliuojami panoraminių rentgeno nuotraukų aparatai gali atlikti tomografines daugelio galvos sričių nuotraukas. Dar vienas ekstraoralinis radiologinis ištyrimas yra cefalo-grama, kuri dažniausiai naudojama ortodontijoje. Visi šie tyrimai gali būti atliekami skaitmeniniais ar analoginiais rentgeno aparatais [176].

Neatsižvelgiant į techniką, įprastinė radiografija sukuria sudėtingos trijų matmenų (3D) žmogaus anatomijos dviejų matmenų (2D) atvaizdą. Atsi-radus naujoms technologijom, radiologinis tyrimas patobulėjo iki gaunamo skaitmeninio, 3D ir interaktyvaus atvaizdo [16,149,176]. Pradžioje buvo naudojama kompiuterinė tomografija, vėliau daugiapjūvė kompiuterinė tomografija [51]. 1990 metų 2-oje pusėje buvo sukurtas kūginio pluošto kompiuterinis tomografas, skirtas galvos sričiai tirti [6,111,154]. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos (KPKT) aparatai yra mažesni, pigesni bei išskiria mažesnę radiacinę apšvitos dozę [6,58,111].

Radiologinis tyrimas taip pat yra neatsiejama dantų šaknų kanalų gy-dymo, sprendžiant endodontines problemas, dalis. Jis apima įvairius endo-dontinio gydymo aspektus – nuo diagnozės ir gydymo taktikos pasirinkimo iki rezultatų planavimo ar vertinimo. Dėl 2D rentgenologinio atvaizdo anatominių struktūrų, vaizdo persidengimas sukuria “anatominį triukšmą” bei galimus geometrinius anatominių struktūrų iškraipymus, dėl kurių numatyta tirti sritis gali pasislėpti. Sagitalinėje, frontalinėje ir ašinėje KPKT nuotraukoje anatominių struktūrų persidengimų nėra, todėl galima kiekvieną dantį su jį supančiais audiniais matyti 3D formatu. Endodontijoje KPKT yra naudojama kaip diagnostikos priemonė tiriant šaknų kanalų morfologiją, įvertinant šaknų kanalų preparacijos ir užpildo kokybę, sekant gydymo rezultatus ir eksperimentuojant endodontijos srityje. KPKT būdingas greitas duomenų apdorojimas ir rekonstrukcijos schema, pakankamai aukšta skiriamoji geba, o tai sąlygoja didesnį nei įprastos PR rentgenogramos

7

tikslumą diagnozuojant viršūninį periodontitą (VP) [126,130,134]. Be to KPKT yra jautresnis metodas VP diagnostikoje, todėl atsiranda poreikis peržiūrėti visas epidemiologines studijas, nes tikrasis VP paplitimas gali būti didesnis nei manyta.

Taigi, norint įvertinti viršūninio apydančio (VA) būklę ar endodontinio gydymo kokybę, radiologinis tyrimas kol kas yra būtinas, nes suteikia galimybę įvertinti ligos buvimą, jos progresavimą ar regresavimą bei leidžia nustatyti gydymo sėkmingumą.

Darbo tikslas

Įvertinti kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos galimybes ti-riant viršūninio apydančio būklę ir danties šaknies kanalo gydymo re-zultatus klinikinėmis sąlygomis bei ex vivo modelyje.

Darbo uždaviniai

1. Palyginti skaitmeninės intraoralinės rentgenografijos ir kūginio pluoš-

to kompiuterinės tomografijos metodų efektyvumą, diagnozuojant danties šaknies kanalo perforacijas žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelyje bei nustatyti optimalų tūrinio vaizdo elemento dydį (TVED).

2. Palyginti dantų šaknų perforacijų vietos ir dydžio įtaką kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos diagnostinėms savybėms žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelyje;

3. Palyginti dantų šaknų perforacijų diagnozavimą skirtingose kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos rekonstrukcinėse projekcijose žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelyje;

4. Palyginti skaitmeninės intraoralinės rentgenografijos ir kūginio pluoš-to kompiuterinės tomografijos metodų tikslumą, vertinant endodon-tiškai gydytų pacientų dantų šaknų viršūninio apydančio būklę;

5. Sukurti pacientų viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemą (PESS), pagrįstą kūginio pluošto kom-piuterinės tomografijos metodo tyrimo rezultatais;

6. Pagal kompleksinį viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksą, (COPI) ištirti pacientų viršūninio apydančio būklę, naudojant kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją ir skaitmeninę ortopantomografiją bei palyginti abiem metodais gautus rezultatus;

7. Pagal endodontiškai gydytų dantų indeksą (ETTI), įvertinti pacientų endodontinio gydymo kokybę, naudojant kūginio pluošto kompiu-terinę tomografiją ir skaitmeninę ortopantomografiją bei palyginti abiem metodais gautus rezultatus.

8

Mokslinio darbo naujumas ir praktinė reikšmė

Pradėjus aktyviai naudoti kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją odontologijoje, atsirado poreikis moksliškai pagrįsti jos diagnostines sa-vybes, palyginti jas su jau esamais rentgeno diagnostikos metodais. Moks-linėje literatūroje galima rasti nemažai aprašytų tyrimų, kuriuose anali-zuojamas KPKT panaudojimas dantų šaknų rezorbcijoms, lūžiams, skili-mams diagnozuoti, tačiau yra labai mažai ištirtos KPKT galimybės vienos iš sudėtingiausių dantų šaknų gydymo komplikacijų – perforacijų diagnos-tikoje. Šio tyrimo metu buvo palygintos KPKT ir SPR metodų diagnostinės galimybės nustatant dirbtinai sukurtas perforacijas, atrastas optimalus tūrinio vaizdo elemento dydis perforacijų diagnostikai. Gauti rezultatai leis labiau optimizuoti KPKT nuotraukų atlikimą, norint diagnozuoti danties šaknies perforacijas.

Visos iki šiol darytos VP paplitimo epidemiologinės studijos remiasi įprastiniais radiologiniais metodais (intraoralinė rentgeno nuotrauka ar or-topantomograma). VA būklė ir endodontinio gydymo kokybė analizuojama atskirais indeksais.

Šiame tyrime buvo patikrintas įprastinio radiologinio metodo (SPR) tikslumas, diagnozuojant endodontiškai gydytų dantų VA būklę. Rezultatai, lyginti su KPKT tyrimo rezultatais, parodė ženklius KPKT metodo privalumus vertinant endodontiškai gydyto VA būklę.

Remiantis įprastinių radiologinių metodų trūkumais ir tuo, kad nėra sukurtos bendros sistemos, kaip reikėtų vertinti VA ir endodontiškai gydy-tus dantis bei norint panaudoti naują radiologinį metodą (KPKT), buvo sukurta ir pasiūlyta inovatyvi VA būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistema PESS, kuri remiasi KPKT. PESS sistemos efektyvumo patikrinimas buvo atliktas lyginant diagnostinius KPKT duomenis su SOR metodo diagnostiniais duomenimis. Tyrimo rezultatai patvirtino naujai su-kurtos įvertinimo sistemos PESS bei KPKT metodo privalumus, vertinant endodontiškai gydytų dantų VA būklę bei analizuojant endodontinio gy-dymo kokybę.

9

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Dantų šaknų kanalų gydymas

Endodontologija yra mokslas apie danties pulpos ir VA audinius, funk-ciją ir sveikatą, jų pažeidimus ir ligas, prevenciją bei gydymą. VP yra pagrindė liga, sukelta infekcijos. Dantų skausmo etiologija ir diagnostika yra sudėtinės endodontijos dalys. Konservatyvus pirminis dantų šaknų kanalų gydymas, priklausomai nuo ligos stadijos, yra dvejopas: gyvybingos, negrįžtamai pažeistos pulpos pašalinimas, siekiant išlaikyti sveikus apydan-čio audinius, arba negyvybingų ar mirštančių, infekuotų pulpos audinių šalinimas, norint panaikinti susidariusio apydančio audinių patologijos prie-žastį. Pergydymas atliekamas norint sugydyti išlikusį VP po nepasisekusio pirminio gydymo. VA gydymo tikslas – atstatyti audinių būklę iki sveikos. Bendras šaknų kanalų gydymo tikslas – apsaugoti nuo VA arba ją sugydyti [45].

Kai jonizuojantys spinduliai buvo pradėti naudoti odontologijoje, rent-geno nuotraukos tapo sudėtine endodontijos dalimi diagnozuojant VP, palengvinant gydymo procedūras ar nustatant gydymo rezultatus.

1.2. Radiologiniai metodai naudojami odontologijoje

Įprastinė PR sukuria 2D vaizdą, kurio daugeliui klinikinių atvejų už-tenka. PR pasižymi aukšta raiška (apie 20 linijų porų milimetre). Naudojant rentgeno vamzdžio sukimą ar skruostinio objekto taisyklę, įmanoma inter-pretuoti skirtingų anatominių struktūrų santykį [16].

Ortopantomogramoje abu žandikauliai atvaizduojami vienoje nuotrau-koje. Rentgeno spindulių šaltinis ir foto juosta ar daviklis sukasi aplink paciento galvą, taip sukurdami kreivės formos tomogramą. OR yra ekstra-oralinis rentgeno diagnostikos metodas, kuris pasižymi tuo, kad nuotraukoje galima pamatyti visus burnos ertmės kietuosius audinius, o pacientui tenka santykinai maža rentgeno spindulių apšvita [176]. OR raiškos (apytikriai 5 linijų poros milimetre) diagnostikai dažnai užtenka, bet ji yra mažesnė nei PR, todėl neretai PR tyrimas skiriamas kaip papildomas rentgenologinis ištyrimo metodas. OR trūkumai: ribotas ryškaus vaizdo storis, skirtingų lygių padidinimai. Dėl įstrižinių projekcijų, jos diagnostinė vertė, ypatingai viršutinių kaplių srityje, yra nedidelė [16].

Dėl įprastinės tomografijos atlikimo technikos sudėtingumo pastaruoju metu ją pakeitė įprastinės kompiuterinės tomografijos (KT) ir KPKT tyrimai [48,176].

10

Su cefalostatu yra gaunamos standartinės šoninės cefalogramos. Daž-niausia jos naudojamos ortodontijoje, norint ištirti dantų ir žandikaulių skeletinių bazių santykį bei asimetrijas [16].

Šie tyrimai gali būti skaitmeniniai ar rentgeno filmo pavidale [176]. Neatsižvelgiant į techniką, įprastinė radiografija suteikia ribotą 3D galvos anatomijos informaciją. Atsiradus naujesnėms technologijoms, radiologinis ištyrimas patobulėjo iki skaitmeninio, 3D ir interaktyvaus atvaizdo [16,149, 176]. Pirmiausia informacija buvo gaunama pasitelkiant KT, vėliau dau-giapjūvę KT ir pastaruoju metu naudojant KPKT [6,51,111,154].

1.3. Viršūninio apydančio būklės įvertinimas

Vertinant VA būklę, radiologinis įvertinimas yra labai svarbus, nes leidžia pastebėti ligos buvimą, jos progresavimą ar regresavimą bei nustatyti gydymo sėkmingumą.

Pagrindinis iki šiol naudotas VA vertinimo indeksas yra sukurtas Dag Orstavik ir bendraautorių (1986). Jis vadinamas viršūninio apydančio in-deksu (PAI). PAI susideda iš penkių kategorijų, kur 1 (sveikas), o 5 (sunkus viršūninių apydančio audinių uždegimas). Dantis priskiriamas kategorijai vadovaujantis šiais kriterijais:

1 rentgenologinis danties vaizdas lyginamas su pavyzdinėmis rentge-nogramomis ir pagal panašumą į jas, priskiriamas tam tikrai ka-tegorijai;

2 Jei yra dvejonių, priskiriama aukštesnei kategorijai; 3 Daugiašakniai dantys skirstomi pagal aukščiausios kategorijos šaknį; 4 Turi būti įvertinti visi dantys [120]. Orstavik su bendraautoriais (1986) [120] panaudojo pavyzdines Ingrid

Brynolf (1967) [20] atlikto tyrimo rentgenogramas su patvirtinta histologine diagnoze.

Šio indekso trūkumai yra tokie: kad originalus tyrimas buvo atliktas pa-naudojant tik viršutinius kandžius, taip pat žinoma, kad nors rentgeno-gramose VP gali būti neidentifikuojamas, kliniškai jis egzistuoja [12,43]. 2D intraoalinės nuotraukos savybės bei jos atlikimo technika, morfologinės šaknų variacijos, aplink šaknis esančio kaulo tankis, gali daryti įtaką nuo-traukos analizei [67,108].

Atsiradus naujiems rentgeno diagnostikos metodams, tokiems kaip KPKT, kurie panaikino 2D radiografijos trūkumus, buvo bandyta sukurti naujus VA audinių įvertinimo indeksus. Vienas jų yra CBCT-PAI (kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos viršūninio apydančio indeksas), 2008 metais sukurtas Carlos Estrela [41].

11

CBCT-PAI viršūninio apydančio kaulinio destrukcijos židinio (KDŽ) dydis matuojamas trijose plokštumose (skruosto-gomurio, mezio-distalinėje ir įstrižinėje), naudojant programinės įrangos atstumo matavimo priemones. Įvertinimas rašomas pagal didžiausią matmenį 6 taškų skalėje:

• 0 – viršūninio apydančio audiniai be pažeidimo; • 1 – kaulinis destrukcijos židinys 0,5–1,0 mm; • 2 – kaulinis destrukcijos židinys 1–2 mm; • 3 – kaulinis destrukcijos židinys 2–4 mm; • 4 – kaulinis destrukcijos židinys 4–8 mm; • 5 – kaulinis destrukcijos židinys virš 8 mm.

Žievinio kaulo išsiplėtimas ir destrukcija buvo žymimi kaip papildomi parametrai [41].

Abiejuose indeksuose neatsižvelgiama į šaknų, KDŽ skaičių, jų santykį su aplinkiniais audiniais. Analizuojama tik VA galima patologija, nekrei-piant dėmesio į endodontinio gydymo kokybę.

VP paplitimas Lietuvoje yra pakankamai didelis. Broniaus Sidaravičiaus su bendraautoriais (2009) [159] Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis jis siekia 70 proc. Ilana Jersa su bendrautoriais (2013) [71] Rygoje atliktame tyrime VP paplitimas siekė 72 proc.

Endodontiškai gydyti dantys dažnai yra susiję su VA KDŽ. Sidaravičiaus tyrime tik 5,6 proc. endodontiškai gydytų dantų buvo diagnozuotas VP [159], tačiau Vytautės Pečiulienės su bendraautoriais (2006) [137] Lietuvoje atliktame tyrime tokių dantų buvo rasta 43,1 proc. Šiuose mūsų regione atliktuose tyrimuose buvo naudojama PAI indeksas.

1.4. Endodontinio gydymo prognozė

Daug studijų yra atlikta vertinant endodontinio gydymo prognozę ir sėkmę lemiančius faktorius. Pastaruosius galima būtų suskirstyti į prieš-klinikinius, klinikinius ir esančius po gydymo. Prieš-klinikiniai faktoriai, lemiantys gydymo sėkmę, yra pulpos bei VA audinių būklė, buvusio endo-dontinio gydymo kokybė bei komplikacijos. Svarbūs klinikiniai veiksniai, įtakojantys sėkmingą gydymą, yra kanalo obstrukcija (blokavimas, instru-mento lūžis, laiptas), šaknies kanalo užpildymo lygis bei kokybė. Po gy-dymo veikiantys faktoriai, lemiantys gydymo sėkmę, yra vainikinės restau-racijos kokybė [116,118,146].

12

1.5. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija

1.5.1. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos technologija 1990 metų antroje pusėje Italų ir Japonų mokslininkų grupės sukūrė

naują tomografijos prietaisą, dabar žinomą kaip kūginio pluošto kom-piuterinė tomografija arba skaitmeninio tūrio tomografas (digital volume tomography) [6,111]. Jis suteikia galimybę gauti 3D veido ir žandikaulių arba dantų srities tomografinį vaizdą su žymiai mažesne radiacijos doze, nei atliekant įprastą kompiuterinę tomografiją. 3D duomenų tūris, naudojant KPKT, yra gaunamas rentgeno spindulių šaltiniui ir plokštuminiam (2D) davikliui, kurie būna vienas priešais kitą, apsisukus aplink fiksuotą tiria-mojo žmogaus galvą 180–360 laipsnių kampu, priklausomai nuo KPKT skenerio rūšies. Besisukant atliekama nuo 150 iki daugiau kaip 600 viena po kitos sekančių plokštuminių bazinių projekcijų [154]. Vėliau, rekons-trukcijos metu, bazinės projekcijos yra sudedamos į tūrinį duomenų rinkinį, kuris gali būti atvaizduotas visumoje. Pirminiai vaizdai naudojami rekons-truoti antrinius norimų plokštumų vaizdus ar 3D objektus. Daugumoje KPKT tomografų nuotraukos atvaizduojamos kaip antriniai vaizdai trijose viena kitai statmenose plokštumose: ašinėje, sagitalinėje bei frontalinėje [25,126,128,134]. Priklausomai nuo tomografo tipo, paciento padėtis gali būti sėdima, stovima ar gulima. Rentgeno spindulių puoštas yra kūgio for-mos ir užfiksuoja cilindrinio ar sferinio tūrio duomenis, kurie apibūdinami kaip regimasis vaizdo laukas (RVL). RVL gali būti įvairus. Didelio tūrio KPKT skaitytuvai geba užfiksuoti visą veido ir žandikaulių srities vaizdą. Riboto tūrio KPKT skaitytuvai geba užfiksuoti mažo tūrio informaciją, tokią, kaip dviejų ar trijų dantų vaizdas [6,100,154]. Atsižvelgiant į klinikinius panaudojimus ir RVL, KPKT įrenginiai yra suskirstyti į 4 klases:

• Dentoalveoliniai (RVL <8 cm); • Viršutinio ir apatinio žandikaulių (RVL 8 – 15 cm); • Skeletiniai (RVL 15 – 21 cm); • Galvos ir kaklo (RVL >21 cm).

Tai leidžia rasti pusiausvyrą tarp naudos ir radiacinio poveikio rizikos [82].

KPKT, dėl savo mažo dydžio ir izotropinio TVED, turi puikią didelio kontrasto raišką. KPKT TVED varijuoja nuo 0.076 mm iki 0.4 mm. Pa-lyginimui, įprastinė KT gali pasiekti tik 0.24 mm raišką [154].

Viena svarbiausių ir praktiškiausių KPKT skaitytuvų savybių yra su-dėtinga jų programinė įranga, kuri leidžia didelio tūrio duomenis surinkti,

13

sumažinti ir pateikti tokiu formatu, kokiu pateikia medicininio kompiu-terinio tomografo skaitytuvas.

Skenavimo laikas yra viso tyrimo laikas ir jis vidutiniškai užima 10–40 sekundžių, priklausomai nuo skaitytuvo tipo ir ekspozicijos parametrų pasirinkimo. Ekspozicijos laikas yra trukmė, kurios metu naudojami rent-geno spinduliai. Dauguma tomografų skenuoja pulsuojančiu režimu (tikrasis ekspozicijos laikas 2–5 sekundės), tačiau yra prietaisų, kurie eksponuoja rentgeno spindulius visą tyrimo laiką [154]. KPKT įrenginių duomenų atkūrimo laikas skiriasi, bet dažniausiai jis yra mažiau nei 5 minutės. Greitas skenavimo laikas ir pažangių vaizdo sensorių jautrumas suteikia galimybę sumažinti radiacijos spinduliuotę, lyginant su įprasta KT [156].

1.5.2. Radiacinė dozė Vienas iš didžiausių KPKT privalumų, lyginant su įprasta KT, yra žymiai

mažesnė, pacientui tenkanti, efektinė apšvitos dozė. Atliekant KPKT, ra-diacijos dozė yra didesnė nei reikalinga įprastai rentgenogramai (OR ir PR), bet mažesnė nei atliekant daugiapjūvę KT (angl. multi slice computed tomography), skenuojant dantų srityje [156].

KPKT skaitytuvų radiacijos efektinė dozė skiriasi, bet gali būti beveik tokia pat maža kaip OR ir žymiai mažesnė nei medicininio kompiuterinės tomografijos skaitytuvo [82,101,124,134,156]. Šie maži įrenginiai skleidžia tik 20 proc. radiacijos dozės, reikalingos spiralinei kompiuterinei tomogra-fijai atlikti, ir ji beveik lygi dozei, gaunamai darant visos burnos PR nuo-traukų seriją [124]. Didesnė spinduliuotė yra gaunama tuomet, kai naudo-jamas didelis RVL. Mažinant regimojo lauko dydį, galime sumažinti ir radiacijos kiekį. Apribojus regimąjį lauką 30 proc., radiacijos dozė aplin-kiniams audiniams sumažėja nuo 5 iki 10 proc. [23,124]. Mažo RVL skaitytuvai, kurie specialiai sukurti informacijos apdorojimui iš nedidelės viršutinio ar apatinio žandikaulių srities, išskiria nedidelę radiacijos dozę ir todėl yra tinkamiausi endodontijoje vieno ar kelių gretimų dantų nuotrau-koms atlikti. Jų regimojo lauko dydis panašus kaip ir įprastos PR rent-genogramos, o paciento gaunama radiacijos dozė atitinka 2–7 standartinėms PR nuotraukoms atlikti reikalingą dozę. Tuo tarpu didelių duomenų tūrio skaitytuvų išskiriamas radiacijos kiekis atitinka visos burnos PR nuotraukų serijai atlikti reikalingą dozę. Tokie skaitytuvai gali būti naudingi tada, kai reikalingas keleto dantų, esančių skirtinguose žandikaulių ketvirčiuose, gy-dymas (1.5.2.1 lentelė) [99,124,143]. Reikia pabrėžti, kad rentgeno apšvitos dozė priklauso nuo konkretaus rentgeno aparato ir gali ženkliai skirtis.

14

1.5.2.1 lentelė. Efektinių dozių verčių intervalai, remiantis rentgenologinių ir tomografinių tyrimų metodais (μSv) [156]

Efektinės dozės (μSv) Intraoralinė radiografija <1,5 Ortopantomograma 2,7–24,3 Cefalometrinė radiografija <6

Daugiapjūvė viršutinio ir apatinio žandikaulio sričių KT 280–1410 Dentalinės KPKT tipai 1 Dentoalveolarinė (mažas ar vidutinis RVL) 11–674 (61) 2 Kraniofacialinė (didelis RVL) 30–1073 (87)

Pastaba: KT – kompiuterinė tomografija, KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija, RVL – regimojo vaizdo laukas.

Dar vienas būdas sumažinti radiacijos dozę, naudojant KPKT tyrimo metodą, yra mažinti skiriamąją gebą. KPKT įrenginių programa leidžia pasirinkti norimą skiriamosios gebos lygį – TVED [143]. Kai kurie autoriai teigia, kad skiriamoji geba neturi įtakos atvaizdo kokybei [36,57,86], tačiau kiti nustatė, kad RVL ir skiriamoji geba ženkliai ją įtakoja [11,61]. KPKT atvaizdai, užfiksuoti didesniu TVED ir po to rekonstruoti mažesniu TVED, pasižymi panašia kokybe ir leidžia sumažinti apšvitos dydį [115]. Jei tarp dviejų skirtingų KPKT atvaizdų, atliktų skirtingais TVED, nėra skirtumo, turi būti pasirenkamas tas, kuris leis sumažinti apšvitos dozę [143].

