Kamilė Zaicaitė

5 kursas, 3 grupė

SUKANDIMINIO AUKŠČIO ATSTATYMAS PAGAL

DANTŲ TECHNOLOGO ANT MODELIO ATLIKTĄ

MODELIAVIMĄ VAŠKU

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas

Asist. Indrė Gasiūnienė

Kaunas, 2017

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS

DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA

SUKANDIMINIO AUKŠČIO ATSTATYMAS PAGAL DANTŲ TECHNOLOGO ANT

MODELIO ATLIKTĄ MODELIAVIMĄ VAŠKU

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko

magistrantas ....................

(parašas)

Darbo vadovas .....................................

(parašas)

.....................................................

(vardas pavardė, kursas, grupė)

.............................................................................

(mokslinis laipsnis, vardas pavardė)

20....m. ..............................

(mėnuo, diena)

20....m. ................................

(mėnuo, diena)

Kaunas, 2017

KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO

VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas: ....................................................................................................................................

Recenzentas: ...................................................................................................................................

(moksl. laipsnis, vardas pavardė)

Recenzavimo data: ...........................................

Eil BMD reikalavimų

.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas

r. Taip Iš dalies Ne

1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį

0,2 0,1 0 bei reikalavimus?

Santrauka

2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį

0,2 0.1 0

(0,5 balo) bei reikalavimus?

3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0

4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,

0,4 0,2 0 aktualumas ir reikšmingumas?

tikslas

5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,

0,4 0,2 0

uždaviniai hipotezė, tikslas ir uždaviniai?

(1 balas)

6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0

7 Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų

0,4 0,2 0 mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?

Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų

8 Literatūros

mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų 0,6 0,3 0

rezultatai ir išvados? apžvalga

Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra

(1,5 balo)

9 pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama 0,2 0,1 0

problema?

10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir

0,3 0,1 0 sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?

11 Medžiaga ir Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,

0,6 0,3 0 ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?

metodai

12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys,

0,6 0,3 0

(2 balai) tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos

kriterijai?

Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos

ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga

13 ir pan.)? 0,4 0,2 0

Ar tinkamai aprašytos statistinės programos

14 naudotos duomenų analizei, formulės,

0,4

0,2 0 kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant

statistinio patikimumo lygmenį?

15 Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą

0,4

0,2 0 tikslą ir uždavinius?

16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka

0,4

0,2 0 reikalavimus?

Rezultatai

17

Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi 0

0,2 0,4

(2 balai)

informacija?

18 Ar nurodytas duomenų statistinis

0,4

0,2 0 reikšmingumas?

19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0

20 Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,

0,4

0,2 0 trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?

21 Rezultatų Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis

0,4

0,2 0 su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? aptarimas

22

Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4

0,2 0 (1,5 balo)

Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti

23 kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, 0 0,2 0,3

rezultatuose)?

24 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,

0,2

0,1 0 iškeltus tikslus ir uždavinius?

Išvados

25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar

0,2

0,1 0

(0,5 balo)

atitinka tyrimų rezultatus ?

26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0

27 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas

0,4

0,2 0 pagal reikalavimus?

Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra

28 Literatūros

teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0

literatūros šaltiniai? sąrašas

29

Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo 0,2

0,1 0

(1 balas)

tinkamas moksliniam darbui?

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,

30 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0

kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?

Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą

+0,2

+0,1 0 temą?

Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir

32 rekomendaci ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0

jos

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių

15-20 20%

39 Bendri Plagiato kiekis darbe (nevert.

reikalavimai )

Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir -0,5

40

puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir

-0,2 balo balo yra tikslus?

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar -0,5

41 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo balo poskyrių pavadinimai?

42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos

-1 balas komiteto leidimas?

43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir

-0,2 balo -0,5

santrumpų paaiškinimai?

balo

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai -0,5

44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo balo kokybė)?

*Viso (maksimumas 10 balų):

*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.

Recenzento pastabos: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________ ___________________________________

Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas

TURINYS

SANTRAUKA ................................................................................................................................................... 8

SUMMARY ....................................................................................................................................................... 9

ĮVADAS ........................................................................................................................................................... 10

LITERATŪROS APŽVALGA ..................................................................................................................... 12

1. Dantų nusidėvėjimas ................................................................................................................................ 12

1. 1. Dantų nusidėvėjimo etiologija.......................................................................................................... 12

1. 2. Dantų nusidėvėjimo klinika ir pacientų nusiskundimai ................................................................... 15

1. 3. Dantų nusidėvėjimo diagnostika ...................................................................................................... 17

2. Sukandiminis (vertikalus) aukštis ............................................................................................................ 18

2.1 Sukandiminio aukščio nustatymas ..................................................................................................... 18

2.2. Diagnostinis pavaškavimas pagal nustatytą sukandiminį aukštį ....................................................... 20

3. Restauracijos, sukandiminiam aukščiui atstatyti ...................................................................................... 21

3.1. Netiesioginės restauracijos ................................................................................................................ 21

3.2. Tiesioginės restauracijos ................................................................................................................... 22

4. Pasekmės po netaisyklingai atstatyto sukandiminio aukščio ................................................................... 23

MEDŽIAGA IR METODAI ............................................................................................................................ 24

REZULTATAI ................................................................................................................................................. 25

REZULTATŲ APTARIMAS .......................................................................................................................... 30

IŠVADOS ........................................................................................................................................................ 34

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ............................................................................................................... 35

LITERATŪROS SĄRAŠAS............................................................................................................................ 36

PRIEDAI .......................................................................................................................................................... 42

SUKANDIMINIO AUKŠČIO ATSTATYMAS PAGAL DANTŲ

TECHNOLOGO ANT MODELIO ATLIKTĄ MODELIAVIMĄ VAŠKU

SANTRAUKA

Dantų nusidėvėjimas ir sukandiminio aukščio sužemėjimas yra aktuali problema

šiuolaikiniame pasaulyje, paliečianti ne tik, kaip įprasta manyti, vyresniąją kartą, bet vis jaunesnio

amžiaus žmones. Šio proceso atstatymui gydytojai odontologai vis dažniau renkasi tiesiogines

kompozicines restauracijas pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku dėl savo

minimalaus invazyviškumo ir ekonomiškumo.

Darbo tikslas: nustatyti sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant

modelio atliktą modeliavimą vašku metodo aktualumą, tikslingumą, darbo atlikimo ypatumus

laboratoriniuose ir klinikiniuose etapuose bei galimas komplikacijas po netaisyklingai atliktos

procedūros.

Medžiaga ir metodai: buvo apklausiami anoniminiu anketavimo būdu gydytojai

odontologai, dantų technologai, atliekantys sukandiminio aukščio atstatymą. Statistinei duomenų

analizei naudota duomenų kaupimo ir analizės „IBM SPSS Statistics“ programa.

Rezultatai: Išnagrinėti galimi sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo

ant modelio atliktą modeliavimą vašku metodo netikslumai, turintys įtaką gydymo sėkmei.

Išvados: Sukandiminio aukščio atstatymo kompozitu pagal dantų technologo ant

modelio atlikto modeliavimo vašku procedūra tampa vis populiaresnė tarp bendrosios praktikos

gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų ortopedų, tačiau įvertinus metodo ypatumus

laboratoriniuose ir klinikiniuose etapuose, galima pastebėti, jog dalis gydytojų bei dantų technologų

neišsiaiškina visų aspektų prieš atliekant tokio tipo gydymo procedūrą ir ją atlieka netaisyklingai.

Tai gali lemti kompozicinių restauracijų trumpesnį laikomumą (skilimus, lūžius, greitesnį

nusidėvėjimą) bei blogą paciento SAŽS adaptaciją: kramtomieji raumenys yra linkę grįžti į buvusią

prieš gydymą padėtį, spausdami dantis į alveolę, ko pasekoje atsiranda dantų paslankumas, kaulo

rezorbcija, dantų intruzija, raumenų įtempimas ir nuovargis, didėja bruksizmo tikimybė; galimi

fonetiniai sutrikimai; SAŽS problemos: gali padidėti intraartikulinis, sąnarinio disko spaudimas.

Raktiniai žodžiai: sukandiminis aukštis, okliuzija, modeliavimas vašku.

INCREASING THE VERTICAL DIMENSION OF OCCLUSION BY A

DENTAL TECHNICIAN WAX-UP

SUMMARY

Tooth wear and the loss of vertical dimension of occlusion is a serious concern in the

modern world, relevant not only for the older generation as it was commonly believed but also for

persons at an increasingly early age. In order to restore this process, dentists are increasingly opting

for direct composite restorations by dental technician wax-ups due to their minimum invasiveness

and cost-effectiveness.

Relevance of the problem and aim of the work: identify the relevance and

expediency of the method of restoring the vertical dimension of occlusion by a dental technician

wax-up, the specifics this work in laboratory and clinical stages and possible complications after

incorrectly performed procedure.

Material and methods: anonymous questionnaires were used to survey dentists and

dental technicians who perform the restoration of the vertical dimension of occlusion. The data

gathering and analysis software SPSS Statistics has been used for the statistical analysis of data.

Results: research of potential inaccuracies in the method of restoration of the vertical

dimension of occlusion by dental technician wax-ups with impact on the treatment success.

Conclusions: the procedure of composite restoration of the vertical dimension of

occlusion by a dental technician wax-up is becoming more popular among dentists and

prosthodontists, however, considering the specifics of this method in laboratory and clinical stages,

it may be observed that some doctors do not figure out all aspects before undertaking the treatment

procedure of this type and perform it irregularly. This can lead to a short service life of composite

restorations (fissures, breaking, faster wearing out) and a poor quality TMJ adaptation of the

patient: muscles of mastication tend to re-establish their original dimension by compressing the

tooth into the socket, which results in tooth mobility, bone resorption, tooth intrusion, strain or

fatigue of muscles and bruxing tendency; likely phonetic disorders; TMJ problems: potential

increase in intra-articular pressure, pressures of extra-capsular origin.

Keywords: vertical dimension, occlusion, wax-up, erosion, abrasion.

10

ĮVADAS

Dantų nusidėvėjimas ir sukandiminio aukščio sužemėjimas yra aktuali problema

šiuolaikiniame pasaulyje, paliečianti ne tik, kaip įprasta manyti, vyresniąją kartą, bet vis jaunesnio

amžiaus žmones. Pagal atlikto suaugusiųjų burnos ertmės sveikatos tyrimo D. Britanijoje 1968 -

2009 m. (angl. the Adult Dental Health Survey) rezultatus: sunkų nudilimo laipsnį turi 0,5 % 16-24

m. žmonių, 12 % - 25- 34 m., o vidutinį - 4% 16-24 m. ir 7% 25-34 m [1]. Tuo tarpu Van‘t Spijker

ir kt. savo sisteminėje apžvalgoje pateikia, jog sunki pažeidimo forma nuo 3 % 20 m. amžiaus

grupėje išauga iki 17 % 70 m [2]. Tai parodo, jog dantų nudilimo dydis ir sunkumas yra tiesiogiai

proporcingas žmogaus amžiui: kuo pacientų populiacija senesnė, tuo daugiau žmonių turės

pažeidimus ir pažeidimų gylis bus didesnis [2]. Todėl labai svarbu yra laiku sustabdyti ir gydyti šį

patologinį procesą bei tai atlikti pasitelkus tinkamas priemones.

