BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. IF

Umur : 18 tahun

Alamat : Ulee Kareng

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Suku : Aceh

Nomor CM : 993602

Pekerjaan : Mahasiswa

Tanggal Pemeriksaan : 7 Oktober 2014

ANAMNESA

Keluhan Utama

Kejang beulang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan riwayat kejang yang dirasakan pasien sejak 2 tahun

yang lalu. Kejang pertama kali dirasakan pasien saat pasien berumur 16 tahun.

Menurut pengakuan pasien kejang biasanya berlangsung selama 10-15 menit.

Kejang terjadi begitu saja tanpa ada faktor pencetus. Saat kejang pasien tidak

sadar, mata melilit ke atas, lidah tergigit dan mulut berbuih. Setelah kejang pasien

kebingungan dan kelelahan. Pasien tidak demam dan tidak ada mual muntah.

Selama ini pasien minum obat kejang dengan rutin. Namun 9 bulan yang lalu

pasien sempat berhenti minum obat. Kemudian pasien merasakan kejang

berulang.

1

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat kejang pertama kali 2 tahun yang lalu.

- Pasien mengaku saat berusia 5 tahun pasien pernah terjatuh dari sepeda

motor sehingga menyebabkan kepala pasien terbentur ke aspal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Saudara kandung pasien (abang) mengalami penyakit yang sama dengan

pasien.

Riwayat Pemakaian Obat

Pasien mengkonsumsi obat kejang yaitu asam valproat dan tegretol.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36,0oC

Pernafasan : 20 x/menit

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 160 cm

Keadaan Gizi : Baik

Kulit

Warna : sawo matang

Turgor : cepat

Parut/skar : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Udema : tidak ada

Anemia : tidak ada

Spider naevi : tidak ada

2

Kepala

Rambut : hitam, sulit dicabut

Wajah : simetris, udema (-), deformitas (-)

Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),

refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor, 3 mm/3 mm

Telinga : serumen(-/-)

Hidung : sekret(-/-)

Mulut

Bibir : Simetris, bibir kering (-), mukosa kering (-),

sianosis (-)

Lidah : dalam batas normal

Tonsil : T1-T1

Faring : dalam batas normal

Leher

Inspeksi : simetris, retraksi (-)

Palpasi : TVJR-2cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax

Inspeksi

Statis : simetris, bentuk normochest.

Dinamis : pernafasan torakoabdominal, retraksi suprasternal (-),

retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)

Paru

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi :

SF kanan SF kiri

Depan Normal Normal

Belakang Normal Normal

Perkusi :

Kanan Kiri

Depan Sonor Sonor

3

Belakang Sonor Sonor

Auskultasi :

Kanan Kiri

Depan Vesikuler Vesikuler

Belakang Vesikuler Vesikuler

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, LMCS

Perkusi : Batas-batas jantung

Atas : ICS III

Kiri : ICS V, Linea MidClavicula Sinistra

Kanan : Linea parasternal dextra

Auskultasi : Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II, murmur tidak

dijumpai, gallop tidak dijumpai

Abdomen

Inspeksi : simetris, distensi tidak dijumpai, vena kolateral tidak

dijumpai

Palpasi : nyeri tekan tidak dijumpai, defans muscular tidak

dijumpai

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : ballotement (-)/(-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : peristaltik 5x/menit, kesan normal

Genitalia : Tidak diperiksa

Anus : Tidak diperiksa

Tulang Belakang

Bentuk : simetris

4

Kelenjar Limfe Inguinal

Pembesaran KGB : tidak dilakukan

Ekstremitas

Kanan Kiri

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis Negatif Negatif Negatif Negatif

Oedema Negatif Negatif Negatif Negatif

Status Psikiatri

Sikap dan tingkah laku : dalam normal

Persepsi dan pola pikir : dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4 M6 V5 = 15

Pupil : isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm

Reflek Cahaya : langsung (+/+), tidak langsung (+/+)

Tanda Rangsang Meningeal (TRM) : Kaku Kuduk (-), Laseque Test (-),

Kernig Sign (-)

Nervus Cranialis

Nervus III (otonom) :