Radiacijos rizika priklauso ir nuo amžiaus: jaunam žmogui rizika yra didžiausia, o pagyvenusiam – mažiausia. Vyresniam nei 80 metų pacientui radiacijos rizika tampa nereikšminga, nes latentinis periodas tarp rentgeno spindulių poveikio ir kliniškai pastebimos naviko stadijos greičiausiai bus ilgesnis nei paciento gyvenimo trukmė. Tuo tarpu jaunam žmogui, kurio audiniai yra jautresni apšvitai ir jo būsimo gyvenimo trukmė bus ilgesnė nei latentinis periodas, priešingai. Vis dėlto, visose amžiaus grupėse rizika yra didesnė moterims, nei vyrams. Šie rizikos faktoriai išlieka ir naudojant KPKT tyrimo metodą [156] (1.5.2.2 lentelė). 1.5.2.2 lentelė. Radiacinės apšvitos rizikos laipsniai pagal amžiaus grupes

Amžiaus grupė (metai) <10 10–20 20–30 30–50 50–80 80+ Rizikos daugiklis ×3 ×2 ×1,5 ×0,5 ×0,3 Nereikšminga

15

1.5.3. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos artefaktai

1.5.3.1. Fizikiniai artefaktai

Rentgeno spindulių fotonai turi tam tikrą energiją. Didelės energijos fotonai (kietesni spinduliai), praeidami per tiriamuosius audinius, yra ma-žiau susilpninami, nei vidutinės energijos fotonai, o mažos energijos (minkštesni) yra išvis sugeriami [9,34], dėl to išauga vidutinė energija. Spinduliai yra sukietinami, todėl šis procesas ir buvo pavadintas „spindulių sukietinimo“ artefaktais (angl. beam hardening) [9,154]. Dėl šio efekto, objekto centras dažnai atrodo mažiau tankus nei kraštai arba yra sukuriami tamsių stygų pavidalo artefaktai. Norint jų išvengti, įprastinėje KT nau-dojama filtracija, kalibracija arba programinis šalinimas [9,34,178]. Spin-dulių sukietinimo artefaktai yra labiau išreikšti KPKT nei įprastinėje KT [154].

Dalinio tūrio artefaktai sukuriami, kai TVED yra didesnis už tiriamojo objekto kontrasto pasiskirstymą ir tada TVED netiksliai atvaizduoja tiria-mąjį audinį, o jo reikšmė priskiriama vidurkiui [154].

Artefaktai yra sukuriami, kai, dėl spinduliuotės nepakankamumo, spin-duliai yra susilpninami tiek, kad jų nepakanka normaliam vaizdui atkurti. Dėl to atsiranda daug „triukšmo“ ir linijiniai artefaktai, einantys nuo objektų, labiausiai susilpnina spinduliuotę [9].

1.5.3.2. Su pacientais susiję artefaktai

Pacientų judesiai tyrimo metu gali sulieti rekonstruotą vaizdą. Gera

galvos imobilizacija ir trumpas skenavimo laikas sumažina šią problemą. KPKT galvos, žandikaulio ar rijimo judesiai įtakoja visą duomenų tūrį, kai tuo tarpu įprastinėje KT yra suliejami tik tie pjūviai, kuriuos atliekant buvo sujudėta [154].

Metaliniai objektai, tokie kaip dantų restauracijos, ortodontiniai aparatai, papuošalai, skenuojamame lauke gali sukurti spindulių pavidalo artefaktus [9,154]. Jie susidaro dėl to, kad metalinių objektų didelis tankis yra už ruožo, kurį normaliai gali apdoroti kompiuteris. Spindulių pavidalo arte-faktus dažnai lydi spindulių sukietinimo, dalinio tūrio artefaktai, kurie dar labiau paryškina problemą. Metaliniai artefaktai minkštųjų audinių zonoje daro blogą įtaką vaizdui, nes ir taip KPKT minkštųjų audinių kontrastas yra mažesnis nei įprastinėje KT [34,154,178]. Metalinės restauracijos ir, šiek tiek mažiau, kanalų plombinė medžiaga sukuria šviesius ar tamsius dryžius. Visi šie artefaktai gali simuliuoti ar paslėpti esančią endodontinę kom-plikaciją [21,26,94,134,155]. Lūžę endodontiniai instrumentai taip pat gali

16

sukurti artefaktus, kuriuos neretai sunku atskirti nuo kanalų plombinės medžiagos [25,32,39].

Prieš atliekant KPKT, kai tik įmanoma, iš skenuojamo lauko reikėtų pašalinti metalinius objektus. Artefaktai nuo didelio tankio objektų gali būti sumažinti, neįtraukiant jų į RVL ar, KPKT atlikimo metu, atskiriant dantų lankus (ligninu ar kandikliu) [95,154].

Jei dalis paciento yra už skenuojamo lauko ribų, ta dalis taip pat gali lemti artefaktų atsiradimą [9].

1.5.3.3. Su tomografu susiję artefaktai

Duomenų apdorojimo klaidos ir prasta kalibracija įprastai sukuria žiedo

formos artefaktus. Detektoriaus kalibracija ir programinė korekcija gali sumažinti šią problemą [9,111,154]. Kai kurių artefaktų priežastimi taip pat gali būti pats kūgio formos spindulys, nes vaizdo kraštuose yra užregis-truojama nepilna informacija [154].

1.5.4. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos atvaizdo kokybė

Atvaizdo kokybė gali būti apibūdinama trim parametrais: raiška, kon-

trastu ir triukšmu. Raiška suprantama kaip mažiausias tarpelis, kuriam esant du objektai matomi kaip atskiri. KPKT raiška yra didesnė nei įprastų KT, bet mažesnė nei PR ir OR [6,16,55,151]. Triukšmas KPKT yra didesnis, ypatingai ties minkštaisiais audiniais, bet reikia turėti omenyje, kad KPKT sukurta kietosioms struktūroms analizuoti [56,121].

Atvaizdo kokybę taip pat lemia tokie faktoriai, kaip: skenerio tipas, RVL, skiriamoji geba, pjūvių skaičius, rentgeno šaltinio įtampa ir kiti techniniai dalykai [79,126]. Pacientų amžius taip pat turi įtakos KPKT atvaizdo kokybei ir yra teigiamai susijęs su artefaktų kiekiu. Anatominių struktūrų nustatymas vyresniems pacientams yra taip pat prastesnis [148], bet tai paaiškinama faktu, kad vyresni žmonės turi daugiau restauracijų burnoje [13,18].

1.6. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija odontologijoje

KPKT buvo sukurta kietosioms struktūros vertinti: ar tai būtų kaulo

aukščio, storio įvertinimas, ar dantų padėtis dantų lanke, ar kaulinių defektų dydis bei lokalizacija. Plačiausiai ji naudojama veido ir žandikaulių chirur-gijoje, ortodontijoje, atliekant dantų implantacijas bei endodontijoje [4].

Veido ir žandikaulių chirurgijoje KPKT naudojama nustatant ir įvertinant žandikaulio patologiją, virškomplektinius dantis ir jų santykį su anato-

17

minėmis struktūromis, pasitelkiama atliekant kaulo bloko operacijas, nau-dojama ortognatinėms operacijoms planuoti, kietųjų audinių įvertinimui po traumų [4].

Dažnai KPKT pasitelkiama dantų implatacijai planuoti, nes galima puikiai įvertinti kaulo storį, aukštį bei svarbių anatominių struktūrų išsi-dėstymą. Naudojant programinę įrangą, galima virtualiai planuoti implanto vietą ir esant reikalui užsakyti chirurginį gidą.

Ortodontijoje KPKT naudojama dantų ir skeletinių žandikaulių bazių santykiui vertinti, retinuotų dantų padėties nustatymui, smilkininio viršu-tinio žandikaulio sąnario įvertinimui. Naudojant programinę įrangą, galima atlikti cefalometrinę analizę, suplanuoti mini implantų išdėstymo vietas [4,82].

Smilkininio viršutinio žandikaulio sąnario būklės vertinimas naudojamas veido ir žandikalių chirurgijoje, ortodontijoje bei protezavime [65].

1.7. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos panaudojimas

sprendžiant endodontines problemas

1.7.1. Danties šaknies kanalų sistemos anatomijos įvertinimas

Dėl 2D radiologinio vaizdo, kuriuo pasižymi įprastinės rentgeno nuo-traukos, negalima tiksliai nustatyti dantų šaknų ir kanalų skaičiaus [10,84, 140]. Keliose studijose ištirta, kad KPKT buvo pranašesnė nei PR, nes, remiantis jos duomenimis, buvo nustatyta daugiau dantų šankų kanalų [103, 133]. Pagrindinis šių studijų trūkumas tas, kad jose nebuvo atlikti histo-loginiai pjūviai dantų šaknų kanalų skaičiui patvirtinti [62,134,143]. Lyginat KPKT su histologiniais pjūviais, rasta stipri ir labai stipri sąsaja tarp šių metodų [107]. Padidinus KPKT skiriamąją gebą, metodo patikimumas diagnozuojant mezialinį skruostinį antrą kanalą išaugo [10,23,172].

KPKT metodas yra naudingas norint surasti neįprastos dantų šaknų ana-tomijos kanalus, nustatyti jų skaičių ar pastebėti dantį dantyje [15,36,86, 91,113]. Dantų šaknų kanalų morfologija gali būti matoma trijuose mata-vimuose, todėl taip galima rasti visus šaknų kanalus, nepaisant to, ar jie susieina, ar išsiskiria. Vis dėlto KPKT neturėtų būti naudojama kaip stan-dartinis diagnostikos metodas šaknų kanalų anatomijai nustatyti. Tik tam tikrais atvejais, kai įprastinės rentgenografijos suteikta informacija yra nepakankama ar abejotina, gydymo planavimui galima naudoti mažo RVL aparatus [115,156].

18

1.7.2. Viršūninio apydančio uždegimo diagnostika

Kadangi KPKT yra tomograma, VP galima pamatyti prieš tai, kai bus suardyta skruostinė ar liežuvinė žievinio kaulo plokštelė. Tuo tarpu įpras-tinėje rentgeno nuotraukoje uždegiminis procesas gali būti matomas tik įvykus kaulo destrukcijai [41,123,127]. Įprastinėse rentgeno nuotraukose VP teisingai nustatomas, kai kaulo pažeidimas pagal viršūninį apydančio indeksą tampa pažengusios stadijos (40% demineralizacija). Kai VA KDŽ buvo nepažengusios stadijos ar mažas, KPKT rodė geresnius diagnostinius rodiklius [17,24,44,77,93,133,161,163,166]. Šios klinikinės studijos lyg ir leidžia manyti, kad KPKT parodo „tikrąją“ viršūninių apydančio audinių būklę [2,22,66,72,110]. Histopatologinius rezultatus laikant „auksiniu standartu“ ir lyginant su KPKT, pastaroji yra labiau specifiška VP diagnos-tikoje nei PR, kuria remiantis esamas VP buvo diagnozuotas rečiau [135].

Stebint įprastoje rentgenogramoje VA KDŽ, esantys netoli sinuso apa-tinės sienos turi didesnę tikimybę būti nepastebėti [96,129,157]. KPKT užfiksuoti duomenys papildomai suteikia informacijos apie dantų šaknų morfologiją, gretimas anatomines struktūras, tikrą, natūralų VA KDŽ ir danties šaknies tarpusavio santykį, žievinio kaulo storį. To dažniausiai negalima tiksliai įvertinti įprastiniais rentgenologiniais metodais. KPKT programinė įranga leidžia gydytojui koreguoti kiekvieno pjūvio storį ir intervalus tarp pjūvių. Kiekvienas atkurtas pjūvis, dėl izotropinio TVED, yra geometriškai tikslus, todėl VA KDŽ nuotraukoje negali pakeisti savo dydžio ir vietos, kaip tai atsitinka įprastinėse rentgenologinio tyrimo nuo-traukose [129]. KPKT taip pat buvo pranašesnė nei PR, nustatant VP dan-tyse su simptominiu negrįžtamu pulpitu [1].

Praėjus vieneriems metams po pirminio endodontinio gydymo, pasitel-kiant KPKT metodą, buvo nustatyta mažiau gyjančių ir sugijusių dantų, lyginant su SPR metodu, ypatingai krūminių dantų srityje. Dantyse be VP radiologinių simptomų nustatymo nesėkmės dažnis buvo 14 kartų didesnis lyginant KPKT ir SPR metodus [132]. Praėjus metams po endodontinio dantų šaknų kanalų pergydymo paaiškėjo, kad atliekant tyrimą su KPKT, 57 proc. dantų VA KDŽ tūris reikšmingai sumažėjo [106]. Tuo tarpu kitoje gydymo rezultatų stebėjimo studijoje [88], skirtumo tarp gautų rezultatų, pasitelkiant KPKT ir SPR tyrimo metodus, nenustatyta. Sadullah Kaya su bendraautoriais (2012) atliktoje studijoje matavo kaulo tankį Hounsfield’o matavimo vienetais prieš gydymą bei 2 metai po gydymo ir nustatė, kad KPKT yra naudinga priemonė kaulinio audinio regeneracijai stebėti [83]. Mokslinėje literatūroje kol kas nėra vieningos nuomonės, ar galima iš KPKT duomenų tiksliai atskirti cistinius darinius nuo granuliomos. Studijų,

19

kuriose buvo naudojami histopatologiniai duomenys, kaip kontrolė, išvados yra prieštaringos [54,150,160].

KPKT buvo sėkmingai naudota dirbtinai sukurtų KDŽ tūrio matavimams ex vivo. Nustatyta, kad KPKT gali būti nepakeičiama priemonė stebint endodontinio gydymo rezultatus [3,90] ir nuspręsta, kad reikia sukurti nau-jus viršūninio apydančio audinių vertinimo indeksus, kurie būtų paremti KPKT tyrimo duomenimis [40,41].

Nepaisant to, kad dabartinės KPKT sistemos leidžia pamatyti daugiau informacijos nei naudojant įprastinę rentgenografiją, tai nebūtinai pakeičia gydymo planą [7].

1.7.3. Įvertinimas prieš chirurgines procedūras

KPKT buvo rekomenduojama endodontinės chirurgijos planavime

[66,84,96,126,134]. 3D vaizdas suteikia galimybę susieti tokius anatominius vienetus, kaip danties šaknies viršūnės lokalizacija apatinio žandikaulio kanalo, smakrinės angos ar viršutinio žandikaulio sinuso atžvilgiu. Šios anatominės struktūros gali būti analizuojamos visose gydytojui reikalingose plokštumose [17,97,126,134]. Anatominių struktūrų analizė, diagnostikai naudojant KPKT ir PR tyrimus parodė, kad atstumas nuo krūminių dantų šaknų viršūnių iki apatinio žandikaulio kanalo, naudojant PR, galėjo būti išmatuotas tiktai 24-iose iš 64-ių nuotraukų. Taip pat KPKT tyrimas svarbus planuojant atlikti danties šaknies viršūnės rezekciją ties gomurine viršutinių krūminių dantų šaknimi. Atstumas tarp žievinio kaulo ir gomurinės šaknies viršūnės galėjo būti išmatuotas, o sinuso dugnas galėjo būti identifikuotas tarp šaknų [147]. Naudojant KPKT, matomi viršutinio žandikaulio ančio pokyčiai bei galimos sinusito priežastys [102,157]. Pasitelkiant KPKT, sinuso gleivinės storis buvo matomas 4 kartus dažniau nei naudojant PR metodą [96,134]. Remiantis KPKT, 70 proc. atvejų gauta kliniškai reikš-minga informacija, kurios nesimatė tiriant PR metodu [96]. Kauliniai de-fektai PR rentgeno nuotraukose atrodė beveik 10 proc. mažesni, lyginant su matomais KPKT [17,25].

KPKT gali būti naudojama pasirinktinai, planuojant endodontines chirur-gines procedūras. Sprendimas turi būti priimtas atsižvelgiant į galimus komplikuojančius faktorius, pavyzdžiui, arti esančios svarbios anatominės struktūros [156].

1.7.4. Dantų šaknų kanalų gydymo kokybės vertinimas

Ben Huybrechts ir bendrautoriai (2009) [68], pasitelkdami PR ir SPR

nuotraukas bei KPKT tomogramas, diagnozavo ir analizavo poras, esančias

20

dantų šaknų plombinėje medžiagoje. Poros, didesnės nei 300 μm, buvo diagnozuotos naudojant visus rentgenologinius tyrimo metodus, tuo tarpu mažos poros buvo tiksliau diagnozuotos remiantis SPR nei PR ir KPKT tomograma. Kitoje studijoje KPKT buvo lyginta su mikrotomografija ir nustatyta, kad naudojant KPKT matomą informaciją, porų proporcijos plombinėje medžiagoje dažnai pervertinamos [112]. Eksperimentinėje kanalų plombavimo kokybės vertinimo studijoje KPKT metodas buvo pranašesnis už PR dantų grupėje su kokybišku plombavimu ir grupėje, kur kanalai buvo ne iki galo užplombuoti [33]. Du metus stebėti 115 dantų ir nustatyta, kad lyginant PR ir KPKT tyrimo duomenis, faktoriai, lemiantys sėkmingą endodontinį gydymą, yra skirtingi [89]. Darbinio ilgio nustatymo tikslumas, naudojant KPKT, skyrėsi nuo 0,41 mm iki 0,51 mm, lyginat su elektroninio viršūnės ieškiklio ar „auksinio standarto“ duomenimis [70,87, 98].

1.7.5. Dantų šaknų kanalų gydymo komplikacijų diagnostika

1.7.5.1. Vertikalus šaknies skilimas/šaknies lūžis

Vertikalus šaknies skilimas (VŠS) yra nepageidautina danties šaknų

gydymo komplikacija, kuri dažniausiai baigiasi danties išrovimu. Skilimas gali atsirasti kanalų instumentavimo ar plombavimo metu, cementuojant kaištį ar vėliau, funkcijos laikotarpiu [164]. Priklausomai nuo jėgos tipo, VŠS gali atsirasti viršūninėje dalyje ir plisti link vainikinės dalies, ar priešingai, atsirasti vainikinėje kanalo dalyje ir keliauti link viršūninės šaknies dalies. Horizontalioje plokštumoje VŠS nuo šaknies vidinės sienos tęsiasi išorės link. Jei skilimas lokalizuojasi tik vienoje šaknies pusėje, jis vadinamas daliniu arba nepilnu. Pilnas VŠS apima du šaknies paviršius ir dažniausiai būna priešingose šaknų pusėse [153,164].

Ankstyva diagnostika labai svarbi ir pacientui, ir gydytojui, nes nediag-nozavus VŠS, gali būti nustatyta klaidinga diagnozė ir tolimesnis gydymas gali neapsaugoti nuo aplinkinio kaulo rezorbcijos. Nėra tik VŠS būdingų klinikinių simptomų, nors pastebėjus fistules ar kišenes priešingose šaknies pusėse, dažniausiai galima skilimą įtarti. VŠS prognozė yra bloga ir danties rovimas dažniausiai yra vienintelis problemos sprendimas [139, 164].

PR vis dar yra plačiausiai naudojama diagnostinė priemonė, tačiau ji turi tam tikrų trūkumų. Šaknų skilimai tradicinėje PR gali būti sunkiai įžiūrimi, jei nuotrauka padaroma iš karto po traumos, kol nėra edemos ar granu-liacinis audinys nėra įsiterpęs tarp šaknies fragmentų [173]. Skilimas yra matomas kaip šviesios linijos tarp fragmentų ir apydančio raiščio šešėlio nutrūkimas, bet dantį supančios struktūros, ypač jei projekcijos kampas nėra

21

statmenas skilimo linijai, gali paslėpti skilimą [74]. Norint, kad skilimas matytųsi, tarp skilimo linijos plokštumos ir rentgeno spindulių krypties turi būti ne daugiau kaip 4 laipsnių skirtumas, dėl to mezio-distaliniai skilimai 2D nuotraukose beveik niekada nesimato [152]. Geriausiai VŠS matomas horizontaliame pjūvyje, kuris yra statmenas skilimo linijai. Dėl šios prie-žasties, KPKT ašiniai pjūviai leidžia geriausiai įvertinti esantį skilimą ir jo kryptis neturi jokios įtakos vaizdui [60]. Plombinė medžiaga dantų šaknų kanaluose dažnai sukuria brūkšninius artefaktus, galinčius simuliuoti VŠS [59]. Yra nesutariama dėl KPKT tikslumo diagnozuojant VŠS. Vieni auto-riai teigia, kad KPKT yra pranašesnė už PR [13,122,169], kiti, kad tarp šių metodų nėra reikšmingo skirtumo [29,73], treti, kad KPKT yra nepatikimas metodas VŠS nustatymui [19,125,165]. Kuo didesnė KPKT skiriamoji geba, tuo didesnis tikslumas [175]. Mažesnės skiriamosios gebos KPKT vaizdai nebuvo tikslesni negu PR vaizdai [13,18,59,60,75,76,80]. Diagnostiniam KPKT tikslumui gali pakenkti greta esantys didelio tankio objektai, tokie, kaip šaknies kanalo plombinė medžiaga ar metalinė kultis [26,27,125]. Tačiau kitoje studijoje [104] teigiama, kad VŠS nustatymui pasitelkiant KPKT metodą, diagnostikos tikslumas priklausė nuo KPKT skenerio rūšies [13,37,105,174]. Mažo RVL skeneriai gali duoti geresni rezultatą nei didelio RVL [26,27,37]. Skersiniai dantų lūžiai yra lengviau diagnozuojami negu išilginiai, ypač meziodistalinėje plokštumoje [69].

1.7.5.2. Rezorbcijos

Šaknies rezorbcija yra kietųjų audinių (cemento, dentino) praradimas dėl

odontoklastų, cementoklastų veiklos. Rezorbcija gali būti vidinė arba išo-rinė. Jei pieninių dantų fiziologinė rezorbcija yra laukiama, tai nuolatinių dantų rezorbciniai defektai nėra pageidautini, nes gali lemti negrįžtamus pokyčius ir/ar danties praradimą [63,131].

Rezorbcijos defektas gali plisti šaknimi į visas puses, todėl iš įprastinės rentgeno nuotraukos sunku nustatyti pažeidimo dydį ir poziciją [42]. Nors, pasitelkiant PR, buvo gana tiksliai diagnozuota vidinė ir išorinė šaknies rezorbcija, naudojant KPKT metodą, rezorbcijos buvimas ir tipas nustatytas tiksliau [14]. Tuo tarpu kitame tyrime [109] KPKT informacija pranašesnė buvo tik tyrinėjant viršūninę dalį. Remiantis PR, išorinė kaklelio rezorbcija buvo diagnozuota šiek tiek tiksliau nei vidinė. Šis nedidelis pranašumas diagnozuojant išorinę kaklelio rezorbciją gali būti paaiškintas tuo, kad nere-guliarūs kraštai yra būdingas šio pažeidimo rentgenologinis vaizdas [5,129]. Nustatant dirbtinai padarytas išorines rezorbcijas, mažesnis TVED buvo tikslesnis [30,114]. Panašūs rezultatai gauti tiriant dirbtinai padarytas vidi-nes rezorbcijas [78].

22

1.7.5.3. Perforacijos Šaknies perforacija yra viena rimčiausių endodontinio gydymo komp-

likacijų. Perforacijų diagnostika bei gydymas dažnai sudėtingas ir kompli-kuotas. Danties šaknies perforacija yra mechaninis ar patologinis šaknies kanalo sistemos susisiekimas su apydančio audiniais. Šis susisiekimas gali sudaryti sąlygas apydančio ar pulpos audinių uždegimui [35,50]. Perfo-racijos klasifikuojamos pagal vietą (tarpušaknio, šakninė), laiką (sena, šviežia) ir lokalizaciją (kuriame šaknies trečdalyje, kaklelio). Kuo perfo-racija yra aukščiau, didesnė ir senesnė, tuo prognozė blogesnė [50].

Yra sudėtinga tiksliai diagnozuoti perforacijas [158]. Tiksli esamos perforacijos diagnostika yra labai svarbi gydymo planavimui bei įvertinant danties prognozę. Radiografinis perforacijų, esančių lūpiniame ar liežuvi-niame šaknies paviršiuje, aptikimas tampa iššūkiu, nes perforacijos ir šak-nies kanalo kryptis persidengia. Kaip bebūtų, didžiausias įprastinės radio-grafijos trūkumas yra negalėjimas pilnai atvaizduoti 3D danties anatomijos ir su ja susijusių struktūrų [138,141,144,167,177]. KPKT metodas buvo reikšmingai pranašesnis už PR, diagnozuojant išorinę rezorbciją. Naudojant KPKT diagnostikos metodą dantų šaknų kanalų tyrimui, buvo pasiekti geresni rezultatai nustatant lūžusius instrumentus, kultinių kaiščių krypties nukrypimus ir perforacijas [28,158]. Šie rezultatai sutampa su kitų autorių gautais duomenimis ir išvada, kad KPKT yra tikslesnis metodas sudėtin-goms endodontinėms problemoms spręsti [28,39].