Tradiciškai, sukandinimio aukščio atstatymui gydytojai renkasi netiesioginės gamybos

restauracijas: vainikėlius, tiltus, laminates ar kt. Tačiau šis gydymo būdas yra labai invazyvus, ypač

atsižvelgiant į tai, jog dantų nudilimo atveju, kietųjų audinių kiekis yra ir taip sumažėjęs bei

procedūra gali būti taikoma gan jaunai populiacijos daliai. Todėl vis dažniau kaip alternatyva

fiksuotoms restauracijoms tampa tiesioginės kompozicinės restauracijos, kurios yra minimaliai

invazyvios bei ekonomiškai palankios pacientui. Pirmas kartas, kuomet sumažėjusio sukandiminio

auksčio atstatymui buvo panaudotos kompozicinės plombos buvo aprašytas Bevenius, Evans ir

L’Estrange 1994 m. Deja iki šiol nėra atlikta daug mokslinių tyrimų, aprašančių šios procedūros

atlikimo specifiką bei rezultatus. Todėl šiame darbe bus nagrinėjama sukandiminio aukščio

praradimo, nustatymo, gydymo problema bei atstatymo kompozicinėmis plombomis pagal dantų

technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku specifika.

Tyrimo tikslas: nustatyti sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant

modelio atliktą modeliavimą vašku metodo aktualumą, tikslingumą, darbo atlikimo ypatumus

laboratoriniuose ir klinikiniuose etapuose bei galimas komplikacijas po netaisyklingai atliktos

procedūros.

Tyrimo uždaviniai:

1.Išsiaiškinti sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant modelio

atlikto modeliavimo vašku metodo aktualumą.

11

2.Įvertinti sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant modelio atlikto

modeliavimo vašku metodo ypatumus laboratoriniuose ir klinikiniuose etapuose.

3.Nustatyti restauracijų laikomumo ir darbo rezultatų priklausomybę nuo atliekamos

procedūros specifikos.

4.Įvertinti galimas komplikacijas po netaisyklingo sukandiminio aukščio atstatymo

pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku.

12

LITERATŪROS APŽVALGA

1. Dantų nusidėvėjimas

Tai danties kietųjų audinių praradimas, didesnis nei 20 – 38 µm per metus, susijęs su

šiais procesais:

Atricija (nudilimas) – mechaninis dantų nusidėvėjimas, atsirandantis dėl kramtymo jėgų

poveikio dantims kontaktuojant [3].

Erozija (išgraužimas) – lėtinis danties kietojo audinio praradimas (demineralizacija) dėl

cheminių medžiagų poveikio [3].

Abrazija (nutrynimas) – danties kietųjų audinių nusidėvėjimas dėl išorinių mechaninių jėgų

poveikio ( nuolatinio kontaktuojančių su dantimis pašalinių daiktų ar medžiagų naudojimo )

[3].

Abfrakcija (pleištinis defektas) – įtrūkimai danties kaklelio srityje [3].

Dantų nusidėvėjimą dažniausiai nulemia ne vieno, bet visų šių procesų tarpusavio

sąveika (biologinių, mechaninių, cheminių ir trinties veiksnių). Jis gali būti fiziologinis

(neperžengiantis amžinių ribų ir emalio sluoksnio) bei patologinis ( atsirandantis anksčiau negu

turėtų pagal paciento amžių, greitai progresuojantis ir apimantis gilesnius sluoksnius nei emalis)

[1,3].

1. 1. Dantų nusidėvėjimo etiologija

Pagal El Wazani, Dodd ir Milosevič atliktą tyrimą (2005 – 2010 m.) buvo nustatyta,

kad pagrindine dantų nusidėvėjimo priežastimi yra atricija (35,9 %), toliau sekė erozija (33,1 %),

procesų tarpusavio sąveika užėmė trečiąją vietą ir buvo nustatyta 33,1 % atvejų ( erozija kaip

vienas iš šios saveikos veiksnių buvo rasta net 47,3 % tiriamųjų ) , o tuo tarpu abrazija tik 1,4 %

[1].

Pasak Lee ir kitų, terminai „atricija“, „erozija“, „abrazija“ , „abfrakcija“ apibūdina

danties kietųjų audinių netekimo pobūdį, bet nepaaiškina paties proceso atsiradimo priežasčių, todėl

labai svarbu išnagrinėti etiologinius faktorius [3].

13

1. 1. 1. Erozijos

Pirmasis procesas, kurį nagrinėsime yra erozijos. Jų atsiradimą sąlygoja daugybė

faktorių: socio – ekonominiai, sveikata (ligų buvimas ar nebuvimas, vaistų vartojimas) , mitybos

racionas ir įpročiai bei burnos higiena, seilės ir pelikulė [4].

Tokie veiksniai kaip biudžetas ir socio – ekonominis statusas gali sąlygoti skirtingą

mitybą ir galbūt netgi burnos higienos įpročius bei galimybes [5]. Viena vertus, aukštesnis socio –

ekonominis statusas gali būti susijęs su geresniu išsilavinimu, kuris suteikia daugiau žinių apie

sveikesnį gyvenimo būdą bei leidžia jį rinktis. Taip pat, geresnės finansinės galimybės neapriboja

pacientų renkantis odontologinį gydymą. Kita vertus, tai gali įtakoti įmantresnių, tačiau eroziją

sukeliančių medžiagų ( turinčių daugiau rafinuotų cukrų, rūgščių bei iš azoto dvideginio sukuriamų

burbuliukų), tokių kaip gaivieji gėrimai ar sultys, didesnį vartojimą [4, 5]. Kreulen ir kitų parašytoje

sisteminėje apžvalgoje, aptariama 29 tyrimai apie dantų nusidėvėjimą ir netgi 15 iš jų siejamas

socio - ekonominis statusas su dantų erozijomis. [6]

Žmogaus sveikata lemia vieną pagrindinių vaidmenų dantų erozijų atsiradime. Dažnas

ir ilgas medikamentų, turinčių erozijų sukėlimo potencialą, vartojimas bei ligos padidina pažeidimų

riziką [7]. Žmonėms skirti vaistiniai preparatai būna sirupų, čiulpiamų ar putojančių tablečių

formos. Į kai kurių medikamentų sudėtį įeina rūgštinės kilmės medžiagos tik todėl, kad jos pagerina

skonio savybes. O putojančios tabletės, ypač patrauklios formos, yra išskiriamos kaip vienos

pavojingiausių, nes į jų sudėtį visados įeina citrinos rūgštis. Taip pat, kai kurie vaistai, tokie kaip

antihistamininiai, antiemetiniai, mažina seilių išsiskyrimo greitį bei buferinę talpa, todėl sumažėja

pH [7].

Gastroezofaginio refliukso liga ( GERL ) ir mitybos sutrikimai yra svarbūs veiksniai,

lemiantys erozinį dantų nusidėvėjimą [4, 5, 8]. Refliukso metu, skrandžio sultys (skrandžio rūgštis)

patenka į stemplę, autonominė nervų sistema neskatina seilėtekio kaip vėmimo metu, to pasekoje

rūgštys nėra neutralizuojamos seilių ir vystosi erozijos [4]. 2014 m. Li su bendraautoriais atliktame

tyrime Pekine buvo ištirta 101 žmogus, naudojantis Smith & Knight dantų nusidėvėjimo indeksu: 51

GERL sergantys pacientai, iš kurių 31 (60%) buvo rastos erozijos ir 50 žmonių kontrolinė grupė,

neserganti GERL, iš kurių tik 14 (28 %) aptikta dantų nusidėvėjimo požymių. Tai rodo GERL

sąsają su dantų nusidėvėjimu [9]. Kitoje sisteminėje apžvalgoje, pateikiama, jog erozijos

vidutiniškai aptinkamos 24% sergančiųjų GERL [10].

Tyrimų duomenimis, mitybos racionas turi didžiausią poveikį dantų erozijų

formavimuisi. Rūgštaus maisto bei rūgčių, gazuotų gėrimų vartojimas lemia danties kietųjų audinių

demineralizaciją [4, 5]. Vien Jungtinėse Amerikos Valstijose gaiviųjų gėrimų vartojimas padidėjo

14

300% per 20 metų [4]. Rūgšties turinčius gėrimus patariama išgerti greitai, neskalauti ir ilgai

nelaikyti burnoje, nevartoti vakare prieš einant miegoti, nes dėl sumažėjusio seilėtekio rūgšties

poveikis būna stipresnis [11].

Lussi ir Jaeggi teigia, kad paradoksalu, bet sveikesnė gyvensena sąlygoja dantų erozijų

atsiradimą, nes ji propaguoja dažną rūgščių vaisių ir daržovių vartojimą [4]. Bet kokio maisto

produkto erozinis potencialas priklauso ne tik nuo rūgštingumo (pH) ar rūgšties tipo, bet ir nuo

rūgšties buferinės talpos, kalcio chelatų savybių, mineralinės sudėties ar adhezijos prie danties

paviršiaus [4,5]. pH vertė, kalcio, fosforo ir fluoro kiekis yra svarbiausi veiksniai, kuri skatina

danties kietųjų audinių prisotinimą mineralais ir neleidžia joms tirpti: skysčiuose prisotintuose šiais

mineralais, palyginus su dentinu ir emaliu, šie kietieji mineralai netirps, o jei skysčiuose jų bus

mažai, dantų paviršius demineralizuosis [4].

Analizuojant erozijas, būtina išsaiškinti ir jų veikimo mechanizmą. Viskas prasideda

nuo to, kai į burnos ertmę patenka maistas/skystis, jis turi difunduoti per pelikulę, kad pasiektų

emalį. Pelikulė – tai plonas beląstelinis biofilmas, dengiantis kietuosiuos ir minkštuosius burnos

ertmės audinius bei atliekantis pusiau selektyvaus barjero vaidmenį. Ji yra sudaryta iš proteinų,

peptidų, tačiau sudėtyje gali būti ir enzimų, glikoproteinų, lipidų bei angliavandenių. Kai rūgštys

difunduoja per pelikulę, jos pasiekia emalio paviršių, kur vandenilio jonai pradeda skaidyti emalio

kristalus – prizmių apvalkalą, vėliau šerdį – susidaro korio vaizdas bei mažėja pH. Emalis

demineralizuojasi, minkštėja, tampa lengviau pažeidžiamas [4].

