KESIMPULAN KAUSAL

Keinginan untuk bertindak berdasarkan hasil dari kajian-kajian etiologis, secara

berkala menemui kesulitan yang sangat menjengkelkan dalam mencari panudan tunuk

tindakan yang akan dilakukan. Dengan menimbang semua bukti-bukti epidemiologis

dalam membentuk opini dan penilaian tentang kausasi.

Perspektif Historis

Pemahaman kita tentang kausasi merupakan bagian terbesar dari kehidupan sehari-

hari yang mana sangat mudha dilupakan bahwa sifat dari kasuasi adalah topik utama

dalam ilmu pengetahuan dan secara khusus, konsep-konsep dari kasuasi penyakit

telah berubah secara dramatis selama ini. Dalam penelitian kami dan dari praktek-

praktek klinis, kami bertindak sesuai dengan bukti yang telah diperlihatkan oleh ilmu

pengetahuan abad 21 ini dan menyelamatkan kami dari semua kesalahan konsepsi di

masa lalu, dan kebenaran tersebut pada hari ini akan membawa kita ke arah

kebenaran di masa depan. Tetapi, akan sangat berguna dan korektif jika kita

mengamati bagaimana generasi pertama peneliti bisa memiliki pemikiran yang

sekarnag dianggap keliru itu.

Pada tahun 1950-an, di pertengahan dari apa yang kita kenal sebagai abad terakhir

milenium ke dua, para ahlimedis dan ahli ilmu pengetahuan lainnya telah mencapai

kemajuan yang, menurut Dubos (hal. 163), hampir semua klinisi, pejabat kesehatan

masyarakat, epidemiolog dan mikrobiolog dapat memproklamirkan diri bahwa

mereka telah mengalahkan penyakit-penyakit akibat infeksi. Para dekan dan fakultas-

fakultas ilmu pengobatan telah memulai praktek, sebagai ahli mikrobiologi medis,

biokimia dan genetika yang tidaklagi tertarik dengan mekanisme dari proses infeksi.

Ketika epidemiologi infeksi berlanjut hingga mencapai gelombang popularitas, kita

hanya dapat menggelengkan kepala dalam ketidakpercayaan terhadap pandangan

yang sangat pendek seperti itu dari ilmu medis dan institusi-institusi kesehatan

masyarakat dimana mereka melepaskan begitu saja kemampuan mereka untuk

mempelajari dan mengontrol penyakit-penyakit infeksi, yang secara epidemis telah

kembali berulang membinasakan populasi dan bahkan merubah arah sejarah.

Di satu sisi, kemungkinan hubungan seperti itu tidak terjadi secara langsung. Menurut

Dubos, penurunan tingkat kematian akibat penyakit-penyakit infeksi dan malnutrisi di

abad ke 19 kembali muncul pada pertengahan abad, beberapa dekade sebelum

penemuan medis dalam era keilmuan dapat berbalik arah menjadi kebijaksanaan

politik. Ilmu medis dan teori-teori kuman telah menerima pembagian penghargaan

yang sangat sedikit karena kemunduran tersebut tidak diketahui hingga akhir abad.

Lebihjauh lagi, Dubos, menyatakan, bahwa:

Generasi terbaru (mungkin generasi pra-Perang Dunia II hingga ke tahun

1910-an) tetap lebih maju dan sekarang diyakini bahwa kontrol terhadap

penyakit-penyakit infeksi dan malnutrisi bermual dari saat penyebar-luasan

penggunaan obat-obat antibakterial dan dari kemampuan dan ketersediaan

vitamin-vitamin dan makanan olahan. Betapa pendek dan piciknya ingatan

kita!” (hal. 365)

Sementara kita tetap mengingat betapa pentingnya peran dari dewan kesehatan lokal

dan semua dinas terkait lainnya, Dubos memasukkan hampir semua perbaikan

kesehatan ke dalam perbaikan kesejahteraan dan transportasi yang akan

memungkinkan banyak orang untuk mendapatkan “paling tidak satu kali makan sehat

sehari”

Belum ada terobosan medis yang dilakukan selama dekade terakhir yang

dapat dibandingkan dengan kepentingan praktis dengan memperkenalkan

kesejahteraan sosial dan ekonomi dalam kehidupan manusia biasa. Kemajuan

terbesar dalam kesehatan dari masyarakat kemungkinan adalah hasil langsung

dari perumahan yang lebih baik dan kondisi kerja yang lebih sehat,

kemampuan umum untuk menyediakan sabun, dan linen untuk pakaian, bahan

kaca untuk jendela rumah, dan perhatian kemanusiaan terhadap standar hidup

yang lebih tinggi. (hal. 365)

Sebelum melanjutkan penelitian kita terhadap kesimpulan kausal, akan sangat

membantu untuk melihat kembali sejenak sejarah kesehatan masyarakat dan penyakit

di abad ke 17 dan 19.

Pada awal abad ke tujuhbelas, ilmu medis “baru saja lepas dari rawa-rawa Abad

Pertengahan” (Smillie, 1955:18). Penyakit yang paling mematikan pada koloni-koloni

di Amerika Serikat pada abad tersebut adalah cacar. Penyakit tersebut bahkan lebih

merusak pada populasi-populasi lokal dari Dunia baru tersebut dan diyakini telah

membunuh lebih dari setengah populasi Indian di Mexico setelah penyerbuan

Spanyol (Smillie, 1955:21). Di Eropa, cacar adalah penyakit endemik pada anak-

anak; tetapi pada situasi yang lebih terisolasi dalam koloni, epidemik yang berulang

akan menghancurkan pemukiman. Menurut Smillie (hal. 22), epidemik cacar pada

tahun 1633 di koloni Massachusetts bay menyebar ke India dan dan membunuh

“seluruh perkebunan” mereka. Epidemik pada tahun 1689-1690 di New England telah

membunuh 1.000 orang dalam waktu satu tahun (sebagai perbandingan, pada masa

itu total populasi di Boston adalah sekitar 7.000 orang).

Selama abad ke delapanbelas, praktek-praktek suntik cacar (dipublikasikan pertama

kali oleh Greek Timotius, tahun 1714) cukup berhasil dalam menunda epidemi di

koloni-koloni Amerika, walaupun praktek tesebut pada awalnya di tolak. Penyuntikan

cacar di cekal di luar Kota New York pada tahun 1747, membutuhkan keputusan

Gubernur di Carolina pada tahun 1764, dan membutuhkan pemungutan suara di kota-

kota Massachusetts (Smillie, 1955, hal. 28)

Tidak kurang, suntikan cacar kemudian terbukti berhasil. Pada awal dari perang

Revolusi, tahun 1776, cacar tiba di Boston. Kampanye yang herois untuk penyuntikan

terhadap 9.152 orang yang tidak kebal terhadap cacar dalam tiga hari, dilaksanakan.