23

2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI

Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) medicinos akademijos odontologijos fakulteto Dantų ir burnos ligų kli-nikoje, bendradarbiaujant su Veido ir žandikaulių chirurgijos klinika bei Sa-pienza universitetu (angl. Sapienza University of Rome, Roma, Italija), gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimą (protokolo nr. BE-2-76), bei Valstybės duomenų apsaugos inspekcijos (ADA) leidimą (protokolo nr. 2R-4170). Tyrimo pradžia – 2009 m. rugsėjo mėn., pabaiga – 2013 m. rugpjūčio mėn.

Tyrimą sudaro laboratorinis ir klinikinis etapai: A. Laboratorinio etapo schema:

1. Tiriamosios medžiagos (pacientams išrautų vienašaknių dantų) atrankos kriterijų nustatymas.

2. Išrautų vienašaknių prieškrūminių dantų rinkimas. 3. Išrautų vienašaknių prieškrūminių dantų ruošimas. 4. Simuliuotų perforacijų tiriamuosiuose dantyse sukūrimas. 5. Imitacinio žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelio ruoši-

mas. 6. Dantų su dirbtinai sukurtomis perforacijomis ištyrimas skaitme-

niniu intraoraliniu rentgeno aparatu, naudojant imitacinį žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelį.

7. Dantų su dirbtinai sukurtomis perforacijomis ištyrimas kūginio pluošto kompiuteriniu tomografu, naudojant imitacinį žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelį.

8. Tiriamosios medžiagos kodavimas; 9. Skaitmeninių intraoralinių bei kūginio pluošto kompiuterinės

tomografijos nuotraukų analizė. 10. Statistinė analizė.

B. Klinikinio etapo schema: 1. Tiriamosios medžiagos (skaitmeninių intraoralinių ir kūginio

pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų) atrankos kriterijų nustatymas ir rinkimas.

2. Skaitmeninių intraoralinių ir kūginio pluošto kompiuterinės tomo-grafijos nuotraukų analizė, nustatant endodontiškai gydytų dantų šaknų viršūninio apydančio būklę.

3. Tiriamosios medžiagos (skaitmeninių ortopantomogramų ir kūgi-nio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų) atrankos kri-terijų nustatymas ir rinkimas.

24

4. Viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemos PESS (angl. Periapical and Endodontic Sta-tus Scale) sukūrimas.

5. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų ir skait-meninių ortopantomogramų analizė pagal sudarytą viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemą (PESS).

6. Statistinė analizė.

2.1. Laboratorinis etapas

2.1.1. Tiriamosios medžiagos (išrautų vienašaknių dantų) atrankos kriterijų nustatymas

Atrankos kriterijai buvo: šviežiai išrauti žmogaus apatinio žandikaulio

vienašakniai, endodontiškai negydyti dantys su susiformavusiomis viršū-nėmis. Šaknys be skilimų, lūžių ir rezorbcijų.

2.1.2. Išrautų vienašaknių dantų rinkimas

Tiriamoji medžiaga buvo rinkta LSMU medicinos akademijos odonto-logijos fakulteto dantų ir žandikaulių chirurgijos klinikos ambulatorijoje. Išrauti dantys buvo apžiūrimi dentaliniu mikroskopu (OPMI pico; Carl Zeiss, Oberkochen, Vokietija), norint nustatyti, ar nėra lūžių, įskilimų bei rezorbcijų. Buvo surinkta 36 kriterijus atitinkantys dantys. Po išrovimo dantys buvo laikomi šaltai, 10 proc. stiprumo formaline.

2.1.3. Išrautų vienašaknių dantų ruošimas

Dantyse buvo suformuotos tipinės endodontinės pulpos kameros ertmės ir pašalinti vainikiniai pulpos audiniai. Jei danties šaknies kanalas dėl kal-cifikacijos nebuvo praeinamas 10 nr. K-dilde (Densply Maillefer, Ballai-gues, Šveicarija), dantis buvo šalinamas iš tiriamosios grupės. Dantų šaknų kanalai buvo plaunami 0,2 proc. stiprumo chlorheksidino tirpalu (Imperial Chemicals Ltd., Macclesfiel, Didžioji Britanija) naudojant 27 numerio endodontinę adatą, sausinami popieriniais kaiščiais (Densply Maillefer). Dantų šaknų kanalai išpreparuoti naudojantis Protaper instrumentais (Dens-ply Maillefer) iki F3 nr. pagal gamintojo rekomenduojamą protokolą.

Buvo išmatuoti šaknų ilgiai ir storiai. Storis matuotas skruosto-liežuvio ir mezio-distaline kryptimis dviejuose aukščiuose: vainikiniame (cemento-emalio jungtis) ir apikaliniame (3 mm nuo viršūnės vainiko link). Ilgis ma-

25

tuotas nuo viršūnės iki cemento-emalio ribos, užrašytas didžiausias matmuo. Dantys sunumeruoti nuo 1 iki 36 pagal ilgį (esant vienodam ilgiui buvo atsižvelgiama į storį).

2.1.4. Simuliuotų perforacijų tiriamuosiuose dantyse sukūrimas

Danties šaknis virtualiai buvo padalinta į trečdalius (kaklelio, vidurinį ir viršūninį) ir puses (skruosto ir liežuvio), kiekviename dantyje sukuriant 6 paviršius (2.1.4.1 pav.). 36 dantyse iš viso gauta 216 paviršių.

2.1.4.1 pav. Šaknies skirstymas į trečdalius ir puses Pastaba: L – liežuvinė pusė, B – skruostinė pusė, Cervical – vainikinis trečdalis,

Middle – vidurinis trečdalis, Apical – viršūninis trečdalis.

Kiekviename paviršiuje galėjo būti padaryta maža (0,2 mm), vidutinė (0,3 mm), didelė (0,4 mm) perforacija ar iš vis jos nebūti. Buvo sudaryta 12 galimų perforacijų kombinacijų, kiekvienam dančiui padarant 3 skirtingas perforacijas (2.1.4.1 lentelė). Kiekvienai kombinacijai atlikti atsitiktinai pa-imti trys dantys.

26

2.1.4.1 lentelė. Perforacijų sukūrimo kombinacijos

Kombinacijos Nr.

Šaknies trečdaliai ir pusės Kaklelinis Vidurinis Viršūninis

Skruosto Liežuvio Skruosto Liežuvio Skruosto Liežuvio 1 V D M 2 V D M 3 D V M 4 M V D 5 M V D 6 V D M 7 V M D 8 D M V 9 M V D

10 M D V 11 D M V 12 D M V

Pastaba: D – didelė perforacija, V – vidutinė perforacija, M – maža perforacija. Buvo naudojami 0,2, 0,3, 0,4 mm diametro grąžteliai (Edenta AG, Basel,

Šveicarija). Dantys buvo įstatyti į spaustuvą ir apytiksliai 40 laipsnių kampu su išilgine šaknies ašimi (2.1.4.2 pav.) gręžiami iki patekimo į šaknies kanalą. Ar pasiektas šaknies kanalas buvo patvirtinama K-Dilde (Densply Maillefer). Naudotas mikromotoras (Marathon 3; Saeyang, Deagu, Pietų Korėja) pritvirtintas prie paralelometro.

2.1.4.2 pav. Perforacijų gręžimo kampas

27

2.1.5. Imitacinio žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelio ruošimas

Norint simuliuoti minkštųjų audinių rentgenologines savybes, sausas

žmogaus žandikaulis buvo dengiamas parafinu Mix D, kurio rentgeno kont-rastiškumas yra panašus į žmogaus minkštuosius audinius. Parafino, kurio storis 1,5 mm, buvo dedama po vieną sluoksnį. Po kiekvieno sluoksnio už-dėjimo norint patikrinti, ar gautas reikiamas storis, buvo atliekama KPKT. Iš viso buvo uždėti trys parafino sluoksniai (2.1.5.1 pav.).

2.1.5.1 pav. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukos su skirtingų lygių minkštųjų audinių simuliacija

Pastaba: (a) – ex vivo žandikaulio modelis be parafino sluosnių, (b) – ex vivo žandikaulio modelis su vienu parafino sluosniu, (c) – ex vivo žandikaulio modelis su dviem parafino

sluosniais, (d) – ex vivo žandikaulio modelis su trim parafino sluoksniais.

28

Dantys, nuo trumpiausio iki ilgiausio, po vieną buvo dedami į dirbtinai sukurtą alveolę kaplių srityje. Siekiant pašalinti alveolės neatitikimus, į dirbtinai sukurtą alveolę buvo pripilama išlydyto parafino ir tada įstatomas dantis.

2.1.6. Dantų su dirbtinai sukurtomis perforacijomis ištyrimas skaitmeniniu intraoraliniu rentgeno aparatu, naudojant imitacinį žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelį

Kiekvienam tiriamam dančiui, įstatytam į imitacinį žmogaus apatinio

žandikaulio ex vivo modelį, buvo atliekamos trys SPR skirtingais kampais horizontalioje plokštumoje (20 laipsnių mezialiai, skruosto-liežuvio kryp-timi ir 20 laipsnių distaliai). Buvo naudojama paralelinė rentgeno nuo-traukos atlikimo technika (2.1.6.1 pav).

2.1.6.1 pav. Dentalinės rentgenogramos atlikimo technika Pastaba: (a) 20 – laipsnių kampas mezialiai, (b) – skruosto-liežuvio kryptimi,

(c) – 20 laipsnių kampas distaliai. Buvo naudojami tokie rentgeno aparato (Elitys, Trophy Radiologie SA,

Marne La Valee, Prancūzija) nustatymai: 0,7 s ekspozicija, 70 kV įtampa ir 7 mA srovės stipris.

29

2.1.7. Dantų su dirbtinai sukurtomis perforacijomis ištyrimas kūginio pluošto kompiuteriniu tomografu, naudojant imitacinį žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelį

Imitacinio žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelio pozicija buvo

pažymėta ant parafino plokštelių (2.1.7.1 pav.).

2.1.7.1 pav. Imitacinio žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelio pozicionavimas ant parafino plokštelių

Žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelis buvo fiksuotas prie i-

CAT (Imaging Sciences International Inc., Hatfield, PA, JAV) KPKT stalelio horizontalioje plokštumoje (2.1.7.2 pav.). Naudoti tokie KPKT nustatymai: 120 kV įtampa, 3-8 mA srovės stipris. Kiekvienas tiriamasis dantis buvo nuskenuotas keturiomis skirtingomis TVED pagal šį protokolą:

• 0,4 mm TVED (6×16 cm RVL, 8,9 s ekspozicijos laikas); • 0,3 mm TVED (6×16 cm RVL, 8,9 s ekspozicijos laikas); • 0,25 mm TVED (6×16 cm RVL, 26,9 s ekspozicijos laikas); • 0,2 mm TVED (6×16 cm RVL, 26,9 s ekspozicijos laikas).

30

2.1.7.1 pav. Imitacinio žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelio pozicionavimas kūginio pluošto kompiuteriniame tomografe

2.1.8. Tiriamosios medžiagos kodavimas

Paruoštus dantis įstatant į žandikaulį, buvo pasižymimas testo numeris ir

perforacijų išgręžimo variantas. Tyrėjams buvo pateikiami tik testo nu-meriai. Atlikus analizę, užpildytose duomenų lentelėse buvo nurodomos tikrosios defektų vietos, metodų jautrumui, specifiškumui bei patikimumui nustatyti.

2.1.9. Skaitmeninių intraoralinių bei kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų analizė

Du tyrėjai (endodontologas ir odontologas), nedalyvavę tiriamosios

medžiagos ruošime, analizavo nuotraukas atskirai. Jie buvo apmokyti (ka-libruoti) ieškoti perforacijų ir pažymėti savo analizę 3 balų skalėje: 0 – nėra perforacijos, 1 – neaišku/nepavyko identifikuoti, 2 – yra perforacija. 0 ir 1 buvo laikoma neigiamu rezultatu. Kalibravimą sudarė 10-ties atsitiktine tvarka iš eksperimento imties paimtų KPKT ir SPR nuotraukų analizė, siekiant diagnozuoti danties šaknies perforacijas. Analizė pakartota po 15 dienų. Abiejų kalibravimo analizių rezultatai įvertinti kappa (κ) statistiniu

31

koeficientu, siekiant nustatyti tyrėjų išorinį ir vidinį patikimumus. Gautos κ reikšmės buvo >0,8.

SPR buvo analizuojama naudojant Kodak dental imaging (Carestream dental LLC, Atlanta, GA, JAV) programinę įrangą, programos versija 6.12.11.0, visi filtrai buvo išjungti.

KPKT vaizdai buvo analizuojami su i-CAT viewing (Imaging Science International) programine įranga, versija 1.9.3.13. Filtrai buvo nustatyti į normalią poziciją. Keičiamas tik kontrastas ir šviesumas. Tomogramos buvo analizuojamos trijose plokštumose (sagitalinėje, frontalinėje ir ašinėje) ir dviejose projekcijose (mezio-distalinėje ir skruosto-liežuvinėje) (2.1.9.1 pav).

2.1.9.1 pav. KPKT analizės plokštumos ir projekcijos Pastaba: (a) – ašinė plokštuma, (b) – sagitalinė plokštuma, (c) – frontalinė plokštuma,

(d) – skruosto liežuvio (SL) ir mezialinė distalinė (MD) projekcijos.

Abi analizės buvo atliekamos naudojant 27 colių plokščiaekranį moni-torių, kurio skiriamoji geba 2560×1440 taškų, pritemdytame kambaryje, be laiko apribojimo.

32

2.2. Klinikinis etapas

2.2.1. Tiriamosios medžiagos (skaitmeninių intraoralinių ir kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų) atrankos kriterijų nustatymas ir rinkimas

Šios retrospektyvinės kohortinės studijos metu, duomenų bazėje buvo

ieškoma pacientų, kuriems buvo atliktos KPKT ir SPR rentgenogramos. SPR buvo atliktos rentgeno aparatu (Elitys, Trophy Radiologie SA, Mar-

ne La Valee, Prancūzija), naudojami šie nustatymai: 70 kV įtampa ir 7 mA srovės stipris. Ekspozicijos laikas priklausė nuo pasirinkto danties.

KPKT atliktos i-CAT (Imaging Sciences International Inc.) tomografu. Buvo naudoti šie parametrai: 120 kV įtampa, 3-8 mA srovės stipris. Visos KPKT nuotraukos buvo atliktos naudojant 0,2 mm TVED.

Nuotraukų buvo ieškoma laikotarpyje nuo 2008 m. rugsėjo mėn iki 2013 m. liepos mėn. Surasta 60 pacientų nuotraukos, iš kurių 20 atitiko šiuos kriterijus: 1) abu tyrimai (KPKT ir SPR) atlikti vieno mėnesio lai kotarpyje; 2) gera nuotraukų kokybė, leidžianti jas analizuoti; 3) bent vienas endodontiškai gydytas dantis. Jei laikotarpyje tarp nuotraukų atlikimo dančiui buvo taikomas gydymas, toks dantis nebuvo įtraukiamas į analizę.

Nuotraukas surinko vienas tyrėjas (endodontologas), kuris nedalyvavo tolimesnėje nuotraukų analizėje.

2.2.2. Skaitmeninių intraoralinių ir kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų analizė nustatant endodontiškai gydytų dantų šaknų viršūninio apydančio būklę

SPR buvo analizuojama naudojant Kodak dental imaging (Carestream

dental LLC, Atlanta, GA, JAV) programinę įrangą, programos versija 6.12.11.0, visi filtrai buvo išjungti.

KPKT vaizdai buvo analizuojami su i-CAT viewing (Imaging Science International) programine įranga, versija 1.9.3.13. Filtrai buvo nustatyti į normalią poziciją, keistas tik kontrastas ir šviesumas. Tomogramos anali-zuotos trijose plokštumose (sagitalinėje, frontalinėje ir ašinėje) (2.1.9.1 pav.).

Abi analizės buvo atliekamos naudojant 27 colių plokščiaekranį mo-nitorių, kurio skiriamoji geba 2560×1440 taškų, pritemdytame kambaryje be laiko apribojimo.

Nuotraukas analizavo du tyrėjai (endodontologai), kurie buvo apmokyti (kalibruoti) identifikuoti radiologinius VA KDŽ ir juos diagnozuoti. Kali-bravimą sudarė 10-ties KPKT ir SPR nuotraukų, kurios nepriklausė tyrimui,

33

analizė, siekiant diagnozuoti VA KDŽ. Analizė pakartota po 15 dienų. Abiejų kalibravimo analizių rezultatai įvertinti κ statistiniu koeficientu, sie-kiant nustatyti tyrėjų išorinį ir vidinį patikimumus. Gautos κ reikšmės buvo >0,8. VA KDŽ buvo traktuojamas kaip rentgeno kontrastinis kaulinis pa-kitimas, turintis ryšį su viršūnine šaknies dalimi ir viršijantis dviejų VA audinių plotį matuojant milimetrais [179]. Tyrėjams pacientų lytis, amžius, vardas ir pavardė nebuvo žinomi.

Pirmiausia tyrėjai analizavo SPR, po to KPKT, tuomet lygino gautus duomenis. Esant nesutarimui, buvo diskutuojama kol būdavo priimamas bendras sprendimas.

Norint įvertinti patikimumą tarp tyrėjų, buvo skaičiuojamas svertinės κ koeficientas.

2.2.3. Tiriamosios medžiagos (skaitmeninių ortopantomogramų ir kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų) atrankos kriterijų nustatymas ir rinkimas

Šios retrospektyvinės kohortinės studijos metu duomenų bazėje buvo

ieškoma pacientų, kuriems atliktos KPKT ir SOR rentgenogramos. Buvo ieškoma laikotarpyje nuo 2008 m. rugsėjo mėn iki 2013 m. liepos mėn. Surasti 125 pacientų tyrimai, iš kurių 35 atitiko šiuos kriterijus: 1) abu ty-rimai (KPKT ir SOR) atlikti vieno mėnesio laikotarpyje; 2) gera nuotraukų kokybė, leidžianti jas analizuoti; 3) bent vienas endodontiškai gydytas dantis.

2.2.4. Viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemos sukūrimas

Siūlomą PESS įvertinimo sistemą sudaro du indeksai: 1) kompleksinio

viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksas COPI (angl. Complex Periapical Index), skirtas VP kaulinių defektų identifikacijai ir ivertinimui, 2) endodontiškai gydytų dantų būklės įvertinimo indeksas ETTI (angl. Endodontically Treated Tooth Index), skirtas endodontinio gydymo kokybės įvertinimui, naudojant KPKT.

2.2.4.1. Kompleksinis viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksas

COPI sudaro trys dalys: 1) rentgenogramoje nustatomas kaulinio destruk-

cijos židinio dydis (S) (angl. Size of the radiolucent lesion), 2) šaknies ir

34

kaulinio destrukcijos židinio padėties, nustatomos rentgenogramoje, santy-kis (R) (angl. Relationship between root and radiolucent lesion), 3) kaulo destrukcijos židinio vieta (D) (angl. Location of bone destruction) (2.2.4.1.1 lentelė). 2.2.4.1.1 lentelė. Kompleksinis viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksas COPI: S, R ir D komponentai

Parametrų komponentai Parametrai

S (KDŽ dydis nustatomas rentgenogramoje) S0 Periodonto raiščio išplatėjimas neviršija dviejų periodonto raiščių pločio S1 Mažas, aiškus, iki 3 mm KDŽ S2 Didelis, aiškus, virš 3 mm KDŽ

R (Šaknies ir KDŽ, nustatomo rentgenogramoje, santykis) R0 KDŽ nėra R1 KDŽ randamas apie vieną šaknį R2 KDŽ randamas apie dvi šaknis R3 KDŽ randamas apie daugiau nei dvi šaknis R4 Du ar daugiau KDŽ susijungia R5 KDŽ apima tarpušaknį

D (Kaulinės destrukcijos vieta) D0 KDŽ nėra D1 KDŽ matomas apie šaknies viršūnę D2 KDŽ išplitęs į šaknies šoną arba yra šaknies šone D3 KDŽ yra greta svarbių anatominių struktūrų D4 Žievinio kaulo išsiplėtimas D5 Žievinio kaulo suardymas

Pastaba: KDŽ – kaulinis destrukcijos židinys.

1) KDŽ dydis (S) turi įtakos endodontinio gydymo prognozei [116]. Pagal KDŽ dydį, S išskirtas į tris komponentus S0 – periodonto raiščio išplatėjimas neviršija dviejų periodonto raiščių pločio; S1 – mažas, aiškus, iki 3 mm KDŽ; S2 – didelis, aiškus, virš 3 mm KDŽ.

2) Šaknies ir KDŽ, nustatomo rentgenogramoje, santykis (R) yra svar-bus priešklinikinis faktorius, lemiantis gydymo prognozę, nes daugiašaknių dantų atokieji gydymo rezultatai yra blogesni [31,46,49, 132]. R sudaro šeši komponentai: R0 – KDŽ nėra; R1, R2, R3 – KDŽ yra atitinkamai apie vieną, dvi ar daugiau šaknų; R4 – du ar daugiau KDŽ susijungia; R5 – KDŽ apima tarpušaknį.

35

3) Yra žinoma, kad KDŽ vieta (D) gali būti susijusi su labiau komp-likuotu endodontiniu ar chirurginiu endodontiniu gydymu [96,157]. D išskirtas į šešis komponentus: D0 – KDŽ nėra; D1 – KDŽ apie šaknies viršūnę; D2 – KDŽ išplitęs į šaknies šoną arba yra šaknies šone; D3 – KDŽ yra greta svarbių anatominių struktūrų (viršutinio žandikaulio sinuso, nervų kanalų); D4 – žievinio kaulo išsiplėtimas; D5 – žievinio kaulo suardymas.

Siekiant, kad COPI indeksas būtų kuo informatyvesnis, kiekvienas kom-

ponentas (S, R ir D) aprašomas atskirai. Pavyzdžiui, jei vienašaknio danties COPI indeksas yra S1R1D1, tai reiškia, kad KDŽ dydis yra iki 3 mm ir jo lokalizacija ties vienos šaknies viršūne (2.2.4.1.1 pav.).

2.2.4.1.1 pav. PESS įvertinimo sistemos pavyzdys. Viršutinė iltis su rentgeno kontrastiniu kauliniu židiniu. KPKT vaizdas, frontalinė plokštuma.

COPI – S1R1D1

Kaulo destrukcija (D) gali būti išreiškiama keletu parametrų kartu. 2.2.4.1.2 pav. pavaizduoti antrojo viršutinio krūminio danties, kurio COPI indeksas S2R2D123, KPKT vaizdai (KDŽ prie dviejų šaknų, vieno ar abiejų defektų dydis virš 3 mm, lokalizuojasi ties šaknų viršūnėmis ir šone, turi kontaktą su sinusu).

36

2.2.4.1.2 pav. PESS įvertinimos sistemos pavyzdys. Viršutinis krūminis

dantis. KPKT vaizdai. COPI – S2R2D123 Pastaba: (a) – frontalinė plokštuma, gomurinė šaknis su kauliniu destrukcijos židiniu,

(b) – frontalinė plokštuma, distalinė skruostinė šaknis, (c) frontalinė plokštuma, mezialinė skruostinė šaknis su negydytu antru kanalu, (d) – ašinė plokštuma, negydytas antras

mezialinis skruostinis kanalas, (e) – sagitalinė plokštuma, kaulinis destrukcijos židinys ties antru mezialiniu skruostiniu kanalu.