1. 1. 2. Atricija, abrazija ir abfrakcija

Atricijos atsiradimas yra natūralus amžinis procesas, tačiau kai jį pradeda veikti

išoriniai veiksniai – parafunkciniai sutrikimai tokie kaip bruksizmas, trauminė okliuzija, esant

dalinei ar visiškai adentijai ir netaisyklingam sąkandžiui, jis suintensyvėja [12].

Sekanti dantų nusidėvėjimo rūšis, kurią aptarsime yra abrazija. Ji lokalizuojasi danties

kaklelio srityje ir yra apvalaus griovelio formos. Abraziją gali sukelti žalingi įpročiai ar specifinė

veikla, pvz.: pypkės rūkymas, nagų kramtymas, buteliuko atidarinėjimas, dažnas dantų krapštuko ar

pagaliuko laikymas tarp dantų, tušinuko ar kitų daiktų dažnas kramtymas. Taip pat šis procesas gali

atsirasti dėl dantų valymo: pažeidimo laipsnis priklauso nuo naudojamos technikos, kiek laiko ir

kaip dažnai valomi dantys, dantų šepetuko šerelių bei žinoma, dantų pastos abrazyviškumo [1].

Paskutinis procesas apie kurį kalbėsime – abfrakcija. Ji išsiskiria savo etiologijos

kontraversiškumu – mokslininkai neprieina vienos galutinės išvados, kas gi sukelia šį dantų

nusidėvėjimą kaklelio srityje. Pagal ankstesnes teorijas, abfrakcija yra sukeliama, kuomet dantį

veikia okliuzijos kramtomosios jėgos ir atsparumas tempimui, ko pasekoje atsiranda emalio

15

hidroksiapatito kristalų ir dentino mikro įtrūkimai bei danties struktūros deformacijos [13]. Taip pat,

tiriant Hunterio – Šregerio linijas, rastas ryšys tarp abfrakcijos atsiradimo ir mažo emalio tankio

kaklelių srityse [14]. Dar viena teorija, jog šis procesas priklauso nuo okliuzinių faktorių, pvz.:

priešlaikinių kontaktų, kas vadovauja šoniniams judesiams, centrinės okliuzijos (CO)/ centrinio

santykio (CS) reikšmių proporcingumas ir t.t. [15].

1. 2. Dantų nusidėvėjimo klinika ir pacientų nusiskundimai

Dantų erozijų nustatymas ankstyvoje stadijoje yra sudėtingas, todėl svarbu prieš tiriant

gerai nusausinti dantų paviršių oru. Pradinėje stadijoje paviršius lyg glazūruotas, šilkinis, lygus,

kartais pilkšvas ir matoma demineralizacija – perikymatų netekimas, tačiau bukalinėje ir

lingvalinėje pusėse emalis nepažeistas. Pažengusioje stadijoje okliuziniuose paviršiuose susidaro

apvalūs grioveliai, duobelės ir rageliai, vietoje vagelių ir gumburėlių (1 pav.). O sunkioje stadijoje,

vystosi morfologinis danties kietųjų audinių struktūrų nykimas (okliuzinis paviršius tarsi didelė

„duobė“) bei dentino, kartais netgi pulpos kameros, atsidengimas [4, 16].

1 pav. a-c Matomos trijų skirtingų pacientų 45 ir 46 dantų erozijos pažengusioje stadijoje (A.

Lussi, T. Jaeggi angl. Erosion—diagnosis and risk factors)

Atricijos klinika pasižymi tolygiu, vienodu danties kietųjų audinių netekimu,

atitinkančiu abiejų žandikaulių antagonistų poras. O tai yra svarbiausias skiriamasis bruožas nuo

erozijų. Pradinėje stadijoje, matomi mažos, tarsi nupoliruotos danties gumburo ar ilties viršūninės

briaunos. Dažniausiai pažeidžiami priekiniai apatinio ir viršutinio žandikaulio dantys, tačiau tai gali

būti ir tolygus visų dantų nusidėvėjimas (2 pav.). Pažengusioje stadijoje, atsiranda dentino, sunkiais

atvejais pulpos, atsidengimas. Kas lemia, kad nusidėvėjimo procesas tik greitėja [4, 12].

16

2 pav. Dantų atricija (Francisco Javier López – Frías ir kt. angl. Clinical measurement of tooth

wear: Tooth wear indices)

Abfrakcijos ir abrazijos klinika iš pirmo žvilgsnio gan panaši: lokalizacija ta pati –

danties kaklelis bukaliniame paviršiuje, forma – apvali, tačiau svarbu jas atskirti dėl etiologinio

faktorio nustatymo ir tolimesnio dantų nusidėvėjimo prevencijos. Abfrakcija yra pleišto ar V

formos išraiškingais, kampuotais kraštais, retesniais atvejais – C formos (3 pav.). O tuo tarpu

abrazija yra apvalios lėkštelės, griovelio formos su neišraiškingais kraštais (4 pav.) [3,8].

3 pav. Dantų abfrakcija (Francisco Javier López – Frías ir kt. angl. Clinical measurement of tooth

wear: Tooth wear indices)

17

4 pav. Dantų abrazija (Francisco Javier López – Frías ir kt. angl. Clinical measurement of tooth

wear: Tooth wear indices)

Esant dantų nusidėvėjimui, dažniausiai pacientų nusiskundimai, pagal El Wazani,

Dodd ir Milosevič atliktą tyrimą, buvo bloga dantų išvaizda (vyrų – 58,9 %, moterų – 59,1 ),

jautrumas (vyrų – 37,6 %, moterų – 45,5 %). O tuo tarpu dėl funkcinių sutrikimų, tokių kaip

pasunkėjęs valgymas ar kramtymas, pasiskundė tik nedidelė dalis tirtų pacientų: vyrų 13,4 %,

moterų – 14,8 %. [1].

1. 3. Dantų nusidėvėjimo diagnostika

Pirmasis žingsnis dantų nusidėvėjimo diagnostikoje, yra proceso atpažinimas pagal

klinikinius požymius ir paciento ligos istoriją. Sekantis žingsnis, nustatyti pažeidimo kiekį. Tai

galima padaryti in vitro arba in vivo. Nustatant pažeidimo kiekį in vitro būdu naudojama

profilometrija, mikroradiografija, skanuojamoji elektronų mikroskopija, atominių jėgų

mikroskopija, nano ir mikro kietumo testai, tačiau šie metodai gali būti naudojami tyrėjų, bet ne

gydytojų praktikoje [3]. Atliekant nustatymus in vivo vienas iš būdų yra dantų fotografavimas ir

lyginimas tarpusavyje. Kitas – remtis subjektyviais paciento jutimais bei spalvos pokyčiais. Trečias

būdas yra tirti radiologiškai: atlikti sukandimines nuotraukas, kuriose bus galima pamatyti kietųjų

audinių sluoksnio skirtumus[3, 17].

Smith & Knight dantų nusidėvėjimo indeksas (TWI – tooth wear index) yra

dažniausiai naudojamas mokslinėje literatūroje. Jis buvo sukurtas matuoti ir kontroliuoti

multifaktorinį dantų nusidėvėjimą. Šis indeksas gan paprastas ir nereikalauja nustatyti tikslios

proceso rūšies ar jos etiologijos, todėl išvengiama nesusipratimų tarp skirtingų specialistų

18

matavimų. TWI tiria 4 matomų paviršių- skruostinio, kaklelinio, liežuvinio ir kramtomojo

paviršiaus/ kandamojo krašto – kietųjų audinių netekimo kiekį, gylį ir dydį (lentelė nr. 1) [17, 18].

Lentelė nr. 1 Smith & Knight dantų nusidėvėjimo indeksas (TWI - tooth wear index)

(Francisco Javier López-Frías ir kt. angl. Clinical measurement of tooth wear: Tooth wear indices)

BALAS PAVIRŠIUS VERTINIMO KRITERIJAI

0 S/L/O/KK

K

Nėra emalio paviršiaus pažeidimų

Nėra kontūrų praradimo

1 S/L/O/KK

K

Emalio struktūrų praradimas

Minimalus kontūrų praradimas

2 S/L/O

KK

K

Prarastas emalis, atidengtas dentinas mažiau nei 1/3 paviršiaus

Prarastas emalis, vos atidengtas dentinas

Defektas iki 1 mm gylio

3 S/L/O

KK

K

Prarastas emalis, atidengtas dentinas daugiau nei 1/3 paviršiaus

Emalio ir žymus dentino praradimas

Defektas 1-2 mm gylio

4 S/L/O

KK

K

Visiškas emalio praradimas, pulpos kameros, antrinio dentino

atsidengimas

Pulpos kameros ar antrinio dentino atsidengimas

Defektas didesnis nei 2 mm, pulpos kameros ir antrinio dentino

atsidengimas

S - skuostinis, L - liežuvinis, O - okliuzinis, KK - kandamasis kraštas, K - kaklelinis paviršiai.

2. Sukandiminis (vertikalus) aukštis

2.1 Sukandiminio aukščio nustatymas

Sukandiminis aukštis – tai vertikalus veido aukštis maksimalios interkuspidacijos

metu. Šis aukštis dažniausiai būna sužemėjęs dėl dantų nusidėvėjimo ar žymių okliuzinių sutrikimų.

Atstatant sukandiminį aukštį, reikia sukurti funkciškai stabilią, estetišką ir pacientui priimtiną

rekonstrukciją bei pakankamo dydžio laisvąją erdvę tarp dantų lankų, todėl labai svarbus šio

rodmens nustatymas atsižvelgiant tiek į ekstraoralinius, tiek į intraoralinius požymius [19, 20].

Pagal Abduo ir Lyons parašytą apžvalgą, ekstroraliniai duomenys, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį

yra sukandiminio aukščio sužemėjimo dydis, veido profilis ir estetika bei smilkininio apatinio

žandikaulio sąnario (SAŽS) būklė, o intraoraliniai – likusių dantų struktūra ir okliuzija [20].

Sukandiminio aukščio sužemėjimo dydžiui nustatyti galima naudoti įvairius būdus.

Vienas iš pagrindinių metodų – pamatuoti interokliuzinį ramybės tarpą, t.y. tai yra apatinio

žandikaulio padėties skirtumas ramybės ir okliuzijos metu, kuris fiziologiškai turėtų būti 2 mm. Jei

šis matmuo yra didesnis, tuomet sukandiminis aukštis gali būti taisyklingai pakeltas. Taip pat,

galima elektromiografu ištirti raumenų aktyvumą: kai jis yra minimalus, tuomet apatinis žandikaulis

19

yra ramybės būsenoje. Tačiau šio metodo trūkumas yra tai, jog nedaug odontologijos klinikų turi šį

aparatą, todėl nedaugelis gydytojų moka juo taisyklingai naudotis [20].