Walaupun suntikan menghasilkan 8.114 kasus dengan 165 kematian (1.8%), 232

infeksi alami pada mereka yang rentan dan belum pernah mendapatkan suntikan

memberi hasil hanya 33 kematian (14.2%). Dua dekade kemudian, Edward jenner,

seornag praktisi dari desa di Inggris, mendemonstrasikan kekebalan tubuh terhadap

cacar pada sepuluh orang yang sebelumnya telah terkena penyakit cacar. Walaupun

suratnya kepada Royal Society di tolak, dia tetap mempublikasikan monograf

klasiknya pada tahun 1798 dan dikenal sebagai bapak vaksinasi.

Penyakit terbesar kedua setelah cacar pada abad ke sembilanbelas di Amerika Utara,

demam kuning, juga sangat ditakuti oleh masyarakat Dunia baru saat itu. Artikel

pertama dari Amerika untuk demam kuning (oleh Dr. John Lining dari Charleston)

menggambarkan penyakit tersebut sebagai sangat menular dan berasal dari luar

(Smillie, 1955, 35). Karantina terhadap orang sakit dan kapal yang dicurigai

membawa demam kuning di atasnya seringkali dilakukan untuk mencegah atau

menghentikan epidemi.

Pada akhir abad ke sembilanbelas, walaupun, teori miasma mulai muncul-teori yang

menyatakan bahwa semua penyakit berasal dari udara yang buruk-kontaminasi

(miasma) berasal dari berbagai macam sumber. Pengaruh dari teori ini sangat kuat,

sehingga Dr. Benjamin Rush, ahli fisik Amerika terbesar pada saat itu, yakin bahwa

epidemi demam kuning tahun 1793 di Philadelphia merupakan penyakit menular atau

terbawa dari Hindia Belanda.

Pada awal abad ke sembilanbelas, pergerakan kesehatan masyarakat dan medis

didominasi oleh teori miasma ini. Jalur-jalur penelitian dilakukan untuk membuktikan

efek-penyakit dari miasma ini: serangkaian pencegahan untuk melenyapkan sumber

penyakit miasma di daerah kumuh dan daerah dengan sanitasi buruk. Walaupun

konsep darimiasma, yang pada abad setelahnya telah dikalahkan, pada masa ini

dianggap sangat tidak masuk akal, ukuran-ukuran sanitasi yang diajukan oleh teori

miasma menunjukkan hasil yang cukup dramatis efektifitasnya dalam menurunkan

tingkat kematian. Selama abad ke sembilannbelas, seperti yang ditulis oleh Susser,

Jacob Henle merumuskan kondisi yang dibutuhkan untuk membuktikan teori kuman,

dan sekitar 20 tahun kemudian, Louis Pasteur mendemontsrasikan kehadiran dari

mikroorganisme. Masa kini, penyebab penyakit dapat terlihat jelas-mikrobiologi telah

berkembang maju dari ilmu kesimpulan menjadi ilmu observasi langsung.

Mikroorganisme kemudian berubah menjadi objek untuk mencari penyebab penyakit.

Penyimpanan mikroba yang menyebar telah menjadi tujuan pencegahan. Asepsis,

antisepsis, dan disinfeksi-merupakan ukuran yang dipakai sebagai dasar dari teori

kuman-juga terbukti efektif. Lebih jauh lagi, paradigma baru terbukti sangat kuat

dibanding dengan teori miasma melalui spesifikasi yang lebih luas dan

kemampuannya untuk menjelaskan dan memprediksikan fenomena-fenomena

tertentu di luar dari teori miasma, seperti imunisasi dan kemoterapi.

Penemuan mikroorganisme dan merebaknya teori kuman penyakit juga membawa

pandangan bahwa penyakit terdiri dari banyak sekali enititas klinis yang beragam,

yang masing-masing disebabkan oleh agen khusus, dan masing-masing memilki

manifestasi morbid berbeda yang menghasilkan sindrom yang berbeda pula. Konsep

ini telah bertahan hingga hari ini, seperti yang diilustrasikan dalam definisi kamus

yang ditunjukkan pada bab Fenomena Penyakit. Pencarian terhadap agen-agen

khusus telah mengarah pada gebrakan besar-besaran dalam ilmu medis dan ilmu

kesehatan masyarakat, seperti kontrol yang efektif terhadap beragam penyakit infeksi

yang berkembang di seluruh dunia dan pemberantasan cacar di seluruh dunia. Bahkan

dimana teori kuman tidak dipakai, mislanya dalam kasus defisiensi vitamin, konsep-

konsep spesifikasi penyebab juga terbukti efektif untuk etiologi dan pengendalian

penyakit.

Tetapi, tetap saja ada yang menolak model satu-penyakit-satu-sebab ini. Tetapi

gelombang telah berpaling pada mereka. Seperti yang dikatakan Dubos (1965, dikutip

dalam Berkman dan Breslow, hal. 6):

Argumentasi yang tidak jelas ini tidak dapat mengalahkan eksperimen yang

tepat oleh Pasteur, Koch, dan penerus-penerus mereka yang membela doktrin

penyebab spesifik dari penyakit. Ilmu eksperimental telah mengalahkan seni

klinis, dan dalam satu dekade tepri etiologi spesifik telah diterima secara

universal, dan kemudian akan menjadi, seperti yang kita lihat sekarang,

kekuatan yang dominan dalam ilmu pengobatan.

Pada saat yang sama, dorongan yang kuat dalam penelitian medis mengurangi

kewaspadaan terhadap kejadian langka hubungan-satu-ke-satu dan hubungan yang

kompleks antara penyebab dan efek yang terjadi di dunia. Bahkan hingga akhir 1950-

an, sebagai contoh, sangat sulit untuk mengkonseptualkan bahwa merokok dapat

menyebabkan banyak sekali penyakit, dan fakta bahwa terlalu banyak penyakit yang

diasosiasikan dengan merokok tembakau diajukan sebagai argumen terhadap

penjelasan asosiasi sebagai kausal.

Lord Bertrand Russel telah menulis, “setiap kemajuan dalam ilmu pengetahuan telah

membawa kiat semakin maju dari ketidak-seragaman pemahaman yang diamati

pertama kali ke arah perbedaan yang lebih besar dari antiseden dan konsekuen masuk

ke dalam lingkaran yang lebih luas dari antiseden yang lebih relevan”. Sejumlah

perkembangan yang mengurangi superioritas dari model satu-kausa-satu-penyakit.

Pernah ada predominansi yang berkembang dari penyakit mikrobial pada suku-suku

asli, penyakit yang disebabkan oleh organisme yang dibawa oleh banyak sekali orang

dalam populasi mereka (Dubos, 176). Contoh-contoh kontemporer adalah infeksi

bakterial skeudner pada penyakit-penyakit viral akut, infeksi oportunistis pada

seseorang dengan AIDS, dan infeksi jalur uriner oleh E. colii. Yang kedua adalah

dikenalinya banyak patogen termasuk basil tubercle, yang dapat dibawa dalam tubuh

selama waktu yang sangat panjang, hanya untuk menyebabkan penyakit ketika

kekebvalan tubuh dari inang melemah. Ketiga adalah perpindahan perhatian dari

penyakit infeksi ke penyakit jantung dan kanker, dimana berbagai macam faktor

berhubungan dengan resiko tetapi tidak selalu dibutuhkan; karena itu, istilah penyakit

“multifaktor” muncul. (walaupun CHD adalah penyakit multifaktor klasik, telah ada

beberapa pendapat terbaruyangmenyatakan bahwa proses infeksi mungkin merupakan

dimensi yang penting). Akhirnya, ketika epidemiologi telah berkembang menjadi

kajian terhadap penyakit-penyakit perilaku dna lingkungan (misalnya kecelakaan

kendaraan bermotor, alkoholisme, pembunuhan dan hubungan seksual yang tidak

aman), model unikausal belum berarti dalam hal ini.