2.2.4.2. Endodontiškai gydytų dantų indeksas

ETTI sudaro keturios dalys: 1) šaknies kanalo plombavimo ilgis (L) (angl. Length of the root canal filling), 2) šaknies plombinės medžiagos ho-mogeniškumas (H) (angl. Homogeneity of the root canal fillings), 3) vai-nikinis sandarumas (CS) (angl. Coronal seal), 4) šaknies kanalo gydymo nesėkmės/komplikacijos (CF) (angl. Complications/failures) (2.2.4.2.1 len-telė) [110,116,118,146].

37

2.2.4.2.1 lentelė. Endodontiškai gydytų dantų indeksas ETTI: L, H, CS ir CF komponentai

Parametrų komponentai Parametrai

L (Šaknies kanalo plombavimo ilgio) L1 0–2 mm nuo radiologinės viršūnės L2 >2 mm nuo radiologinės viršūnės L3 Perplombavimas (plombinės medžiagos prastūmimas už viršūnės) L4 Plombinė medžiaga matoma tik pulpos kameroje L5 Chirurgiškai gydyto danties kanalo plombavimas

H (Šaknies kanalo plombinės medžiagos homogeniškumas) H1 Kokybiškas užplombavimas, kanalo plombinė medžiaga homogeniška,

be porų H2 Nekokybiškas užplombavimas, nehomogeniška kanalo plombinė

medžiaga H3 Šaknies kanale kultinis kaištis, plombinė medžiaga homogeniška H4 Šaknies kanale kultinis kaištis, plombinė medžiaga nehomogeniška.

CS (Vainikinis sandarumas) CS1 Pakankamas CS2 Nepakankamas CS3 Nenustatytas

CF (Komplikacijos/nesėkmės) CF0 Nėra komplikacijų CF5 Viršūninė rezorbcija CF1 Šaknies perforacija CF6 Danties/šaknies lūžis/skilimas CF2 Šaknies kanalas negydy-

tas/nesurastas CF7 Kanalo užblokavimas (den-

tiklas, laiptas, instrumentas) CF3 Vidinė rezorbcija be

perforacijos CF8 Chirurgiškai gydytas dantis su

KDŽ CF4 Vidinė rezorbcija su

perforacijos CF9 Endodontiškai gydytas dantis

su KDŽ Pastaba: KDŽ – kaulinis destrukcijos židinys.

1) L yra atstumas nuo matomos plombinės medžiagos pabaigos iki radiologinės viršūnės ir yra skirstomas į 5 kategorijas;

2) H – danties šaknies kanalo plombinės medžiagos homogenišku-mas;

3) CS1 – pakankamas vainikinis sandarumas (vainikinė restauracija nepažeista, CS2 – vainikinis sandarumas nepakankamas (kaban-tys restauracijos kraštai, kraštinis laidumas, ėduonis arba visai

38

nėra vainikinės restauracijos), CS3 – nenustatytas, jei metalinės konstrukcijos ar plombinė medžiaga trukdo įvertinti vainikinį sandarumą.

4) CF – buvo suskirstytos į 10 kategorijų ir jose žymima ar kom-plikacija yra, ar jos nėra (2.2.4.2.1 lentelė).

Kiekvienas ETTI indekso parametras aprašomas atskirai. Pavyzdžiui, ETTI L1H1CS2CF9 reiškia, kad šaknies kanalo užpildas yra homogeniškas, baigiasi 0–2 mm nuo radiologinės šaknies viršūnės, vainikinis sandarumas nepakankamas, danties šaknies kanalas susijęs su rentgeno kontrastiniu kauliniu defektu (2.2.4.1.1 pav.). Kiekvienas kanalas yra aprašomas atskirai. 2.2.4.1.2 paveiksle pavaizduoto danties gomurinio kanalo ETTI yra Go-murinis L1H1CS2CF9, tai reiškia, kad kanalo užpildas yra homogeniškas, baigiasi 0–2 mm nuo radiologinės šaknies viršūnės, vainikinis sandarumas nepakankamas, danties šaknies kanalas susijęs su rentgeno kontrastiniu kauliniu defektu. CF parametras gali būti išreiškiamas ir keliais parametrais kartu (L2H2CS2CF179, L1H3CS1CF69).

2.2.5. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos vaizdų ir skaitmeninių ortopantomogramų analizė pagal sudarytą viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemą

KPKT ir SOR vaizdai buvo analizuojami su i-CAT viewing (Imaging

Science International, versija 1.9.3.13) ir Kodak dental imaging (Carestream dental LLC, versija 6.12.11.0) programine įranga. KPKT pjūviai buvo analizuojami trijose plokštumose (sagitalinėje, frontalinėje ir ašinėje). Filtrai buvo nustatyti į normalią poziciją, keičiama buvo tik šviesumas ir kon-trastas. Analizės buvo atliekamos naudojant 27 colių plokščiaekranį moni-torių, kurio skiriamoji geba 2560×1440 taškų, pritemdytame kambaryje be laiko apribojimo.

Du kalibruoti egzaminuotojai (abu endodontologai) nuotraukas vertino atskirai. Kalibravimą sudarė 10-ties KPKT ir SOR nuotraukų, kurios ne-priklausė tyrimui, analizė, siekiant aprašyti nuotraukas pagal PESS įver-tinimo sistemą. Analizė pakartota po 15 dienų. Abiejų kalibravimo analizių rezultatai įvertinti κ statistiniu koeficientu, siekiant nustatyti tyrėjų išorinį ir vidinį patikimumus. Gautos κ reikšmės buvo >0,8.

Pirma buvo įvertinta KPKT nuotraukos, po dviejų savaičių SOR. SOR buvo naudojamas kaip kontrolinis rentgenologinis metodas, kad būtų galima palyginti KPKT rezultatus. Po mėnesio analizės pakartotos (vertinta visa imtis). Buvo vertinamas patikimumas tarp tyrėjų ir jų viduje. Esant nesu-tarimui, buvo diskutuojama kol būdavo priimamas bendras sprendimas.

39

Analizuojant nuotraukas buvo ieškoma endodontiškai gydytų dantų arba dantų su VA KDŽ. Kiekvienam analizuojaman dančiui buvo rašomas vienas COPI indekso įvertinimas. VA KDŽ dydis buvo vertinamas trijose plokštumose (frontalinėje, sagitalinėje ir aksialinėje) (2.7 pav.). Didžiausias matmuo buvo užsirašytas. Jei daugiašaknis dantis buvo susijęs su keliais KDŽ, dižiausias apspręsdavo S parametro reikšmę. Vertinant ETTI indeksą, kiekvienam kanalui buvo rašomas įvertinimas, išskyrus vainikinį sandarumą (CS), jam buvo rašoma viena reikšmė dančiui. Endodontiškai negydytiems dantims su VA KDŽ, buvo vertinamas tik COPI indeksas. Jei tarp nuo-traukos padarymų buvo nustatyta, kad dantis buvo gydytas, jis buvo ša-linamas iš tiriamosios aibės

2.3. Statistinė analizė

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir anali-zės SPSS 20.0 (Statistical Package for Social Science for Windows) programinius paketus (Chicago, IL, JAV). Kiekybiniai kintamieji aprašyti kaip aritmetinis vidurkis (V) bei standartinis nuokrypis (SN) (V(SN)) arba standartinė paklaida (SP) (V ± SP) , 25-ta – 75-ta procentilė, 95 proc. pasi-kliautinieji intervalai (PI).

Tikimybei pagrįstai atmesti neteisingą hipotezę skaičiavome tyrimo ga-lingumą. Įvertinant galingumą buvo imami tiriamų gupių dydžiai n1, n2 ir I rūšies klaida α=0,05. Jei šiomis sąlygomis gautas testo galingumas viršijo 0,8, tai reiškė, kad II rūšies klaida β≤0,2 ir skirtumo dydis statistiškai reikšmingas.

Tikrinat hipotezes apie parametrų pasiskirstymo normalumą naudotas Kolmogorov-Smirnov testas.

Dviejų nepriklausomų grupių kiekybinių kintamųjų palyginimui taikytas parametrinis Stjudento t (Student’s t-est) ir neparametrinis Mano-Vitnio (Mann-Whitney) testas, o daugiau nei dviejų grupių – parametrinė disper-sinė analizė ANOVA ir Kruskalo-Voliso (Kruskal-Wallis) testas. Daug-kartiniams palyginimams buvo taikytas Bonferoni (Bonferroni) testas ir 95 proc. pasikliautinieji intervalai.

Dviejų priklausomų kiekybinių požymių palyginimui taikėme para-metrinį porinį Stjudento (Student‘s) ir neparametrinį Vilkoksono (Wilco-xon) testą.

Kiekybinių kintamųjų priklausomybę įvertinome Spirmano (Spearman‘s) koreliacijos (r) koeficientu.

40

Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumą vertinome chi kvadrato (χ2) kriterijumi. Priklausomai nuo imčių dydžio buvo taikytas tikslus (ma-žoms imtims) ir asimptominis reikšmingumas.

Tyrėjų diagnostinis atitikimas įvertintas taikant Koheno (Cohen‘s) ir svertinį (Weigthed) Kappa (κ) koeficientus bei Bland-Altmano (Bland-Altman) metodu

Tikslumas buvo skaičiuojamas vertinant metodo tesingai diagnozuotų teigiamų ir neigiamų reikšmių sumos santykį su metodo teisingai diag-nozuotų teigiamų ir neigiamų bei klaidingai diagnozuotų teigiamų ir nei-giamų reikšmių suma.

Prognozei atlikti taikėme binarinė logistinė regresinė analizę. Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05.

41

3. REZULTATAI

3.1. Laboratorinis tyrimas. Dirbtinai suformuotų danties šaknies kanalo perforacijų diagnostika ex vivo kūginio pluošto

kompiuterine tomografija ir skaitmenine intraoraline rentgeno nuotrauka

3.1.1. Bendra tiramųjų dantų charakteristika

Tyrimo medžiagą sudarė 36 vienašakniai prieš-krūminiai dantys. Dantų

šaknų ilgio V(SN) (vidurkis (standartinis nuokrypis)) buvo 12,6 (0,83) mm. Išmatuotas šaknies diametras vainikinėje dalyje skruosto-liežuvio kryptimi 5,43 (0,56) mm, mezio-distaline kryptimi 3,72 (0,8) mm. Šaknies diametras viršūninėje dalyje skruosto-liežuvio kryptimi buvo 3,94 (0,63) mm, o me-zio-distaline kryptimi 2,78 (0,55) mm (3.1.1.1 lentelė). 3.1.1.1 lentelė. Šaknies ilgių ir pločių duomenys

Šaknies ilgis mm

Min. Maks. Mediana 11 14 13

Šaknies storis mm

Kryptis Vainikinė šaknies dalis Viršūninė šaknies dalis

Min. Maks. Mediana Min. Maks. Mediana Skruosto-liežuvio 4,5 6 5 3,0 5,0 4 Mezio-distalinė 3,0 5,0 3,5 2,0 3,5 3

Pastaba: min – minimumas, maks – maksimumas.

3.1.2. Atitikimas tarp tyrėjų Pirmo tyrėjo κ (perforacijų diagnozavimo atitikimas su realia situacija) buvo 0,73 ± 0,2, antro tyrėjo κ – 0,71 ± 0,2. Bendra viso tyrimo κ – 0,72 ± 0,02 .

3.1.3. Perforacijų diagnostika panaudojant skaitmeninę intraoralinę rentgeno nuotrauką

Abu tyrėjai, nediagnozavo nei vienos perforacijos panaudojant SPR,

todėl statistiniai rodikliai šiam metodui nebuvo skaičiuojami (3.1.3.1 pav.).

42

3.1.3.1 pav. Skaitmeninės intraoralinės radiogramos trim skirtingais rentgeno vamzdžio pasukimo kampais (iš kairės, tiesiai, iš dešinės).

Testo numeris 21;6 perforacijų padarymo variantas

3.1.4. Perforacijų diagnostika panaudojant kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją

3.1.4.1. Tūrinio vaizdo elemento dydžio įtaka perforacijų diagnostiniams rezultatams 3.1.4.1 lentelėje pateikta pirmo ir antro tyrėjo bei bendra Koheno κ

reikšmės skirtingom KPKT TVED (216 paviršių, 108 perforacijos). Iš jo matyti, kad geriausias perforacijų diagnostinis rezultatas buvo KPKT nuo-traukose, kurios buvo atliktos panaudojant 0,2 mm TVED (p<0,01). Prasčiausia Koheno κ reikšmė gauta naudojant 0,4 mm TVED (0,38±0,04) (3.1.4.1.1 lentelė).

3.1.4.1.1 lentelė. Atitikimai tarp tyrėjų pagal skirtingus tūrinio vaizdo ele-mento dydžius (TVED)

TVED mm Koheno kappa (V±SP)

Tyrėjas 1 Tyrėjas 2 Bendra 0,4 0,42±0,05 0,35±0,05 0,38±0,04 0,3 0,60±0,05 0,58±0,05 0,59±0,04 0,25 0,94±0,02 0,94±0,02 0,94±0,02 0,2 0,97±0,02 0,96±0,02 0,97±0,01

Pastaba: V- vidurkis, SP- standartinė paklaida.

43

3.1.4.1.2 lentelėje pateikta KPKT diagnostiniai rodikliai pagal TVED. KPKT specifiškumas nepriklausė, o jautrumas nuo TVED priklausė. 0,25 ir 0,2 TVED buvo jautresnės nei 0,4 ir 0,3 (p<0.05) (3.1.4.1.2 lentelė).

3.1.4.1.2 lentelė. KPKT diagnostinių testų rezultatai pagal 4 TVED

TVED Jautrumas (%) 95% PI Specifiškumas

(%) PTTV (%)

PNTV (%)

0,4 34,8 25,7–51,2 a b 100 100 61,9 0,3 59,3 46,4–72,1 c d 100 100 71,1

0,25 94 87,8–100 a c 100 100 94,3 0,2 96,8 92,1–101,4 b d 100 100 96,9

Pastaba: TVED – tūrinio vaizdo elemento dydis, PTTV – prognostinė teigiamo testo vertė, PNTV – prognostinė neigiamo testo vertė PI – pasikliautinasis intervalas, abcdp <0,05 (a-a, b-b, c-c ir t. t.).

3.1.4.2. Perforacijos lokalizacijos įtaka diagnostiniams rezultatams

Perforacijos lokalizacija šaknyje turi įtakos jos diagnostikai. Koheno κ reikšmės rodo, kad KPKT galimybės diagnozuoti perforacijas blogiausios buvo viršūninėje dalyje bei skruostiniame paviršiuje (0,59±0,03 ir 0,71± 0,02, p<0,004) lyginant su kitais paviršiais ir trečdaliais (3.1.4.2.1 lentelė).

3.1.4.2.1 lentelė. Atitikimas pagal šaknies trečdalius ir puses

Danties šaknies trečdalis

Kappa reikšmė (V±SP) Šaknies pusė Kappa reikšmė (V±SP)

Vainikinis 0,80±0,03 Skruostinis 0,71±0,02 Vidurinis 0,84±0,03 Liežuvinis 0,77±0,02 Viršūninis 0,59±0,03 p <0,001* p <0,004

Pastaba: V – vidurkis, SP – standartinė paklaida. *p=0,051 tarp vainikinio ir vidurinio trečdalio.

3.1.4.2.2 lentelėje remiantis chi-kvadrato nepriklausomumo testu pateikiamos abiejų tyrėjų suminės danties šaknies perforacijos vietos ir TVED sąsajos. Tarp visų grupių buvo reikšmingi skirtumai (trečdaliuose abcdep<0,01, pusėse abcdep<0,03) (3.1.4.2.2 lentelė).

44

3.1.4.2.2 lentelė. Dirbtinai sukurtų perforacijų diagnostinių rezultatų sąsajos su jų lokalizacija.

Asosia-cija TVED

Šaknies trečdaliai n=72

Šaknies pusės n=108

Vainikinis Vidurinis Viršūninis Skruostinė Liežuvinė

0,4 37 a b c 41 a b c 14 a b c 29 a b c 54 a b c 0,3 52 a d e 56 a d e 27 a d e 51 a d e 77 a d e

0,25 70 b d 72 b d 62 b d 103 b d 100 b d 0,2 71 c e 72 c e 67 c e 106 c e 103 c e χ2 lls

p reikšmė

68,136 3

<0,001*

67,608 3

<0,001*

116,751 3

<0,001*

91,649 3

<0,01*

30,554 3

<0,03* Pastaba: TVED – tūrinio vaizdo elemento dydis, n – perforacijų skaičius, χ2 – chi kvadra-tas, lls – laisvės laipnsių skaičius. *p tarp 0,25 ir 0,2 mm TVED >0,05, abcde p<0,001 daugkartinis palyginimas (a-a, b-b, c-c ir t. t.)

3.1.4.3. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos skirtingų projekcijų analizės įtaka perforacijų diagnostiniams rezultatams

KPKT vaizdai buvo analizuojami penkiose projekcijose. 3.3.1.4.3.1

lentelėje pateikti abiejų tyrėjų suminiai duomenys apie KPKT diagnostinius rezultatus skirtinguose projekcijose ir jų sąsaja su TVED. Naudojant 0,25 ir 0,2 mm TVED daugiau perforacijų buvo diagnozuota analizuojant sagiota-linę, frontalinę ir skruosto-liežuvinę projekcijas (p<0,01). 0,2 mm TVED buvo geriausia ašinėje projekcijoje (bcdefp<0,03). Mezio-distalinėje projek-cijoje reikšmingų skirtumų tarp TVED nebuvo (p=0,2) (3.1.4.3.1 lentelė).

Analizuojant TVED atskirai, skruosto-liežuvinė projekcija buvo geriausia visuose TVED (p<0,001), išskyrus 0,2 mm TVED, kur nebuvo skirtumo tarp skruosto liežuvinės ir sagitalinės projekcijos analizės (p=0,1). Ašinė projekcija, visuose TVED diagnozavo mažiausiai defektų (p<0,01).

45

3.1.4.3.1 lentelė. Dirbtinai sukurtų perforacijų diagnostinių rezultatų sąsajos su KPKT analizės projekcijomis.

Asosia- cija

TVED

Tomografinė plokštuma n=216

Sagitalinė Frontalinė Ašinė Skruosto-liežuvinė

Mezio-distalinė

0,4 49 a b c 11 b c 1 b c 82 a b c 3 0,3 80 a d e 22 d e 1 d e 120 a d e 0

0,25 180 b d 69 b d 27 b d f 200 b d 5 0,2 195 c e 92 c e 46 c e f 202 c e 4

χ2 lls p reikšmė

112,017 3 <0,001*

88,981 3 <0,001**

77,113 3 <0,001***

57,907 3 <0,001*

4,687 3 0,196

Pastaba: TVED – tūrinio vaizdo elemento dydis, n – perforacijų skaičius, χ2 – chi kvadra-tas, lls – laisvės laipsnių skaičius; *p tarp 0,25 ir 0,2 >0,05; **p tarp 0,25 ir 0,2, 0,3 ir 0,4 >0,05; ***p tarp 0,3 ir 0,4 > 0,05, abcde p<0,001 daugkartinis palyginimas (a-a, b-b, c-c ir t. t.).

3.1.4.4. Perforacijos dydžio įtaka diagnostiniams rezultatams

Perforacijos dydis neturėjo įtakos skirtingų TVED dydžių diagnostiniam rezultatams (p>0,05), išskyrus, kad 0,2 mm perforaciją buvo sunkiau diag-nozuoti nei 0,4 mm perforaciją su 0,4 ir 0,3 mm TVED (ap=0,017, bp=0,034) (3.1.4.4.1 lentelė, abiejų tyrėjų suminiai rezultatai).

3.1.4.4.1 lentelė. Defekto dydžio įtaka diagnostiniam rezultatams skirtingiems TVED

Asosiacija Defekto dydis

TVED n=72

0,4 0,3 0,25 0,2

0,4 mm 47 a 60 b 70 72 0,3 mm 27 48 72 72 0,2 mm 18 a 27 b 62 66 Chi-kvadrato testas χ2=14,350; lls=6; p=0,026; a p=0,0167, b p=0,034

Pastaba: TVED – tūrinio vaizdo elemento dydis, n – perforacijų skaičius, lls – laisvės laipsnių skaičius.

3.1.4.4.2 lentelėje pateikta abiejų tyrėjų suminė perforacijos dydžio ir

lokalizacijos įtaka diagnostiniams rezultatams. Blogiausi rezultatai gauti viršūniniame trečdalyje nepriklausomai nuo defekto dydžio, tačiau rezul-tatas statistiškai nereikšmingas (p>0,05) (3.1.4.4.2 lentelė, 3.1.4.4.1 pav.).

46

3.1.4.4.2 lentelė. Perforacijos dydžio ir lokalizacijos įtaka diagnostiniams rezultatams

Asosiacija Defekto dydis

Šaknies pusės n=144

Šaknies trečdaliai n=96

Skruostinė Liežuvinė Vainikinis Vidurinis Viršūninis 0,4 mm 120 129 91 88 70 0,3 mm 104 115 77 82 60 0,2 mm 83 90 62 71 40

Chi-kvadrato testas χ2=0,24; lls=2; p=0,988 χ2=2,002; lls=4; p=0,735 Pastaba: n – perforacijų skaičius, lls – laisvės laipsnių skaičius.

3.1.4.4.1 pav. Skirtingi dantų šaknų pjūviai skruosto-liežuvine kryptimi atlikti

4 skirtingais TVED, kuriuose matosi dantų šaknų perforacijos (rodyklės) Pastaba: (1) – TVED 0,4 mm (pjūvio storiai 0,4 mm), (2) – TVED 0,3 mm (pjūvio storiai

0,3 mm), (3) – TVED 0,25 mm (pjūvio storiai 0,25 mm), (4) – TVED 0,2 mm (pjūvio storiai 0,2 mm). Testo numeris 21. 6 perforacijų padarymo variantas.

.

47

3.2. Klinikinis tyrimas. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos ir intraoralinės rentgeno nuotraukos diagnostinių rezultatų palyginimas

diagnozuojant endodontiškai gydytų dantų šaknų viršūninio apydančio būklę

3.2.1. Bendra tiriamosios medžiagos charakteristika

Tyrimo medžiagą sudarė 20 pacientų (vidutinis amžius 42,4 (12,1) metai,

65 proc. vyrai ir 35 proc. moterys) SPR ir KPKT nuotraukos. Iš viso rasta atitinkantys kriterijus 35 endodontiškai gydyti dantys (1,75(0,91)), 27 vir-šutiniame žandikaulyje ir 8 apatiniame žandikaulyje. Remiantis Chi-kvad-rato suderinamumo testu gavome, kad dantų skaičius grupėse buvo tolygus (11 priekinių, 11 kaplių ir 13 krūminių dantų) (p>0,05).

Įvertinant tyrimo galingumą buvo imami gupių dydžiai n1=74, n2=74 ir I rū-šies klaida α=0,05. Šiomis sąlygomis gautas testo galingumas buvo 0,86, tai rodė, kad II rūšies klaida β≤0,2 ir skirtumo dydis statistiškai reikšmingas.

Bendras tyrėjų atitikimo svertinis κ koeficientas buvo 0,82 SPR analizei ir 0,86 KPKT analizei.