Kitas būdas nustatyti sukandiminį aukštį yra remiantis veido estetika: sagitaliniu veido

profiliu, minkštųjų audinių būkle, lūpų morfologija ir dantų padėtimi. Atliekant profilio ir

cefalometrinę analizę, labai svarbu atkreipti dėmesį į abiejų žandikaulių padėtį vienas kito bei

kaukolės pamato atžvilgiu [20, 21]. Kampas ANB, WITS bei apatinis veido aukštis būna

dažniausiai sumažėję, o apatinis žandikaulis pseudo prognatinėje padėtyje [21]. Sierpinska ir kt. in

vivo tyrime dalyvavo 50 pacientų, turinčių sunkios stadijos dantų nusidėvėjimą, sumažėjusį

vertikalų sukandiminį aukštį bei klinikiškai matomą atsidengusį dentiną. Rasta, jog tam tikrų

cefalometrinių duomenų vertės sumažėjusios: veido aukščio, kampo tarp apatinių kandžių išilginės

ašies ir NB linijos, ANB kampo, apatinio žandikaulio poslinkio kampo; o tuo tarpų kitų –

padidėjusios: kampas tarp viršutinių ir apatinių kandžių išilginės ašies ir veido ašinis kampas (5

pav.) [22]. Tiriant minkštųjų audinių būklę, įvertinamos nosies – viršutinės lūpos, smakro- nosies,

smakro- apatinės lūpos raukšlės: jų gilumas bei išreikštumas. Be to, galima lyginti senesnes ir

dabartines paciento nuotraukas, tačiau tai gan subjektyvu dėl vaizdo kokybės, veido pozicijos prieš

objektyvą bei paties paciento svorio kitimų ar traumų [20].

5 pav. Cefalometrinės analizės taškai bei tiesės, kurias naudojo T. Sierpinska ir

bendraautoriai savo tyrime (Sierpinska T, Kuc J, Golebiewska M. angl. Morphological and

Functional Parameters in Patients with Tooth Wear before and after Treatment)

20

Taigi, mokslinėje literatūroje yra siūloma daugybė būdų kaip galima nustatyti

sukandiminį aukštį, tačiau yra keletas principų, kurių reikėtų laikytis, nesvarbu, kokia technika yra

naudojama. Pirmasis – pradinė pozicija, kurioje atliekamos manipuliacijos turi būti centrinis

santykis (CS). Antrasis principas – naujų restauracijų aukštis negali peržengti adaptacinių

neuromuskulinės sistemos ribų. Kiekvieno gydymo pradžioje turi būti tiksliai nustatyta abiejų

žandikaulių pozicija CS, ji suprogramuojama artikuliatoriuje ir pagal atstatytą sukandiminį aukšti

pagaminamos laikinos restauracijos, paciento adaptacijai įvertinti [23].

2.2. Diagnostinis pavaškavimas pagal nustatytą sukandiminį aukštį

Diagnostinis dantų pavaškavimas pagal protezavimo terminų žodyną yra diagnostinė

gydymo planavimo procedūra, kurios metu iš vaško ant diagnostinio modelio pagaminama būsima

restauracija, atitinkanti funkcinius ir estetinius reikalavimus (6 pav.). Tai tarsi bendravimo priemonė

tarp paciento, gydytojo ir dantų technologo. Ši procedūra gali būti atliekama manualiniu (dantų

technologo) ar kompiuteriniu (3 D spausdintuvo) būdu. Pagal atliktus tyrimus, nėra rasta ženklaus

statistinio skirtumo tarp šių dviejų metodų, jei manualinį pavaškavimą atlieka patyręs specialistas

[24, 25, 26, 27], tačiau reikėtų nepamirši, jog dantų technologai dažniausiai nemato pacientų,

nebent jų nuotraukas, todėl sukuriamos dantų proporcijos, ilgis, plotis, pozicija ir t.t. yra iš dalies

spėlionė. Svarbiausia diagnostinio pavaškavimo funkcija – įvertinti papildomo gydymo

reikalingumą: ar pakankamas interokliuzinių tarpų dydis, taisyklinga okliuzinė kreivė ar estetika,

atitinkanti normas. Atlikus šią procedūrą, galima pagaminti laikinas restauracijas, paciento

adaptacijai prie naujo sukandiminio aukščio įvertinimui [19].

6 pav. Diagnostinis pavaškavimas (S. B. Mehta ir kiti angl. Current concepts on the management

of tooth wear: part 3. Active restorative care 2: the management of generalised tooth wear)

21

3. Restauracijos, sukandiminiam aukščiui atstatyti

Šiais laikais dantų nusidėvėjimo atstatymui yra platus medžiagų pasirinkimas: įklotai,

užklotai, vainikėliai, tiltai ir kt. Todėl atsižvelgiant į paciento ekonomines, funkcines galimybes bei

norus galima pasirinkti tinkamiausią gydymo būdą.

3.1. Netiesioginės restauracijos

Netiesioginės restauracijos – tai laboratorijoje pagal nupreparuoto/ų danties/ų

atspaudus gaminamos dantų vainikų restauracijos (vainikėliai, tiltai, laminatės, užklotai, įklotai) iš

metalo, metalo – keramikos, kompozito, bemetalės keramikos.

Metalinės restauracijos jau nuo seno naudojamos nusidėvėjusių dantų atstatymui

estetikos nereikalaujančiose zonose šoninių dantų srityje. Dažniausiai liejamos iš 3 tipo aukso ar

nikelio – chromo, chromo – kobalto lydinių. Privalumai: gan plonos restauracijos (0,5 mm), todėl

nereikalingas didelis kietųjų audinių preparavimas; labai tikslios restauracijos; minimalus

antagonistinių paviršių nusidėvėjimas bei galima naudoti pacientams, turintiems parafunkcijas pvz.:

bruksizmą. Metalinių restauracijų trūkumai: neestetiškos; reikalingas geros kokybės emalis;

negalima korekcija burnoje[19, 28].

Metalo - keramikos restauracijos privalumai – ilgaamžiškesnės. Pagal Sailera su

bendraautoriais apžvalgą vainikėlių nesėkmės rizika kiekvienais metais yra vos 0,88%, o keleto

vienetų restauracijų – 0,72 - 1,84%, o tuo tarpu bemetalės keramikos atitinkamai 0,69 - 1,96% ir

2,31% [29,30]. Gera estetika, tačiau ne tokia gera kaip bemetalės keramikos; atsparumas abrazijai

[19, 28]. Trūkumai: invazyvi procedūra, prarandama dalis kietųjų audinių, kurių dantų

nusidėvėjimo atveju ir taip yra mažiau [19, 28]. Didelė pulpos nekrozės rizika: dėl dantų

nusidėvėjimo ir jatrogeninių veiksnių preparavimo metu. Sailera ir kiti nurodo, kad tai dažniausia

komplikacija: pavienių vainikėlių – 1,8 % atvejų per 5 metus, o keleto vienetų – 2,2 % [29, 30].

Gali išsivystyti antrinis kariesas: 1% pavienių vainikėlių per metus, o keleto vienetų – 1,4% [29,

30]. Kai kuriais atvejais, pacientai negali prisitaikyti prie atstatyto sukandiminio aukščio ir jo

negalima sumažinti kaip tai daroma tiesioginių restauracijų metu [19]. Didesnė kaina nei tiesioginių

restauracijų. Nors šios restauracijos ilgaamžės, tačiau esant nesėkmės atvejui, galimos liūdnos

pasekmės – vainiko, šaknies lūžis, danties išnirimas. Sailera ir kiti nurodo 0,9% tikimybę [30].

Bemetalės keramikos restauracijos. Privalumai: gera estetika; atsparumas abrazijai;

mažesnis santykinis laisvosios energijos kiekis lyginant su kompozitais, ko pasekoje susidaro

mažesni spalvos pokyčiai; geresnis periodonto audinių prisitaikymas [19,28]. Sulaiman su

bendraautoriais atliktame 5 metų cirkonio bemetalės keramikos lūžio tikimybės tyrime, buvo rasta,

22

jog vainėklių lūžių pasitaikė 2,06 % priekinių dantų srityje, 0,99 % - šoninių, o tiltinių protezų -

3,26 % priekinių dantų srityje ir 2,42 % šoninių dantų. Tai parodo gan žemą bemetalės keramikos

lūžio tikimybę [31]. Tačiau šios restauracijos turi ir trūkumų: abrazyvios antagonistiniams dantims.

Pagal Figueiredo - Pina ir kitų, Janyavula ir kitų, Kontos ir kitų, atliktus tyrimus glazūruotos

cirkonio restauracijos yra abrazyviškesnės negu poliruotos ar karščiu bei spaudimu apdorotos

restauracijos [32, 33, 34]. Sunki intraoralinė korekcija [35]; paveikiamos erozijų; brangios.

Netiesioginės kompozicinės restauracijos. Privalumai: estetiškos; mažiau abrazyvios

nei bemetalės restauracijos [28, 36, 37]. Dėl didesnio atsparumo nusidėvėjimui ir kramtymo krūviui

lyginant su tiesioginėmis restauracijomis išlieka kontraversiškų nuomonių: naujausi tyrimai tai

paneigia, o tuo tarpu ankstesnieji – patvirtina [36, 38, 39, 40]. Mažesnis polimerizacinis

susitraukimas ir bakterijų adheziją. Pagal Derchi su bendraautoriais in vitro tyrimą, netiesioginės

restauracijos parodė žymiai mažesnį bakterijų prisitvirtinimą (p

23

dantyse susidariusi įtampa dėl polimerizacinio susitraukimo ženkliai didesnė – paveikiamas visas

medžiagos tūris, nei dantyse, atkurtuose įklotais – juose susitraukimo stresas tik ploname

sluoksnyje ties cementu. Emalyje ir dentine streso reikšmės 8 – 14 kartų didesnės tiesioginėse

restauracijose nei netiesioginėse [45]. Kitas trūkumas – greitesnis nusidėvėjimas. [28]. Restauracijų

ilgaamžiškumas priklauso nuo naudojamo kompozito ir surišimo sistemos rūšies, socio –

ekonominių faktorių, burnos ertmės mikrofloros, restauracijos lokalizacijos ir dydžio, karieso

rizikos tikimybės, parafunkcinių įpročių pvz.: bruksizmo bei gydytojo patirties ir darbo metodikos

pasirinkimo [38]. PagalAstvaldsdottir su bendraautoriais 2015 m. atliktą meta analizę nesėkmės

tikimybė yra 1,55 % kasmet [38], o tuo tarpu pagal Opdam ir kitus ji yra šiek tiek aukštesnė –

pirmus 5 metus 1,8% , vėliau – 2,4 %. Galimi skilimai, spalvos pakitimai, pooperacinis jautrumas ar

antrinis kariesas. Tačiau lyginant šiuos faktorius su netiesioginės gamybos kompozicinėmis

restauracijomis, nebuvo ženklaus skirtumo tarp jų. Tuo tarpu tiesioginės gamybos įklotų

marginalinio krašto adaptacija pagal Turk ir kitus in vitro tyrimą geresnė nei netiesioginės gamybos

[39]. Taip pat norint geresnės adhezijos, reikalingas pakankamas danties kietųjų audinių kiekis

[28].

