Laporan Kunjungan Kasus Hipertensi Tidak Terkontrol Pada Ny.M (60 tahun) Dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah Kerja Puskesmas Kelurahan Meruya Selatan I, Kecamatan Kembangan, Kotamadya Jakarta Barat Periode 24 Februari 2014 5 April 2014

Kata Pengantar

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan ini tepat pada waktunya. Laporan ini ditulis dan disusun saat penulis melaksanakan kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Kelurahan Meruya Selatan I periode 17 Februari 2014 12 April 2014.

Dengan bekal pengetahuan, pengarahan serta bimbingan yang diperoleh sebelum dan selama kepaniteraan ini, penulis mencoba menyusun laporan kasus yang berjudul Laporan Kunjungan Kasus Hipertensi Tidak Terkontrol pada Ny. M dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah Kerja Puskesmas Kelurahan Meruya Selatan I, Periode 24 Februari 2014 5 April 2014.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :

Pimpinan dan staf Suku Dinas Kesehatan Jakarta Barat.

Pimpinan dan staf Puskesmas Kecamatan Kembangan

Pimpinan dan staf Puskesmas Kelurahan Meruya Selatan I

Pimpinan dan staf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Pimpinan dan staf Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Dan semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak sehingga laporan ini dapat selesai pada waktunya.Walaupun penulis telah berusaha menyelesaikan ini dengan sebaik-baiknya, penulis menyadari bahwa laporan ini masih sangat jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu dengan rendah hati penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun agar dimasa mendatang penulis dapat menyusun laporan yang lebih baik lagi dan memberi manfaat bagi kita semua.

Akhir kata penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya apabila dalam penyusunan laporan ini terdapat kesalahan-kesalahan dan kekurangan.

Jakarta, Maret 2014Daftar Isi1Kata Pengantar

3Daftar Isi

5BAB I

5PENDAHULUAN

5I.1. Latar Belakang

7I.2. Perumusan Masalah

7I.2.1.Pernyataan Masalah

7I.2.2.Pertanyaan Masalah

7I.3.Tujuan

8BAB II

8DATA KLINIS

8II.1Identitas pasien

8II.2Anamnesa

8II.3.1Keluhan Utama dan Keluhan Tambahan

9II.3.2Riwayat Perjalanan penyakit :

10II.3.5Riwayat Kebiasaan

11II.3.3Riwayat Penyakit Dahulu :

11II.3.4Riwayat Penyakit Keluarga :

12II.4Pemeriksaan Fisik

12II.4.1Keadaan Umum :

12II.4.2Status Gizi

13II.4.3Status Generalis

14II.4.4Keadaan Regional

16II.5Pemeriksaan Neurologis

17II.6Status Lokalis

17II.7Pemeriksaan Penunjang

17II.8Diagnosis Kerja

17II.9Diagnosa Tambahan

18II.10Terapi yang Telah Diberikan

19BAB III

19DATA KELUARGA DAN LINGKUNGAN

19III.1Struktur Keluarga yang Tinggal Serumah

20III.2Genogram

20III.3Riwayat Imunisasi

20III.4Riwayat Kesehatan Keluarga

21III.5 Status Sosial-Ekonomi-Pendidikan

21Kondisi ekonomi

21III.6Pola Berobat :

21III.7Pola Makan

24III.8Kondisi rumah :

27III.9 Denah Lokasi

28III. 10 Denah Rumah

32BAB IV

32DIAGNOSTIK HOLISTIK

32IV.1. Resume

33IV.2 Diagnostik Holistik

35BAB V

35RENCANA PENATALAKSANAAN HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

39BAB VI

39HASIL INTERVENSI DAN PEMBINAAN

BAB IPENDAHULUANI.1. Latar Belakang

Kedokteran keluarga adalah sekumpulan pengetahuan mengenai berbagai masalah yang dihadapi oleh para dokter keluarga (McWhinney, 1989). Sedangkan yang dimaksud dokter keluarga oleh IDI (Ikatan Dokter Indonesia) adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif, tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya. Pelayanan dokter diselenggarakan secara holistik, komprehensif, kontinu, dan integratif dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran keluarga dan lingkungan serta pekerjaannya (Azwar, 1996).