3.2.2. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos ir skaitmeninės intraoralinės rentgeno nuotraukos diagnostinių rezultatų palyginimas diagnozuojant endodontiškai gydytų dantų šaknų viršūninio apydančio būklę

3.2.2.1 lentelėje pateikti diagnostiniai KPKT ir SPR viršūninio apydančio

KDŽ duomenys 74-iem rastiem kanalams. Iš jų matyti, kad KPKT diagno-zavo reikšmingai daugiau VP atvejų (p<0,001). 3.2.2.1 lentelė. VA KDŽ skaičius diagnozuotas KPKT ir SPR, jautrumo, specifiškumo ir tikslumo vertės

Metodas SPR KPKT

KDŽ Yra 24 42 Nėra 50 32

Jautrumas 57,1 100 Specifiškumas 100 100

PTTV (%) 100 100 PNTV (%) 64 100 Tikslumas 0,76 1

Pastaba: VA – viršūninis apydantis, KDŽ – kaulinis destrukcijos židinys KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija, SPR – skaitmeninė intraoralinė rentgeno nuotrauka, PTTV – prognostinė teigiamo testo vertė, PNTV – prognostinė neigiamo testo vertė

48

Vertinant visus dantis, KPKT nustatė daugiau kanalų (2,11 (1,26)) nei SPR (1,94 (1,08)), tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05). Vertinant dantų grupes atskirai, priekinių (KPKT 1(0), SPR 1(0)) ir kaplių (KPKT 1,45 (0,52), SPR 1,36 (0,5)) dantų grupėse reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05). Krūminiuose dantyse KPKT diagnozuotas kanalų skai-čiaus vidurkis buvo 3,62 (0,51) ir lyginant su SPR diagnozuotu kanalų skai-čiaus vidurkiu (3,23(0,44)) skyrėsi reikšmingai (p=0,049) (3.2.2.2 lentelė).

Kadangi priekiniai dantys visi buvo vienašakniai ir su vienu kanalu, tai VA KDŽ skaičiaus vidurkis dančiui, dantų su VA KDŽ skaičiaus vidurkis bei vienam kanalui tenkantis VA KDŽ skaičiaus vidurkis buvo vienodas (KPKT – 0,91 (0,3), SPR – 0,73 (0,47)) ir reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) (3.2.2.2 lentelė).

Kaplių dantų grupėje vienam dančiui vidutiniškai teko 0,55 (0,52) (KPKT) ir 0,27 (0,47) (SPR) VA KDŽ. Vidutinis dantų skaičius su VA KDŽ buvo toks pats (0,55 (0,52) (KPKT) ir 0,27 (0,47) (SPR)). Kiekvienam kanalui vidutiniškai teko po 0,38 (0,5) (KPKT) ir 0,2 (0,41) VA KDŽ. Reikšmingo skirtumo tarp metodų kaplių grupėje nebuvo (p>0,05) (3.2.2.2 lentelė).

Krūminių dantų grupėje vienam dančiui vidutiniškai teko 2,0 (1,58) (KPKT) ir 0,92 (1,26) (SPR) VA KDŽ (p=0,066). Vidutinis dantų skaičius su VA KDŽ buvo 0,69 (0,48) (KPKT) ir 0,38 (0,51) (SPR), tačiau ir ši grupė nesiskyrė viena nuo kitos (p>0,05), skirtingai nei vidutinis vienam kanalui tenkantis VA KDŽ skaičius (KPKT – 0,55 (0,5), SPR – 0,28 (0,45)), jis skyrėsi reikšmingai (p=0,008) (3.2.2.2 lentelė).

Neskaidant į grupes, KPKT diagnozavo daugiau VA KDŽ dančiui nei SPR (1,2 (1,18) ir 0,66 (0,87), p=0,03), daugiau dantų su VA KDŽ (0,71 (0,46) ir 0,46 (0,5), p=0,03). Nepaisant to, kad KPKT diagnozavo daugiau dantų šaknų kanalų, vidutiniškai vienam kanalui teko didesnis VA KDŽ skaičius (0,57 (0,5) ir 0,33 (0,48), p=0,005). Skirtumai tarp metodų šiose kategorijose skyrėsi reikšmingai (p<0,05) (3.2.2.2 lentelė).

Metodo viduje KPKT ir SPR kandžiai turėjo vidutiniškai daugiau VA KDŽ kanalui lyginant su kaplių ir krūminių dantų grupėmis (p<0,03). Taip pat krūminiuose dantyse, KPKT grupėje, buvo vidutiniškai daugiau VA KDŽ dančiui lyginant su kandžių ir kaplių dantų grupėmis (p=0,014).

49

3.2.2.2 lentelė. Endodontiškai gydytų dantų viršūninio apydančio būklės įvertinimas panaudojant KPKT ir SPR SPR

V (SN) KPKT V (SN) p 95% skirtumo PI

Visi dantys (n = 35) Kanalų skaičius 1,94 (1,08) 2,11 (1,26) > 0,05 –0,39–0,73 VA KDŽ sk. dančiui 0,66 (0,87) 1,2 (1,18) 0,03 0,05–1,04 Dantų sk. su VA KDŽ 0,46 (0,5) 0,71 (0,46) 0,03 0,3–0,49 VA KDŽ sk. kanalui 0,33 (0,48) 0,57 (0,5) 0,005 0,07–0,4 Kandžiai (n = 11) Kanalų skaičius 1 (0) 1 (0) > 0,05 N/A VA KDŽ sk. dančiui 0,73 (0,47) 0,91 (0,3) > 0,05 –0,17–0,53 Dantų sk. su VA KDŽ 0,73 (0,47) 0,91 (0,3) > 0,05 –0,17–0,53 VA KDŽ sk. kanalui 0,73 (0,47) 0,91 (0,3) > 0,05 –0,17–0,53 Kapliai (n = 11) Kanalų skaičius 1,36 (0,5) 1,45 (0,52) > 0,05 –0,37–0,55 VA KDŽ sk. dančiui 0,27 (0,47) 0,55 (0,52) > 0,05 –0,17–0,71 Dantų sk. su VA KDŽ 0,27 (0,47) 0,55 (0,52) > 0,05 –0,17–0,71

VA KDŽ sk. kanalui 0,20 (0,41) 0,38 (0,5) > 0,05 –0,16–0,51

Krūminiai (n = 13) Kanalų skaičius 3,23 (0,44) 3,62 (0,51) 0,049 0,00–0,77 VA KDŽ sk. dančiui 0,92 (1,26) 2 (1,58) 0,066 –0.8–2,23 Dantų sk. su VA KDŽ 0,38 (0,51) 0,69 (0,48) > 0,05 –0.9–0,71 VA KDŽ sk. kanalui 0,28 (0,45) 0,55 (0,5) 0,008 0,07–048

Pastaba: VA- viršūninis apydantis, KDŽ – kaulinis destrukcijos židinys, SPR – skaitmeninė intraoralinė rentgeno nuotrauka, KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis, PI – pasikliautinasis intervalas.

Jei mes laikysime KPKT kaip auksinį standartą su jautrumu, speci-

fiškumu ir tikslumu lygiu 1, tai SPR nuotraukų jautrumas buvo 0,57 (95% PI [0,44–0,7]), specifiškumas 1, o tikslumas 0,76 (3.2.2.1 lentelė).

50

3.3. Klinikinis tyrimas. Viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo rezultatų įvertinimas panaudojant viršūninio apydančio būklės

ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemą kūginio pluošto kompiuterine tomografija bei skatmenine ortopantomografija

3.3.1. Bendra tiriamosios medžiagos charakteristika

Bendrai analizuota 35 pacientų (vidutinis amžius 48,6 (11,8) metai, 31

proc. vyrai ir 69 proc. moterys) duomenys. Viso rasta 817 dantų (vidu-tiniškai 23,34 (6,08), mediana 24) (3.3.1.1 pav.), iš jų 187 gydyti endo-dontiškai (vidutiniškai 5,34 (3,93), mediana – 4, 106 dantis viršutiniame žandikaulyje ir 81 dantis apatiniame žandikaulyje) (3.3.1.2 pav.).

3.3.1.1 pav. Bendras dantų skaičiaus pasiskirstymas

Dantų pasiskirstymas dantų grupėse yra tolygus (66 kandžiai, 57 kapliai ir 64 krūminiai dantys, χ2 – 0,72, lls – 2, p=0,7). 3.3.1.3 paveiksle pateiktas 187 dantų pasiskirstymas pagal tipus.

51

3.3.1.2 pav. Endodontiškai gydytų dantų pasiskirstymas

3.3.1.3 pav. Dantų išsidėstymas pagal tipus

Įvertinant tyrimo galingumą buvo imami gupių dydžiai n1=187, n2=187 ir I

rūšies klaida α=0,05. Šiomis sąlygomis gautas testo galingumas buvo 0,78, tai rodė, kad II rūšies klaida β≤0,2 ir skirtumo dydis statistiškai reikšmingas.

Pirmo tyrėjo svertinės κ koeficientai KPKT metodui buvo 0,83, o SOR – 0,9. Antro tyrėjo svertinės κ koeficientai KPKT metodui buvo 0,92, o SOR – 0,95. Kadangi tyrėjo viduje κ indeksai labai geri, atitikimas tarp ty-rėjų buvo skaičiuotas panaudojant pirmuosius tyrėjų analizės duomenis. Κ

52

koeficientas tarp tyrėjų KPKT metodui buvo 0,74, SOR – 0,73 (3.3.1.1 len-telė).

3.3.1.1 lentelė. PESS analizės atitikimas tarp tyrėjų Svertinis kappa koeficientas

I tyrėjas II tyrėjas Tarp tyrėjų Metodas Metodas Metodas

KPKT SOR KPKT SOR KPKT SOR Bendra PESS V [95% PI]

0,83 [0,75–0,90]

0,90 [0,85–0,94]

0,92 [0,89–0,95]

0,95 [0,93–0,98]

0,74 [0,65–0,82]

0,73 [0,63–0,83]

Pastaba: PESS - viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistema, KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija, SOR – skaitmeninė ortopantomograma, V – vidurkis, PI – pasikliautinasis intervalas.

PESS įvertinimo sistemos κ koeficientų atitikimo tarp metodų vidurkis buvo –0,03 (0,12) (95% PI [–0,06–0,15]). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp metodų κ koeficientų negauta (p=0,1) (3.3.1.4 pav.).

3.3.1.4 pav PESS įvertinimo sistemos KPKT ir SOR metodų kappa koeficientų atitikimas. Bland-Altmano testas

53

3.3.2. Kompleksinio viršūninio apydančio būklės įvertinimo indekso analizė

Visos svertinės κ koeficientų reikšmės abiem metodams tyrėjų viduje ir

tarp tyrėjų (pakartotinai vertinti visi duomenys) buvo arba geros, arba labai geros (κ>0,61), išskyrus κ koficientus tarp tyrėjų KPKT metodo D4 (0,55) grupėje ir SOR metodo D2 (0,4), D3 (0,51) ir D4 (0,4) grupėse, kurie buvo vidutiniai (3.3.2.1 lentelė). 3.3.2.1 lentelė. COPI analizės vidinis ir išorinis atitikimas tarp tyrėjų

Para-metrai

Svertinis kappa koeficientas I tyrėjas II tyrėjas Tarp tyrėjų Metodas Metodas Metodas

KPKT SOR KPKT SOR KPKT SOR COPI (n=187)

S 0,92 0,91 0,93 0,98 0,83 0,80 R 0,84 0,83 0,92 0,98 0,79 0,79

D0 0,87 0,91 0,87 0,97 0,74 0,80 D1 0,87 0,87 0,90 0,96 0,77 0,67 D2 0,70 0,64 0,88 0,91 0,60 0,40 D3 0,80 0,88 0,91 0,83 0,63 0,51 D4 0,92 1,0 0,95 1,0 0,55 0,4 D5 0,71 1,0 0,91 1,0 0,66 1,0

Bendra 0,75 0,88 0,91 0,95 0,69 0,67 Pastaba: COPI - kompleksinio viršūninio apydančio indeksas, KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija, SOR – skaitmeninė ortopantomograma, n – dantų skaičius.

COPI indekso κ koeficientų atitikimo tarp metodų vidurkis buvo –0,05

(0,15) (95% PI [–0,11–0,13]). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp metodų κ koeficientų negauta (p=0,1) (3.3.2.1 pav.).

3.3.2.2 lentelėje pateikta 187 dantų COPI analizės abiejų metodų diagnos-tinių rezultatų suvestinė. Naudojantis KPKT buvo nustatyta daugiau VA KDŽ ir jie buvo didesni (S1, S2) (χ2=27,86, lls=2, p<0,001).

54

3.3.2.1 pav. COPI indekso KPKT ir SOR metodų kappa koeficientų atitikimas. Bland-Almano testas

3.3.2.2 lentelė. KPKT ir SOR metodų COPI diagnostiniai rezultatai

Parametras Tyrimo metodas

χ2 testas KPKT SOR n(%)

S0 77(41,2)* 126(67,3)* χ2 =27,86, lls=2, p<0,001; *,**,***p<0,01 S1 67(35,8) ** 44(23,5) **

S2 43(23,0) *** 17(9,0) *** R0 77(41,2)* 126(67,4)*

χ2 =28,36, lls=5, p<0,001; *,**p<0,001; ***p=0,03

R1 79(42,2)** 44(23,5)** R2 12(6,4) 9(4,8) R3 3(1,6) 3(1,6) R4 10(5,3) 4(2,1) R5 6(3,2)*** 1(0,5)*** D0 77* 126*

χ2 =53,643, lls=5, p<0,001; *,**,***p<0,001; +,++p<0,05

D1 103** 60** D2 32+ 10+ D3 11 6 D4 11++ 3++ D5 17*** 0**

Pastaba: COPI – kompleksinio viršūninio apydančio indeksas, KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija, SOR – skaitmeninė ortopantomograma, χ2 – chi kvadrato testas, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – reikšmingumo lygmuo.

55

Vidutiniškai dantų su VA KDŽ KPKT diagnozavo 0,59(0,49), o skait-meninė SOR 0,33(0,47), skirtumas statistiškai patikimas (p<0,001).

Jei mes laikysime KPKT kaip auksinį standartą diagnozuojant židinius su jautrumu, specifiškumu ir tikslumu lygiu 1, tai SOR nuotraukų jautrumas buvo 0,55 (95%PI [0,42-0,68]), specifiškumas 0,99 (95%PI [0,96-1,02]), o tikslumas 0,73 (3.3.2.3 lentelė).

3.3.2.3 lentelė. Dantų su VA KDŽ skaičius diagnozuotas KPKT ir SOR metodu, jautrumo, specifiškumo ir tikslumo vertės

Metodas SOR KPKT

KDŽ Yra 61 110 Nėra 126 77

Jautrumas 54,5 100 Specifiškumas 98,7 100

PTTV (%) 98,4 100 PNTV (%) 60,3 100 Tikslumas 0,73 1

Pastaba: VA – viršūninis apydantis, KDŽ – kaulo destrukcijos židinys, KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija, SOR – skaitmeninė ortopantomograma, PTTV – prognostinė teigiamo testo vertė, PNTV – prognostinė neigiamo testo vertė

VA KDŽ dydžio ir kiekio pasiskirstymas abiejuose žandikauliuose buvo

vienodas (χ2 =0,94, lls=2, p>0,05, χ2 =0,02, lls=2, p>0,05). VA KDŽ kiekio pasiskirstymas dantų grupėse taip pat reikšmingai nesiskyrė (χ2=14,11, lls=15, p>0,05). Vertinant vidutinį dantų skaičių su VA KDŽ, KPKT buvo pranašesnė už SOR visose dantų grupėse (p <0,001) (priekiniai 0,53 (0,5), 0,24 (0,43); prieškrūminiai 0,49 (0,50), 0,23 (0,42); krūminiai 0,73 (0,44), 0,5 (0,5)).

Viršutiniai antrieji kandžiai, pirmieji ir antrieji krūminiai dantys bei apatiniai pirmieji krūminiai dantys sudarė 43,2 proc. visų dantų su KDŽ tiriant KPKT (3.3.2.2 pav.). Analizuojant su SOR metodu, tie patys dantys sudarė panašų santykį (44,3 proc.) visų dantų su židiniais (3.3.2.3 pav.).

56

3.3.2.2 pav. Dantų su kaulo destrukcijos židiniais skaičius pagal dantų tipus, KPKT metodas

Pastaba: KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija, KDŽ – kaulo destrukcijos židinys.

3.3.2.3 pav. Dantų su kaulo destrukcijos židiniais skaičius pagal dantų

tipus, SOR metodas Pastaba: SOR – skaitmeninė ortopantomograma, KDŽ – kaulo destrukcijos židinys.

57

Daugiau nei 65 proc. visų VA KDŽ buvo ties krūmininių dantų šaknimis (χ2=10,93, lls=2, p=0,004).

Naudojant KPKT metodą buvo nustatyta, kad šaknų ir VA KDŽ santykis yra labiau komplikuotas (R1-R5), nei kad buvo nustatyta SOR metodu (χ2=28,36, lls=5, p<0,001). KPKT taip pat buvo pranašesnė nustatant VA KDŽ prie šaknies viršūnės (D1) (p<0,001), šaknies šone (D2) (p<0,001), bei nustatant žievinio kaulo išsiplėtimą (D4) (p=0,029) bei žievinio kaulo suardymą (D5) (p<0,001). Diagnozuojant VA KDŽ prie svarbių anatominių struktūrų reikšmingo skirtumo negauta (D3) (p>0,05) (3.3.2.2 lentelė).

3.3.3. Endodontiškai gydytų dantų būklės įvertinimo indekso analizė

Visos svertinės κ koeficientų reikšmės abiem metodams tyrėjų viduje ir

tarp tyrėjų (pakartotinai vertinti visi duomenys) buvo arba geros, arba labai geros (κ>0,61), išskyrus κ koficientus tarp tyrėjų KPKT metodo H (0,56) ir CS (0,49) grupėse ir SOR metodo H (0,6), CS (0,48), CF1 (0,5), CF7 (0,58) ir CF9 (0,58) grupėse, kurie buvo vidutiniai (3.3.3.1 lentelė).

3.3.3.1 lentelė. ETTI analizės vidinis ir išorinis atitikimas tarp tyrėjų

Para-metrai

Svertinis kappa koeficientas I tyrėjas II tyrėjas Tarp tyrėjų Metodas Metodas Metodas

KPKT SOR KPKT SOR KPKT SOR ETTI (363 kanalai rasti KPKT, 303 kanalai rasti SOR)

L 0,87 0,89 0,92 0,93 0,81 0,72 H 0,70 0,83 0,88 0,89 0,56 0,60

CS 0,80 0,86 0,90 0,94 0,49 0,48 CF1 0,86 0,80 0,86 1,0 0,75 0,50 CF2 0,89 0,94 0,87 0,86 0,80 0,74 CF3 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 CF4 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 CF5 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 CF6 1,0 1,0 1,0 1,0 0,67 1,0 CF7 0,83 0,76 0,89 0,87 0,74 0,58 CF8 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 CF9 0,69 0,80 0,83 0,95 0,64 0,58

Bendras 0,86 0,91 0,93 0,95 0,77 0,77 Pastaba: ETTI – endodontiškai gydytų dantų indeksas, KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija, SOR – skaitmeninė ortopantomograma.

58

ETTI indekso κ koeficientų atitikimo tarp metodų vidurkis buvo 0,02 (0,10) (95% PI [–0,05–0,02]). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp metodų κ koeficientų negauta (p=0,3) (3.3.3.1 pav.).

3.3.3.1 pav. ETTI indekso KPKT ir SOR metodų kappa koeficientų atitikimas. Bland-Altmano testas

3.3.3.2 lentelėje pateikta 363 dantų šaknų kanalų, surastų KPKT metodu,

ir 303 dantų šaknų kanalų, surastų SOR metodu, ETTI rezultatų analizė.

59

3.3.3.2 lentelė. KPKT ir SOR metodu surastų dantų šaknų kanalų ETTI analizės diagnostiniai rezultatai

Parametras Tyrimo metodas

χ2 testas KTKP(%) SOR(%)

L1 197(56,9) 175(60,6)

χ2 – 2,50, lls – 3, p>0,05 L2 89(25,7) 75(26,0) L3 14(4,0) 12(4,2) L4 46(13,3) 27(9,3) L5 0 0

Iš viso 346 289 H1 129(37,3) 100(35,3)

χ2 – 4,94, lls – 3, p>0,05 H2 101(29,2) 87(30,7) H3 90(26,0) 66(23,3) H4 26(7,5) 36(10,6)

Iš viso 346 289 CS1 38(21,3) 52(29,2)

χ2 – 5,45, lls – 2, p>0,05 CS2 24(13,5) 31(17,4) CS3 116(65,2) 95(53,4)

Iš viso 178 178 CF1 4 2 p>0,05 CF2 44 23 p=0,05 CF3 0 0 – CF4 0 0 – CF5 0 0 – CF6 2 1 p>0,05 CF7 82 71 p>0,05 CF8 0 0 – CF9 188 78 p<0,001

Pastaba: ETTI – Endodontiškai gydytų dantų indeksas, KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija, SOR – skaitmeninė ortopantomograma, χ2 – Chi kvadrato testas, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – reikšmingumo lygmuo.

Tarp KPKT ir SOR metodų reikšmingo skirtumo nebuvo vertinant endodontiškai gydytų dantų šaknų kanalų plombavimo ilgį (L) (χ2=2,50, lls=3, p>0,05), šaknies kanalo plombinės medžiagos homogeniškumą (H) (χ2=4,94, lls=3, p>0,05) ir danties vainiko sandarumo vertinimo (CS) (χ2=5,45, lls=2, p>0,05). Taip pat nenustatyta reikšmingo ryšio tarp vai-nikinio sandarumo (CS) ir KDŽ (S1, S2) (p=0,12). Tyrime abu metodai ne-nustatė nei vieno šaknies rezorbcijos ar chirurgiškai gydyto danties atvejo.

KPKT nustatė daugiau danties šaknies kanalų (363) nei SOR metodas (303) ir šis skirtumas buvo reikšmingas (p<0,001). KPKT nustatė daugiau

60

nesurastų danties šaknies kanalų (CF2) ir daugiau danties šaknies kanalų susijusių su KDŽ (CF9). Daugiau negydytų danties šaknies kanalų (CF2) buvo surasta krūminių dantų srityje (χ2=35,80, lls=2, p<0,001). KPKT nustatė didesnį kiekį danties šaknies perforacijų (CF1), danties šaknies lūžių (CF6) bei danties šaknies kanalo užblokavimų (CF7), tačiau reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05).

Esant blogai užplombuotam danties šaknies kanalui (L2, L3, L4) šansų santykis išsivystyti VA KDŽ buvo 2,29 (95% PI [1,66–3,17]). Jei šaknies kanalo plombinė medžiaga buvo nehomogeniška (H2, H4) šansų santykis išsivystyti VA KDŽ buvo 1,45 (95% PI [1,04–2,0]). Palyginus dantų šaknų kanalus su kultiniu kaištiniu įklotu ir be jo (H1 su H3 ir H2 su H4), nu-statyta, kad kultinis kaištinis įklotas VA KDŽ atsiradimui įtakos neturi (p>0,05).

Abu metodai nustatė reikšmingą sąsają tarp danties šaknies kanalo plombavimo ilgio (L) ir VA KDŽ (CF9) diagnozavimo (r=0,19, p<0,001 (KPKT), r=0,17 p=0,003 (SOR)). Perforacijos (CF1) (r=0,8, p=0,029) ne-gydyti kanalai (CF2) (r=0,125, p=0,001) ir kanalo užblokavimas (CF7) (r=0,09, p=0,025) buvo teigiamai susiję su VA KDŽ atsiradimu. Danties šaknies kanalams kurie buvo užblokuoti (CF7) šansų santykis turėti VA KDŽ buvo 1,51 (95% PI [1,05–2,18]).

61

4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS

Rentgenologiniai metodai endodontijoje naudojami patologijai, esamoms ar galimoms komplikacijoms bei gydymo rezultato įvertinimui. Susisteminus gautus rezultatus, sudaromas gydymo planas. Iš literatūros apžvalgos matyti, kad pagrindinės problemos, kurioms pasitelkiamas rentgenologinis metodas yra komplikacijų diagnostika bei VA patologijos nustatymas. Pagrindiniai šiuo metu naudojami rentgenologiniai tyrimo metodai yra SPR ir SOR rent-geno nuotraukos. Jos pasitelkiamos ne tik kasdieniniame darbe, bet ir epi-demiologinimas tyrimams atlikti. Atsiradus naujiems rentgeno diagnostikos metodams, tokiems, kaip KPKT, atsirado poreikis juos įvertinti. Apžvelgus literatūrą paaiškėjo, kad mažiausiai ištirta dantų šaknų perforacijų rentge-nologinė diagnostika, todėl pirmoji laboratorinė šios studijos dalis buvo skirta minėtai problemai nagrinėti.