4. Pasekmės po netaisyklingai atstatyto sukandiminio aukščio

Jei sukandiminis aukštis yra pakeltas netaisyklingai – peržengtos adaptacinės

neuromuskulinės sistemos ribos, kramtomieji raumenys yra linkę grįžti į buvusią prieš gydymą

padėtį, spausdami dantis į alveolę, ko pasekoje atsiranda dantų paslankumas, kaulo rezorbcija, dantų

intruzija, raumenų įtempimas ir nuovargis, didėja bruksizmo tikimybė [23]. Jei atstatymas vyksta iš

centrinio santykio ir priekinių dantų srityje tarpas padidinamas 3 mm, tada šoninių dantų srityje jis

padidės 1mm ir tiek pat pailgės m. masseter. Tačiau, jei sąnarinės galvutės nėra CS ir jos

lokalizuotos priekiau nei turėtų būti normos atveju, kiekvienas milimetras padidinant vertikalų

aukštį, tiek pat sumažins raumens ilgį, ko pasekoje, dar labiau sumažės paciento išsižiojimas ir

protezavimo galimybės [46]. Harper teigia, jog sukandiminio aukščio atkūrimas gali padidinti

kvėpavimo sistemos sutrikimų atsiradimo tikimybę [47], tačiau trūksta šią hipotezę patvirtinančių

tyrimų. Taip pat gali atsirasti fonetiniai sutrikimai: pacientai gali sunkiai ištarti F ir V, S ir Z raides

[48]. Žinoma, netaisyklingai atstačius sukandiminį aukštį, gali prasidėti SĄŽS problemos: padidėti

intraartikulinis, sąnarinio disko spaudimas [23].

24

MEDŽIAGA IR METODAI

Tyrimas buvo atliktas 2016 m. spalio- lapkričio mėn. Kauno mieste, suteikus LSMU

Bioetikos centrui leidimą Nr. BEC-OF-18, kuris išduotas 2016 m. spalio 13 d. (priedas nr.1)

Buvo tiriami bendrosios praktikos gydytojai odontologai, gydytojai odontologai

ortopedai, atliekantys sukandiminio aukščio atstatymą pagal dantų technologo ant modelio atliktą

modeliavimą vašku bei dantų technologai, atliekantys dantų modeliavimą vašku, pagal kurį bus

atstatomas sukandiminis aukštis. Tiriamieji buvo apklausti anoniminiu anketavimo būdu, paaiškinus

apklausos tikslą ir gavus sutikimą naudoti gautą informaciją. Iš viso gydytojams buvo išdalintos 40

anketų, iš kurių buvo užpildytos 33 anketos ( 82,5%), o dantų technologams- 50 anketų, iš kurių

atsakytos 37 anketos ( 74% ).

Gydytojų anketa buvo sudaryta iš 25 klausimų (1 atviro ir 24 uždarų) apie klinikinius

sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku

etapus: nuo atspaudų ėmimo iki pirmo vizito paskyrimo laiko (priedas nr.2). Tuo tarpu dantų

technologams pateikta 19 uždarų klausimų apie tos pačios procedūros laboratorinius etapus (priedas

nr.3). Klausimyno dėka buvo siekiama nustatyti darbo rezultatų priklausomybę nuo atliekamos

procedūros specifikos.

Statistinei duomenų analizei naudota duomenų kaupimo ir analizės „ IBM SPSS

Statistics“ (Versija 22.0. Armonk, NY) programa. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumą

vertinome chi kvadrato (χ2) kriterijumi. Atsižvelgiant į imčių dydį, buvo taikytas tikslus ir

asimptominis χ2 kriterijus. Kokybiniams duomenims analizuoti taikytas chi kvadratas (χ2).

Normaliems kintamiesiems taikytas Pearson koreliacijos koeficientas.

25

REZULTATAI

Iš viso gydytojams buvo išdalintos 40 anoniminių anketų, iš kurių buvo užpildytos 33

( atsakomumas 82,5%), o dantų technologams - 50 anketų, iš kurių atsakytos 37 anketos (

atsakomumas 74% ). Atsakomumas turi būti ≥65%, kad apklausą būtų galima laikyti patikima ir

įvykusia.

Gydytojų anketos rezultatai:

Klausimynas prasideda nuo pradinio klinikinio etapo – atspaudų ėmimo: 23 gydytojai

(69,7%) vaškiniam modeliavimui naudoja alginatinius atspaudus, 10 (30,3%) – silikoninius,

p=0,024 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p

26

8 pav. Koferdamo ir smėliasrovės naudojimas

Sukandiminio aukščio atstatymui 17 gydytojų naudoja hibridines kompozicines

plombas (51,5 %), o 16 – nanohibridą (48,5 %). Dažniausios firmos, kurias renkasi gydytojai yra

GC Gradia, Filtek Flow, Enamel Plus HRi, IPS Empress. Šių medžiagų naudojimosi temperatūros

nurodytos 9 paveiksle, p= 0,002 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p

27

pora , 23 gydytojai nugręžia toje vietoje ją ir iš naujo plombuoja (69,7 %), o 10 – ją tiesiog užlieja

takiu kompozitu (30,3 %), p=0,024 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p

28

11 pav. Formuojamų dantų kontaktų pobūdis

Taškinių kontaktų gamybą dažniausiai renkasi >5 m. dirbę dantų technologai – 59,5

%, tuo metu

29

to kitą – 18,9 % (7 dantų technologų), p= 0,000 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p

30

REZULTATŲ APTARIMAS

Sukandiminio aukščio atstatymas pagal dantų technologo ant modelio atliktą

modeliavimą vašku vis labiau populiarėjanti procedūra tarp bendrosios praktikos gydytojų

odontologų ir gydytojų odontologų ortopedų, tačiau ne visi dantų technologai ir gydytojai

išsiaiškina visus aspektus prieš atliekant tokio tipo gydymą.

Įvertinus sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant modelio atliktą

modeliavimą vašku metodo ypatumus laboratoriniuose ir klinikiniuose etapuose anoniminėmis

anketomis, buvo nustatyta galimų neigiamų darbo rezultatų priklausomybė nuo atliekamos

procedūros specifikos.

Laboratoriniuose etapuose pastebėti darbo ypatumai, kurie gali lemti netikslumus:

Pirmasis – modelių gamybai visgi dar ne visi dantų technologai renkasi III – V klasės

supergipsą, kuris yra vidutinio ( III kl. ) ar žemo poringumo ( IV – V kl.), atlaikoma minimali

slėgimo jėga yra nuo 20 MPa iki 48 MPa (III kl. – 20,6 MPa, IV kl. – 35.0 MPa, V kl. – 48,0 MPa),

vidutinis ( III kl.) ar aukštas ( IV – V kl. ) subraižymo atsparumas, mažas plėtimosi koeficientas,

išskyrus V kl. gipsą. O tuo tarpu I – II kl. gipsas pasižymi aukštu poringumu, atlaikomo slėgimo

jėga I kl. – 4,0 Mpa, II kl. – 8,8 MPa, žemas atsparumas subraižymui ir aukštas plėtimosi

koeficientas [49,50].

Antrasis – modelius dalis technologų negipsuoja artikuliatoriuje. Pagal „Dantų

technologija: teorija ir praktika“ vadovėlį: artikuliatorius – tai mechaninis aparatas, kuris pagal

kaukolės duomenis įmontuotų gipsinių modelių pagalba imituoja dantų eilių tarpžandikaulinį

santykį ir atkartoja apatinio žandikaulio judesius funkcijos metu. Šis prietaisas padeda tiksliau

atkurti statinę ir dinaminę okliuziją, vedamuosius paviršius bei SAŽS, kaukolės atskaitos taškus ir

plokštumas nei okliudatorius, nes jis tik imituoja išsižiojimo – sukandimo judesį ir jei skiriasi in

vivo rotacijos ašis, susidaro skirtingas lanko spindulys ir tai duoda paklaidas, kurios gali sąlygoti

netinkamą gumburų, kraštinių volelių ar vagelių pavaškavimą [50].

Trečiasis – kontaktų formavimas. Pagal Motsch taisyklingo sukandimo metu,

kramtomieji paviršiai turi turėti daugiataškinius kontaktus, kurie užtikrina efektyviausią maisto

kramtymą esant mažiausiai raumenų jėgai, tačiau ne visi technologai juos formuoja, dalis gamina

plokštuminius kontaktus. Taip pat frontalinėje plokštumoje formavimas turėtų būti priešpriešiniams

dantims kontaktuojant gumburo – duobutės principu, tačiau keletas technologų renkasi apkrauti

dantis liežuvine kryptimi kaip tai daroma gaminant bedančių protezus. To pasekoje apkrova

nepasiskirsto taisyklingai išilgai danties ašies ir yra galimi restauracijų, netgi dantų lūžiai [50].

Ketvirtasis – netaisyklingas kontaktinių taškų ir okliuzijos tikrinimas: dalis dantų

technologų tikrina tik statinę okliuziją, kas gali lemti SAŽS problemas, dantų perkrovimą,

31

restauracijų ir danties – šaknies lūžius. Visos restauracijos turi būti patikrintos statinės ir dinaminės

okliuzijos metu, o dantų išsidėstymas dantų lanke pagal Spee ir Wilson kreives [50, 51].

Penktasis – dantų vaškavimo eiga: dalis technologų netaisyklingai modeliuoja vašku

vieną žandikaulį, po to kitą arba pirmiau pradeda nuo viršutinio žandikaulio bukalinių gumburų,

vėliau apatinio žandikaulio lingvalinių. Kano pataria modeliuoti abu žandikaulius vienu metu

pradedant apatinio žandikaulio bukaliniais gumburais, remiantis Spee kreive, tuomet viršutinio

žandikaulio palatinaliniais. Priešingu atveju, modeliuojant viršutinio žandikaulio palatinalinius

gumburus, reikėtų juos formuoti pagal šypsenos liniją, kuri yra vizualinis matmuo ir remiasi

subjektyviais faktoriais: dantenų kraštu, nosies – lūpų raukšle ir kitais veido bruožais, todėl gali būti

suformuoti per stori viršutinio žandikaulio bukaliniai paviršiai [51].

Klinikiniuose etapuose pastebėti darbo ypatumai, kurie gali lemti netikslumus:

Pirmasis – visi gydytojai teigė, jog nuimtus atspaudus analizuoja prieš atiduodami į

laboratoriją, tačiau dantų technologų apklausa parodė, kad daugiau nei pusė jų gauna vidutinės

kokybės atspaudus ir dalis technologų dar bando dirbti su gautais, kas gali lemti netikslumus

tolimesniame darbe.