Dengan demikian pelayanan seorang dokter keluarga tidak terbatas pada si penderita atau hanya pada sistem atau organ tertentu saja. Salah satu dari penyakit yang dapat ditangani oleh seorang dokter keluarga adalah hipertensi yang merupakan salah satu penyakit kardiovaskuler yang menjadi masalah kesehatan masyarakat yang umum dan merupakan penyebab kematian kedua di Indonesia setelah Infark Miokard Akut (Grey H, 2003)Pada tahun 2008 hipertensi menyebabkan 7,5 juta kematian, sekitar 12,8% dari total semua kematian di dunia (WHO, 2012). Prevalensi dari hipertensi di Amerika Serikat pada semua golongan umur (18 tahun ke atas) mencapai 28,6% di tahun 2009-2010, dimana tidak ada perubahan signifikan dari 2007-2008 yaitu 29,7%. Sedangkan prevalensi berdasarkan umur di Amerika Serikat 6,8% pada usia 18-39 tahun, 30,4% pada usia 40-59 tahun, dan 66,7% pada usia 60 tahun ke atas (Yoon SS, 2010). Prevalensi hipertensi di Asia lebih rendah jika dibandingkan dengan Eropa dan Amerika, dimana pada tahun 2009 menurut American Heart Association (AHA) secara keseluruhan angka kejadian hipertensi di Asia mencapai 13,9%. Prevalensi hipertensi di Indonesia lebih tinggi jika dibandingkan dengan Singapura yang mencapai 27,3 %, Thailand dengan 22,7 % dan Malaysia mencapai 20 %. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 di Indonesia prevalensi hipertensi 32,2%, sedangkan menurut kelompok umur hipertensi umur di atas 18 tahun adalah 29,8%. Selain itu hasil Riskesdas juga menunjukkan hipertensi menduduki peringkat ketiga penyebab kematian utama untuk semua kelompok umur di Indonesia. Pada tahun 2000 prevalensi hipertensi di Jakarta mencapai 12,1% pada pria dan 12,2% pada wanita.

Di Puskesmas Meruya Selatan I hipertensi menempati urutan ke-empat dari sepuluh penyakit terbanyak pada tahun 20102011 yang mencapai 1418 kunjungan pada tahun 2011, atau 8.7% dari seluruh kunjungan di Puskemas Meruya Selatan I pada tahun tersebut.

Kami memilih Ny M, usia 60 tahun, karena saat diperiksa tanggal 24-2-2014 di Posbindu, didapatkan tekanan darah 180/110 mmHg (krisis Hipertensi), pasien tidak rutin datang ke Puskesmas untuk memeriksa dan mendapatkan terapi rutin untuk mengontrol tekanan darahnya. Selain itu, apabila tekanan darahnya tidak terkontrol dalam waktu yang panjang, maka dapat mengakibatkan komplikasi seperti : gangguan penglihatan, gangguan saraf, gagal jantung, gangguan fungsi ginjal, gangguan serebral (otak), gangguan kesadaran hingga koma.I.2. Perumusan MasalahI.2.1.Pernyataan MasalahTidak terkendalinya tekanan darah Ny. M dengan hipertensi selama 13 tahun.I.2.2.Pertanyaan Masalah Apa saja faktor resiko hipertensi pada Ny.M?

Apa saja faktor internal dan eksternal yang mungkin menyebabkan tidak terkendalinya terapi hipertensi pada Ny.M berdasarkan mandala of health?

Bagaimana jalan keluar atau alternatif pemecahan masalah untuk mengatasi masalah kesehatan yang dialami Ny.M?I.3.TujuanI.3.1.Tujuan Umum :

Terkendalinya tekanan darah Ny. M dan diharapkan dapat mengurangi komplikasi yang mungkin terjadi serta dapat meningkatkan kualitas hidup.I.3.2.Tujuan Khusus :

Diketahuinya apa saja faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya hipertensi pada Ny.M Diketahuinya faktor internal dan eksternal yang mungkin menyebabkan tidak terkendalinya terapi hipertensi pada Ny.M Diketahuinya jalan keluar atau alternatif pemecahan masalah untuk mengatasi masalah kesehatan yang dialami Ny.MBAB II