Kita svarbi problema, kurią nagrinėja nemažai autorių, tai VA patologijos vertinimas. Dėl šios priežasties, antrajame klinikiniame tyrime siekėme patikrinti SPR ir KPKT tikslumą, diagnozuojant VA patologiją.

Antrojo klinikinio tyrimo ir kitų autorių tyrimų rezultatai parodė, kad vertinant VA patologiją, KPKT yra pranašesnė. Be to, išanalizavus esamus VA patologijos ir endodontinio gydymo vertinimo kriterijus ir indeksus tapo aišku, kad nėra vieningos sistemos, kuri leistų įvertinti ir užrašyti esamą VA patologiją bei endodontinio gydymo rezultatus. Buvo nuspręsta sukurti PESS įvertinimo sistemą, pagrįstą naujausiu diagnostikos metodu – KPKT – kuri analizuoja ir VA patologiją ir endodontinio gydymo kokybę. Taigi, trečiasis klinikinis tyrimas buvo skirtas PESS įvertinimo sistemos įvertinimui, naudojant KPKT ir lyginant rezultatus su kontroliniu metodu – SOR.

Dantų šaknų perforacijų paplitimo lygis yra pakankamai aukštas. Anks-tesniuose tyrimuose nurodoma, kad nuo 2 proc. iki 12 proc. visų endodon-tiškai gydytų dantų šaknų yra pažeistos perforacijų [38,46,167,168]. Anks-tyva diagnostika yra pagrindinis gero gydymo rezultato garantas. Klinikinėje praktikoje vis dar pasikliaujama PR nuotraukomis. Tačiau danties šaknies diagnostikoje PR metodas nėra tikslus [168]. Kai danties šaknies perforacijos lokalizacija yra skruosto ar liežuvio pusėje, PR diagnostinė vertė tampa abejotina [167].

Pirmoje šios studijos dalyje buvo tirtos KPKT ir SPR metodų galimybės dirbtinai sukurtų dantų šaknų perforacijų diagnostikoje. Perforacijos buvo sukurtos skirtingose skruostinio ir liežuvinio paviršiaus vietose. Pasitelkiant SPR metodą, diagnozuoti danties šaknies perforacijų nepavyko. To priežastis galėtų būti žmogaus apatinio žandikaulio bei danties kietųjų struktūrų vaizdų persidengimas. SPR atlikimas keletu skirtingų kampų horizontalioje plokštu-

62

moje turėjo padidinti metodo diagnostines galimybes [47,53,158]. Tačiau sukurtos dirbtinės perforacijos buvo mažo diametro, panašaus į endodontinių instrumentų dydžius (0,2, 0,3, 0,4 mm), be to, išsidėstę liežuviniame ir skruostiniame paviršiuose, taip pat kanaluose nebuvo suvesta jokia kontras-tinė medžiaga, kuri galėtų padėti identifikuoti defektus. Dėl visų šių prie-žasčių, perforacijų diagnozuoti su SPR nepavyko.

Atliktų tyrimų apie perforacijų diagnostiką panaudojant KPKT yra labai nedaug. Hagay Shemesh su bendraautoriais (2011) [158] atliktoje studijoje taip pat nustatė, kad KPKT buvo pranašesnė už SPR diagnozuojant drožtines perforacijos, tačiau jie neištyrė reikšmingo skirtumo tarp metodų diagno-zuojant taškines perforacijas. Taškinės perforacijos, pasitelkiant abu minėtus metodus, buvo diagnozuotos sėkmingai daugiausia dėl to, kad skirtingai nei šioje studijoje aprašytame tyrime, perforacijos buvo sukurtos mezialinėje pusėje ir pripildytos gutaperčia su AH 26 minkštuoju užpildu, kuris padidino matomumą. Taškinių perforacijų diagnostikos jautrumas buvo 0,86, kuris yra panašus į Amir Eskandarloo su bendrautoriais (2012) [39] nustatytą jautrumą (0,86–0,9) ir šio tyrimo 0,2, 0,25 mm TVED jautrumą (0,94–0,96). Pana-šiame laboratoriniame tyrime, D’Addazio su bendrautoriais (2010) [28] taip pat nenustatė skirtumo tarp KPKT ir PR metodų diagnozuojant dantų šaknų taškines perforacijas. Tačiau jie sukūrė dideles (1 mm) taškines perforacijas mezialinėje ar distalinėje pusėje, o jas yra nesunku pastebėti PR nuotraukoje. Nepaisant to, KPKT vistiek buvo pranašesnė taškinių perforacijų diagnos-tikoje, tačiau statistiškai nereikšmingai.

Kivanc Kamburoglu su bendraautoriais (2010) [81] tyrė i-Cat KPKT to-mografo TVED įtaką diagnostinėms okliuzinio karieso nustatymo savybėms. Jie naudojo 0,1, 0,2, 0,3 mm TVED, bet reikšmingo skirtumo tarp jų diag-nostinių rezultatų nenustatė. Gabriela Liedke su bendraautoriais (2009) [92] taip pat lygino skirtingų TVED (0,2, 0,3, 0,4 mm) įtaką dirbtinai sukurtoms rezorbcijoms diagnozuoti naudojant i-CAT KPKT tomografą, tačiau jie nustatė reikšmingą skirtumą, kuris buvo pasiektas naudojant 0,2, 0,25 mm TVED. Senem Ozer (2011) [123] nustatė, kad dirbtinai sukurtų VŠS diagnos-tikoje naudojant 4 dydžių TVED (0,4, 0,3, 0,2, 0,125 mm), gauti rezultatai panašūs, nors tikslumas buvo geresnis pasitelkiant 0,125 ir 0,2 mm TVED.

Šioje studijoje atliktame tyrime nustatyta, kad dirbtinai sukurtų danties šaknies perforacijų diagnostikoje 0,2 mm TVED buvo geresnė už 0,25, 0,3, 0,4 mm TVED. Geriausi jautrumo ir k koeficiento rezultatai taip pat gauti su 0,2 mm TVED. Specifiškumas, nuo TVED nepriklausė. Perforacijos dydis reikšmingai neįtakojo rezultatų, tačiau blogiausi rezultatai gauti viršūniniame šaknies trečdalyje, kuomet perforacijos dydis 0,2 mm.

Dantų šaknų perforacijos geriausiai buvo matomos rekonstruotose pro-jekcijose, kurios buvo lygiagrečios perforacijos atlikimo krypčiai.

63

Dantų šaknų perforacijų diagnostiką su KPKT klinikinėse situacijose lemia nemažai skirtingų faktorių: tyrėjo patirtis, peržiūros sąlygos, KPKT tomografo tipas, programinė įranga, su pacientaios susiję faktoriai, artefaktai [32, 80,93,119,148,162]. Dirbtinai sukurti minkštieji audiniai su parafinu pilnai neatstoja realios klinikinės situacijos. Diagnostiniai rezultatai gali būti pernelyg geri dėl to, kad defektai buvo išdėstyti aiškia schematika, nebuvo tiriamosios medžiagos sujudėjimo, kas dažnai nutinka tiriant pacientus, be to, gaunamas mažesnis artefaktų kiekis.

Atliekant tyrimą su i-Cat KPKT tomografu, buvo naudoti aukštos ir žemos ekspozicijos nustatymai. Kiekvienas iš jų buvo rekonstruotas dviem skir-tingais TVED. Srovės stiprio (mA) pasikeitimas tarp aukštos ir žemos eks-pozicijos nustatymų taip pat galėjo daryti įtaką vaizdo kokybę ir TVED buvo nevienintelis lemiantis veiksnys. Šis tyrimas parodė, kad aukštos ekspozicijos 0,2 ir 0,25 mm TVED buvo pranašesni už žemos ekspozicijos 0,3 ir 0,4 mm TVED. Tyrime, atliktame Rubens Pauwels su bendraautoriais (2012) [136] nustatyta, kad sumažinus TVED ir išlaikant tą pačią ekspoziciją, galima pagerinti diagnostines galimybes ir jie pataria, kad nereikėtų rekonstruoti KPKT duomenų didesniu TVED tik tam, kad sumažinti rekonstukcijos laiką ir failo dydį (užimamą vietą kietajame kompiuterio diske). Jei KPKT nuotraukos turi daugiau detalių rekonstravus mažesniu TVED, šis TVED ir turėtų būti naudojamas. Tokie patys duomenys buvo gauti ir šios studijos tyrime, kur, esant tai pačiai ekspozicijai (0,2, 0,25 mm TVED), geresni diagnostiniai rezultatai buvo gauti naudojant 0,2 mm TVED.

Įprastinė PR sukuria 2D vaizdą, kurio daugeliui klinikinių atvejų užtenka. PR pasižymi aukšta raiška (apie 20 linijų porų milimetre). Naudojant rent-geno vamzdžio sukimą ar skruostinio objekto taisyklę, įmanoma interpretuoti skirtingų anatominių struktūrų santykį [16]. Tačiau 2D vaizdas iš esmės neleidžia pilnai interpretuoti visų tikriamųjų audinių. Kai kada, dėl taip vadinamo anatominio triukšmo, išvis neįmanoma išanalizuoti tiriamosios medžiagos. PR trūkumai labiausiai atsiskleidžia tiriant krūminių dantų sritį. Krūminių dantų VA audinius dažnai uždengia rentgeno-kontrastingesnis skruostakaulis, o storas žievinio kaulo sluoksnis apatinių krūminių dantų srityje neleidžia pamatyti mažų KDŽ [52]. Yra žinoma kad, KPKT naudingas norint surasti neįprastos dantų šaknų anatomijos kanalus, jų skaičių ar dantį dantyje [15,36,86,91,113]. Ryan Matherne su bendrautoriais (2008) [103] atliktame tyrime nustatė, kad lyginant su KPKT, remiantis įprasta ir skait-menine PR, vidutiniškai nediagnozuotas 1 iš 5 kanalų. Shanon Patel su bendraautoriais (2012) [133] taip pat nustatė, kad KPKT parodė 22 proc. daugiau šaknų. Žinoma, abiejuose tyrimuose skirtumai buvo didesni krūmi-nių dantų srityje. Pirmoje ir antroje klinikinėse studijose atliktuose tyrimuose taip pat buvo analizuotas dantų šaknų kanalų skaičius. Lyginant KPKT su

64

SPR ir neišskiriant dantų grupių reikšmingo skirtumo nebuvo. KPKT reikšmingas pranašumas užfiksuotas tik krūminių dantų grupėje (p=0,049). Priekinių dantų grupėje visi dantys buvo vienašakniai, o prieškrūminių dantų srityje, nors KPKT ir diagnozavo daugiau kanalų, skirtumas buvo nereikš-mingas (3.2.2.2 lentelė). Lyginant KPKT su SOR, remiantis pirmuoju me-todu, nustatyta 17 proc. daugiau danties šaknies kanalų (363) nei pasitelkiant SOR metodą (303) ir šis skirtumas buvo reikšmingas (p<0,001).

Pagrindinis visų šių studijų trūkumas, vertinant dantų šaknų kanalų ana-tomiją, yra tas, kad nėra patvirtintas tikrasis kanalų skaičius atliekant his-tologinius pjūvius. Tačiau net ir atlikus histologinius pjūvius, rasta stipri ir labai stipri sąsaja su KPKT duomenimis [107]. Taip pat nustatyta, kad didinant TVED, diagnostinės savybės gerėja. Esant didesnei raiškai, galima patikimiau diagnozuoti viršutinių krūminių dantų antrą mezialinį skruostinį kanalą [10,172].

Turbūt svarbiausias rentgenologinio tyrimo, naudojamo dantų šaknų kanalų gydyme, tikslas yra VA būklės įvertinimas VP diagnozei nustatyti ar paneigti. Pagrindinis įprastinės rentgeno nuotraukos trūkumas yra tas, kad uždegiminis procesas gali būti matomas tik įvykus kaulo destrukcijai [41]. Įprastinėse rentgeno nuotraukose VP teisingai nustatomas, kai kaulo pažei-dimas pagal viršūninį apydančio indeksą (PAI) tampa pažengusios stadijos (40 proc. demineralizacija). Kai VA KDŽ yra nepažengusios stadijos ar mažas, KPKT rodė geresnius diagnostinius rodiklius [12].

Ex vivo tyrimuose, analizuojant dirbtinai grąžtu sukurtus KDŽ, KPKT buvo pranašesnė už PR – nustatytas jautrumas ir specifiškumas buvo lygus 1. PR jautrumas buvo 0.25–0.67, specifiškumas 1 [90,127]. Padarius defektą grąžteliu, jis tampa aiškių ribų ir diagnozuoti jį lengviau. Nors tiriant defektus, kurie buvo mažesni nei 1,4 mm ir KPKT, ir PR tikslumas buvo žemas [166]. Tiriant chemiškai sukurtus KDŽ, taip pat nustatyta, kad KPKT yra pranašesnė už PR [77,161]. Taip pat, atlikus PR nuotraukas dviem skirtingais kampais, nors ir statištiškai nepatikimai, tačiau buvo pagerintos diagnostikos galimybės, bet KPKT tikslumas nebuvo pasiektas [163]. Apžvelgus šias klinikines studijas lyg ir galima daryti prielaidą, kad KPKT parodo „tikrąją“ viršūninių apydančio audinių būklę. Taigi, pirmoje kli-nikinėje tyrimo dalyje buvo lygintas SPR ir KPKT tikslumas diagnozuojant VA KDŽ. Laikoma, kad KPKT tikslumas ir specifiškumas lygus vienam. Tai sutampa su laboratoriniais kitų autorių tyrimais [90,127]. Gautas SPR nuotraukos tikslumas (0,76), jautrumas (0,57) ir specifiškumas (1) sutampa su kitų autorių atliktų tyrimų rezultatais. Antrojo klinikinio tyrimo tikslumas (0,73), jautrumas (0,55) ir specifiškumas (0,99) taip pat labai panašūs į pirmojo klinikinio tyrimo ir į kitų autorių atliktus tyrimus.

65

Analizuojant klinikinius tyrimus, kuriais lyginta KPKT su įprastiniais rentgenologiniais metodais, daugumoje jų nustatyta, kad KPKT buvo pra-našesnė VA KDŽ diagnostikoje. Patel su bedraautoriais (2012) [133] nustatė, kad remiantis SPR diagnozuota tik 42 proc, Cheung su bendrautoriais (2013) [24], kad tik 60 proc., Lofthag-Hansen su bendraautoriais (2007) [93], kad remiantis PR tik 61 proc visų KDŽ, kurie buvo matomi KPKT. Šios studijos pirmame klinikiniame tyrime nustatyta, kad remiantis SPR diagnozuota tik 57 proc KDŽ. Antrame klinikiniame tyrime iš SOR rasta tik 41 proc visų židinių, kurie diagnozuoti remiantis KPKT.

Histopatologinius rezultatus laikant „auksiniu standartu“ ir lyginant su KPKT, pastaroji yra labiau specifiška VP diagnostikoje nei PR, kuria re-miantis esamas VP buvo diagnozuotas rečiau [135]. Šiame tyrime PR jaut-rumas buvo 0,77, o KPKT – 0,91. Abiejų tyrimų specifiškumas lygus 1. PR tikslumas – 0,78, o KPKT – 0,92. Gautas PR tikslumas yra labai artimas šioje studijoje atliktų pirmojo (0,76) ir antrojo (0,73) klinikinių tyrimų duome-nims.

Esantis VP yra svarbus prieš-klinikinis faktorius, lemiantis dantų šaknų kanalų gydymo prognozę [117]. Todėl ankstyva ir tiksli diagnostika labai svarbi tinkamam dantų šaknų kanalų gydymo prognozės įvertinimui. Iš šioje studijoje aprašytų tyrimų duomenų matyti, kad nustatant VA KDŽ, remiantis KPKT buvo gauti tikslesni rezultatai nei pasitelkiant įprastinius (SOR ir SPR), odontologijoje naudojamus, rentgeno diagnostinius metodus. Dar viena problema, analizuojant įprastines ir skaitmenines PR nuotraukas, yra nemaži skirtumai tarp skirtingų tyrėjų atliktų tyrimų, todėl galima daryti išvadą, kad PR nuotraukų analizė mažiau patikimas metodas [8]. Velvart su bendraautoriais (2001) [170] parodė, kad netgi iš spiralinės KT gaunama informacija buvo tikslesnė diagnozuojant VA KDŽ nei PR. Pasitelkiant PR, buvo nustatytas tik 61 VA KDŽ iš 78 vėliau chirurgiškai patvirtintų. Tuo tarpu spiralinė KT padėjo diagnozuoti visus 78 VA KDŽ.

Pirmame klinikiniame šios studijos tyrime nustatyta, kad krūminiai dantys buvo susiję su daugiau nei vienu VA KDŽ (2 ± 1,58). Palyginimui, remiantis SPR, diagnozuotas mažiau nei vienas VA KDŽ dančiui (0,92 ± 1,26). Taip pat, pasitelkiant KPKT, nustatyta vidutiniškai daugiau dantų su VA KDŽ (0,71 ± 0,46) nei remiantis SPR (0,46 ± 0,5). Antrame klinikiniame tyrime, naudojant KPKT informaciją, taip pat pastebėta vidutiniškai daugiau dantų su VA KDŽ (KPKT – 0,59 (0,49), SOR – 0,33 (0,47)). Taigi, iš šių duomenų matyti, kad, remiantis KPKT, diagnozuota daugiau VA KDŽ ir, vertinant pagal KPKT, VP paplitimas būtų didesnis. Be to, nustatyti VA KDŽ buvo didesni, nei kad atrodė SOR, o KDŽ dydis yra svarbus faktorius, lemiantis gydymo prognozę [116].

66

VA KDŽ dydžio ir kiekio pasiskirstymas abiejuose žandikauliuose ir grupėse buvo vienodas. Tiriant KPKT, viršutiniai antrieji kandžiai, pirmieji ir antrieji krūminiai dantys bei apatiniai pirmieji krūminiai dantys sudarė 43,2 proc. visų dantų su KDŽ. Daugiau nei 65 proc. visų VA KDŽ buvo ties krūmininių dantų šaknimis. Šią situaciją galima paaiškinti tuo, kad krūminių dantų šaknų kanalų anatomija yra sudetingesnė, ir kad dažnai yra surandami ne visi kanalai, kurie vėliau nulemia VA KDŽ atsiradimą.

Iki šiol, vertinant VP paplitimą, buvo ir yra naudojamas Orstavik sukurtas PAI indeksas [120]. Naudojant PAI, Sidaravičiaus [159] tyrime 5,6 proc., o Pečiulienės [137] 43,1 proc. endodontiškai gydytų dantų buvo susiję su VP. Palyginimui, pirmajame šios studijos tyrime nustatyta, kad 46 proc., o ant-rajame – 32,6 proc. endodontiškai gydytų dantų buvo susiję su židiniais. Tačiau pasitelkiant KPKT metodą ištirta, kad pirmajame klinikiniame tyrime 71 proc., o antrajame 58,8 proc. endodontiškai gydytų dantų buvo susiję su VA patologija.

Taigi, VP paplitimas, vertinant pagal KPKT, būtų gerokai didesnis. Be to, PAI indeksas parodo tik dantų su židiniais skaičių, bet neparodo židinių kiekio dantyje. Iš šioje studijoje atliktų tyrimų matyti, kad VA KDŽ skaičius didesnis nei yra dantų (1,2 ± 1,18), vadinasi, dažnai dantis yra susijęs ne su vienu židiniu ir jo gydymas gali būti komplikuotesnis nei danties, kuris turi tik vieną VA KDŽ. Taip pat PAI indeksas neparodo VA KDŽ santykio su šaknimis. VA KDŽ, esantį prie kelių šaknų ar jungiantį kelias šaknis, sugy-dyti yra sudėtingiau [132]. Šiame darbe pasiūlytos PESS įvertinimo sistemos COPI indekso R komponentas šią informacija perduoda. Nustatyta, kad KPKT VA KDŽ ir šaknies santykis buvo labiau komplikuotas, nei kad buvo galima spręsti iš SOR.

Analizuojant VA KDŽ vietą, KPKT buvo pranašesnė už SOR ir COPI indekse D komponente buvo galima patikimai pažymėti esantį žievinio kaulo išsiplėtimą arba suardymą, taip pat nustatyti, ar židinys yra tik apikaliai, ar ir šone, įvertinti jo santykį su sinusu. Analizuojant su SOR, iš 17 kaulo žievinio sluosnio suardymų, nustatytų su KPKT, nebuvo diagnozuotas nei vienas. Tai sutampa su kitų autorių tyrimų duomenimis: įprastiniai rentgenologiniai metodai negali tinkamai įvertinti aplinkinių VA audinių, ypatingai krūminių dantų srityje [96,157]. Remiantis SOR, taip pat buvo klaidingai nustatytas VA KDŽ kontaktas su viršutinio žandikaulio sinusu, kai tuo tarpu KPKT jis nebuvo stebimas.

Radiologinis endodontiškai gydytų dantų įvertinimas yra svarbi kasdie-ninio darbo dalis. Žinoma, klinikinis ištyrimas yra ne ką mažiau svarbus ir šie abu metodai vienas kitą papildo. Kadangi antrasis klinikinis tyrimas, kuriame vertinta dantų šaknų endodontinio gydymo kokybė, buvo retrospektyvinis, klinikinės informacijos mes neturėjome. Klinikinės informacijos nebuvimas

67

ir didelio tankio objektų sukeliami artefaktai neleido tinkamai įvertinti vainikinio sandarumo (CS). Κ koeficientų reikšmės tarp tyrėjų buvo vidutinės (0,49, 0,48). Tai rodo, kad be klinikinio įvertinimo, vien iš rentge-nologinių duomenų, patikimai nustatyti vainikinio sandarumo neįmanoma arba sunku. Tai sutampa su kitų autorių tyrimų duomenimis: kontrastingos medžiagos, esančios danties vainike, neleidžia tinkamai įvertinti plombinės medžiagos ar vainikėlio adaptacijos [89,155,178]. Vertinant danties šaknies plombinės medžiagos homogeniškumą, atitikimo tarp tyrėjų κ koeficientų reikšmės buvo artimos geroms (0,58, 0,60). Vadinasi, dantų šaknų kanalų plombinės medžiagos homogeniškumo vertinimai tarp tyrėjų skyrėsi. Taip vėlgi galėjo būti dėl kontrastingų medžiagų sukeliamų artefaktų. Tai sutampa su atliktų tyrimų duomenimis, kuriais nustatyta, kad didesnės nei 300 μm poros buvo diagnozuotos naudojant visus metodus, mažos poros buvo sėkmingiau diagnozuotos remiantis SPR nei PR ir KPKT tomograma [68]. Kitoje studijoje KPKT buvo lyginta su mikrotomografija ir nustatyta, kad pasitelkiant KPKT dažnai pervertinamos porų proporcijos plombinėje medžiagoje [112]. Šiame tyrime naudojantis KPKT metodu buvo nustatyta, kad 36,7 proc., o SOR – 42,6 proc. šaknų kanalų plombinių medžiagų yra nehomogeniškos, tačiau reikšmingo skirtumo tarp metodų nesurasta. Taip pat išsiaiškinta, kad jei šaknies kanalo plombinė medžiaga buvo nehomogeniška (H2, H4), šansų santykis išsivystyti VA KDŽ buvo 1,45. Tai sutampa su Pečiulienės (2006) [137] atliktu tyrimu, kuriame nehomogeniški kanalai sudarė 58,3 proc. ir turėjo sąsajų su VA KDŽ ir kitais tyrimais, kuriuos atlikus taip pat nustatyta kanalo užpildo homogeniškumo įtaka VA KDŽ atsiradimui [85,89,116].