Antrasis – veido lanką naudoja tik dalis gydytojų, o jis svarbus perkeliant informaciją

apie paciento SAŽS į artikuliatorius. Aparatas pozicionuoja viršutinio žandikaulio modelį

artikuliatoriuje pagal esamą dantų lanko ir sąnarinių galvučių santykį, kad dantų technologas galėtų

taisyklingai atliktų manipuliacijas, keliant vertikalų sukandiminį aukštį [46, 49, 52].

Trečiasis – tik šiek tiek daugiau nei pusė gydytojų ima protruzijos, retruzijos, šoninio

judesio registrus, kurie svarbūs tiksliai nustatyti artikuliatoriaus vertes pagal paciento individualius

duomenis ir atkurti esamus sąnario judesius bei kramtomąjį paviršių. [46, 49]

Ketvirtasis – gidų gamyba: ne visi gydytojai naudoja dantų technologų pagamintus

gidus, kai kurie patys atlieka šį procesą, tačiau gamybai pasirenka netikslias medžiagas, pvz.: kaip

nepermatomas, spalvotas A silikonas. Per šią masę negali prasiskverbti odontologinės

polimerizacinės šviesos diodo (LED – light emitting diode) ar helio lempos spinduliai, kurie kietina

kompozicinę plombą, todėl ji išlieka tokios pat konsistencijos, kokią ją įdėjo gydytojas.

Permatomas A silikonas yra specialiai sukurtas gidų gamybai. Jis gali būti naudojamas tiek

intraoralinei, tiek ekstraoralinei polimerizacijai šviesa kietinamų kompozitų. Ši medžiaga

sukietėjusi yra standi, tiksli, dimensiškai stabili ir gan lengvai naudojama. Tačiau stabiliausiu gidu

laikomas laboratorijoje pagamintas iš permatomo A silikono su kietu pagrindu. Šio tipo gidą galima

lengviau, tiksliau pozicionuoti ant dantų eilių, mažesnė perspaudimo tikimybė [49].

Penktasis – gidų pozicionavimas. Įdėjus gidą į darbinį lauką, jį patikrinti reikėtų pagal

danties marginalinį kraštą – tai yra nekintantis matmuo gydymo metu. Esant dideliam sukandiminio

32

aukščio sužemėjimui, dantų ekvatoriai gali būti taip pat sumažėję ir juos taip pat reikės atstatyti,

todėl jie yra netinkami kaip atskaitos taškai [53].

Šeštasis – koferdamo sistemos nenaudojimas. Koferdamas reikalingas darbinio lauko

izoliavimui nuo užteršimo mikroorganizmais, seilių patekimo, atlieka gerą dantenų retrakciją ir

pagerina darbinio lauko matomumą [54]. Pagal Wang ir bendraautorių atliktą sisteminę apžvalgą,

gydymo procedūra, naudojant koferdamo sistemą, turi mažesnę nesėkmės tikimybę bei geresnį

restauracijų laikomumą nei kuomet naudojami tik lignino voleliai [55].

Septintasis – dalis gydytojų nenaudoja smėliasrovės. Pagal Su ir kitų atliktą tyrimą,

buvo įrodyta, kad smėluojant su aliuminio dalelėmis 0,2 MPa, 21 s judant tolygiai danties

paviršiumi ir esant užpildo dalelių dydžiui 110 µm, pagerina kompozicinių restauracijų

mikromechaninį – cheminį surišimą, tačiau vertėtų nepamiršti, jog smėliasrovės reikėtų nenaudoti

mažai danties kietųjų audinių, esančiuose kraštuose, dėl galimų lūžių [56].

Aštuntasis – kompozicinės plombos rūšies pasirinkimas: beveik pusė apklaustųjų

gydytojų renkasi hibridines vietoj nanohibrido, kuris šiai gydymo procedūrai yra labiausiai

tinkantis. Pagal Cao ir bendraautorių bei Wang ir kitų, atliktus in vitro tyrimus, nanohibrido

nusidėvijimas yra mažiausias palyginus su kitomis rūšimis bei turi didžiausią kietumo modulį, o tai

labai svarbu, esant dantų nusidėvėjimui [63,64]. Palaniappan ir kitų atliktas in vivo tyrimas, pritarė

anksčiau aprašyto tyrimo rezultatams [65]. Žinoma, reikia nepamiršti, kad hibridinės kompozicinės

plombos turi ir savų privalumų tokių kaip geresnis paviršiaus išpoliravimas bei spalvinis atitikimas,

tačiau tai neturėtų būti lemiamas kriterijus šios rūšies pasirinkimui [65].

Devintasis- ne visi gydytojai renkasi optimaliausią 37°C temperatūrą. Ši ar šiek tiek

aukštesnės temperatūros kompozicinės plombos kietumas pagal Vickers skalę yra žymiai didesnis

nei kambario temperatūros ar 68°C . Taip pat aukštesnės temperatūros medžiagos greičiau kietėja

šviečiant jas odontologine polimerizacine LED ar helio lempa [57]. Tačiau esant didesnei nei 37 -

40° C temperatūrai, padidėja polimerizacinis susitraukimas netgi iki 4,7 % [59].

Dešimtasis – kompozito kietinimo tipas. Įdėjus kompozitą į permatomą silikoninį gidą

kietinti reikėtų kiekvieną dantį 3 – 4 s, kad medžiaga sustingtų ir tik po to pakartotinai 60 s.

Šviečiant po vieną dantį, kol jis pilnai sukietėja, galimi kompozito nutekėjimai, kontaktinių taškų

poslinkiai ir t.t. [53]

Vienuoliktasis – dalis gydytojų neatlieka fonetinių testų po sukandiminio aukščio

atstatymo. Fonetiniai testai yra labai naudingi tikrinant optimalią dantų padėtį, ilgį bei ar atstatytas

sukandiminis aukštis tinkamas pacientui. Dažniausiai prašoma paciento ištarti F ir V, bei S ir Z

garsus. Taisyklingas F ir V ištarimas rodo tinkamą dantų – lūpų santykį, leidžiantį nustatyti kandžių

profilį bei ilgį. F garsu tikrinamas kandžių profilis, jei jis taisyklingas, tuomet tariant

suformuojamas lengvas kontaktas tarp viršutinio žandikaulio centrinių kandžių ir apatinės lūpos

33

raudonio krašto. S ir Z garsu tikrinama bukolingvalinė priekinių dantų padėtis sukandiminio

aukščio atstatymas, nes tariant šiuos garsus vyksta apatinio žandikaulio judesiai [52, 59] .

Dvyliktasis – naudojamas per storas artikuliacinis popierius: kuo plonesnis

artikuliacinis popierius, tuo tiksliau nustatomi kontaktuojantys taškai, o ne plokštumos ir

išvengiama priešlaikinių kontaktų susidarymo. Pagal Brizuela- Velasco ir kitų bendraautorių in

vitro atliktą tyrimą, 12 µm storio artikuliacinis popierius gali padėti išvengti restauracijų ar danties

kietųjų audinių netinkamų kontaktų okliuzijos koregavime [60].

Tryliktasis – ne visi gydytojai taisyklingoje padėtyje tikrina okliuziją – sėdint tiesiai

atrėmus galvą. Pagal Haralur ir kitų atliktą tyrimą „King Khalid“ universitete, buvo ištirta 50

studentų statinė ir dinaminė okliuzija įvairiose odontologinės kėdės pozicijose: gulimoje, pusiau

sėdomis bei sėdint tiesiai atrėmus galvą. Daugiausiai kontaktavo priekiniai dantys, esant pusiau

sėdomis- 57,8% tirtųjų, o gulint- 28,9 % [61]. Pagal kitą panašaus pobūdžio tyrimą: buvo tirta 52

žmonės, kurie buvo poziciuonuojami tokiose pat padėtyse, kaip anksčiau aprašytame tyrime,

rezultatai parodė, kad 96 % tiriamųjų pasikeitė dinaminiai okliuziniai parametrai, keičiant poziciją

[62].

Nepaisant visų galimų netikslumų darbe, kompozicinės restauracijos laikomos

vidutinio ilgaamžiškumo, tačiau dėl minimaliai invazyvios procedūros, medžiagų savybių ir

ekonominių priežasčių šis gydymo būdas patrauklus ne tik gydytojams, bet ir pacientams [53].

Šio baigiamojo magistrinio darbo autorei interesų konflikto nebuvo.

34

IŠVADOS

1. Sukandiminio aukščio atstatymo kompozitu pagal dantų technologo ant modelio atliktą

modeliavimą vašku procedūra tampa vis populiaresnė tarp bendrosios praktikos gydytojų

odontologų ir gydytojų odontologų ortopedų.

2. Įvertinus sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant modelio atliktą

modeliavimą vašku metodo ypatumus laboratoriniuose ir klinikiniuose etapuose, galima

pastebėti, jog dirbdami dalis dantų technologų neišsiaiškina modelių gamybos, gipsavimo,

modeliavimo vašku eigos, kontaktinių taškų formavimo, tikrinimo aspektų. Taip pat ir dalis

gydytojų prieš atlikdami tokio tipo gydymo procedūrą neišsinagrinėja, papildomų prietaisų,

kaip pvz.: veido lanko, smėliasrovė, koferdamo sistema, naudos bei reikalingumo, gidų

taisyklingo pozicionavimo, kokios rūšies ir temperatūros patariama naudoti kompozicines

plombas bei koks turėtų būti jų kietinimo tipas, kokioje padėtyje ir kaip tikrinti okliuziją.

3. Netaisyklingas sukandiminio aukščio atstatymas gali lemti kompozicinių restauracijų

trumpesnį laikomumą (skilimus, lūžius, greitesnį nusidėvėjimą) bei blogą paciento SAŽS

adaptaciją.

4. Po netaisyklingo sukandiminio aukščio atstatymo kramtomieji raumenys yra linkę grįžti į

buvusią prieš gydymą padėtį, spausdami dantis į alveolę, ko pasekoje atsiranda dantų

paslankumas, kaulo rezorbcija, dantų intruzija, raumenų įtempimas ir nuovargis, didėja

bruksizmo tikimybė. Taip pat, gali atsirasti fonetiniai sutrikimai: pacientai gali sunkiai ištarti

F ir V, S ir Z raides. Be to, galimos SAŽS problemos: padidėti intraartikulinis, sąnarinio

disko spaudimas.

35

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Atlikus anketinį tyrimą apie sukandiminio aukščio atstatymą pagal dantų technologo

ant modelio atliktą modeliavimą vašku procedūros laboratorinius ir klinikinius pastebėti darbo

ypatumai, kuriuos rekomenduotina būtų pakeisti.