Tidak kurang, dalam prakteknya banyak dari ahli epidemiologi berfokus pada satu

faktor tunggal saja. Secara ideal kita dapat memakai model umum yang

mengkombinasikan agen-agen etiologis ganda menjadi sistem yang komprehensif.

Tetapi, seringkali, penelitian epidemiologis memiliki peran utama dalam tahapan

penelitian sebelum didapatkan gambaran kausal yang komprehensif. Memang, kajian-

kajian epidemiologis merupakan salah satu dari awal utama dalam mendefiniskan

faktor-faktor yang mungkin akan membentuk gambaran tersedniri. Maka, pendekatan

yang sering dilakukan adalah untuk mengambil satu atau dua faktor yang dicurigai

pada satu saat dan melihat apakah, dengan memasukan apa saja yang telah diketahui

tentang penyakit, faktor-faktor yang dicurigai tersebut meningkatkan daya

ekspalnatoris atau prediktif dari penelitian yang dilakukan. Pendekatan satu-faktor-

satu-waktu ini adalah inti dari faktor resiko epidemiologi, dari konsep-konsep yang

membentuknya dna efek dari modifikasi terhadap konsep tersebut kemudian, dan dari

pendekatan-pendekatan epidemiologis terhadap kesimpulan kausal.

Konsep Kausalitas

Dalam Modern Epidemiology, Rithman dan Greenland mengilustrasikan proses

pemahaman terhadap penyebab dengan deskripsi dari seornag bayi yang belajar

menggerakkan tombol yang menyebabkan lampu menyala. Tetapi apa yang kami

ambil sebagai penyebab tergantung pada tingkat dimana kita mencari pemahaman

atau konstituensi yang kami pelrihatkan. Karena itu:

Seorang Ibu yang mengganti bola lampu yang terbakar mungkin akan melihat bahwa

tindakannya adalah penyebab dari menyalanya lampu, bukan karena dia

menolak fakta bahwa hal tersebut adalah efek dari dipasangnya tombol lampu

pada posisi menyala, tetapi karena fokus yang diamatinya berbeda.

Seorang ahli listrik yang mengganti sirkuit yang rusak mungkin akan menyatakan

bahwa hal tersebut adalah penyebab dari menyalanya lampu, bukan karena

dia menolak fakta pentingnya tombol lampu dan bola lampu, tetapi karena

fokus yang diamatinya berbeda.

Seorang ahli kabel yang memperbaiki transformer yang menyebabkan lampu mati

mungkin akan menyatakan bahwa penyebab dari menyalanya lampu adalah

karena dia membetulkan transformer tersebut.

Seorang agen layanan sosial yang mengatur pembayaran tagihan listrik mungkin

akan menganggap bahwa pembayaran tersebut adalah penyebab dari

menyalanya lampu, karena jika listrik diputus, maka tombo, sirkuit dan bola

lampu akan tidak berarti.

Seorang pegawai perusahaan listrik, pejabat politik menilai bahwa perusahaan,

para investor yang memasukkan dana, Bank Pemerintah yang menurunkan

tingkat suku bunga, politisi yang memotong pajak, dan penyedia layanan

kesehatan yang menyumbangkan pengembangan proses kelahiran yang aman

dan kesehatan mungkin akan menganggap bahwa tindakan mereka adalah

penyebab dari menyalanya lampu.

Slogan dari National Rifle Association “Senjata tidak membunuh orang, oranglah

yang membunuh orang lain” bukan merupakan pernyataan kesehatan, tetapi memberi

ilustrasi atas kompleksitas dari memproporsikan kausasi.

Mervyn Susser mengajukan bahwa untuk hubungan kausal, epidemiologi memiliki

atribut-atribut sebagai berikut: asosiasi, urutan waktu, dan arah. Sebuah kausa adalah

sesuatu yang diasosiasikan dengan efeknya, yang muncul sebelum atau paling tidak

pada saat yang bersamaan dengan efek tersebut, dan bertindak terhadap efeknya.

Dalam prinsipnya, sebuah kausa dapat diharuskan-tanpanya efek tidak akan muncul-

dan/atau memadai-dengannya efek akan muncul walaupun tidak ada atau ada faktor

lainn yang terlibat di dalamnya. Dalam prakteknya, bagaimanapun, akan selalu

mungkin untuk mendapatkan faktor-faktor lain yang ada atau tidak ada yang mungkin

dapat mencegah efek, karena, seperti contoh tombol lampu di atas-asumsi-asumsi

akan selalu bermunculan. Kegagalan dalam membangun lima tahapan seperti di atas

mungkin akan menjadi penyebab yang memadai untuk kematian. Tetapi tetap dapat

disanggah bahwa kematian tidak akan terjadi jika ada pencegahan sebelumnya.

Rothman, telah merincikan komponen-komponen model kausal yang mencoba untuk

mengakomodasikan semua multiplisitas faktor tersebut, yang berkontribusi dalam

munculnya hasil. Dalam model Rothman tersebut, penyebab-penyebab yang memadai

diperlihatkan dalam lingkaran penuh (kue kausal), segmen-segmen memperlihatkan

komponen penyebab. Ketika semua komponen penyebab muncul, maka kausa yang

memadai telah lengkap dan hasil akan muncul. Ada kemungkinan dari munculnya

lebih dari satu penyebab yang memadai (misalnya lingkaran penuh) untuk hasil, maka

hasil akan muncul dalam banyak jalur. Komponen-komponen penyebab yang

merupakan bagian dari setiap kausa yang memadai juga dianggap sebagai penyebab.

Periode induksi untuk sebuah kejadian didefinisikan melalui relasi terhadap setiap

komponen khusus kausa, pada saat waktu yang dibutuhkan bagi komponen kausa

yang tersisa juga memunculkan diri. Maka, komponen kausa terakhir yang memiliki

periode induksi nol. Model ini sangat berguna untuk mengilustrasikan sejumlah

konsep-konsep epidemiologis, khususnya dalam hubungan dengan “sinergisme” dan

“modifikasi efek”, dan kita akan kembali lagi pada bab kemudian.