Palyginus dantų šaknų kanalus su kultiniu kaištiniu įklotu ir be jo (H1 su H3 ir H2 su H4), nustatyta, kad kultinis kaištinis įklotas VA KDŽ atsiradimui įtakos neturi (p>0,05). Šie duomenys sutampa su kitų autorių atliktais ty-rimais, kuriuose ryšys tarp kultinio kaištinio įkloto danties šaknies kanale ir VA KDŽ nesurastas [64,146].

Vertinant endodontiškai gydytų dantų šaknų kanalų plombavimo ilgį, reikšmingo skirtumo tarp KPKT ir SOR metodų nebuvo (p>0,05). Anali-zuojant KPKT, 56,9 proc.,o SOR 60,6 porc. dantų šaknų kanalų buvo gerai užplombuoti. Pečiulienė [137] ir Sidaravičius [159] nustatė, kad gerai už-plombuoti kanalai sudarė atitinkamai 35,3 proc. ir 33,7 proc. Šioje studijoje aprašytu tyrimu nustatyta, kad esant blogai užplombuotam danties šaknies kanalui, šansų santykis išsivystyti VA KDŽ buvo 2,29. Tai sutampa su Lietuvoje ir užsienyje atliktų tyrimų rezulatais [116,117,137,146,159].

Remiantis KPKT metodu, surasta daugiau negydytų danties šaknies kanalų (CF2) nei pasitelkiant SOR metodą (p=0,05). Priežastys tokios pačios kaip ir bendros kanalų skaičiaus diagnostikos: didžiausią įtaką daro įprastinių

68

rentgenologinių metodų nuotraukų 2D vaizdas, kuris iš esmės neleidžia pilnai interpretuoti visų tikriamųjų audinių bei kanalų skaičiaus [15,36,86,91,113]. Taip pat nustatyta sąsaja tarp negydyto kanalo ir VA KDŽ (r=0,125, p=0,001).

Antrajame klinikiniame tyrime danties šaknies perforacijų diagnozuotas labai nedidelis skaičius ir nepaisant to, kad naudojant KPKT surasta daugiau defektų nei pasitelkiant SOR, reikšmingo skirtumo nebuvo. Tačiau iš lite-ratūros duomenų ir šioje studijoje atlikto laboratorinio tyrimo galima spręsti, kad KPKT yra pranašesnė diagnozuojant dantų šaknų perforacijas nei įpras-tiniai rentgenologiniai metodai [39,158,171]. Perforacijos yra danties prognozę bloginantis faktorius [116]. Ir antrajame klinikiniame tyrime nu-statyta, kad perforacijos turėjo teigiamą sąsają su VA KDŽ (p=0,029).

Antrajame klinikiniame tyrime danties šaknies rezorbcijų nenustatyta. Atliktuose kitų autorių tyrimuose atskleista, kad nors PR metodas buvo gana tikslus teisingai diagnozuojant vidinę ir išorinę šaknies rezorbciją, naudojant KPKT buvo galima tiksliau nustatyti rezorbcijos buvimą ir jos tipą [14,145], nors kitame tyrime [109] KPKT metodo pranašumas buvo tik viršūninėje dalyje. Vertinant rezorbcijos dydį, KPKT teikiama informacija taip pat buvo tikslesnė nei PR [14,142]. Mažesnis TVED buvo tikslesnis nustatant dirbtinai padarytas išorines rezorbcijas [30,114]. Panašūs rezultatai gauti ir tiriant dirbtinai padarytas vidines rezorbcijas [78].

Šiame tyrime naudojant KPKT diagnozuota daugiau VŠS ar šaknies lūžių nei pasitelkiant SOR, tačiau, dėl mažo atvejų skaičiaus, reikšmingo skirtumo tarp metodų nebuvo (p>0,05). Mokslinėje literatūroje yra nesutariama dėl KPKT tikslumo diagnozuojant VŠS. Vieni autoriai teigia, kad KPKT yra pranašesnė už PR [13,122,169], kiti, kad tarp šių metodų nėra reikšmingo skirtumo [29,73], treti, kad KPKT yra nepatikima VŠS nustatyme [19,125, 165]. Kuo didesnė KPKT skiriamoji geba, tuo didesnis tikslumas [175]. Ma-žesnės skiriamosios gebos KPKT vaizdai nebuvo tikslesni negu PR vaizdai [13,18,59,60,75,76,80]. Diagnostinis KPKT tikslumas gali būti sugadintas greta esančių didelio tankio objektų, tokių kaip šaknies kanalo plombinė me-džiaga ar metalinė kultis [26,27,125]. Tačiau kitoje studijoje [104] minėtųjų faktorių įtaka KPKT tikslumui nebuvo svarstyta. Skersiniai dantų lūžiai yra lengviau diagnozuojami negu išilginiai, ypač meziodistalinėje plokštumoje [69].

Šiame tyrime nustatyta, kad kanalo užblokavimas (CF7) turėjo teigiamą sąsają su VA KDŽ (p=0,025). Tiesa, skirtumo tarp KPKT ir SOR metodų ne-buvo (p>0,05). Literatūroje taip pat yra duomenų, kad kanalo užblokavimas sumažina teigiamos danties šaknies kanalo gydymo prognozės galimybes [116,118].

69

IŠVADOS 1. Diagnozuojant danties šaknies kanalo perforacijas žmogaus apatinio

žandikaulio ex vivo modelyje kūginio pluošto kompiuterinės tomogra-fijos ir skaitmeninės intraoralinės rentgenografijos metodų galimybių palyginti nepavyko, nes naudojant pastarąjį metodą, nematomas nei vienas defektas. Nustatytas optimalus kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos TVED yra 0,2 mm;

1. Dantų šaknų perforacijos sunkiausiai buvo diagnozuojamos viršūni-niame trečdalyje ir skruosto pusėje. Perforacijos dydis neturėjo įtakos skirtingų TVED diagnostiniams rezultatams, išskyrus tai, kad 0,2 mm perforaciją buvo sunkiau diagnozuoti nei 0,4 mm perforaciją su 0,4 ir 0,3mm TVED.

2. Skruosto-liežuvinės projekcijos analizė buvo geriausia visuose TVED, išskyrus 0,2 mm TVED, kur nebuvo skirtumo tarp skruosto-liežuvinės ir sagitalinės projekcijos analizės. Ašinėje projekcijoje, visuose TVED, buvo diagnozuota mažiausiai defektų;

3. Remiantis kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos metodu, buvo diagnozuota reikšmingai daugiau viršūninio apydančio kaulinių des-trukcijos židinių, nei naudojant skaitmeninės intraoralinės rentgenogra-fijos metodą;

4. Sukurta pacientų viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistema (PESS), susidedanti iš kompleksinio viršū-ninio apydančio būklės įvertinimo indekso (COPI) bei endodontiškai gydytų dantų įvertinimo indekso (ETTI) ir pagrįsta kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos metodu;

5. Lyginant skaitmeninės ortopantomografijos metodą su kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos metodu COPI indekso parametrų analizėje, remiantis pastaruoju buvo nustatyta: a) daugiau viršūninio apydančio kaulinių destrukcijos židinių ir jie buvo didesni (S1, S2); b) labiau komplikuotas šaknų ir viršūninio apydančio kaulinių destrukcijos židi-nių santykis (R1-R5); c) tikslesnė viršūninio apydančio kaulinių destrukcijos židinių vieta (D1, D2, D4, D5);

6. Lyginant skaitmeninės ortopantomografijos metodą su kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos metodu ETTI indekso parametrų analizėje, remiantis pastaruoju buvo nustatyta: a) daugiau danties šaknies kanalų; b) daugiau nesurastų kanalų (CF2); c) daugiau danties šaknies kanalų, susijusių su viršūninio apydančio kauliniais destrukcijos židiniais (CF9); d) kad kultinis kaištinis įklotas nebuvo susijęs su viršūninio apydančio kauliniais destrukcijos židiniais; e) kad esant blogai už-

70

plombuotam danties šaknies kanalui (L2, L3, L4) šansų santykis išsivystyti viršūninio apydančio kauliniam destrukcijos židiniui buvo 2,29; f) kad perforacijos (CF1), negydyti kanalai (CF2) ir kanalo už-blokavimas (CF7) buvo teigiamai susiję su viršūninio apydančio kau-linių destrukcijos židinių atsiradimu.

71

DARBO PRAKTINĖ REIKŠMĖ

Remiantis gautais tyrimų duomenimis, rekomenduojama: 1. Įtariant esančią danties šaknies perforaciją ir nediagnozavus jos

įprastiniais rentgenologiniais metodais, atlikti KPKT. Šiame tyrime nustatytas optimalus tūrinio vaizdo elemento dydis dantų šaknų per-foracijoms diagnozuoti – 0,2 mm. Analizuojant KPKT tyrimo medžia-gą, geriausiai perforacijos diagnozę galima patvirtinti plokštumoje, kuri yra lygiagreti danties šaknies perforacijos krypčiai.

2. KPKT tyrimo metodas yra tikslesnis nei SPR ir SOR diagnozuojant VA KDŽ, todėl nustatant VA būklę, SPR ir SOR duomenys turėtų būti vertinami kritiškai, turint omenyje, kad nesant VA KDŽ rentgenogra-moje, kliniškai jis gali egzistuoti.

3. Šioje studijoje sukurta inovatyvi PESS įvertinimo sistema, kuri suteikia galimybę geriau įvertinti VA būklę, KDŽ dydį, apimtį, išplitimą kaule bei endodontinio gydymo kokybę. Danties VA ir endodontinio gydymo būklė lengvai užrašoma kodavimo pagalba. Todėl atliekant endodon-tinės būklės įvertinimo tyrimus, rekomenduojame naudoti mūsų pasiūlytą pacientų viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemą (PESS), pagrįstą kūginio pluošto kompiu-terinės tomografijos metodu. Rekomenduotina pakartotinai atlikti epi-demiologines studijas, panaudojant KPKT metodą.

4. Norint sukurti VA gydymo rizikos laipsnių ir prognostinį PESS klasi-fikacijos sistemos aprašymą, reikia inicijuoti atlikti papildomus kliniki-nius tyrimus.

72

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS 1. Abella F, Patel S, Duran-Sindreu F, Mercadé M, Bueno R, Roig M.

Evaluating the periapical status of teeth with irreversible pulpitis by using cone-beam computed tomography scanning and periapical radiographs. J Endod 2012;38:1588–1591.

2. Abella F, Patel S, Durán Sindreu F, Mercadé M, Bueno R, Roig M. An evaluation of the periapical status of teeth with necrotic pulps using periapical radiography and cone-beam computed tomography. Int Endod J 2014;47:387–396.

3. Ahlowalia MS, Patel S, Anwar HMS, Cama G, Austin RS, Wilson R, et al. Accuracy of CBCT for volumetric measurement of simulated periapical lesions. Int Endod J 2013;46:538–546.

4. Alamri HM, Sadrameli M, Alshalhoob MA, Sadrameli M, Alshehri MA. Applications of CBCT in dental practice: a review of the lite-rature. Gen Dent 2012;60:390–400–quiz401–2.

5. Alqerban A, Jacobs R, Souza PC, Willems G. In-vitro comparison of 2 cone-beam computed tomography systems and panoramic imaging for detecting simulated canine impaction-induced external root resorption in maxillary lateral incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:764.e1–11–discussion764–5.

6. Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Deve-lopment of a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxillofac Radiol 1999;28:245–248.

7. Balasundaram A, Shah P, Hoen MM, Wheater MA, Bringas JS, Gartner A, et al. Comparison of cone-beam computed tomography and periapical radiography in predicting treatment decision for periapical lesions: a clinical study. Int J Dent 2012;2012:920815.

8. Barbat J, Messer HH. Detectability of artificial periapical lesions using direct digital and conventional radiography. J Endod 1998;24:837–842.

9. Barrett JF, Keat N. Artifacts in CT: recognition and avoidance. Radio-graphics 2004;24:1679–1691.

10. Bauman R, Scarfe W, Clark S, Morelli J, Scheetz J, Farman A. Ex vivo detection of mesiobuccal canals in maxillary molars using CBCT at four different isotropic voxel dimensions. Int Endod J 2011;44:752–758.

11. Bechara B, McMahan CA, Nasseh I, Geha H, Hayek E, Khawam G, et al. Number of basis images effect on detection of root fractures in

73

endodontically treated teeth using a cone beam computed tomography machine: an in vitro study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115:676–681.

12. BENDER I, Seltzer S. Roentgenographic and Direct Observation of Experimental Lesions in Bone: I†. J Endod 2003;29:702–706.

13. Bernardes RA, de Moraes IG, Húngaro Duarte MA, Azevedo BC, de Azevedo JR, Bramante CM. Use of cone-beam volumetric tomo-graphy in the diagnosis of root fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:270–277.

14. Bernardes RA, de Paulo RS, Pereira LO, Duarte MAH, Ordinola-Zapata R, de Azevedo JR. Comparative study of cone beam computed tomography and intraoral periapical radiographs in diagnosis of lingual-simulated external root resorptions. Dent Traumatol 2012;28: 268–272.

15. Blattner TC, George N, Lee CC, Kumar V, Yelton CDJ. Efficacy of cone-beam computed tomography as a modality to accurately identify the presence of second mesiobuccal canals in maxillary first and second molars: a pilot study. J Endod 2010;36:867–870.

16. Boeddinghaus R, Whyte A. Current concepts in maxillofacial imaging. Eur J Radiol 2008;66:396–418.

17. Bornstein MM, Lauber R, Sendi P, Arx von T. Comparison of periapical radiography and limited cone-beam computed tomography in mandibular molars for analysis of anatomical landmarks before apical surgery. J Endod 2011;37:151–157.

18. Bornstein MM, W lner-Hanssen AB, Sendi P, Arx von T. Comparison of intraoral radiography and limited cone beam computed tomography for the assessment of root-fractured permanent teeth. Dent Traumatol 2009;25:571–577.

19. Brady E, Mannocci F, Brown J, Wilson R, Patel S. A comparison of cone beam computed tomography and periapical radiography for the detection of vertical root fractures in nonendodontically treated teeth. Int Endod J 2013.

20. Brynolf I. A Histological Roentgenological Study of the Periapical Region of Human Upper Inciors. 1967.

21. Bueno MR, Estrela C, De Figueiredo JAP, Azevedo BC. Map-reading strategy to diagnose root perforations near metallic intracanal posts by using cone beam computed tomography. J Endod 2011;37:85–90.

22. Cevidanes LHS, Styner MA, Proffit WR. Image analysis and superimposition of 3-dimensional cone-beam computed tomography models. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:611–618.

23. Chau ACM, Fung K. Comparison of radiation dose for implant

74

imaging using conventional spiral tomography, computed tomo-graphy, and cone-beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:559–565.

24. Cheung GSP, Wei WLL, McGrath C. Agreement between periapical radiographs and cone-beam computed tomography for assessment of periapical status of root filled molar teeth. Int Endod J 2013;46:889–895.

25. Christiansen R, Kirkevang L-L, Gotfredsen E, Wenzel A. Periapical radiography and cone beam computed tomography for assessment of the periapical bone defect 1 week and 12 months after root-end resection. Dentomaxillofac Radiol 2009;38:531–536.

26. Costa FF, Gaia BF, Umetsubo OS, Cavalcanti MGP. Detection of horizontal root fracture with small-volume cone-beam computed tomography in the presence and absence of intracanal metallic post. J Endod 2011;37:1456–1459.

27. Costa FF, Gaia BF, Umetsubo OS, Pinheiro LR, Tortamano IP, Cavalcanti MGP. Use of large-volume cone-beam computed tomo-graphy in identification and localization of horizontal root fracture in the presence and absence of intracanal metallic post. J Endod 2012;38:856–859.

28. D'Addazio PSS, Campos CN, Özcan M, Teixeira HGC, Passoni RM, Carvalho ACP. A comparative study between cone-beam computed tomography and periapical radiographs in the diagnosis of simulated endodontic complications. Int Endod J 2010;44:218–224.

29. da Silveira PF, Vizzotto MB, Liedke GS, da Silveira HLD, Montagner F, da Silveira HED. Detection of vertical root fractures by conventional radiographic examination and cone beam computed tomography - an in vitro analysis. Dent Traumatol 2013;29:41–46.

30. Dalili Z, Taramsari M, Mousavi Mehr SZ, Salamat F. Diagnostic value of two modes of cone-beam computed tomography in evaluation of simulated external root resorption: an in vitro study. Imaging Sci Dent 2012;42:19.

31. de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, Marquis V, Farzaneh M, Abitbol S, et al. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study--phase 4: initial treatment. J Endod 2008;34:258–263.

32. Decurcio DA, Bueno MR, de Alencar AHG, Porto OCL, Azevedo BC, Estrela C. Effect of root canal filling materials on dimensions of cone-beam computed tomography images. J Appl Oral Sci 2012;20: 260–267.

33. Demiralp KÖ, Kamburoğlu K, Güngör K, Yüksel S, Demiralp G, Üçok Ö. Assessment of endodontically treated teeth by using different

75

radiographic methods: an ex vivo comparison between CBCT and other radiographic techniques. Imaging Sci Dent 2012;42:129–137.

34. Draenert FG, Coppenrath E, Herzog P, Müller S, Mueller-Lisse UG. Beam hardening artefacts occur in dental implant scans with the NewTom cone beam CT but not with the dental 4-row multidetector CT. Dentomaxillofac Radiol 2007;36:198–203.

35. Duggins LD, Clay JR, Himel VT, Dean JW. A combined endodontic retrofill and periodontal guided tissue regeneration technique for the repair of molar endodontic furcation perforations: report of a case. Quintessence Int 1994;25:109–114.

36. Durack C, Patel S, Davies J, Wilson R, Mannocci F. Diagnostic ac-curacy of small volume cone beam computed tomography and intraoral periapical radiography for the detection of simulated external inflammatory root resorption. Int Endod J 2011;44:136–147.

37. Edlund M, Nair MK, Nair UP. Detection of vertical root fractures by using cone-beam computed tomography: a clinical study. J Endod 2011;37:768–772.

38. Eleftheriadis GI, Lambrianidis TP. Technical quality of root canal treatment and detection of iatrogenic errors in an undergraduate dental clinic. Int Endod J 2005;38:725–734.

39. Eskandarloo A, Mirshekari A, Poorolajal J, Mohammadi Z, Shokri A. Comparison of cone-beam computed tomography with intraoral photostimulable phosphor imaging plate for diagnosis of endodontic complications: a simulation study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;114:e54–e61.

40. Esposito S, Cardaropoli M, Cotti E. A suggested technique for the application of the cone beam computed tomography periapical index. Dentomaxillofac Radiol 2011;40:506–512.

41. Estrela C, Bueno MR, Azevedo BC, Azevedo JR, Pécora JD. A new periapical index based on cone beam computed tomography. J Endod 2008;34:1325–1331.

42. Estrela C, Bueno MR, de Alencar AHG, Mattar R, Valladares Neto J, Azevedo BC, et al. Method to evaluate inflammatory root resorption by using cone beam computed tomography. J Endod 2009;35:1491–1497.

43. Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo B, Azevedo JR. Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis. J Endod 2008;34: 273–279.

44. Estrela C, Bueno MR, Sousa-Neto MD, Pécora JD. Method for deter-mination of root curvature radius using cone-beam computed tomo-

76

graphy images. Braz Dent J 2008;19:114–118. 45. European Society of Endodontology. Quality guidelines for endo-

dontic treatment: consensus report of the European Society of Endo-dontology. Int Endod J 2006;39:921–930.

46. Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endo-dontics: the Toronto study. Phases I and II: Orthograde retreatment. J Endod 2004;30:627–633.

47. Fava LR, Dummer PM. Periapical radiographic techniques during endodontic diagnosis and treatment. Int Endod J 1997;30:250–261.

48. Flygare L, Öhman A. Preoperative imaging procedures for lower wisdom teeth removal. Clin Oral Invest 2008;12:291–302.

49. Friedman S. Prognosis of initial endodontic therapy. Endod Topics 2002.

50. Fuss Z, Trope M. Root perforations: classification and treatment choices based on prognostic factors. Endod Dent Traumatol 1996;12: 255–264.

51. Gahleitner A, Watzek G, Imhof H. Dental CT: imaging technique, anatomy, and pathologic conditions of the jaws. Eur Radiol 2003;13: 366–376.

52. Gao Y, Haapasalo M, Shen Y, Wu H, Jiang H, Zhou X. Development of virtual simulation platform for investigation of the radiographic features of periapical bone lesion. J Endod 2010;36:1404–1409.

53. Goerig CAC, Neaverth EJ. A simplified look at the buccal object rule in endodontics. J Endod 1987;13:570–572.

54. Guo J, Simon JH, Sedghizadeh P, Soliman ON, Chapman T, Enciso R. Evaluation of the reliability and accuracy of using cone-beam computed tomography for diagnosing periapical cysts from granulomas. J Endod 2013;39:1485–1490.

55. Gupta R, Cheung AC, Bartling SH, Lisauskas J, Grasruck M, Leidecker C, et al. Flat-Panel Volume CT: Fundamental Principles, Technology, and Applications. Radiographics 2008;28:2009–2022.

56. Gupta R, Grasruck M, Suess C, Bartling SH, Schmidt B, Stierstorfer K, et al. Ultra-high resolution flat-panel volume CT: fundamental principles, design architecture, and system characterization. Eur Ra-diol 2006;16:1191–1205.

57. Hashem D, Brown JE, Patel S, Mannocci F, Donaldson AN, Watson TF, et al. An in vitro comparison of the accuracy of measurements obtained from high- and low-resolution cone-beam computed tomo-graphy scans. J Endod 2013;39:394–397.

58. Hashimoto K, Arai Y, Iwai K, Araki M, Kawashima S, Terakado M. A comparison of a new limited cone beam computed tomography

77

machine for dental use with a multidetector row helical CT machine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:371–377.

59. Hassan B, Metska ME, Ozok AR, van der Stelt P, Wesselink PR. Detection of vertical root fractures in endodontically treated teeth by a cone beam computed tomography scan. J Endod 2009;35:719–722.

60. Hassan B, Metska ME, Ozok AR, van der Stelt P, Wesselink PR. Comparison of five cone beam computed tomography systems for the detection of vertical root fractures. J Endod 2010;36:126–129.

61. Hassan BA, Payam J, Juyanda B, van der Stelt P, Wesselink PR. Influence of scan setting selections on root canal visibility with cone beam CT. Dentomaxillofac Radiol 2012;41:645–648.

62. Hedesiu M, Baciut M, Baciut G, Nackaerts O, Jacobs R, SEDENTEXCT Consortium. Comparison of cone beam CT device and field of view for the detection of simulated periapical bone lesions. Dentomaxillofac Radiol 2012;41:548–552.

63. Heithersay GS. Management of tooth resorption. Aust Dent J 2007; 52:S105–S121.

64. Hommez GMG, Coppens CRM, De Moor RJG. Periapical health related to the quality of coronal restorations and root fillings. Int Endod J 2002;35:680–689.

65. Honda K, Larheimb TA, Johannessenb S, Araia Y, Shinodaa K, Westessonc P-L. Ortho cubic super-high resolution computed tomo-graphy: A new radiographic technique with application to the tempo-romandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:239–243.

66. Huumonen S, Kvist T, Grondahl K, Molander A. Diagnostic value of computed tomography in re-treatment of root fillings in maxillary molars. Int Endod J 2006;39:827–833.

67. Huumonen S, Orstavik D. Radiological aspects of apical periodontitis. Endod Topics 2002.

68. Huybrechts B, Bud M, Bergmans L, Lambrechts P, Jacobs R. Void detection in root fillings using intraoral analogue, intraoral digital and cone beam CT images. Int Endod J 2009;42:675–685.

69. Iikubo M, Kobayashi K, Mishima A, Shimoda S, Daimaruya T, Igarashi C, et al. Accuracy of intraoral radiography, multidetector helical CT, and limited cone-beam CT for the detection of horizontal tooth root fracture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:e70–e74.