Rekomendacijos dantų technologams:

1. Dirbti tik su aukštos kokybės atspaudais – jei gaunate vidutinės kokybės ir tai netenkina,

prašyti gydytojo odontologo juos perimti;

2. Naudoti III – V kl. gipsą modelių gamyboje; juos gipsuoti artikuliatoriuje;

3. Formuoti taškinius kontaktus, juos tikrinti statinės ir dinaminės okliuzijos metu, o dantų

išsidėstymą dantų lanke pagal Spee ir Wilson kreives;

4. Dantų modeliavimo vašku eiga turėtų būti formuojant abu žandikaulius vienu metu

pradedant apatinio žandikaulio bukaliniais gumburais, remiantis Spee kreive, tuomet

viršutinio žandikaulio palatinaliniais.

Rekomendacijos bendrosios praktikos gydytojams odontologams bei gydytojams

odontologams ortopedams:

1. Dantų technologams duoti tik aukštos kokybės atspaudus;

2. Naudoti veido lanką;

3. Imti tiek CO, tiek protruzijos, retruzijos ir šoninių judesių registrus;

4. Naudojamas gidas turėtų būti iš skaidraus A silikono su kietu pagrindu;

5. Gidus pozicionuoti reikėtų pagal marginalinį danties kraštą;

6. Naudoti koferdamo sistemą bei smėliasrovę;

7. Kompozicinės plombos, naudojamos procedūroje turėtų būti nanokompozitai

optimaliausioje 37°C temperatūroje bei jas kietinti reikėtų kiekvieną dantį 3 – 4 s, kad

medžiaga sustingtų ir tik po to pakartotinai 60 s;

8. Fonetiniai testai F ir V, S ir Z būtini po sukandiminio aukščio atstatymo;

9. Artikuliacinis popierius turėtų būti 10 – 12 µm ar plonesnis;

10. Okliuzijos vertinimas turėtų būti sėdint tiesiai atrėmus galvą.

36

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. El Wazani B, Dodd MN, Milosevic A. The signs and symptoms of tooth wear in a referred

group of patients British Dental J 2012; 213: E10

2. Van’t Spijker A, Kreulen C, Bartlett D. Prevalence of tooth wear in adults. Int J Prosthodont

2009; 22: 35–42.

3. Lee A, He LH, Lyons K, Swain MV. Tooth wear and wear investigations in dentistry J Oral

Rehabilitation 2012 39; 217–225

4. Lussi A, Jaeggi T. Erosion—diagnosis and risk factors Clin Oral Invest (2008) 12 (Suppl

1):S5–S13

5. Carvalho TS, Lussi A, Jaeggi T, Dien L. Gambon Erosive Tooth Wear in Children Monogr

Oral Sci. Basel, Karger, 2014, 25, 262–278

6. Kreulen CM, Van ‘t Spijker A, Rodriguez JM, Bronkhorst EM, Creugers NH, Bartlett DW.

Systematic review of the prevalence of tooth wear in children and adolescents. Caries Res

2010; 44: 151– 159.

7. Lussi A, Carvalho TS. Analyses of the Erosive Effect of Dietary Substances and

Medications on Deciduous Teeth PLoS One. 2015; 10(12): e0143957

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4689448/

8. Farahmand F, Sabbaghian M, Ghodousi S, Seddighoraee N, Abbasi M. Gastroesophageal

Reflux Disease and Tooth Erosion: A Cross-Sectional Observational Study Gut and Liver,

Vol. 7, No. 3, May 2013, pp. 278-281

9. Li W, Liu J, Chen S, Wang Y, Zhang Z. Prevalence of dental erosion among people with

gastroesophageal reflux disease in China J. Prosthetic Dentistry January 2017; 117; 48–54

10. Pace F, Pallotta S, Tonini M, Vakil N, Bianchi Porro G. Systematic review: gastro-

oesophageal reflux disease and dental lesions. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:1179-86.

11. Serra MC, Furtado Messias DC, Turssi CP. Control of Erossive Tooth Wear: Possibilities

and Rationale, Brasilian Oral Research, 2009, 23; 49-55

12. Van ’t Spijker A, Kreulen CM, Nico H, Creugers J. Attrition, occlusion, (dys)function, and

intervention: a systematic review Clin. Oral Impl. Res. 18 (Suppl. 3), 2007; 117–126

13. Nascimento MM, Dilbone DA, Pereira PNR, Duarte WR, Geraldeli S, Delgado AJ.

Abfraction lesions: etiology, diagnosis, and treatment options Clinical, Cosmetic and

Investigational Dentistry 2016:8 79–87

14. Lynch CD, O’Sullivan VR, Dockery P, McGillycuddy CT, Sloan AJ. Hunter-Schreger Band

patterns in human tooth enamel. J Anat. 2010;217(2):106–115.

37

15. Wood ID, Kassir AS, Brunton PA. Effect of lateral excursive movements on the progression

of abfraction lesions. Oper Dent. 2009;34(3):273–279.

16. Carvalho TS, Lussi A, Jaeggi T, Gambon DL. Erosive Tooth Wear: A Multifactorial

Condition of Growing Concern and Increasing Knowledge. Monogr Oral Sci. Basel, Karger,

2014; 25; 1–15

17. Wetselaar P, Lobbezoo F.The tooth wear evaluation system: a modular clinical guideline for

the diagnosis and management planning of worn dentitions J Oral Rehabilitation 2016 43;

69–80

18. López-Frías FJ , Castellanos-Cosano L, Martín-González J, Llamas- Carreras JM, Segura-

Egea JJ. Clinical measurement of tooth wear: Tooth wear indices, J Clin Exp Dent.

2012;4(1):48-53.

19. Mehta SB, Banerji S, Millar BJ, Suarez-Feito JM. Current concepts on the management of

tooth wear: part 3. Active restorative care 2: the management of generalised tooth wear.

British Dental J 2012; 212: 121-127

20. Abduo J, Lyons K. Clinical considerations for increasing occlusal vertical dimension: a

review. Aust Dent J 2012;57: 2-10

21. Yamashita S, Shimizu M, Katada H. A Newly Proposed Method to Predict Optimum

Occlusal Vertical Dimension J Prosthodontics 00 (2014) 1–4 C

22. Sierpinska T, Kuc J, Golebiewska M. Morphological and Functional Parameters in Patients

with Tooth Wear before and after Treatment The Open Dentistry J, 2013, 7, 55-61

23. Gopi Chander N, Venkat R, Indian J. An Appraisal on Increasing the Occlusal Vertical

Dimension in Full Occlusal Rehabilitation and its Outcome Prosthodont Soc 2011 11(2):77–

81

24. Abduo J. Morphological Symmetry of Maxillary Anterior Teeth before and after

Prosthodontic Planning: Comparison between Conventional and Digital Diagnostic Wax-

Ups Med Princ Pract 2016;25:276–281

25. Cho SH, Schaefer O, Thompson GA, Guentsch A. Comparison of accuracy and

reproducibility of casts made by digital and conventional methods J Prosthet Dent. 2015

Apr;113(4):310-5

26. Abduo J, Bennamoun M, Tennant M, McGeachie J. Effect of prosthodontic planning on

lateral occlusion scheme: a comparison between conventional and digital planning J

Applied Oral Science 2015

URL: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1678-77572015000200013

38

27. Abduo J, Bennamoun M, Tennant M, McGeachie J. Precision of Digital Prosthodontic

Planning for Oral Rehabilitation British J Applied Science & Technology, 2014, 27; 3915-

3929

28. Mehta SB, Banerji S, Millar BJ , Suarez-Feito JM. Current concepts on the management of

tooth wear: part 4. An overview of the restorative techniques and dental materials commonly

applied for the management of tooth wear British Dental J 2012, 212

29. Sailera I, Alexandrovich Makarova N, Thomab DS, Zwahlenc M, Bjarni, Pjetursson E. All-

ceramic or metal-ceramic tooth-supportedfixed dental prostheses (FDPs)? A

systematicreview of the survival and complication rates.Part I: Single crowns (SCs)

Academy of Dental Materials. Published by Elsevier Ltd. 2015; 31; 603–623

URL: http://www.demajournal.com/article/S0109-5641(15)00060-3/fulltext

30. Pjeturssona BE, Sailer I, Alexandrovich Makarovb N, Zwahlenc M, Thomad DS. All-

ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic

review of the survival and complication rates. Part II: Multiple-unit FDPs Academy of

Dental Materials. Published by Elsevier Ltd

URL: http://www.demajournal.com/article/S0109-5641(15)00062-7/fulltext

31. Sulaiman TA, Abdulmajeed AA, Donovan TE, Cooper LF, Walter R. Fracture rate of

monolithic zirconia restorations up to 5 years: A dental laboratory survey J Prosthetic

Dentistry 2016 116(3)

URL: http://www.thejpd.org/article/S0022-3913(16)30675-8/fulltext

32. Figueiredo-Pina CG, Monteiro A, Guedes M, Mauricio A, Serro AP, Ramalho A, et al.

(2013). Effect of feldspar porcelain coating upon the wear behavior of zirconia dental

crowns. 2013; 297; 872–877

33. Janyavula S, Lawson N, Cakir D, Beck P, Ramp LC, Burgess JO. (2013). The wear of

polished and glazed zirconia against enamel. J Prosthet Dent 109:22-29

34. Kontos L, Schille C, Schweizer E, Geis-Gerstörfer J. (2013). Influence of surface treatment

on the wear of solid zirconia. Acta Odontol Scand 71:482-487

35. Kimmich M, Stappert CF. Intraoral treatment of veneering porcelain chipping of fixed

dental restorations: a review and clinical application. J of the American Dental Association

2013;144:31‐44.

36. Angeletaki F, Gkogkos A, Papazoglou E, Kloukos D. Direct versus indirect inlay/onlay

composite restorations in posterior teeth.A systematic review and meta-analysis. J Dentistry

2016; 53; 12–21

39

37. Poyser NJ, Briggs PFA , Chana HS, Kelleher MGD, Porter RWJ, Patel MM. The evaluation

of direct composite restorations for the worn mandibular anterior dentition – clinical

performance and patient satisfaction. J of Oral Rehabilitation 2007 34; 361–376

38. Ástvaldsdóttir Á, Dagerhamn J, Dijken JWV, Naimi- Akbar A, Sandborgh-Englund G,

Tranæus S, Nilsson M, Longevity of posterior resin composite restorations in adults - a

systematic review, J of Dentistry 2015;43(8):934-54.

39. Türk AG, Sabuncu M, Ünal S, Önal B, Ulusoy M. Comparison of the marginal adaptation of

direct and indirect composite inlay restorations with optical coherence tomography J Appl

Oral Sci. 2016 24(4): 383–390.