Kesimpulan kausal

Observasi langsung vs. Kesimpulan

Banyak pengetahuan keilmuan dikumpulkan melalui observasi langsung. Pengenalan

terhadap teknologi-teknologi baru untuk observasi bersamaan dengan persepsi-

persepsi optikal, aura dan dimensi kimia, melalui alat-alat seperti mikroskop, sinar-X,

gelombang suara ultra, pemindaian resonansi magnetis, dan uji kadar logam biokimia

telah semakin memperluas kesempatan kita untuk melakukan observasi langsung dan

berkontribusi bagi kemajuan-kemajuan besar dalam ilmu pengetahuan. Sebagai

contoh, pemenang Hadiah Nobel terbaru telah dianugerahi penghargaan karena

mengukur jalur-jalur ion dalam sel, sebuah proses yang sebelumnya telah

disimpulkan lebih dahulu. Karena itu, telah dikatakan bahwa kemajuan-kemajuan

dalam teknik-teknik biologi molekuler telah mengkonversi ilmu genetika dari satu

kesimpulan ke satu observasi langsung.

Secara umum, bagaimanapun, tantangan-tantangan dalam memahami melebihi yang

dapat diobservasi secara langsung, maka, kesimpulan adalahaspek yang penting dari

aktifitas keilmuan. Tampaknya tidakmungkin untuk mengobservasi semua aspek dari

fenomena yang dijadikan perhatian, dan situasi ini merupakan kasus yang paling

sering hubungan-hubungan dalam penelitian-penelitian epidemiologis. Lebih

jauhlagi, bahkan observasi juga melibatkan kesimpulan.

Dengan memperhitungkan kesulitan-kesulitan yang akan muncul dari induksi dan

latensitas. Kecepatan dimana penyakit kudis dengan segera membaik setelah Lind

memulai perawatannya adalah bantuan yang sangat besar dalam memahami efek dari

jeruk. Periode induksi dua-minggu dari campak dan infeksinya sebelum munculnya

gejala pada saat yang sama juga menjadi penghalang dalam memahami transmisi

penyakit tersebut. Pada saat penelitian Goldberger, pellagra secara umum

berkembang dalam waktu sekitar empat bulan setelah awal serangan dari diet

defisien-niacin. Periode induksi yang lebih panjang pasti telah membuat hal tersebut

yang lebih sulit untuk mengasosiasikan efek dengan penyebab.

Sebagai contoh, interval selama empat bulan dikacaukan dengan cara musiman, maka

kasus akan lebih tinggi pada musim panas dan musim semi (ketika makanan lebih

banyak tersedia) . pada saat tersebut, lawan dari penerimaan hubungan kausal antara

tembakau dan kanker paru-paru menunjukkan tingkat kanker paru-paru yang rendah

dalam populasi dengan tingkat merokok yang tinggi ( sebagai contoh, wanita

Amerika Serikat pada tahun 1950-an), sebagai bukti kontradiksi, dengan

mengabaikan untuk memasukkan interval yang panjang antara waktu merokok

dimulai dan perkembangan kanker paru-paru.

Serupa dengan di atas, penakit-penyaki tlangka membutuhkan observasi dari banyak

subjek, yang sangat membatasi tingkat rincian yang dapat divisualisasikan atau

diperiksa. Desakan-desakan yang parah pada pengukuran juga diakibatkan oleh

kebutuhan yang sangat tergantung pada metode-metode pengukuran non-invasif.

Tinjauan idealis terhadap proses ilmiah.

Untuk sebab-sebab seperti ini, sumber-sumber utama dalam epidemiologi harus

disimpulkan, melalui:

mengajukan model-model konseptual (hipotesis konseptual);

deduksi dari spesifik, hipotesis operasional; dan

menguji hipotesis operasional tersebut.

Seperti yang diperlihatkan dalam Kleinbaum, Kupper, dan Morgensten, siklus dari

kemajuan ilmiah dapat berlanjut sebagai berikut:

Mengajukan hipotesis operasional

Deduksi terhadap hipotesis kajian spesifik

Desain kajian dan pengumpulan data

Analisis data dan kesimpulan tentang hipotesis kajian

Modifikasi terhadap hipotesis konseptual, jika diperlukan

Potret yang diakui sangat ideal ini cukup tepat untuk menekankan pentingnya model

konseptual. Seperti yang dibedakan oleh sejarahwan Edward Hallet Carr, dalam

tulisannya (What is history, NY: Knopf, 1968, hal. 136) “Dunia ahli sejarah, seperti

dunia ilmuan lainnya, bukan merupakan slainan fotografis dari dunia nyata, tetapi

merupakan model kerja yang membuat manusia semakin efektif atau kurang efektif

untuk memahami dan menguasainya. Para ahli sejarah belajar dari masa llau, atau

dari sangat banyak pengalaman di masa lalu yang dapat mereka kumpulkan, yang

sebagian disetujui sebagai eksplanasi dan interpretasi rasional, dan dari situ kemudian

kesimpulan ditarik yang mana akan bertindak sebagai panduan dalam bertindak.

Penulis populer terbaru, yang berbicara tentang pencapaian ilmu pengetahuan, secara

grafis merujuk terhadap proses dari pikiran umat manusia yang “menggerayangi

kantong usang berisi “fakta”, yang telah diamati, melakukan seleksi terhadap

potongan-potongan, dan pola dari fakta-fakta relevan yang telah diamati, menolak

semua yang tidak relevan, hingga disatukan bersama-sama dengan logika dan selimut

rasional dari “pengetahuan”.

Carr kemudian meneruskan, dalam pasasi yang mengaplikasikan lebih luas lagi

dibanding dengan sebab-sebab historis saja, “Karena itu sejarah adalah sebuah proses

dalam artian signifikansi historis. Untuk meminjam istilah dari Talcott Parson, sekali

lagi, sejarah adalah “sebuah sistem selektif” yang tidak hanya kognitif tetapi

memiliki orientasi kausal terhadap realitas. Sama seperti samudera yang tidak terbatas

dari fakta yang dipilih para ahli sejarah yang mana hanya seignifikan bagi tujuan

mereka sendiri, maka, multiplikasi dari rangkaian-rangkaian kausa dan efek yang

disarikan itulah, dan hanya itu saja, yang secara historis signifikan; dan standar bagi

signifikansi historis ini adalah kemampuannya dalam mencocokkannay ke dalam pola

penjelasan rasionalnya sendiri dan interpretasi. Rangkaian lainnya dari kausa dan efek

harus ditolak sebagai insindentil, bukan karena hubungan antara kausa dan efek

berbeda, tetapi karena rangkaian itu sendiri yang tidak relevan. Ahli sejarah tidak

melakukan apapun dengan hal tersebut; hal tersebut tidak termasukdalam persetujuan

tentang interpretasi rasional, dan tidak memiliki arti dalam masa lalu atau juga masa

sekarang.” (E.H. Carr, op.cit., hal. 138). Karena itu dalam situasi hipotetis dari Carr

(hal. 137) di masa kini yang mana Jones berkendara dari sebuah pesta dimana dia

terllau mabuk, dengan mobil yang remnya rusak, pada sebuah persimpangan dengan

daya pandang yang buruk menabrak dan membunuh Robinson, yang menyebrnag

jalan untuk membeli sebungkus rokok, maka kita akan menunjuk alkohol, remm yang

rusak, dan daya penglihatan yang buruk sebagai kausa (dan target potensial dalam

tindakan pencegahan), tetapi bukan merokok itu sendiri yang jadi sebab walaupun

memang benar bahwa jika Robinson bukan seorang perokok maka dia tidak akan

terbunuh malam itu.