1. Ukuran pupil

2. Bentuk pupil

3. Reflek cahaya langsung

4. Reflek cahaya tidak langsung

5. Nistagmus

6. Strabismus

7. Exophtalmus

8. Melihat kembar

Kanan

3 mm

bulat

+

+

-

-

-

-

Kiri

3 mm

bulat

+

+

-

-

-

-

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)

Pergerakan bola mata :

1. Lateral

Kanan

Dalam batas normal

Kiri

Dalam batas normal

5

2. Atas

3. Bawah

4. Medial

5. Diplopia

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Tidak ada

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Tidak ada

Kelompok Motorik

Nervus V (fungsi motorik)

1. Membuka mulut

2. Menggigit dan mengunyah

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

1. Mengerutkan dahi

2. Menutup mata

3. Menggembungkan pipi

4. Memperlihatkan gigi

5. Sudut bibir

Kanan

+

+

+

+

+

Kiri

+

+

+

+

+

Nervus IX & X (fungsi motorik)

1. Bicara

2. Menelan

Normal

Normal

Nervus XI (fungsi motorik)

1. Mengangkat bahu

2. Memutar kepala

Normal

Normal

Nervus XII (fungsi motorik)

1. Artikulasi lingualis

2. Menjulurkan lidah

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Kelompok Sensoris

Nervus I (penciuman)

Nervus V (sensasi wajah)

Nervus VII (pengecapan)

Nervus VIII (pendengaran)

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

6

Badan

Motorik

- Gerakan Respirasi : torakoabdominal

- Gerakan Columna Vertebralis : simetris

- Bentuk Columna Vertebralis : kesan simetris

Sensibilitas

- Rasa Suhu : normal

- Rasa nyeri : normal

- Rasa Raba : normal

Anggota Gerak Atas

Motorik Kanan Kiri

- Pergerakan aktif aktif

- Kekuatan 5555 5555

- Tonus positif positif

Reflek s Kanan Kiri

- Bisceps positif positif

- Trisceps positif positif

Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan Kiri

- Pergerakan aktif aktif

- Kekuatan 5555 5555

- Tonus positif positif

Refleks Kanan Kiri

- Patella positif positif

- Achilles positif positif

- Babinski negatif negatif

- Chaddok negatif negatif

- Gordon negatif negatif

- Oppenheim negatif negatif

Sensibilitas

- Rasa Suhu : normal

7

- Rasa nyeri : normal

- Rasa Raba : normal

Gerakan Abnormal : tidak ditemukan

Fungsi Vegetatif

- Miksi : normal

- Defekasi : normal

RESUME

Identitas : Tn. IF, 18 Tahun

ANAMNESA

Keluhan Utama : Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan riwayat kejang yang

dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu. Kejang pertama kali dirasakan pasien

saat pasien berumur 16 tahun. Menurut pengakuan pasien kejang biasanya

berlangsung selama 10-15 menit. Kejang terjadi begitu saja tanpa ada faktor

pencetus. Selama ini pasien minum obat kejang dengan rutin. Namun 9 bulan

yang lalu pasien sempat berhenti minum obat. Kemudian pasien merasakan kejang

berulang.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah terjatuh dari sepeda motor sehingga

kepala pasien terbentur ke aspal saat psien berusia 5 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga : Saudara kandung ( abang )

Riwayat Pemakaian Obat : Pasien mengkonsumsi obat asam valproat dan

tegretol.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36,0oC

Pernafasan : 20 x/menit

8

Status Internus : kesan dalam batas normal

Status Neurologis : GCS : E4 M6 V5, pupil isokor (3 mm/3 mm), reflek

cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung

(+/+). Motorik: Dalam batas normal refleks fisiologis

biseps +/+, triseps +/+, Patella +/+, Tendon archilles +/+,

refleks patologis (-/-). Sensorik dan Otonom dalam batas

normal.

Nervus Cranialis: Nervus I-XII dalam batas normal.

DIAGNOSA BANDING

1. Sinkop

2. Drop attack

3. Narcolepsi

4. Kelainan psikiatrik

5. Tics

DIAGNOSA

Diagnosis epilepsi dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis riwayat

penyakit pasien secara dilakukan dengan anamnesis yang seksama, pemeriksaan

fisik dan neurologi, dan pemeriksaan elektroensefalografi (EEG).

TERAPI

Farmakologis

Asam Valproat 1 x 1

Tegretol 2 x 1

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

9