DATA KLINIS

II.1Identitas pasien

Nama penderita: Ny. MUmur penderita: 60 tahunJenis kelamin

: PerempuanAlamat

: Meruya selatan 1, RT04/01Pekerjaan

: Ibu rumah tanggaAgama

: Islam

Pendidikan

: Tidak sekolah

Suku bangsa

: Betawi

Kewarganegaraan: Indonesia

II.2Anamnesa

Auto anamnesis pada Ny. M dan allo anamnesis pada suami nya dilakukan pada tanggal 24 Februari 2014 di Posbindu, 26 Februari 2014 di Puskesmas Meruya Selatam 1, 1 Maret 2014, 3 maret 2014, 12 Maret 2014 dan 17 maret 2014 di rumah pasien.II.2.1Keluhan Utama dan Keluhan Tambahan

Keluhan Utama: Pusing keliyenganKeluhan Tambahan: Pegal di tengkuk dan nyeri di kedua lutut terutama lutut kanan, penglihatan buram di kedua matanya.II.2.2Riwayat Perjalanan penyakit:

Os datang ke Posbindu pada tanggal 24 Februari 2014, dengan keluhan pusing keliyengan sejak 2 minggu terakhir, hilang timbul dan disertai dengan rasa pegal di tengkuk. Pada saat diperiksa, didapatkan tekanan darah os 180/110 mmHg. Os mengaku os telah mengalami hipertensi sejak 13 tahun yang lalu dan berobat ke Puskesmas Kecamatan Kembangan. Os tidak ingat obat yang dikonsumsi saat itu. Os mengatakan tidak rutin kontol dan minum obat anti hipertensi serta hanya memeriksa tekanan darah ke Puskesmas Kembangan jika ada keluhan. Pada pertengahan tahun 2011 os mulai berobat ke Puskesmas Meruya Selatan 1 karena letak Puskesmas yang lebih dekat dengan rumahnya dan melanjutkan pengobatannya di Puskesmas Meruya Selatan 1 sampai sekarang. Saat itu os datang dengan keluhan yang sama yaitu pusing dan rasa pegal di tengkuk, didapatkan tekanan darah os saat itu 150/90 mmHg, os diberikan terapi Captopril 2x25 mg untuk 1 minggu. Os mengaku sesungguhnya os dianjurkan datang ke Puskesmas setiap kali obat habis untuk mendapatkan terapi rutin dan memantau tekanan darahnya. Namun, os hanya datang ke Puskesmas untuk berobat jika ada keluhan dan ada yang mengantar. Tekanan darah tertinggi yang pernah diukur di Puskesmas Meruya Selatan I yaitu 190/110 mmHg. Keluhan nyeri dada kiri yang menjalar ke lengan kiri dan rahang, sesak nafas, kesemutan, bicara pelo, lemas separuh badan di sangkal.Os juga mengatakan kedua lututnya nyeri sejak 2 hari yang lalu, nyeri terutama di lutut sebelah kanan, hilang timbul. Nyeri biasanya timbul setelah os duduk terlalu lama, dan hilang dengan sendirinya. Os juga sering merasakan kaku di pagi hari, kurang lebih selama 15 menit. Os mengaku os sering mengalami hal ini sejak dulu (kurang lebih 5 tahun yang lalu), namun os tidak pernah memeriksakan diri ke dokter, dan hanya mengkonsumsi jamu tradisional bila nyeri. Os juga mengatakan kedua matanya terasa buram dan silau sejak kurang lebih 5 tahun terakhir. Semakin lama semakin memburuk. Keluhan nyeri di sangkal.Riwayat makan saat ini, 3 x sehari, porsi cukup dengan menu dalam seminggu 2-3x menu ayam, sedangkan telur, tahu dan tempe setiap hari, dengan variasi sayuran seperti sayur asem, tumisan kacang panjang, kangkung, tauge, os sering ngemil biscuit dan roti di siang dan malam hari. Os tidak suka mengkonsumsi jeroan, melinjo, kacang tanah. Os juga jarang mengkonsumsi buah-buahan, kopi maupun teh. Os sering mengkonsumsi ikan asin yang digoreng sejak os kecil, namun sejak os mengetahui bahwa dirinya menderita tekanan darah tinggi, os tidak pernah lagi mengkonsumsi ikan asin. Riwayat BAB lancar, 1 x sehari dan tidak ada keluhan. Riwayat BAK lancar, jernih dan tidak nyeri saat berkemih. Riwayat merokok dan minum minuman beralkohol disangkal. Riwayat olahraga, sebelumnya os tidak pernah berolah raga, namun belakangan ini os terkadang jalan pagi 2 x seminggu bersama ibu-ibu lainnya jika di ajak, sekitar 15-30 menit. Os juga tiap hari menyapu dan mengepel rumahnya serta mencuci pakaian 1 x sehari. Os juga mencuci piring-gelas 3 x sehari. Pola tidur, pasien mengatakan pada malam hari os hanya tidur selama 3 jam karena membantu suami menyelesaikan pekerjaannya sampai kurang lebih jam 12 malam, dan os tidak bisa tidur kembali setelah os bangun jam 3 pagi untuk sholat.II.2.3Riwayat Kebiasaan Pola makan