Hipotesis konseptual yang muncul dari penyebab induktif, berdasarkan kepada

observasi dan teori, dianalogikan sebagai proses, dan seterusnya. Sebagai contoh,

efek dari perokok pasif pada kanker paru-paru dan dari kontrasepsi oral terhadap

kanker payudara pertama kali dipakai berdasarkan pengetahuan tentang efek dari

perokok aktif pada kanker paru-paru dan dari kontrasepsi oral terhadap jaringan

sensitif-estrogen. Pengetahuan yang ada sekarang dapat cocok dengan lebih dari satu

macam model. Sebagai contoh, data yang ada tentang efek dari radiasi terhadap

resiko kanker dapat cocok dengan hubungan linear, dimana tidak ada ambang batas

bawah yang tidak menunjukkan resiko, atau dengan model kurvalinear dimana

ambang batas resiko ada.

Dari hipotesis-hipotesis konseptual ini, penyebab deduktif dapat menumbuhkan

prediksi spesifik atau hipotesis kajian yang dianggap benar jika model konseptualnya

benar. Jika prediksi ini atrau hipotesis kajian ini tidak cocok dengan data valid dari

kajian-kajian empiris, maka model konseptual yang menumbuhkan prediksi dianggap

sebagai pertanyaan. Situasi tersebut memaksa penilaian ulang atau modifikasi

terhadap hipotesis konseptual dan berdasarkan pada kemajuan pemahaman.

KARL POPPER: Kekuatan Falsifikasi

Asep dari proses investigasi ilmiah ini telah ditekankan oleh filsuf Karl Popper.

Dalam konseptualisasi Popper, falsifikasi dari hipotesisi tampak lebih informatif

dibanding dengan pembenaran hipotesis. Ada sejumlah data yang tampak konsisten

dengan hipotesis salah. Satu contoh tunggal terbalik, bagaimanapun, akan memaksa

terjadinya modifikasi. Karena itu, Popper menilai, bahwa, kajian-kajian harus

mencoba untuk menyangkal, dari pada mengkonfirmasi, hipotesis yang diuji. Sebuah

hipotesis yang dapat bertahan melewati percobaan penyangkalan tersebut akan

mendapatkan kekuatan yang lebih dibanding dengan hipotesis yang dibenarkan

berulang-ulang kali.

Walaupun moder Popper tampak cukup menarik, seberapa jauhkah model tersebut

dapat menjelaskan bagaimana sebenarnya ilmu pengetahuan berkembang? Salah satu

masalah dari proses uji induksi-deduksi ini membutuhkan sejumlah besar

pengetahuan yang mana akan dikonseptualisasikan dan dideduksi. Secara khusus

dalam tahapan-tahapan awal penelitian dari satu area, ada kebutuhan tersendiri bagi

investigasi deskriptif untuk menumbuhkan sekumpulan data yang dapat memberikan

arah pemikiran tentang isu-isu dan menyediakan beberapa dasar untuk penyebab

induktif. Lebih serius adalah fakta bahwa dalam penelitian-penelitian epidemiologis,

hasil negatif (temuan yang tidak menunjukkan asosiasi) seringkali tidak dapat

menyangkal hipotesis awal karena sangat banyak bias sumber yang bekerja sebagai

penutup dari asosiasi.

Poin yang lebih jauh lag dimana kemajuan yang berurut seperti yang digarisbawahi di

atas belum memadai yang merupakan situasi dimana model konseptual yang telah ada

selalu membutuhkan terobosan baru yang belum ditemukan, untuk memecahkan

kebuntuan. Dalam fisika, sebagai contoh, teori Einstein tentang relativitas-

rekonseptualisasi revolusioner dari fenomena fisika-memecah kebuntuan yang telah

dicapai dari bagian lain dari abad ke sembilanbelas, dan membuka jalan bagi

kemajuan-kemajuan dramatis dalam ilmu pengetahuan. Investigasi Goldberger pada

pellagra memberikan hasil yang kurang dramatis tetapi merupakan ilustrasi yang

penitng dari peran rekonseptualisasi dalam mengkaji penyakit-penyakit spesifik.

Maka sangat penting untuk mengingat bahwa kemajuan dari ilmu pengetahuan dapat

berasal dari sebuah observasi yang hati-hati, deskripsi yang tepat, dan pemikiran

kreatif-walaupun dalam banyak kasus pemikiran seperti itu melalui penempatan

hipotesisi secara implisit dan mengujinya dengan semua pengetahuan yang ada.

Memang, bahkan proses dari observasi langsungpun melibatkan paradigma yang

membawa kita ke arah observasi dan interpretasi.

Menurut D.C Stove, filosofi Popper tentang ilmu pengetahuan dapat dipahami hanya

dalam referensi terhadap keadaa sosial pada awal masanya(Vienna dalam tahun-tahun

setelag Perang Dunia Pertama). Dalam pandangan Stove, filosofi Popper berdasar

kepada pembalikan citra-citra tradisional dari ilmu pengetahuan dan filosofi. Secara

tradisional, proposisi dalam ilmu pengetahuan adalah dapat diverifikasi. Bagi Popper,

hal tersebut dibedakan sebagai dapat difaksifikasi. Metode ilmu pengetahuan telah

dianggap induktif secara esensialnya. Popper tetap bertahan bahwa ilmu pengetahuan

adalah dektif secara fundamental. Terlalu banyak, intisari dari ilmu pengetahuan yang

memberi peringatan: Popper berkata bahwa keberanian adalah inti dari ilmu

pengetahuan. Ilmu pengetahuan seharusnya dibedakan dari pekerjaan mengira-ngira

dan opini sehari-hari melalui fakta bahwa kesimpulan adalah tertentu atau paling

tidak memiliki sejumlah besar kemungkinan yang membantu; Popper akan berkata

bahwa kesimpulan ilmiah tidak pernah lebih dari mengira-ngira, hipotesis, terkaan-

terkaan, dan tidak ada teori yang akhirnya menjadi lebih mungkin. Untuk sebab-sebab

historis, menurut Stove, filosifi ilmu pengetahuan dari Popper mendapat banyak

sekali penerimaan yang luas dari publik dan komunitas ilmiah. Khusus dalam

epidemiologi, dimana memungkinkan untuk mengontrol banyak sekali sumber

pengaruh luar, kemungkinan adanya hubungan yang tepat akan digelapkan yang akan

lebih menyulitkan untuk menyangkal sebuah hipotesis epidemiologis dan karena itu

membatasi pengaplikasian model Popper.

“Akal Sehat”

Sebuah model alternatif dari kemajuan ilmiah adalah dalam bentuk “akal sehat”,

sebuah fenomena yang mendapatkan perhatian yang meningkat dari penelti-peneliti

intelejensi artifisial. Perhatikan situais di bawah ini:

Anda keluar rumah pada pagi hari dan mendapati bawah rumput-rumput basah

Kesimpulan yang jelas adalah bahwa semalam telah turun hujan.

