DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Singkat : ……………………………………………………………………………………………………………

3. NIP : ……………………………………………………………………………………………………………

4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………

5. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………

6. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

7. No. Telp/HP : ……………………………………………………………………………………………………………

8. Email : ……………………………………………………………………………………………………………

9. Golongan PNS : ……………………………………………………………………………………………………………

10. Jabatan Fungsional : ……………………………………………………………………………………………………………

11. Instansi Awal : ……………………………………………………………………………………………………………

12. Pendidikan :

Jenjang Pendidikan

Perguruan Tinggi Bidang Studi Tahun Lulus Gelar

13. Pelatihan Tutor yang pernah diikuti:

Nama Pelatihan

1.

2.

3.

Tahun

1.

2.

3.

Lama Pelatihan

1.

2.

3.

Tempat

1.

2.

3.

Penyelenggara

1.

2.

3.

Deskripsi

1.

2.

3.

Hal : Permohonan menjadi TutorLampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.Kepala UPBJJ-UT Kendaridi-Kendari

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Pangkat/Gol./NIP :

Jabatan Fungsional/Institusi :

Alamat :

Mengajukan permohonan untuk menjadi Tutor TTM di lingkup Unit Program Belajar Jarak Jauh (UPBJJ)

Universitas Terbuka Kendari. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopy Ijazah2. Surat Pengangkatan sebagai Dosen/Widyaiswara3. Daftar Riwayat Hidup4. Surat Keterangan Mata Kuliah yang Diajarkan

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Kendari, Yang bermohon,

(nama)

NIP

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI TUTOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tugas :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan terakhir :

Jenis Kelamin :

Penataran yang pernah diikuti : ( ) AA ( ) Pekerti ( ) Tutor

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor (TTM/TTMRK) pada mata kuliah :

No Kode Mata Kuliah Nama Mata Kuliah

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan:1. Fotokopi Ijazah Terakhir2. Surat Keterangan atau Pengangkatan sebagai guru/dosen/widyaiswara3. Daftar Riwayat Hidup4. Surat Keterangan Mata Kuliah yang Diajarkan serta Lama Mengajar*

Apabila saya diterima sebagai tutor di lingkungan UPBJJ-UT Kendari, saya akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan tugas dan kewenangan sebagai tutor dengan sungguh-sungguh serta bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

Kendari, 20…Yang membuat pernyataan

( )

*) Khusus bagi dosenUM00-RK08-r01

FORM SELEKSI CALON TUTOR

Nama Calon Tutor

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Instansi Asal

Pendidikan Terakhir

Pengalaman Mengajar

Petunjuk : Beri tanda (V) pada kolom yang sesuai dengan berkas kelengkapan calon tutor

NO JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA DISPOSISI

1 Surat Permohonan menjadi Tutor

2 Surat Kesediaan menjadi Tutor

3 Fotokopi Ijazah Terakhir

4 Surat Keterangan/SK Kepangkatan sebagai Dosen/Widyaiswara/Guru

5 Daftar Riwayat Hidup/CV

6 Surat Keterangan Mata Kuliah yang Diajarkan dan Lama Mengajar*

7 Fotokopi Sertifikat Pelatihan/Penataran Tutor

8 RAT dan SAT Mata Kuliah yang akan Ditutorialkan

*Khusus Dosen

Disposisi Akhir :

Ditolak

Diterima

Diterima dengan catatan……………………………………………

Mengetahui, Kepala UPBJJ-UT Kendari Pemeriksa,

Drs. Wawan Ruswanto, M. Si.NIP. 131 950 590 NIP.

Disposisi (Diisi oleh Pemeriksa)