Pasien mengatakan jarang makan daging merah, jeroan, melinjo, kacang tanah, makanan bersantan maupun berlemak, dan jarang mengkonsumsi buah-buahan. Os juga jarang mengkonsumsi kopi dan teh. Pasien lebih menyukai sayuran dan daging ayam dan ikan. Os sering ngemil biscuit dan roti di siang dan malam hari. Sebelum didiagnosa hipertensi, os senang mengkonsumsi ikan asin yang digoreng hampir setiap hari, namun kini sudah tidak pernah lagi. Pola tidur

Os mengatakan pada malam hari os hanya tidur selama 3 jam karena membantu suami menyelesaikan pekerjaannya sampai kurang lebih jam 12 malam, dan os tidak bisa tidur kembali setelah os bangun jam 3 pagi untuk sholat. Olahraga

Os mengatakan jarang berolahraga, hanya terkadang seminggu 2x jalan pagi bersama ibu-ibu jika di ajak, sekitar 15-30menit. Sebelum didiagnosa hipertensi, os tidak pernah berolahraga.

LifestyleOs tidak pernah merokok dan mengkonsumsi alkohol

II.2.4Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat kencing manis, penyakit jantung, asma, maag, alergi, trauma disangkal.

Sampai saat ini os tidak pernah dirawat di Rumah SakitII.2.5Riwayat Penyakit Keluarga:

Ibu (kini berusia 78 tahun) os memiliki riwayat tekanan darah tinggi, namun os tidak tahu dengan jelas pengobatan ibunya. Ayah os memiliki riwayat batuk kronis dan sesak nafas, tidak diobati dan sudah meninggal pada usia 67 tahun

Ayah mertua os riwayat batuk kronis dan berdarah, tidak diobati dan sudah meninggal pada usia 78 tahun Ibu mertua os memiliki riwayat nyeri pinggang yang menjalar sampai punggung. Kini sudah meninggal. Kedua kakak ipar laki-laki os riwayat batuk kronis, tidak diobati dan sudah meninggal pada usia 53 tahun dan 70 tahun.

Kakak ipar perempuan os, riwayat DBD dan sudah meninggal di usia 35 tahun, dan kakak ipar perempuan yang lain meninggal akibat batuk kronis diusia 60 tahun Anak keempat os riwayat tifoid, tidak dibawa ke Puskesmas/RS terdekat dan sudah meninggal pada usia 7 tahun.

Anak ketiga os sudah meninggal pada usia 16 tahun akibat kecelakaan lalu lintas. Riwayat kencing manis, penyakit jantung, asma, maag, alergi disangkal.

II.3Pemeriksaan FisikPemeriksaan dilakukan pada tanggal 3 maret 2014II.3.1Keadaan Umum : Tampak sehat, Compos mentis, GCS 15II.3.2Status Gizi

BB : 55 kg

TB : 150 cm IMT: 24,4 (obesitas ringan)

Nilai standar IMT untuk orang Asia adalah sebagai berikut : (Hartono, 2006) IMT < 18,5 : berat kurang

18,5 IMT < 23 : berat normal

23 IMT < 25 : obesitas ringan

25 IMT < 30 : obesitas sedang

IMT 30 : obesitas berat

II.3.3Status Generalis

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 3 Maret 2014 di rumah pasien Tekanan darah : 160/ 100 mmHg

Nadi

: 84 x/ menit

Frekuensi napas : 20 x/ menit

Suhu

: 36,6 oCTabel 1. Kriteria Hipertensi berdasarkan JNC 8

KlasifikasiTekanan darah sistolik (mmHg)Tekanan darah diastolik (mmHg)

Normal