Tetapi, jika saja anda mengetahui bahwa seseorang telah meninggalkan penyiram

tanaman otomatisnya dalam keadaan terbuka tadi malam. Maka, dengan begitu

keyakinan bahwa semalam turun hujan akan runtuh dengan sendirinya-karena telah

mendapatkan fakta baru, anda kemudian menarik kesimpulan awal.

Sesuai dengan presentasi pada American Association for Artificial Intelligence di

bulan Juli 1987, hal tersebut dikenla dengan nama logika flip-flop (“penyebab-

penyebab non-monotis” dalam komunitas intelinjensia artifisial) adalah ringkasan

dari akal sehat. Hal tersebut adalah pelanggaran yang kentara terhadap teori logika

konvensional (berdasarkan kepada aksioma tersebut, teorema, membuktikan

teorema). Tetapi, tampaknya khsus dalam jenis penilaian seperti itu pada karakteristik

tertentu dari pengalaman manusia dan sistem berbasis-komputer. Pada akal sehat,

kausa bersaing, bukti-bukti saling mendukung. Semakin banyak petunjuk yang

dimiliki untuk mendukung hipotesis kita, maka semakin yakinlah kita bahwa

hipoetsis tersebut benar.

Kesimpulan statistik dan kesimpulan kausal

Kesimpulan statistik tidak sama dengan kesimpulanm kausal, walaupun memang ada

paralelisme dalam proses penyimpulan itu sendiri, dan kesimpulan statistik secara

umum memakai data yang dievaluasi untuk digunakan bagi pembentukan kesimpulan

kausal. Dalam kesimpulan statistik, data dari sampel yang diobservasi dipergunakan

untuk menyimpulkan tentang populasi yang mana telah ditentukan sebelumnya.

Model statistik, diekspresikan dengan hipotesis kosong (H0), kemudian “diuji”

terhadap data. Berdasarkan data, model statistik dapat diterima atau ditolak sebagai

eksplanasi yang memadai dari data. Penolakan merupakan pernyataan yang lebih kuat

dan biasanya didasari oleh kriteria yang lebih keras (tingkat signifikansi 5% berarti

hasil yang sama kuatnya dengan yang diobservasi akan muncul dengan kemungkinan

hanya 5%dari waktu keseluruan, sementara tingkat 80% dari kekuata statistik berari

ada hubungan nyata yang tampaknya tidak “signifikan” 20% pada saat yang sama).

Tetapi dengan mengeluarkan eksplanasi yang berbasis pada kesempatan tidak serta

merta mendirikan sebuah kausalitas, karean ada beberapa banyak kemungkinan

lainnya untuk sebab-sebab non-kausal bagi asosiasi yang ada. Asosiasi tersebut harus

cukup meyakinkan dan merefleksikan beberapa keanehan-keanehan dalam kelompok

kajian, masalah dengan pengukuran terhadap penyakit atau bukaan terhadap penyakit,

atau efek dari beberapa faktor lainnyta dapat berdampak pada penyakit DAN dugaan

kausa. Bahkan, dugaan faktor resiko dapat saja muncul SETELAH (bahkan sebagai

hasil dari) penyakit. Dalam kesimpulan kausal, seseorang yang meneliti struktur dan

hasil dari banyak investigasi dalam percobaannya untuk melakukan penaksiran, jika

mungkin, akan menghilangkan semua sebab-sebab non-kausal yang mungkin ada

untuk asosiasi yang telah diamati

Pengaruh pengetahuan dan paradigma

Karena kesimpulan kasual adalah proses dari pencarian sebab yang masuk akal, maka

dikondisikan oleh apa yang diyakini benar adanya dan bisa mengungkapkan konsep-

konsep penyakit. Konsep-konsep ini berdasar kepada pengetahuan pada saat itu,

demikian juga semua ketidakacuhan dan keyakinan-keyakinan yang kleiru.

Anggap saja dalam satu kasus agen-agen mikrobial. Rumus-rumus Henle-Koch

(1884) untuk mengimplikasi bakteria sebagai penyebab dari penyakit adalah:

1. Parasit (bentuk asli) yang harus didapati pada semua yang terkena penyakit

2. Parasit tidak boleh muncul pada orang sehat

3. Parasit dapat diisolasi, dibiakkan dan dapat menyebabkan perpindahan

penyakit ke orang lain.

Telah menjadi model yang sangat berhasil bagi penyakit-penyakit seperti anthrax,

tuberculosis, dan tetanus. Tetapu, dalil-dalil ini belum memadai bagi banyak penyakit

lainnya, terutama penyakit-penyakit viral, karena (Rivers, 1937; Evans 1978):

1. Produksi penyakit mungkin memerlukan faktor pendukung

2. Virus tidak dapat dibiakkan seperti bakteria karena virus membutuhkan sel-sel

hidup untuk bertumbuh

3. Virus-virus patogenis dapat muncul tanpa penyakit klinis (infeksi sub-klinis,

keadaan pembawa).

Ketika patogen-patogen ini tidak terlalu beracun atau tidak mematikan dimana

kehadirna patogen tersebut selalu membawa penyakit, maka kita harus

memperhitungkan faktor-faktor ganda dan “jaringan”kausasi.

Kriteria untuk kesimpulan kausal dalam epidemiologi

Kriteria untuk kesimpulan kausal menjadi isu yang penting dan kontroversial dengan

dibentuknya Advisory Comitte pertama untuk Surgeon General on Health

Consequences of Smoking. Pada laporan lembaga ini di tahun 1964, komite ini

memperlihatkan daftar “kriteria epidemiologis untuk kausalitas” yang mana oleh Sir

Austin Bradford Hill kemudian diurai lagi dalam tulisan klasiknya tahun 1965

President Address to the newly formed Section of Occupational Medicine dari Royal

Society. Kriteria yangdibuat Hill secara luas diketahui sebagai basis untuk

menyimpulkan kausal-kausal.

Pertanyaan mendasarnya adalah:

1. Apakah asosiasi ini nyata atau artefaktual?

2. Apakah asosiasi ini sekunder terhadap kausa “asli”

Kriteria Bradford Hill

1. Kekuatan asosiasi -semakin kuat asosiasi, maka emain sedikit hal tersebut

dapat merefleksikan pengaruh dari faktor-faktor etiologis lainnya. Kriteria ini

membutuhkan juga presisi statistik (pengaruh minimal dari kesempatan) dan

kekakuan metodologis dari kajian-kajian yang ada terhadap bias (seleksi,

informasi, dan kekacauan)

2. Konsistensi -replikasi dari temuan oleh investigator yang berbeda, saat yang

berbeda, dalam tempat yang berbeda, dengan memakai metode berbeda dan

kemampuan untuk menjelaskan dengan meyakinkan jika hasilnya berbeda.

3. Spesifisitas dari asosiasi -ada hubungan yang melekat antara spesifisitas dan

kekuatan yang mana semakin akurat dalam mendefinisikan penyakit dan

penularannya, semakin juat hubungan yang diamati tersebut. Tetapi, fakta

bahwa satu agen berkontribusi terhadap penyakit-penyakit beragam bukan

merupakan bukti yang melawan peran dari setiap penyakit.