70. Jeger FB, Janner SFM, Bornstein MM, Lussi A. Endodontic working length measurement with preexisting cone-beam computed tomo-graphy scanning: a prospective, controlled clinical study. J Endod

78

2012;38:884–888. 71. Jersa I, Kundzina R. Periapical status and quality of root fillings in a

selected adult Riga population. Stomatologija 2013;15:73–77. 72. Jervøe-Storm P-M, Hagner M, Neugebauer J, Ritter L, Zöller JE,

Jepsen S, et al. Comparison of cone-beam computerized tomography and intraoral radiographs for determination of the periodontal liga-ment in a variable phantom. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:e95–e101.

73. Junqueira RB, Verner FS, Campos CN, Devito KL, do Carmo AMR. Detection of vertical root fractures in the presence of intracanal metallic post: a comparison between periapical radiography and cone-beam computed tomography. J Endod 2013;39:1620–1624.

74. Kajan ZD, Taromsari M. Value of cone beam CT in detection of dental root fractures. Dentomaxillofac Radiol 2012;41:3–10.

75. Kambungton J, Janhom A, Prapayasatok S, Pongsiriwet S. Assess-ment of vertical root fractures using three imaging modalities: cone beam CT, intraoral digital radiography and film. Dentomaxillofac Radiol 2012;41:91–95.

76. Kamburoğlu K, İlker Cebeci AR, Gröndahl HG. Effectiveness of limited cone-beam computed tomography in the detection of horizontal root fracture. Dent Traumatol 2009;25:256–261.

77. Kamburoğlu K, Kilic C, Ozen T, Horasan S. Accuracy of chemically created periapical lesion measurements using limited cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 2010;39:95–99.

78. Kamburoğlu K, Kursun S. A comparison of the diagnostic accuracy of CBCT images of different voxel resolutions used to detect simulated small internal resorption cavities. Int Endod J 2010;43:798–807.

79. Kamburoğlu K, Murat S, Kolsuz E, Kurt H, Yüksel S, Paksoy C. Comparative assessment of subjective image quality of cross-sectional cone-beam computed tomography scans. J Oral Sci 2011;53:501–508.

80. Kamburoğlu K, Murat S, Yüksel SP, Cebeci ARI, Horasan S. Detection of vertical root fracture using cone-beam computerized tomography: an in vitro assessment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:e74–e81.

81. Kamburoğlu K, Murat S, Yüksel SP, Cebeci ARI, Paksoy CS. Occlusal caries detection by using a cone-beam CT with different voxel resolutions and a digital intraoral sensor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:e63–e69.

82. Kau CH, Bozic M, English J, Lee R, Bussa H, Ellis RK. Cone-beam computed tomography of the maxillofacial region-an update. Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2009;5:366–380.

79

83. Kaya S, Yavuz I, Uysal I, Akkuş Z. Measuring bone density in healing periapical lesions by using cone beam computed tomography: a clinical investigation. J Endod 2012;38:28–31.

84. Lauber R, Bornstein MM, Arx von T. Cone beam computed tomography in mandibular molars referred for apical surgery. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2012;122:12–24.

85. Lee AHC, Cheung GSP, Wong MCM. Long-term outcome of primary non-surgical root canal treatment. Clin Oral Invest 2012;16:1607–1617.

86. Lennon S, Patel S, Foschi F, Wilson R, Davies J, Mannocci F. Diagnostic accuracy of limited-volume cone-beam computed tomo-graphy in the detection of periapical bone loss: 360° scans versus 180° scans. Int Endod J 2011;44:1118–1127.

87. Liang Y-H, Jiang L, Chen C, Gao X-J, Wesselink PR, Wu M-K, et al. The validity of cone-beam computed tomography in measuring root canal length using a gold standard. J Endod 2013;39:1607–1610.

88. Liang Y-H, Jiang L-M, Jiang L, Chen X-B, Liu Y-Y, Tian F-C, et al. Radiographic healing after a root canal treatment performed in single-rooted teeth with and without ultrasonic activation of the irrigant: a randomized controlled trial. J Endod 2013;39:1218–1225.

89. Liang Y-H, Li G, Wesselink PR, Wu M-K. Endodontic outcome predictors identified with periapical radiographs and cone-beam com-puted tomography scans. J Endod 2011;37:326–331.

90. Liang YH, Jiang L, Gao XJ, Shemesh H, Wesselink PR, Wu MK. Detection and measurement of artificial periapical lesions by cone-beam computed tomography. Int Endod J 2013.

91. Liang YH, Yuan M, Li G, Shemesh H, Wesselink PR, Wu M-K. The ability of cone-beam computed tomography to detect simulated buccal and lingual recesses in root canals. Int Endod J 2012;45:724–729.

92. Liedke GS, da Silveira HED, da Silveira HLD, Dutra V, de Figueiredo JAP. Influence of Voxel Size in the Diagnostic Ability of Cone Beam Tomography to Evaluate Simulated External Root Resorption. J Endod 2009;35:233–235.

93. Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl HG. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of peria-pical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:114–119.

94. Lofthag-Hansen S, Thilander-Klang A, Gröndahl K. Evaluation of subjective image quality in relation to diagnostic task for cone beam computed tomography with different fields of view. Eur J Radiol 2011;80:483–488.

80

95. Loubele M, Guerrero ME, Jacobs R, Suetens P, van Steenberghe D. A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT, spiral tomography, and multi-slice spiral CT. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:446–454.

96. Low KMT, Dula K, Bürgin W, Arx von T. Comparison of periapical radiography and limited cone-beam tomography in posterior maxillary teeth referred for apical surgery. J Endod 2008;34:557–562.

97. Lu Y, Liu Z, Zhang L, Zhou X, Zheng Q, Duan X, et al. Associations between maxillary sinus mucosal thickening and apical periodontitis using cone-beam computed tomography scanning: a retrospective study. J Endod 2012;38:1069–1074.

98. Lucena C, López JM, Martín JA, Robles V, González-Rodríguez MP. Accuracy of working length measurement: electronic apex locator versus cone-beam computed tomography. Int Endod J 2014;47:246–256.

99. Luckow M, Deyhle H, Beckmann F, Dagassan-Berndt D, Müller B. Tilting the jaw to improve the image quality or to reduce the dose in cone-beam computed tomography. Eur J Radiol 2011;80:e389–e393.

100. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosi-metry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol 2006; 35:219–226.

101. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:106–114.

102. Maillet M, Bowles WR, McClanahan SL, John MT, Ahmad M. Cone-beam computed tomography evaluation of maxillary sinusitis. J Endod 2011;37:753–757.

103. Matherne RP, Angelopoulos C, Kulild JC, Tira D. Use of cone-beam computed tomography to identify root canal systems in vitro. J Endod 2008;34:87–89.

104. Melo SLS, Bortoluzzi EA, Abreu M, Corrêa LR, Corrêa M. Diag-nostic ability of a cone-beam computed tomography scan to assess longitudinal root fractures in prosthetically treated teeth. J Endod 2010;36:1879–1882.

105. Metska ME, Aartman IHA, Wesselink PR, Ozok AR. Detection of vertical root fractures in vivo in endodontically treated teeth by cone-beam computed tomography scans. J Endod 2012;38:1344–1347.

106. Metska ME, Parsa A, Aartman IHA, Wesselink PR, Ozok AR. Volumetric changes in apical radiolucencies of endodontically treated teeth assessed by cone-beam computed tomography 1 year after

81

orthograde retreatment. J Endod 2013;39:1504–1509. 107. Michetti J, Maret D, Mallet J-P, Diemer F. Validation of cone beam

computed tomography as a tool to explore root canal anatomy. J Endod 2010;36:1187–1190.

108. Molven O, Halse A, Fristad I. Long‐term reliability and observer comparisons in the radiographic diagnosis of periapical disease. Int Endod J 2002;35:142–147.

109. Mortazavi H, Salemi F, Javadian A, Bakhtiari H, Matlabi H. Diagnosis of simulated external root resorption using conventional intraoral film radiography, CCD, PSP, and CBCT: a comparison study. Biomed J 2013;36:18–22.

110. Moura MS, Guedes OA, de Alencar AHG, Azevedo BC, Estrela C. Influence of length of root canal obturation on apical periodontitis detected by periapical radiography and cone beam computed tomography. J Endod 2009;35:805–809.

111. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IAB. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol 1998;8:1558–1564.

112. Møller L, Wenzel A, Wegge-Larsen AM, Ding M, Væth M, Hirsch E, et al. Comparison of images from digital intraoral receptors and cone beam computed tomography scanning for detection of voids in root canal fillings: an in vitro study using micro-computed tomography as validation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115: 810–818.

113. Neelakantan P, Subbarao C, Subbarao CV. Comparative evaluation of modified canal staining and clearing technique, cone-beam computed tomography, peripheral quantitative computed tomography, spiral computed tomography, and plain and contrast medium-enhanced digital radiography in studying root canal morphology. J Endod 2010; 36:1547–1551.

114. Neves FS, de Freitas DQ, Campos PSF, de Almeida SM, Haiter-Neto F. In vitro comparison of cone beam computed tomography with different voxel sizes for detection of simulated external root resorp-tion. J Oral Sci 2012;54:219–225.

115. Neves FS, Vasconcelos TV, Vaz SLA, Freitas DQ, Haiter-Neto F. Evaluation of reconstructed images with different voxel sizes of acquisition in the diagnosis of simulated external root resorption using cone beam computed tomography. Int Endod J 2012;45:234–239.

116. Ng Y-L, Mann V, Gulabivala K. Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J 2008;

82

41:1026–1046. 117. Ng Y-L, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of

primary root canal treatment: systematic review of the literature - part 1. Effects of study characteristics on probability of success. Int Endod J 2007;40:921–939.

118. Ng Y-L, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature -- Part 2. Influence of clinical factors. Int Endod J 2008;41:6–31.

119. Noujeim M, Prihoda T, Langlais R, Nummikoski P. Evaluation of high-resolution cone beam computed tomography in the detection of simulated interradicular bone lesions. Dentomaxillofac Radiol 2009; 38:156–162.

120. Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Dent Traumatol 1986.

121. Orth RC, Wallace MJ, Kuo MD, Technology Assessment Committee of the Society of Interventional Radiology. C-arm cone-beam CT: general principles and technical considerations for use in interven-tional radiology. J Vasc Interv Radiol 2008;19:814–820.

122. Özer SY. Detection of vertical root fractures of different thicknesses in endodontically enlarged teeth by cone beam computed tomography versus digital radiography. J Endod 2010;36:1245–1249.

123. Özer SY. Detection of vertical root fractures by using cone beam computed tomography with variable voxel sizes in an in vitro model. J Endod 2011;37:75–79.

124. Palomo JM, Rao PS, Hans MG. Influence of CBCT exposure condi-tions on radiation dose. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:773–782.

125. Patel S, Brady E, Wilson R, Brown J, Mannocci F. The detection of vertical root fractures in root filled teeth with periapical radiographs and CBCT scans. Int Endod J 2013;46:1140–1152.

126. Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J 2007;40:818–830.

127. Patel S, Dawood A, Mannocci F, Wilson R, Pitt Ford T. Detection of periapical bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and intraoral radiography. Int Endod J 2009;42:507–515.

128. Patel S, Dawood A, Whaites E, Pitt Ford T. New dimensions in endodontic imaging: part 1. Conventional and alternative radiographic systems. Int Endod J 2009;42:447–462.

129. Patel S, Dawood A, Wilson R, Horner K, Mannocci F. The detection

83

and management of root resorption lesions using intraoral radiography and cone beam computed tomography - an in vivo investigation. Int Endod J 2009;42:831–838.

130. Patel S, Horner K. The use of cone beam computed tomography in endodontics. Int Endod J 2009;42:755–756.

131. Patel S, Kanagasingam S, Pitt Ford T. External cervical resorption: a review. J Endod 2009;35:616–625.

132. Patel S, Wilson R, Dawood A, Foschi F, Mannocci F. The detection of periapical pathosis using digital periapical radiography and cone beam computed tomography - part 2: a 1-year post-treatment follow-up. Int Endod J 2012;45:711–723.

133. Patel S, Wilson R, Dawood A, Mannocci F. The detection of peria-pical pathosis using periapical radiography and cone beam computed tomography - part 1: pre-operative status. Int Endod J 2012;45:702–710.

134. Patel S. New dimensions in endodontic imaging: Part 2. Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009;42:463–475.

135. Paula-Silva FWG, Wu M-K, Leonardo MR, da Silva LAB, Wesselink PR. Accuracy of periapical radiography and cone-beam computed to-mography scans in diagnosing apical periodontitis using histopatholo-gical findings as a gold standard. J Endod 2009;35:1009–1012.

136. Pauwels R, Beinsberger J, Stamatakis H, Tsiklakis K, Walker A, Bosmans H, et al. Comparison of spatial and contrast resolution for cone-beam computed tomography scanners. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;114:127–135.

137. Peciuliene V, Rimkuviene J, Maneliene R, Ivanauskaite D. Apical periodontitis in root filled teeth associated with the quality of root fillings. Stomatologija 2006;8:122–126.

138. PETERS O. Complications and procedural mishaps during root canal treatment: Part I. Endod Topics 2006;15:1–2.

139. Pitts DL, Natkin E. Diagnosis and treatment of vertical root fractures. J Endod 1983;9:338–346.

140. Plotino G, Tocci L, Grande NM, Testarelli L, Messineo D, Ciotti M, et al. Symmetry of root and root canal morphology of maxillary and mandibular molars in a white population: a cone-beam computed tomography study in vivo. J Endod 2013;39:1545–1548.

141. Poi WR, Sonoda CK, Salineiro SL, Martin SC. Treatment of root perforation by intentional reimplantation: a case report. Endod Dent Traumatol 1999;15:132–134.

142. Ponder SN, Benavides E, Kapila S, Hatch NE. Quantification of external root resorption by low- vs high-resolution cone-beam com-

84

puted tomography and periapical radiography: A volumetric and linear analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:77–91.

143. Qu X-M, Li G, Ludlow JB, Zhang Z-Y, Ma X-C. Effective radiation dose of ProMax 3D cone-beam computerized tomography scanner with different dental protocols. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:770–776.

144. REGAN JD, WITHERSPOON DE, FOYLE D. Surgical repair of root and tooth perforations. Endod Topics 2005;11:152–178.

145. Ren H, Chen J, Deng F, Zheng L, Liu X, Dong Y. Comparison of cone-beam computed tomography and periapical radiography for detecting simulated apical root resorption. Angle Orthod 2013;83: 189–195.

146. Ricucci D, Russo J, Rutberg M, Burleson JA, Spångberg LSW. A prospective cohort study of endodontic treatments of 1,369 root canals: results after 5 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:825–842.

147. Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi SD. Vestibular surgical access to the palatine root of the superior first molar: “low-dose cone-beam” CT analysis of the pathway and its anatomic variations. J Endod 2003;29:773–775.

148. Ritter L, Mischkowski RA, Neugebauer J, Dreiseidler T, Scheer M, Keeve E, et al. The influence of body mass index, age, implants, and dental restorations on image quality of cone beam computed tomo-graphy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108:e108–e116.

149. Robinson S, Suomalainen A, Kortesniemi M. μ-CT. Eur J Radiol 2005;56:185–191.

150. Rosenberg PA, Frisbie J, Lee J, Lee K, Frommer H, Kottal S, et al. Evaluation of Pathologists (Histopathology) and Radiologists (Cone Beam Computed Tomography) Differentiating Radicular Cysts from Granulomas. J Endod 2010;36:423–428.

151. Ross W, Cody DD, Hazle JD. Design and performance characteristics of a digital flat-panel computed tomography system. Medical Physics 2006;33:1888–1901.

152. Rud J, Omnell KA. Root fractures due to corrosion Diagnostic aspects. Eue J Oral Sci 1970;78:397–403.

153. Rundquist BD, Versluis A. How does canal taper affect root stresses? Int Endod J 2006;39:226–237.

154. Scarfe WC, Farman AG. What is cone-beam CT and how does it work? Dental Clinics of North America 2008;52:707–30–v.

85

155. Schulze R, Heil U, Gross D, Bruellmann DD, Dranischnikow E, Schwanecke U, et al. Artefacts in CBCT: a review. Dentomaxillofac Radiol 2011;40:265–273.

156. SEDENTEXCT Project. Radiation Protection 172. Evidence Based Guidelines on Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology. 2011.

157. Shahbazian M, Vandewoude C, Wyatt J, Jacobs R. Comparative assessment of periapical radiography and CBCT imaging for radio-diagnostics in the posterior maxilla. Odontology 2013.

158. Shemesh H, Cristescu RC, Wesselink PR, Wu M-K. The use of cone-beam computed tomography and digital periapical radiographs to diagnose root perforations. J Endod 2011;37:513–516.

159. Sidaravicius B, Aleksejuniene J, Eriksen HM. Endodontic treatment and prevalence of apical periodontitis in an adult population of Vilnius, Lithuania. Endod Dent Traumatol 1999;15:210–215.

160. Simon JHS, Enciso R, Malfaz J-M, Roges R, Bailey-Perry M, Patel A. Differential Diagnosis of Large Periapical Lesions Using Cone-Beam Computed Tomography Measurements and Biopsy. J Endod 2006;32: 833–837.

161. Sogur E, Baksi BG, Gröndahl HG, Lomcali G, Sen BH. Detectability of chemically induced periapical lesions by limited cone beam computed tomography, intra-oral digital and conventional film radiography. Dentomaxillofac Radiol 2009;38:458–464.

162. Soğur E, Baksi BG, Gröndahl HG. Imaging of root canal fillings: a comparison of subjective image quality between limited cone-beam CT, storage phosphor and film radiography. Int Endod J 2007;40:179–185.

163. Soğur E, Gröndahl HG, Baksı BG, Mert A. Does a combination of two radiographs increase accuracy in detecting acid-induced peria-pical lesions and does it approach the accuracy of cone-beam computed tomography scanning? J Endod 2012;38:131–136.

164. Tamse A. Vertical root fractures in endodontically treated teeth: diag-nostic signs and clinical management. Endod Topics 2006;13:84–94.

165. Taramsari M, Kajan ZD, Bashirzadeh P, Salamat F. Comparison of high-resolution and standard zoom imaging modes in cone beam computed tomography for detection of longitudinal root fracture: An in vitro study. Imaging Sci Dent 2013;43:171–177.

166. Tsai P, Torabinejad M, Rice D, Azevedo B. Accuracy of cone-beam computed tomography and periapical radiography in detecting small periapical lesions. J Endod 2012;38:965–970.

86

167. Tsesis I, Fuss Z. Diagnosis and treatment of accidental root per-forations. Endod Topics 2006;13:95–107.

168. Tsesis I, Rosenberg E, Faivishevsky V, Kfir A, Katz M, Rosen E. Prevalence and Associated Periodontal Status of Teeth with Root Perforation: A Retrospective Study of 2,002 Patients' Medical Re-cords. J Endod 2010;36:797–800.

169. Varshosaz M, Tavakoli MA, Mostafavi M, Baghban AA. Comparison of conventional radiography with cone beam computed tomography for detection of vertical root fractures: an in vitro study. J Oral Sci 2010;52:593–597.

170. Velvart P, Hecker H, Tillinger G. Detection of the apical lesion and the mandibular canal in conventional radiography and computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:682–688.

171. Venskutonis T, Juodzbalys G, Nackaerts O, Mickevicienė L. In-fluence of voxel size on the diagnostic ability of cone-beam computed tomography to evaluate simulated root perforations. Oral Radiol 2013; 29:151–159.

172. Vizzotto MB, Silveira PF, Arús NA, Montagner F, Gomes BPFA, da Silveira HED. CBCT for the assessment of second mesiobuccal (MB2) canals in maxillary molar teeth: effect of voxel size and presence of root filling. Int Endod J 2013;46:870–876.

173. Wang P, Yan XB, Liu D-G, Zhang W-L, Zhang Z-Y, Ma X-C. Evaluation of dental root fracture using cone-beam computed tomography. Chin J Dent Res 2010;13:31–35.

174. Wang P, Yan XB, Lui DG, Zhang WL, Zhang Y, Ma XC. Detection of dental root fractures by using cone-beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 2011;40:290–298.

175. Wenzel A, Haiter-Neto F, Frydenberg M, Kirkevang L-L. Variable-resolution cone-beam computerized tomography with enhancement filtration compared with intraoral photostimulable phosphor radiogra-phy in detection of transverse root fractures in an in vitro model. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:939–945.

176. White SC, Pharoah MJ. The Evolution and Application of Dental Maxillofacial Imaging Modalities. Dental Clinics of North America 2008;52:689–705.

177. Young GR. Contemporary management of lateral root perforation diagnosed with the aid of dental computed tomography. Aust Endod J 2007;33:112–118.

87

178. Zhang Y, Zhang L, Zhu XR, Lee AK, Chambers M, Dong L. Re-ducing metal artifacts in cone-beam CT images by preprocessing projection data. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:924–932.

179. Comparison of periapical radiography and limited cone-beam computed tomography in mandibular molars for analysis of anato-mical landmarks before apical surgery. 2011;37:151–157.

88

MOKSLINĖS PUBLIKACIJOS DARBO TEMA

Mokslo straipsniai referuojamuose mokslo leidiniuose • leidiniuose, referuojamuose duomenų bazėje „Thomson Reuters Web of

Knowledge“ ir turinčiuose citavimo rodiklį 1. Venskutonis, Tadas; Juodžbalys, Gintaras; Nackaerts, Olivia; Micke-

vičienė, Lina. Influence of voxel size on the diagnostic ability of cone-beam computed tomography to evaluate simulated root perforations / Tadas Venskutonis, Gintaras Juodzbalys, Olivia Nackaerts, Lina Mic-kevicienė // Oral radiology. Tokyo : Springer-Verlag Tokyo. (Original article). ISSN 0911-6028. 2013, vol. 35, no. 2, p. 233-235 : pav, lent. [Science Citation Index Expanded (Web of Science); SCOPUS; EMBASE; Google Scholar; EBSCO; Academic OneFile; Current Abs-tracts; EMCare; Gale; INIS Atomindex; OCLC; SCImago]. [Citav. rod.: 0.167 (2012)]

2. Venskutonis, Tadas; Plotino, Gianluca; Juodžbalys, Gintaras; Micke-vičienė, Lina. The importance of cone-beam computed tomography in the management of endodontic problems: a review of the literature // Journal of endodontics. New York : Elsevier Science. ISSN 0099-2399. Spaudoje. Priedas: pažyma [Science Citation Index Expanded (Web of Science); MEDLINE]. [Citav. rod.: 2,93(2012)]

• kituose leidiniuose, referuojamuose duomenų bazėje „Thomson Reuters

Web of Knowledge“ 1. Tadas Venskutonis, Povilas Daugela, Marijus Strazdas, Gintaras Juodz-

balys. Accuracy of digital radiography and cone beam computed tomo-graphy on periapical radiolucency detection in endodontically treated teeth// Journal of Oral & Maxillofacial Research (JOMR) : [electronic resource]. [Kaunas : Stilus optimus]. ISSN 2029-283X. 2014, vol. 5, no. 2, e1 : pav. [MEDLINE]

89

Kitos publikacijos

1. Venskutonis, Tadas. Root canal treatment vs implantation – factors influencing decision making, prognosis / Tadas Venskutonis // Ket-virtasis tarptautinis BOA kongresas : programa ir pranešimų santraukos : 2012 m. rugsėjo 7–8 d, Kaunas, Lietuva = The Fourth International BOA Congress : Programme and Abstract Book : Kaunas, Lithuania 7-8 September, 2012 / Baltijos osteointegracijos akademija = Baltic Osseo-integration Academy (BOA) ; BOA prezidentas/Prezident Gintaras Juodžbalys. Kaunas : BOA, 2012. (Santraukos / Abstracts.). ISBN 978-9955-905-11-0. p. 31, no. #29.[Indėlis: 1]

90

PRIEDAI 1 priedas

91

2 priedas

92

Documents

KŪGINIO PLUOŠTO KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS … · odontologija (07B) Kaunas, 2014 . Disertacija rengta 2009–2014 metais universiteto Medicinos akademijos Dantų ir burnos ligų