40. Mesko ME, Sarkis-Onofre R, Cenci MS, Opdam NJ, Loomans B, Pereira-Cenci T.

Rehabilitation of severely worn teeth: a systematic review. J Dentistry2016; 48; 9-15

41. Derchi G, Vano M, Barone A, Covani U, Diaspro A, Salerno M. Bacterial adhesion on

direct and indirect dental restorative composite resins: An in vitro study on a natural biofilm

2016

URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022391316303808

42. Mengatto CM, Coelho-de-Souza FH, Baptista de Souza Junior O. Sleep bruxism: challenges

and restorative solutions. Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry 2016:8 71–77

43. Kukrer D, Gemalmaz D, Kuybulu EO, Bozkurt FO. A prospective clinical study of ceromer

inlays: results up to 53 months. Int J Prosthodont. 2004;17:17–23.

44. Hamburger JT, Opdam NJ, Bronkhorst EM, Kreulen CM, Roeters JJ, Huysmans MC.

Clinical performance of direct composite restorations for treatment of severe tooth wear. J

Adhes Dent. 2011;13:585–593.

45. Dejak B, Młotkowski A. A comparison of stresses in molar teeth restored with inlays and

direct restorations, including polymerization shrinkage of composite resin and tooth loading

during mastication. Dent Mater March 2015; 31 (3); e77–e87

URL: http://www.demajournal.com/article/S0109-5641(14)00670-8/abstract

46. Lerner J. A Systematic Approach To Full-Mouth Reconstruction Of The Severely Worn

Dentition. Pract Proced Aesthet Dent 2008;20(2):81-87

URL: http://www.aestheticadvantage.com/pdf/Dr-Lerner-Stenberg.pdf

47. Harper RP. Indications for altering occlusal vertical dimension. Quintessence Int 200

31:275–280

URL: http://www.dent.chula.ac.th/files/Invent/altering%20vertical%20dimension.pdf

48. Bloom DR, Padayach JN. Increasing occlusal vertical dimension — Why, when and how

Br Dent J. 2006 Mar 11;200(5):251-6.

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16528325

40

49. Sakaguchi RL, Powers JM. Craig‘s restorative dental materials 13th edition 300- 310

50. Kaulinienė Z, Mameniškis V. Dantų technologija: teorija ir praktika 2008 137-139

51. Kano P. Challenging Nature: wax-up techniques in aestetics and functional occlusion. 2011

148- 170

52. Fradeani M , Barducci G. Esthetic rehabilitation in fixed prosthodontics 2. Prosthetic

treatment: a systematic approach to esthetic, biologic, and functional integration. 2008 66-

115

53. Schmidlin PR, Filli T, Imfeld C, Tepper S, Attin T. Three-year Evaluation of Posterior

Vertical Bite Reconstruction Using Direct Resin Composite– A Case Series Operative

Dentistry, 2009, 34-1, 102-108

54. Pečiulienė V, Manelienė R, Rimkuvienė J, Druktenis S, Klimaitė R, Ivanauskaitė D,

Pletkus R. Klinikinė endodontija Vilnius 2007 113-114

55. Wang Y, Li C, Yuan H, Wong MC, Zou J, Shi Z, Zhou X. Rubber dam isolation for

restorative treatment in dental patients. Cochrane Database Syst Rev 2016; 9: Art. No.

CD009858.

URL:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009858.pub2/abstract;jsessio

nid=6CA2250088FE793E19B8BBA96115CF05.f02t02

56. Su N, Yue L , Liao Y , Liu W, Zhang H, Li X, Wang H, Shen J. The effect of various

sandblasting conditions on surface changes of dental zirconia and shear bond strength

between zirconia core and indirect composite resin J Adv Prosthodont 2015;7:214-23

57. Krejci I, Freedman G. Warming Up to Composites. Compendium 2004; 25 (5)

58. Walter R, Swift EJ Jr, Sheikh H, Ferracane JL. Effects of temperature on composite resin

shrinkage. Quintessence Int.2009 Nov-Dec;40(10):843-7.

59. Bottino MA, Faria R, Valandro LF. Perception: Estetics in metal-free prosthesis of natural

teeth and implants. 2009 142- 480

60. Brizuela-Velasco A, Álvarez-Arenal Á, Ellakuria-Echevarria J, del Río-Highsmith

J, Santamaría-Arrieta G, Martín-Blanco N. Influence of Articulating Paper Thickness on

Occlusal Contacts Int J Prosthodont. 2015 Jul-Aug;28(4):360-2.

61. Haralur SB, AlGadhaan SM, AlQahtani AS, Mossa A, AlShehri WA, Addas MK. Influence

of Functional Head Postures on the Dynamic Functional Occlusal Parameters Ann Med

Health Sci Res. 2014 JulAug; 4(4): 562–566.

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4160681/

62. Van't Spijker A, Creugers NH, Bronkhorst EM, Kreulen CM. Body position and occlusal

contacts in lateral excursions: a pilot study. Int J Prosthodont. 2011 Mar-Apr;24(2):133-6.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Walter%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19898716https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Swift%20EJ%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19898716https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sheikh%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19898716https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferracane%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19898716https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19898716https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brizuela-Velasco%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26218017https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=%C3%81lvarez-Arenal%20%C3%81%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26218017https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ellakuria-Echevarria%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26218017https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=del%20R%C3%ADo-Highsmith%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26218017https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=del%20R%C3%ADo-Highsmith%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26218017https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Santamar%C3%ADa-Arrieta%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26218017https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mart%C3%ADn-Blanco%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26218017https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26218017https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van%27t%20Spijker%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21479279https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Creugers%20NH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21479279https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bronkhorst%20EM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21479279https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kreulen%20CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21479279https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21479279

41

63. Cao L, Zhao X, Gong X, Zhao S. An in vitro investigation of wear resistance and hardness

of composite resins Int J Clin Exp Med 2013;6(6):423-430

64. Wang LK, Shi LS, Zhu HS. An in vitro investigation of wear resistance and hardness of

three kinds of new composite resins West China J of Stomatology 2008; 26 (3); 8-15

65. Palaniappan S, Elsen L, Lijnen I, Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P. Three-year

randomised clinical trial to evaluate the clinical performance, quantitative and qualitative

wear patterns of hybrid composite restorations Clin Oral Invest (2010) 14:441–458

42

PRIEDAI

Priedas Nr. 1 Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą

43

Priedas nr. 2 Gydytojų odontologų anketa

Anketa „ Sukandiminio aukščio atstatymas pagal dantų technologo atliktą modeliavimą

vašku “

1. Kokius atspaudus imate modelių vaškiniam modeliavimui:

a) Alginatinius ;

b) Silikoninius.

2. Ar analizuojate savo atspaudus prieš atiduodami į laboratoriją?

a) Taip;

b) Ne.

3. Ar naudojate veido lanką:

a) Taip;

b) Ne.

4. Ar atliekate okliuzijos analizę prieš sukandiminio aukščio pakėlimą?;

a) Taip;

b) Ne.

5. Ar atliekate okliuzijos analizę po sukandiminio aukščio pakėlimo?

a) Taip ;

b) Ne .

6. Ar imate sąkandžio registrą?

a) Taip ;

b) Ne .

7. Jei taip, kuo imate?

a) Vašku;

b) Silikonine mase.

8. Ar imate protruzijos, retruzijos, šoninių judesių registrus?

a) Taip ;

44

b) Ne.

9. Kokį gidą naudojate ?

a) Patys pasigaminate ;

b) Laboratorijoje pagamintą.

10. Jei atsakėte į 9 kl. a) , tai su kokia mase gaminate gidą?

a) Permatomu silikonu

b) Įprastos spalvos silikonu.

11. Kaip patikrinate ar taisyklingai įdėjote gidą?

a) Pagal marginalinį dantenų kraštą.

b) Pagal danties ekvatorių.

12. Ar naudojate koferdamo sistemą?

a) Taip;

b) Ne .

13. Ar naudojate smėliasrovę dantų paviršių paruošimui?

a) Taip;

b) Ne.

14. Kokį kompozitą naudojate sukandimo aukščio atstatymui?

a) Hibridinį;

b) Nanokompozitą.

15. Įrašykite, kokios firmos kompozitą naudojate:

16. Kokios temperatūros kompozitą naudojate:

a) Kambario;

b) 37 º t;

c) 68 º t.

45

17. Kaip atskiriate tarpdančius?

a) Tarpdančių juostelėmis, poliravimo diskeliais.

b) Plombavimo mentele.

18. Kompozitą kietinate:

a) Iš eilės po vieną dantį 60 s;

b) Iš eilės kiekvieną dantį 3-4 s, po to pakartotinai- 60 s.

19. Jei pakėlus sukandiminį aukštį , kompozite susidarė pora:

a) Ją užliejate takiu kompozitu;

b) Nugręžiate plombą toje vietoje ir iš naujo plombuojate.

20. Ar atliekate fonetinius testus po sukandiminio aukščio pakėlimo?

a) Taip;

b) Ne.

21. Jei taip, kokius garsus liepate ištarti:

a) K ir G, B ir D;

b) F ir V, S ir Z.

22. Kokio storio artikuliacinį popierių naudojate?

a) 10 – 12 µm;

b) 30- 50 µm.

23. Kokioje padėtyje tikrinate okliuziją?

a) Sėdint tiesiai atrėmus galvą;

b) Pusiau sėdomis ar gulint;

24. Okliuzijos analizės metu vertinate?

a) Statinę okliuziją;

b) Statinę ir dinaminę okliuziją.

46

25. Po sukandiminio aukščio pakėlimo, po kurio laiko pacientas turi atvykti apžiūrai pirmą

kartą?

a) Po 1 sav.;

b) Po 1-2 mėn.

47

Priedas nr. 3 Dantų technologų anketa

Anketa „ Sukandiminio aukščio atstatymas pagal dantų technologo atliktą

modeliavimą vašku “

1. Modelių gamybai naudojate:

a) I- II kl. gipsą;

b) III- V kl. gipsą.

2. Modelius gipsuojate:

a) Artikuliatoriuje;

b) Okliudatoriuje.

3. Ar reikalaujate sąkandžio registro?

a) Taip;

b) Ne.

4. Jei taip, tai kokios medžiagos:

a) Vaškinis;

b) Silikoninis.

5. Kokius atspaudus dažniausiai gaunate iš gydytojų:

a) Geros kokybės: negatyvus protezinio lauko ir aplinkinių audinių vaizdas aiškus, be

porų, seilių išplautų vietų ir t.t.

b) Vidutinės kokybės: yra pavienių porų, netikslumų

c) Kita.

6. Jei gaunate vidutinės kokybės atspaudus:

a) Bandote dirbti su gautais;

b) Iš karto rekomenduojate perimti.

7. Kokius kontaktus formuojate tarp a/ž ir v/ž šoninių dantų?

a) 1;

b) 2.

48

8. Dantų kontaktų pobūdis:

a) Plokštuminis:

b) Taškinis.

9. Kontakti