4. Temporalitas -kemampuan untuk mendirikan kausa dugaan bahka pada saat

efek sementara diperkirakan

5. Tahapan biologis -perubahan yang meningkat dalam konjungsi dengan

perubahan kecocokan dalam penularan verifikasi terhadap hubungan dosis-

respon konsisten dengan model konseptual yang dihipotesakan.

6. Masuk akal -kami lebih siap untuk menerima kasus dengan hubungan yang

konsisten dengan pengetahuan dan keyakinan kami secara umum. Telah jelas

bahwa kecenderungan ini memiliki lubang-lugang kosong, tetapi akal sehat

selalu saja membimbing kita

7. Koherensi - bagaimana semua observasi dapat cocok dengan model yang

dihipotesakan untuk membentuk gambaran yang koheren?

8. Eksperimen -demonstrasi yang berada dalam kondisi yang terkontrol merubah

kausa bukaan untuk hasil yang merupakan nilai yang besar, beberapa orang

mungkin, mengatakannya sangat diperlukan, untuk menyimpulkan kausalitas

9. Analogi -kami lebih siap lagi untuk menerima argumentasi-argumentasi yang

menyerupai dengan yang kami dapatkan

Kekuatan asosiasi

ekses-ekses yang telah diketahui sebelumnya dari penyakit dan diasosiasikan

dengan bukaan

besaran dari rasio kejadian bukaan terhadap kejadian tidak ada bukaan

seberapa kuatkah “kuat” itu? Perhatikan, contoh:

Resiko relatif “Arti”

1.1-1.3 Lemah

1.4-1.7 Agak kuat

1.8-3.0 Rata-rata

3-8 Kuat

8-16 Sangat kuat

16-40 Dramatis

40+ Tidak dapat ditangani

Asosiasi yang kuat tampak kurang menjadi hasil dari faktor-faktor etiologis lainnya

dibanding dengan asosiasi yang lemah.

Telur, Merokok dan kanker paru-paru; Merokok dan CHD

Konsistensi

Asosiasi telah “diamati berulang kali oleh orang yang berbeda, tempat yang berbeda,

keadaan dan waktu yang berbeda pula”Konsistensi membantu dalam perlindungan

dari munculnya kesalahan atau artefak. Tetapi hasil yang diobservasi dengan

konsisten tidak langsung bebas dari bias, terutama dalam sejumlah kecil kajian, dan

hasil dalam populasi yang berbeda akan sama sekali berbeda jika hubungan kausal

dipengaruhi olhe ada atau tidak adanya variabel-variabel pemodifikasi.

Spesifisitas

Hubungan antara bukaan dan penyakit adalah spesifik dalam beragam cara-penyakit

spesifik terhubung dengan bukaan yang spesifik pula, tipe spesifik dari bukaan lebih

efektif, dan seterusnya. Ada hubungan dekat antara spesifisitas dan kekuatan dimana

didefinisikan lebih akurat untuk penyakit dan bukaan, akan semakin kuat resiko

relatif yang diobservasi.

Misalnya., Schildkraut dan Thompson (Am J Epidemiol 1988; 128:456)

mempertimbangkan bahwa pengumpulan familial yang mereka amati untuk

kanker rahim tampaknya bukan karena bias informasi keluarga sebab dari

spesifisitas hubungan dalam kontrol-kasus berbeda dalam sejarah keluarga (a)

melibatkan penularan tetapi tidak merupakan batas penyakit dan (b) lebih

besar kemungkinan untuk rahim dibanding untuk kanker.

Tetapi adanya fakta bahwa satu agen berkontribusi terhadap banyak penyakit bukan

merupakan bukti yang menyanggah perannya dalam setiap penyakit. Sebagai contoh,

rokok dapat menyebabkan banyak penyakit.

Temporalitas

Pertama adalah bukaan, kemudian penyakit.

Terkadang sangat sulit untuk mendokumentasikan rangkaian, terutama jika ada

tundaan yang panjang antara bukaan dan penyakit, penyakit subklinis, bukaan

(misalnya perlakuan) yang membawa manifestasi awal dari penyakit.

Tahapan Biologis

Verifikasi terhadap hubungan respon-dosis konsisten dengan model konseptual

hipotesis.resiko

bukaan

Harus memasukkan ambang batas dan efek penjenuhan, karakteristik bukaan.

Masuk akal

Apakah asosiasi masuk akal secara biologis

Misalnya, estrogen dan kanker endometrial, estrogen dan kanker payudara,

kontrasepsi oral dan kanker payudara.

Koherensi

Apakah interpretasi kausal cocok dengan fakta yang diketahui dalam sejarah alam

dan biologi dari penyakit, termasuk juga pengetahuan tentang distribusi dari bukaan

dan penyakit (orang, tempat, waktu) dan hasil dari eksperimen laboratorium. Apakah

semua “potongan telah cocok tempatnya”

Bukti-bukti eksperimental

Beberapa tipe desain kajian dapat memberikan bukti yang lebih meyakinkan

dibanding desain kajian jenis lainnya. Kajian-kajian intervensi dapat menyediakan

dukungan yang terkuat, terutama ketika bukaan dapat dilakukan secara acak. Karena

tidak etis dan/atau tidak praktis untuk menentukan banyak bukaan sebagai kajian

epidemiologis. Satu alternatif yang mungkin adalah dengan menghilangkan bukaan

dan melihat apakah penyakit menurun, kecuali jika proses kausal dianggap tidak

dapat lagi dibalikkan.

Misalnya, pellagra, kudis, HDFP, LRC-CPPT, MRFIT.

Analogi

Apakah pernah ada situasi yang serupa di masa lalu? (misalnya rubella, thalidomide

selama kehamilan)

Pengecualian bagi temporalitas, tidak ada kriteria yang absolut, karena asosiasi kausal

dapat sangat lemah, relatif non-spesifik, diobservasi tidak konsisten, dan dalam

konflik dengan pengungkapan penmahaman biologis. Tetapi, setiap kriteria yang

memperkuat jaminan kami dalam mencapai penilaian kausalitas.

Beberapa dari kriteria (misalnya, koherensi, tahapan biologis, spesifisitas, dan

mungkin juga kekuatan) dapat dirumuskan dalam bentuk isu yang lebih umum dari

konsistensi data yang diobservasi dengan model hipotesisasi etiologis (biasanya

biologis). Sebagai contoh, tahapan biologis tidak harus monoton, seperti dalam kasus

dosis radiasi tinggi yang mana akan mengarah kepada pembunuhan sel-sel dan karena

itu menurunkan kemungkinan perkembangan tumor. Serupa dengan itu, spesifisitas

dapat dipakai pada situasi-situasi tertentu tetapi tidak untuk situasi lain, tergantung

pada proses patofisiologis yangdihipotesiskan.

Pencarian Kausa versus Pembuatan-Keputusan

Kesimpulan kausal sangat penting secara fundamental untuk memajukan pengetahuan

ilmiah. Pendirian Popper adalah dalam sifat akhirnya, setiap teori itu tentatif. Setiap

teori dapat secara potensial dapat dijatuhkan oleh data yang tidak cocok yang tidak

mungkin dijadikan pertanyaan. Maka berbagai sudut pandang, pengetahuan ilmiah

dan kemajuannya selalu melalui beragam percoban untuk menyangkal teori-teori

yang telah ada.

Dengan memperhatikan isu-isu dalam kesimpulan kausal dalam epidemiologi,

walaupun, akan sangat berguna untuk membuat pembedaan antara kesimpulan yang

ditujukan untuk mendirikan etiologi dan kesimpulan yang ditujukan untuk

mendapatkan keputusan tindakan atau keputusan tidak ada tindakan. Pendirian

Popper kurang bisa dialikasikan dalam kesimpulan kausal untuk mendukung

pembuatan-keputusan, karena pentingnya tindakan sesuai dengan waktu. Walaupun

keputusan individual dan kolektif seringkali didasarkan pada konsiderasi selain dari

pengetahuan ilmiah, dan bahkan tanpa data kausal valid sekalipun, kesimpulan kausal

sangat fundamental dalam pembuatan-keputusan. Lebih jauh lagi, penilaian

kausalitas-akhirnya oleh kewenangan pemerintah dan publik yang lebih besar-

merupakan basis kritis untuk resolusi dari isu-isu kontroversial, misalnya, pembatasan

produk-produk seperti tembakau, saccharin, kopi, kontrasepsi oral, senjata genggam;

kontrol polusi dan seterusnya. Mereka yang bertindak dapat memuji kata-kata Hill:

Semua kerja ilmiah itu tidak lengkap-apakah itu eksperimental ataupun

observasional. Semua kerja ilmiah itu berkemungkinan untuk ditumbangkan atau

dimodifikasi oleh pengetahuan yang lebih maju. Yang mana tidak memberikan kita

kebebasan untuk mengabaikan pengetahuan yag telah kita miliki, atau menangguhkan

tindakan yang tampaknya dibutuhkan setiap waktu.

A. B. Hill, The Environment and causation, hal. 300

Konsep-konsep paralel dalam kesimpulan epidemiologis dan proses-proses legal.

Seseorang dapat menarik analogi yang sangat menarik antara proses dalam

pembuatan-keputusan pada epidemiologi dan pada proses legal. Pada kedua proses

tersebut, keputusan tentang fakta harus dicapai berdasarkan bukti-bukti yang tersedia.

Jika tidak ada kebenaran yang terungkap (misalnya bukti-bukti matematis), maka

kedua pendekatan di atas menekankan integritas dari proses pengumpulan dan

presentasi informasi, representasi yang memadai dari setiap pandangan pendapat,

bukti, standar khusus bagi beragam konsekuensi potensial. Kedua area menekankan

pada keamanan prosedural (metodologis), karena fakta dalam situasi tertentu secara

umum hanya terjadi ketika ada temuan dalam proses investigasi yang memadai.

Serupa dengan hal tersebut, sangat penting bagi keduanya, epidemiologi dan hukum

agar tidak hanya keadilan (misalnya dengan memakai prosedur/metodologi yang

tepat) yang diperhatikan, tetapi juga bahwa hal tersebut pernah dilakukan oleh

lainnya. Dalam hukum, pola penilaian instruksi memberikan basis bagi penilai untuk

mengukur bukti-bukti. Serupa dengan itu, epidemiologi memiliki kriteria-kriteria

untuk kesimpulan kausal.

Hukum-hukum bukti legal memberikan beberapa paralel dengan pendekatan

epidemiologi untuk mengukur bukti-bukti dan menyimpulkan kausal. Dalam kedua

sistem, keterandalan informasi (data) adalah rasional utama. Beberapa contohnya

adalah:

Hukum Hearsay: bukti tidak dapat diterima jika berbasis pada desas-desus dan

bukan berdasarkan observasi langsung

Contoh: jika seorang dokter bersaksi bahwa pasiennya telah berkata dia

mengendarai kendaraan bermotor di sisi jalan yang salah, maka pengakuan

tersebut adalah bukti desas-desus dan karena itu tidak diperbolehkan untuk

dipakai. Jika dokter tersebut tidak melihat langsung pasiennya mengendarai

kendaraan bermotor di sisi jalan yang salah.

Ada perkecualian: sumber-sumber pemerintah, catatan-catatan bisnis yang

diambil selama kegiatan tetap dalam bisnis (tanpa mengalami tuntutan

hukum), catatan-catatan lainnya yang secara rutin dibuat adalah bukti-bukti

yang diperbolehkan.

Patung orang mati: pengakuan tentang pembicaraan dengan seseorang yang

sekarang telahmeninggal tidak diperbolehkan (karena dia, orang mati tersebut

tidak dapat memberi respon).

Pada hukum dan etiologi, ada hubungan antara keseriusan tindakan dan derajat bukti

yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan. Beberapa contoh disini mempelrihatkan

perluanya penelitian, perebutan dan penilaian:

Untuk mengeluarkan surat pencarian, pengadilan harus menemukan bahwa

ada kecurigaan yang bersebab bahwa objek yang dicari dapat ditemukan

Untuk mengeluarkan surat pencarian, pengadilan harus menemukan bahwa

ada kausa kemungkinan bahwa seseorang yangakan dicari telah melakukan

kejahatan.

Untuk petugas kepolisian dalam menangkap seseorang tanpa surat pencarian,

maka petugas tersebut harus memiliki kausa yang masuk akal untuk yakin

bahwa sebuah kejahatan akan terjadi atau baru saja terjadi.

Untuk mengeluarkan dakwaan, para juri harus menemukan adanya kasus

tingkat pertama yang memperlihatkan seorang individu melakukan kejahatan

Untuk keputusan yang dijatuhkan kepada terdakwa dalam tuntutan perdata,

hakim atau juri harus mencari “sejumlah besar bukti-bukti”

Untuk menghukum terdakwa dalam percobaan kriminal, juri harus

menemukan bahwa bukti-bukti didirikan berdasarkan keadaan yang “tidak

diragukan lagi” terhadap terdakwa.

Untuk memutuskan seseorang bersalah yang sepenuhnya berdasarkan pada

bukti-bukti tidak langsung, maka juri harus puas dengan setiap hipotesis

masuk akal telah dikeluarkan kecuali bahwa terdakwa itu bersalah (Jika ada

bukti-bukti yang nyata, maka hipotesis tidak terlalu dibutuhkan)

(di Skotlandia, ada keputusan hukum “tidak terbukti”, yang mana tetap paralel

dengan “penilaian” epidemiologis).

Pada hukum dan epidemiologi, fakta bahwa setiap kasus individu selalu menjadi

faktor penting dalam keputusan, dan keputusan secara umum dipengaruhi oleh

konsiderasi dari:

Sepenting apakah untuk bertindak?

Sedekat apa bahaya itu?

Seserius apa bahaya itu nantinya?

Secara umum lebih bagus untuk berbuat salah di sisi yang aman (walaupun dalam

hukum hal tersebut tetap menjadi implisit, dan tidak pernah menjadi sebab yang

eksplisit).